Download La Información para su próxima cita con la Dr

La Información para su próxima cita con la Dr. Palmer No tienes que estar aquí antes de esa hora que nos programar le, pero es importante estar a tiempo. Construimos tiempo para nuevos pacientes a introducirse en nuestro sistema. Tenemos una regla de cancelación de 10 minutos para todos los pacientes. Si usted son más de 10 minutos tarde que tendrá que reprogramar su cita. ‐ POR FAVOR TRAIGA CUALQUIER REGISTROS MÉDICOS TIENES CON USTED PARA SU REVISIÓN POR EL MÉDICO. ‐TIEMPO: esperar a estar aquí al menos una hora y media, si no más. Nuestra dirección: Dr Sue M Palmer 1200 Binz St., ste 670 Houston, Texas 77004 Tel: 713 521 2229 Fax: 713 522 3334 Estamos en el sexto piso de un edificio de ladrillo marrón 14 historia. En la parte superior del edificio, se verá el nombre de la edificio: un lado dice The Hand and Wrist Center of Houston, dice que al otro lado del edificio Diagnostic
Clinic. La calle que cruza aquí es San Jacinto. Historia para adultos: Completar su historia adulta de antemano hará su check‐in cita más eficiente. RECUERDE TRAER con usted que es larga. Para obtener una copia, por favor conéctese a nuestro sitio Web: www.suempalmer.com, nuestro vínculo directo de página es http://www.suempalmer.com/files/New History.pdf paciente o ir a la parte superior de la derecha para obtener una lista de enlaces de la página y Haga clic en el enlace de formas de la paciente, que conduce a un listado con las formas de historia para adultos con direcciones, imprimirlo y completarlo. Es importante llevar con usted a su cita. ¿No hay internet o impresora? Nosotros podemos fax a usted o eres Bienvenido a detener durante las horas de trabajo para recoger una copia por adelantado. Otros detalles: ‐ Asegúrese también de traer su ID o otro tipo de identificación oficial y tarjeta de seguro medico. Necesita tener todos sus documentos PARA SER VISTO! ‐ Tenemos una póliza de cancelación de 10 minutos de su cita. Si llegas más de 10 minutos tarde para su cita, tendremos que volver a programar la cita. ‐ Intenta evitar ir a la cabina por los ascensores porque requerimos una muestra de orina pequeñas cuando llegas aquí. ‐ Si eres diabético o tener azúcar relacionados con problemas, por favor, trae en sus registros de alimentos y de números de glucosa para el nombramiento. Si sólo están empezando a cuidar de estos problemas y necesita tomar una clase que puede esperar una llamada Park Plaza Centro de Diabetes para configurar un tiempo que puede venir de una clase de capacitación. Encontrará ver Dr. Palmer aproximadamente una semana después de esta clase, por lo que ella puede revisar los cambios que fueron capaces de cumplir con solo los cambios dietéticos. Hojas de dieta también puede descargarse desde nuestro sitio Web. ‐ Si tienen una consulta con el Dr. Palmer y sería igual que ella para conocer sus detalles de fondo específico, debe obtener los registros por fax previo a la visita de su médico anterior. Hay liberación de registro formularios disponibles en línea para dar a su médico para enviar los registros, así. Estacionamiento: Si se estaciona en nuestro edificio, cuota de inicio es de $9 ($11 para servicio de valet). Estacionamiento en la calle está estrechamente seguimiento ‐ Asegúrese seguir sus reglas. No sugerimos el Museo de Bellas Artes Houston. El estacionamiento es disponible en los metros: asegúrese de que deja suficiente dinero porque los oficiales los revisan con frecuencia Niños: Preferimos que no traiga a los niños con usted a su cita. Entendemos que en ocasiones esto no puede evitarse. Necesitará traer una persona para supervisar a los niños. Por favor recuerde que esta es una Oficina de especialista y sus citas son importantes. Si tienes alguna pregunta siéntase libre de llamar a 713‐521‐2229. Estamos aquí del lunes al viernes, 9am‐5pm con almuerzo de 12:00 PM ‐1: 30 PM. Sue M. Palmer, M.D., P.A.
