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County of El Paso Plan de Beneficios de Salud: Opción Buy Up Duración de la póliza: 01/01/2014 – 12/31/2014
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
| Tipo de plan: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o
términos de la póliza en www.aetna.com o llamando al 1-855-292-6587
Preguntas
importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
Dentro de la red: $250 por
empleado/$500 empleado y
dependientes. Fuera de la red: $750
por empleado/$1000 Empleado y
dependientes.
Usted debe pagar todos los gastos hasta el monto de deducible antes de que el plan comience
a pagar por los servicios cubiertos que usted usa. Revise su póliza o documento del plan para
ver si el deducible comienza de nuevo (por lo general 1 de enero). Consulte la tabla a partir
de la página 2 para obtener la cantidad que paga por los servicios cubiertos después de
cumplir con el deducible
¿Hay otros deducibles
para servicios
específicos?
Sí. $ 200 para cargos dentro de la red
de hospital para pacientes
ambulatorios.
Usted debe pagar todos los costos por estos servicios hasta el monto de deducible específico
antes de que este plan comience a pagar por estos servicios.
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
Dentro de la red $2,000 por
empleado/$4000 empleado y
dependientes. Fuera de la red: no
limite
¿Cuáles son las expensas
que no cuentan para el
límite de gastos del
bolsillo?
Primas, copagos, deducibles,
promedio de los cargos facturados,
sanciones y atención de salud no
cubierto bajo el plan.
¿Hay un límite anual
general para lo que paga
el plan?
No
¿Tiene este plan una red
de proveedores?
Sí. Vea www.aetna.com o llame 1855-292-6587 para obtener una lista
de proveedores participantes
¿Necesito un referido
para ver un especialista?
No. Usted no necesita una referencia
para ver a un especialista.
¿Hay algún servicio(s)
que el plan no cubra?
Si
El límite de su bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un período de cobertura
(generalmente un año) para su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda
a planificar los gastos de atención de salud.
A pesar de que usted paga estos gastos, no cuentan para el límite de su bolsillo
La gráfica comienza en la página 2 describe los posibles límites de lo que el plan va a pagar
por los servicios cubiertos específicos, tales como las visitas al consultorio
Si usted usa un médico de la red u otro proveedor de atención de la salud, este plan va a
pagar parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta, su medico
dentro de la red u hospital puede utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios.
Los planesPlanes usan el término en la red, preferido, o la participación de los proveedores
en su red. Consulte la tabla a partir de la página 2 para saber cómo este plan paga los
diferentes tipos de proveedores
Usted puede ver el especialista que usted elija sin la autorización de este plan.
Algunos de los servicios que este plan no cubre aparecen en la página 4. Vea su póliza o
documento del plan para obtener información adicional acerca de los servicios excluidos.
Preguntas: Llame al 1-855-292-6587 o visite www.aetna.com.
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Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.cciio.cms.gov o llame al 1-855-292-6587 y pida una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
| Tipo de plan: PPO
• Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
• Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa
cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
• El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red
del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le
cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como
saldo de facturación.)
• El plan puede animarlo a que use proveedores ______________ cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o consultorio
del proveedor
médico
Si tiene que hacerse
un examen
Sus costos si usted
usa
proveedores
participantes
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
Limitaciones y excepciones
$30 copago/visita
35% coseguro
-------ninguna--------
$30 copago/visita
35%coseguro
Consulta con otro proveedor de la salud
$30 copago/visita para
quiropráctico
35% Coseguros
para quiropráctico
-------ninguna---------Limitado a 28 consultas por año
dentro de la red y fuera de la red
combinados.
Servicios
preventivos/evaluaciones/vacunas
$30 copago/visita
No cubre
--------ninguna---------
35% Coseguros
-------ninguna---------
35% coseguro
-------ninguna----------
Los servicios que podría
necesitar
Consulta con su médico principal para
tratar una condición o herida
Consulta con un especialista
Exámenes de diagnóstico (radiografías,
análisis de sangre)
Imagines (CT/PET scan, MRI)
Laboratorio preferido:
sin cargo Todos los
demás: 20% coseguro
20% coseguro
Preguntas: Llame al 1-855-292-6587 o visite www.aetna.com.