Medicina Materno-Fetal
1200 Binz, Suite 670
Houston, Texas 77004
Teléfono de oficina:
713-521-2229
Fax:
713-522-3334
Instrucciones para nuevo paciente
Favor de llenar las siguientes formas de su historial medico, y asegúrese que las lleve
con usted a su cita con la Dr Palmer.
Las ultimas dos paginas son sus copias.
La explicacion de las ultimas paginas son las siguientes:
Página de la amniocentesis:
Esto es sólo para información. Es porque somos una Oficina de alto riesgo que nos aseguramos que está familiarizado con la terminología venga en discusión. Firmar este formulario es una indicación que comprender la terminología sólo. No designa su consentimiento para que el procedimiento realizado. Por favor firmar la copia y la fecha de esta copia en la parte inferior. Página de edad materna y anomalías cromosómicas: Se utilizará para determinar los factores genéticos en edad relacionados con embarazos y es utilizado por el médico cuando sea necesario. Por favor firmar la copia en la parte inferior. Liberación de información médica a miembros de la familia: Puede que nos conceda permiso para hablar con o liberación de información médica a un miembro de la familia por rellenar este formulario, una palabra no es necesario. Indicar los nombres de las personas que nos conceden permiso para hablar con y firmar la porción directamente debajo de esta sección. Si desea denegar permiso a nadie que no sea usted mismo y oficina de referencia de su médico, le pedimos que firme la línea de fondo muy solo en este formulario. Línea de firma sólo uno debe ser firmado, no tanto. Sue M. Palmer, M.D., P.A.
Medicina Materno-Fetal
1200 Binz, Suite 670
Houston, Texas 77004
Teléfono de oficina:
713-521-2229
Fax:
713-522-3334
Historia del Paciente Nuevo
AVISO: EL NO LLENAR TODA LA INFORMACIÓN DEMORA SU CITA!
POR FAVOR, ASEGÚRESE DE LLENAR TODA LA INFORMACION!
INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN: FECHA DE HOY: ___/___/____ FECHA DE PARTO: ___/___/____ Nombre: __________________________________ Fecha de Nacimiento: ___/ ___ /_____ SSN: __________________ Calle/ Apartamento ______________________________________________________________________ Ciudad/Estado/Código Postal ______________________________________________________________ Teléfono de la Casa: (____)_____________ Celular: (____)____________ Teléfono del Trabajo: (____)_____________ Su Dirección de Correo Electrónico: __________________________________@____________________________ Contacto de Emergencia: ____________________________________________ Teléfono: (____)______________ Relación con el Paciente: Estado civil: Soltera Esposo Casado Padre/Madre Separado Hermano/Hermana Divorciado Otro Familia Otro ____________ Viudo Esposo: Fecha de Nacimiento: __ /___ / ____ Nombre de su Pareja: _______________________________ Ocupación: __________________________________ Tiene usted un testamento en vida? Sí No Poder notarial duradero para el cuidado de la salud? Sí No Quién es su médico de cabecera _____________________________ Teléfono: (____)_______________ Quién es su médico de Obstetricia? _______________________________ Teléfono: (____)_______________ Farmacia: _______________________________________________________ Teléfono: (____)_______________ Dirección: _______________________________________________________ Fax: (____)_______________ (Nuevas reglas del seguros medico requiere esta información de su farmacia) Empleador actual: _____________________________________________ Teléfono: (____)_______________ Dirección del empleador: ________________________________________________________________________ Ciudad del empleador/Estado/Código Postal ____________________________________________________________ Ocupación / Título: ___________________________________________ Requerimientos de levantar Ninguno poco (<10 lbs) Tiempo completo Moderado (10‐25 lbs) Medio tiempo Pesado (más de 25 lbs.) ALERGIAS: Haga una lista de alergias o efectos secundarios de medicamento: Alergia Medicamentos de Tipo de Reacción VACUNAS: ¿Cuándo fue la última vez: vacunación contra el tétanos (estimado) _____ (año) vacuna contra la influenza (gripe): _____ (año) ¿Ha tenido usted: neumococo (neumonía) de la vacuna: Sí No Año _____ HISTORIA SOCIAL: ¿Qué tanto alcohol que usted bebe / semana? Pasado menos de 1 por día ¿Fuma usted? Sí No Presente Ninguno 1/día Promedio ______ Pasado Cantidad / día ______________ ¿Cuántos años? _____ Si deja de fumar, cuando dejó de fumar? _________ ¿Ha utilizado la marijuana u otras drogas ilegales en los últimos 5 años? Sí No Pasado Actual Tipo de Droga (s): __________________________________________________________________________ Sexualmente activa? Sí No ¿Cuántas parejas en el último año ____ pareja (s) son: M F MEDICAMENTOS: Anote todos los medicamentos que usted toma con la dosis y el momento (incluyendo píldoras anticonceptivas, vitaminas y otras medicinas de venta sin receta medicamentos sin receta). Indique si el medicamento se está Ninguno tomando actualmente, antes de su embarazo: Nombre del medicamento Dosis Frecuencia Razón Pasado Antes MANTENIMIENTO DE LA SALUD: ¿Cuál es tu tipo de sangre? (NO CONTESTE si no está seguro) A B AB O Factor Rh + (positivo) ‐ (negativo) Altura: _______ Peso habitual: ______ Detalle de los cambios de peso importantes en el último año: _________ ____________________________________________________________________________________________ ¿Es tu colesterol alto (más de 200)? Sí No Desconocido Sí ¿Es la presión arterial alta? No Desconocido ¿Alguna vez ha tenido una prueba de heces para detectar sangre? Sí No En caso afirmativo, resultado ________________________________________________________
¿Ha tenido una sigmoidoscopia? Sí No En caso afirmativo, resultado _________________________________ ¿Ha tenido una colonoscopia? ¿Es usted diabético? Sí Sí No En caso afirmativo, resultado ___________________________________ No Si Sí, Tipo I Tipo II Año gestacional diagnosticada _________________ GINECOLÓGICA HISTORIA: Edad del primer período: ___________ Fecha de la última menstruación (primer día) _______________________ Último Papanicolaou (mes / año) ____________ Resultados: Última mamografía (mes / año) ___________ Resultado: Normal Normal Anormales Anormales Duración del ciclo desde el primer día del primer día de cada mes: _________ días La longitud media de cada período: _________ Anticoncepción: Sí Moderado Pesado No Tipo: ____________________ Discontinuado:? ¿Tiene usted un ginecólogo? Sí Regular Irregular Luz Sí No Cuando ______________ No ¿Quién? ____________________________________________________ ¿Se practica el auto examen mensual de mamas? Sí No ¿Ha tenido (o tiene) algo de lo siguiente: PMS Condiloma (verrugas) Mycoplasma / Ureoplasma Los fibromas Las adherencias pélvicas La hepatitis A Los cólicos menstruales La sífilis La hepatitis B Endometriosis Láser / Congelación de cuello La hepatitis C Cambio reciente en los períodos Los quistes ováricos Herpes uterino La clamidia La gonorrea La tricomoniasis VPH La vaginosis bacteriana VIH / SIDA Otros_____________________
HISTORIA DE EMBARAZO: No hay embarazos anteriores (saltar esta sección) Número de veces que las embarazadas ______ completa nacimientos plazo ______ nacimientos prematuros ______ Abortos electivo ______ abortos ______ embarazos ectópicos _______ Actual embarazo: Último periodo normal (fecha): prueba de embarazo positiva ________ (fecha): ____________ Embarazos previos: Por favor, introduzca su información de cada embarazo. FDN: Cuantas semanas tenia Parto Vaginal o cesaria
Sexo / Peso
Hospital / Doctor Complicaciones
Antecedentes Quirúrgicos: Ninguno Por favor, compruebe cualquier tipo de cirugía y entrar en el año en que tuvo la cirugía. No incluya las cesáreas (incluido en la sección "Historia Embarazo"). Tipo Apéndice Mastectomía La vesícula biliar La histerectomía La amigdalectomía Ligadura de trompas Tubos PE Cirugía de Colon De revascularización coronaria Año Tipo La esplenectomía Angioplastia con balón Rodilla Cirugía Globo Angio / stent La cirugía de disco Reemplazo de la válvula Trasplante de Órganos Derivación de la Arteria Recibieron transfusión de sangre Año Otros: Hospitalizaciones: (excepto el embarazo y las cirugías se ha indicado anteriormente) Ninguno Tipo Detalles del tipo El dolor abdominal Dolor en el pecho La deshidratación Fractura La neumonía Enfermedad viral Otros Otros Otros Año
HISTORIA FAMILIAR: Adoptada ¿Cuál de sus miembros sercanos de la familia tienen los siguientes (es decir, especificar la relación: madre, padre, abuela materna, abuelo materno, etc): Tipo
Relación con la relación del paciente
Relación con el padre del bebé
Problemas con la anestesia El asma Trastornos de la coagulación El cáncer de mama El cáncer de colon La diabetes Problemas con la bebida El abuso de drogas Epilepsia El glaucoma La gota Las enfermedades del corazón La presión arterial alta El colesterol alto La enfermedad renal Las migrañas Neuropsiquiatría La osteoporosis Otros tipos de cáncer El cáncer de ovario La enfermedad renal Carrera La enfermedad de tiroides Tuberculosis Mellizos (múltiplos) Toda la información de la familia? NIVEL DE ESFUERZO PERSONAL: ¿QUÉ NIVEL DE ESTRÉS darías tu vida? (0 ‐> 9 ‐ "9" siendo el máximo) ________________ Por favor dé su nivel de estrés de los siguientes temas (0 ‐> 9 con "0" SER NINGUNO Y "10" siendo el máximo): ____ Inicio / Limpieza ____ Depresión ____ cónyuge o pareja ____ Niños ____ Padres ____ Amigos o familiares ____ Enfermedad personal ____ Embarazo ____ Falta de espacio personal ____ Financiera ____ Escuela / Colegio ____ La falta de tiempo personal ____ Carrera / Trabajo ____ Jefe ____ Miembro de la familia de la falta cerca ____ Amigo de las relaciones personales ____Enfermedad de un familiar ____ Muerte de la Muerte ____ Otros ___________________________________________________________________________________ Por favor, díganos más acerca de las tensiones de alto nivel:____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ¿Se siente amenazado por nada ni nadie en su vida? __________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
¿Haber sido víctima de abuso físico en el pasado? ¿En la actualidad? En caso afirmativo, sírvase explicar ________ _________________________________________________________________________________________________ REVISIÓN DE LOS SISTEMAS Coloque en cada casilla por cada respuesta "sí" a las siguientesΠuna marca preguntas. Utilice el espacio en el reverso de este formulario para escribir las explicaciones o cualquier otra información que le gustaría que supiéramos. ¿Usted (el paciente) o el padre del bebé ha tenido alguna de las siguientes condiciones o problemas médicos? Constitucional La pérdida de peso Reciente Embarazo Recientes El aumento de peso Fiebre o escalofríos Pérdida del apetito Pasado Respiratorio Toser Constante Reciente Pasado En caso que si, alguna flema Neumonía Bronquitis fatiga inusual Asma
dormir dificultades sudores nocturnos Respirar con dificultad La tuberculosis (Tb)
Ojos La doble visión Prueba de la piel positiva de (Tb) pleuresía
Falte a visión Los ojos rojos Dolores en los ojos Glaucoma Las cataratas Alergias/ Inmunológico Alergia/ fiebre del heno Secreción nasal crónica Drenaje de la garganta Picazón en los ojos Oído, Nariz, Garganta Disminución de sonido en los oídos Zumbido en el oídos El uso de esteroides
Infecciones de oídos frecuente El vértigo/mareos Ronquidos La enfermedad del VIH Músculos, huesos, articulaciones Artritis Osteoartritis Sangrar de la nariz Dolores en las articulaciones Bloqueo de junta Dolores de la encía o sangrar Ronquera en su vos Inflamación de articulaciones Dolor en el cuello
Problemas hablar Fractura o lesión Embarazo Recientes Cont. De músculos Reciente Embarazo Recientes Pasado Gota Osteoporosis Piel/ Seno Bulto en el pecho CONT. De corazón
Reciente Embarazo Recientes Pasado Hinchazón de los pies palpitaciones
Soplo cardítico La fiebre reumática
Enfermedades de los senos Erupción de la piel presión arterial alta
el colesterol alto
Sarpullido ataque del corazón
Eccema Soriasis la insuficiencia cardíaca desmayo
Lunar, nuevo o cambio de lunar Perdida de pelo Dolor en la pantorrilla, o después de caminar la flebitis
Psiquiatría/ Salud metal Depresión Neurológico Enfermedad mental Cambio de personalidad Temblor/ agitación Al orinar Genital/ Orinar
Frecuente Enfermedad transmitida sexualmente Sangre en la Orina Durante la noche(2 veces o más) Pérdida de control Infección de herpes Corazón/ Los vasos sanguíneos dolor en el pecho / apretado dificultad para respirar, Con actividad O acostada de perfil Relaciones sexuales dolorosas Descarga Anormal La ansiedad/ nerviosismo Dificultad de pones atención El insomnio Pérdida de memoria Cambio de humor Ardor Convulsiones / epilepsia Dolores de cabeza, ataque cardiaco fulminante Adormecimiento, hormigueo Migrañas (diagnosticado por doctor) Pérdida de fuerza, especifique la parte del cuerpo ________________ Enfermedad Renal
Gastrointestinal Endocrino Dificultad al tragar Diabetes Nausea o vomito Tiroides
Acides Hepatitis Inflamación del páncreas Ulceras Cancer de cualquier tipo Inflamación de glándulas Problemas de circulacion Dolor estomacal Diarrea ¿Algún otro problema? _________________________________________________________________________ He leído estas preguntas y no tengo problemas médicos adicionales que los controlados? He leído estas preguntas y no tengo problemas de salud? PREGUNTAS PRENATAL Diagnóstico: ¿Será la edad de 33 años o más cuando el bebé nace? Sí No Su edad al momento del parto: _______ ¿Usted, el padre del bebé, un niño anterior, o cualquier persona en cualquiera de sus familias (de nuevo a través de sus abuelos) Alguna vez ha tenido: El síndrome de Down ("mongolismo")? Sí No En caso afirmativo, ¿quién? _______________________________________________________ La espina bífida, mielomeningocele (una columna) o anencefalia? Sí No En caso afirmativo, ¿quién? _______________________________________________________ El labio leporino o la placa ("labio leporino")? Sí No En caso afirmativo, ¿quién? _______________________________________________________ Las cardiopatías congénitas (defectos del corazón)? Sí No En caso afirmativo, ¿quién? _______________________________________________________ La diabetes? Sí No En caso afirmativo, ¿quién? _______________________________________________________ La hemofilia (trastorno hemorrágico)? Sí No En caso afirmativo, ¿quién? _______________________________________________________ La distrofia muscular (una enfermedad muscular)? Sí No En caso afirmativo, ¿quién? _______________________________________________________ La fibrosis quística (trastorno de la respiración)? Sí No En caso afirmativo, ¿quién? _______________________________________________________ Hidrocefalia (agrandamiento de la cabeza)? Sí No En caso afirmativo, ¿quién? _______________________________________________________ ¿Usted o el padre del bebé tuvo un hijo (vivo o muerto) con un defecto congénito no mencionado arriba? Sí No En caso afirmativo, ¿quién? ______________________________________________________ ¿Usted o el padre del bebé tiene parientes cercanos que son retrasados mentales? Sí No En caso afirmativo, ¿quién? _______________________________________________________ Lista de causa si se conoce: _____________________________________________________________________ ¿Usted, el padre del bebé o parientes cercanos en cualquiera de sus familias no han ninguna enfermedad genética hereditaria o cromosómica o trastorno de la lista? Sí No En caso afirmativo, ¿quién? _______________________________________________ Describa: _____________________________________________________________________________ ¿Usted, o el cónyuge del padre del bebé en un matrimonio anterior, tenía 3 o más abortos espontáneos? Sí No Si sí, describa: ___________________________________________________________ ¿Usted o el padre del bebé tiene parientes cercanos descendientes de judíos que viven en Europa del Este Sí No En caso afirmativo, ¿Han recibido usted o el padre del bebé ha sido examinado para la enfermedad de Tay Sachs? Sí No Si usted es afroamericano, tiene o el padre del bebé ha sido examinado para el rasgo de células falciformes? Sí No ¿Está usted o el padre del bebé crónicamente expuestos a algún medicamento? Sí No ¿Usted o el padre del bebé tiene una enfermedad crónica o tomar algún medicamento? ¿Usted o el padre de el bebé nunca han realizado pruebas para la fibrosis quística? Sí Sí No No ¿Ha tenido dificultades: quedar embarazada, embarazada de un bebé, de entrar en trabajo de parto prematuro, con un bebé que requiere de cuidados intensivos neonatales, o cualquier otro problema relacionado con otro embarazo no especificado anteriormente? Sí No sí, describa:_____________________________________ ¿Te sientes seguro en donde vives? Sí No En el último año, ¿ha sido amenazado, golpeado, abofeteado o pateado por alguien que usted conoce? ____________________________________________ Firma Sí No Sue M. Palmer, M.D., P.A. Maternal Fetal Medicine
1200 Binz, Suite 670
Houston, Texas 77004
T 713 521 2229 F 713 522 3334 Envío de la información médica a los miembros de la familia: Los resultados de la visita que hoy se envían de forma automática a su obstetra/ginecólogo. Puede que tengamos su permiso para divulgar su información médica de su hijo no nacido o usted mismo: Nombre de la persona Relación Codigo 1.______________________________ ___________________________ _____________ 2. ______________________________ ___________________________ _____________ 3.______________________________ ___________________________ _____________ Por favor, firme y ponga la fecha abajo __________________________________ ______________________________ ___/____/____ Nombre Firma Fecha O Si desea la información para ser publicado sin el consentimiento por escrito a otra persona que no sea usted mismo, por favor firme y ponga fecha a continuación. Los resultados de la visita que hoy se envían de forma automática a su obstetra/ginecólogo. _______________________________ ______________________________ ___/____/____ Nombre Firma Fecha AMNIOCENTESIS
(Se trata de una hoja de asesoramiento sólo, que no pretendía ser su liberación para tener pruebas. Por favor, llene parte inferior indicando que usted haya leído este asesoramiento.)
El Amniocentesis es muestreo de la “agua” (líquido amniotic) que rodea el feto. Esto es lograda ultrasónico localizando el bebé (feto), las secundinas (placenta) y el líquido. Una aguja pequeña de la galga entonces se introduce a través de la pared abdominal en el líquido y se quita aproximadamente 1 cuchara de sopa (15cc). Este mucho líquido es menos del 10% del total y será substituido dentro de una hora. Apenas como con cualquier otro procedimiento médico, el amniocentesis tiene riesgo; pero los riesgos del amniocentesis son afortunadamente muy bajos (solamente 0.2‐0.5%/1000). Por otra parte, la mayor parte de los riesgos no son una naturaleza seria: sangrando (muy probablemente apenas una contusión pequeña donde la aguja entra en el abdomen), escapándose vaginal del líquido amniotic (éste generalmente resoluciones con apenas un intervalo del resto de la cama) y aguja que pulsa al bebé (el ultrasonido exacto ha reducido grandemente esta posibilidad). La infección, una complicación seria, ocurre afortunadamente infrecuentemente (1/2000) pero es un resultado de la inhabilidad de esterilizar siempre totalmente la piel humana viva. Así, es posible que la aguja transfiera bacterias en el líquido amniotic, causando una infección. En esta circunstancia el aborto puede ocurrir. Finalmente, el amniocentesis puede aumentar muy levemente la ocasión del aborto. Si las complicaciones ocurren después del amniocentesis, ocurren generalmente en el plazo de 24 horas y casi antes de 48 horas. Usted debe mirar para: fiebre, frialdades, dolor abdominal, y sangría o pérdida vaginal de líquido. Si esto ocurre después de horas de oficina, usted debe ir al cuarto de emergencia del hospital. Si usted tiene cualquier pregunta, podemos ser alcanzados en 713‐521‐2229. _______________________________
Firma
_______________________________
Fecha
_____________________________
Nombre paciente
______________________________
SSN
MATERNAL AGE AND CHROMOSOMAL ABNORMALITIES
DOWN’S SYNDROME
ALL ANEUPLOIDY
AGE AT
DEL
MID TRIMIES
NO.
MID TRIMES
%
TERM NO.
TERM %
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
1/1231
1/1145
1/1065
1/1000
1/842
1/887
1/842
1/798
1/755
1/721
1/685
1/650
1/563
1/452
1/352
1/274
1/213
1/166
1/129
1/100
1/78
1/61
1/47
1/37
1/29
1/22
1/17
1/13
1/10
1/8
0.08
0.09
0.09
0.10
0.11
0.11
0.12
0.13
0.13
0.14
0.15
0.15
0.18
0.22
0.28
0.36
0.47
0.60
0.78
1.00
1.28
1.64
2.13
2.70
3.45
4.55
5.88
7.69
10.00
12.50
1/1734
1/1612
1/1500
1/1480
1/1327
1/1250
1/1186
1/1124
1/1064
1/1014
1/965
1/915
1/794
1/637
1/496
1/386
1/300
1/234
1/182
1/141
1/110
1/86
1/66
1/52
1/40
1/31
1/24
1/19
1/15
1/11
0.06
0.06
0.07
0.07
0.08
0.08
0.08
0.09
0.09
0.10
0.10
0.11
0.13
0.16
0.20
0.26
0.33
0.43
0.55
0.71
0.91
1.16
1.52
1.92
2.5
3.23
4.58
5.26
6.67
9.09
MID TRIMES
NO.
MID
TRIMES
1/540
1/370
1/280
1/220
1/170
1/140
1/100
1/80
1/60
1/50
1/40
1/30
1/25
1/20
1/15
1/12
1/9
1/7
1/6
1/4
0.19
0.27
0.36
0.45
0.59
0.71
1.00
1.25
1.67
2.00
2.50
3.33
4.00
5.00
6.67
8.33
11.11
14.29
16.67
25.00
Sue M. Palmer, M.D., P.A.
Medicina Materno-Fetal
1200 Binz, Suite 670
Houston, Texas 77004
Teléfono de oficina:
713-521-2229
Fax:
713-522-3334
Vacuna contra la gripe / T-Dap Cuestionario:
Nombre de Paciente:_______________________
Fecha de nacimiento: ______/______/_______
Si el paciente responde sí a cualquiera de las preguntas siguientes, los deberes del paciente se va a
vacunar ahora, si la vacuna está disponible. (Si el paciente responde NO a todas las preguntas siguientes, el paciente
debe ser examinado para elegibilidad FluMist no disponible durante el embarazo.)
1. ¿Es usted mayor de 65 años de edad?
2. ¿Está su niño entre 6-23 meses de edad?
□ Sí o □ No
□ Sí o □ No
□ Sí o □No
3. ¿Es usted un residente de un asilo de ancianos u otro centro de atención a enfermos crónicos?
4. ¿Tiene algún enfermedades crónicas de los pulmones, el corazón o el sistema cardiovascular,
incluyendo asma?
□ Sí o □ No
5. ¿Tiene alguno de los siguientes? Enfermedades metabólicas:
A. Chronic como la diabetes mellitus?
□ Sí o □ No
□ Sí o □ No
C. trastornos sanguíneos?
□ Sí o □ No
B. enfermedad renal?
D. La inmunosupresión (incluyendo inmunosupresión causada por medicamentos o por el ser
□ Sí o □ No
humano virus de inmunodeficiencia humana (VIH)?
6. ¿Está su niño entre los 6 meses a 18 años y recibe a largo plazo con aspirina terapia?
7. ¿Está embarazada?
□ Sí o □ No
□ Sí o □ No
8. ¿Es usted un trabajador de salud en contacto directo con el paciente?
□ Sí o □ No
9. ¿Tiene un recién nacido (0-6 meses) en su casa o qué te importa para niños de 0-6 meses de edad?
□ Sí o □ No
Si los resultados de la evaluación de los pacientes en la identificación de riesgos para el paciente, la
inmunización contra la gripe se puede dar.
____________________________________________ _________________________________
Firma del paciente
Fecha
____________________________________________ _________________________________
Revisión de Enfermera / Firma del médico
Fecha
Aceptar para dar la vacunación contra la gripe? □ Sí o □ No
Bien darle T-Dap Vacunación? □ Sí o □ No
Me niego a pesar de la vacunación contra la gripe aconsejar y ser informada de las posibles
complicaciones a mí ya mi hijo por nacer.
____________________________________________
_________________________________
Firma del paciente
Fecha AMNIOCENTESIS
(Se trata de una hoja de asesoramiento sólo, que no pretendía ser su liberación para tener pruebas.)
El Amniocentesis es muestreo de la “agua” (líquido amniotic) que rodea el feto. Esto es lograda ultrasónico localizando el bebé (feto), las secundinas (placenta) y el líquido. Una aguja pequeña de la galga entonces se introduce a través de la pared abdominal en el líquido y se quita aproximadamente 1 cuchara de sopa (15cc). Este mucho líquido es menos del 10% del total y será substituido dentro de una hora. Apenas como con cualquier otro procedimiento médico, el amniocentesis tiene riesgo; pero los riesgos del amniocentesis son afortunadamente muy bajos (solamente 0.2‐0.5%/1000). Por otra parte, la mayor parte de los riesgos no son una naturaleza seria: sangrando (muy probablemente apenas una contusión pequeña donde la aguja entra en el abdomen), escapándose vaginal del líquido amniotic (éste generalmente resoluciones con apenas un intervalo del resto de la cama) y aguja que pulsa al bebé (el ultrasonido exacto ha reducido grandemente esta posibilidad). La infección, una complicación seria, ocurre afortunadamente infrecuentemente (1/2000) pero es un resultado de la inhabilidad de esterilizar siempre totalmente la piel humana viva. Así, es posible que la aguja transfiera bacterias en el líquido amniotic, causando una infección. En esta circunstancia el aborto puede ocurrir. Finalmente, el amniocentesis puede aumentar muy levemente la ocasión del aborto. Si las complicaciones ocurren después del amniocentesis, ocurren generalmente en el plazo de 24 horas y casi antes de 48 horas. Usted debe mirar para: fiebre, frialdades, dolor abdominal, y sangría o pérdida vaginal de líquido. Si esto ocurre después de horas de oficina, usted debe ir al cuarto de emergencia del hospital. Si usted tiene cualquier pregunta, podemos ser alcanzados en 713‐521‐2229. MATERNAL AGE AND CHROMOSOMAL ABNORMALITIES
DOWN’S SYNDROME
ALL ANEUPLOIDY
AGE AT
DEL
MID TRIMIES
NO.
MID TRIMES
%
TERM NO.
TERM %
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
1/1231
1/1145
1/1065
1/1000
1/842
1/887
1/842
1/798
1/755
1/721
1/685
1/650
1/563
1/452
1/352
1/274
1/213
1/166
1/129
1/100
1/78
1/61
1/47
1/37
1/29
1/22
1/17
1/13
1/10
1/8
0.08
0.09
0.09
0.10
0.11
0.11
0.12
0.13
0.13
0.14
0.15
0.15
0.18
0.22
0.28
0.36
0.47
0.60
0.78
1.00
1.28
1.64
2.13
2.70
3.45
4.55
5.88
7.69
10.00
12.50
1/1734
1/1612
1/1500
1/1480
1/1327
1/1250
1/1186
1/1124
1/1064
1/1014
1/965
1/915
1/794
1/637
1/496
1/386
1/300
1/234
1/182
1/141
1/110
1/86
1/66
1/52
1/40
1/31
1/24
1/19
1/15
1/11
0.06
0.06
0.07
0.07
0.08
0.08
0.08
0.09
0.09
0.10
0.10
0.11
0.13
0.16
0.20
0.26
0.33
0.43
0.55
0.71
0.91
1.16
1.52
1.92
2.5
3.23
4.58
5.26
6.67
9.09
MID TRIMES
NO.
MID
TRIMES
1/540
1/370
1/280
1/220
1/170
1/140
1/100
1/80
1/60
1/50
1/40
1/30
1/25
1/20
1/15
1/12
1/9
1/7
1/6
1/4
0.19
0.27
0.36
0.45
0.59
0.71
1.00
1.25
1.67
2.00
2.50
3.33
4.00
5.00
6.67
8.33
11.11
14.29
16.67
25.00