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Eventos médicos
comunes
Si necesita un
medicamento para
tratar una condición
o enfermedad
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos visite
www.aetna.com.
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
| Tipo de plan: PPO
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usted
usa
proveedores
participantes
Medicamentos genéricos
Al por menor:$5
copago, pedidos por
correo: $10 copago
Medicamentos de marca preferidos
Al por menor: $20
copago pedidos por
correo: $40 copago
Medicamentos de marca no preferidos
Al por menor: $35
copago, pedidos por
correo:$ 70 copago
Medicamentos especiales
Como se menciono
anteriormente
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
Al por menor:
35% coseguros,
pedidos por
correo: no cubre
Al por menor:
35% coseguros,
pedidos por
correo: no cubre
Al por menor:35%
coseguro, pedidos
por correo no
cubre
Como se menciono
anteriormente
Pago para la facilidad (por ejemplo, un centro
de cirugía ambulatoria)
20% Coseguros
35% coseguro
ninguna
20% Coseguros
35% coseguro
ninguna
Honorarios Medico/Cirujano
Limitaciones y excepciones
Ninguna
ninguna
ninguna
ninguna
Preguntas: Llame al 1-855-292-6587 o visite www.aetna.com.
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Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usted
usa
proveedores
participantes
Servicios de la sala de emergencias
Emergencia: $100
copago, después 20%
coseguro. Noemergencia: $100
copago, después 20%
coseguro.
Si necesita atención
inmediata
Traslado médico de emergencia
Cuidado urgente
Si lo admiten al
hospital
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
comportamiento o
de abuso de
sustancias
Si está embarazada
Pago para la facilidad (por ejemplo, una
habitación de hospital)
Honorarios Medico/Cirujano
Servicios ambulatorios de salud mental y
de comportamiento
Servicios de salud mental y de
comportamiento para pacientes
internados
Tratamiento ambulatorio para el abuso de
sustancias
Tratamiento para el abuso de sustancias
para pacientes internados
Cuidados prenatales y post parto
Parto y todos los servicios de internación
| Tipo de plan: PPO
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
Emergencia:$100
copago, después
20% coseguro.
No- emergencia
$100 copago,
después 50%
coseguro.
Emergencia 20%
coseguro. No
emergencia: 35%
coseguro
35% coseguro
Emergencia: 20%
coseguro. No
emergencia 20%
coseguro
20% coseguro
University Medical
Center hospital
preferido: $100 copago,
después 5% coseguro.
50% coseguro
Otros hospitales: $100
copago, después 20%
coseguro.
20% coseguro
35% coseguro
Limitaciones y excepciones
Copago de sala de emergencia no
se aplicara si el paciente es
admitido en el Hospital
ninguna
ninguna
ninguna
ninguna
20% coseguro
35% coseguro
ninguna
20% coseguro
35% coseguro
ninguna
20% coseguro
35% coseguro
ninguna
20% coseguro
35% coseguro
ninguna
20% coseguro
20% coseguro
35% coseguro
35% coseguro
ninguna
ninguna
Preguntas: Llame al 1-855-292-6587 o visite www.aetna.com.
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Eventos médicos
comunes
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Los servicios que podría
necesitar
Cuidado de la salud en el hogar
Servicios de rehabilitación
Servicios de recuperación de las
habilidades
| Tipo de plan: PPO
Sus costos si usted
Sus costos si
usa
usted usa
proveedores
proveedores no
participantes
participantes
20% coseguro
35% coseguro
20% coseguro
35% coseguro
20% coseguro
35% coseguro
Cuidado de enfermería especializado
20% coseguro
35% coseguro
Equipo médico duradero
Cuidado de hospicio
Examen de la vista
Anteojos
Consulta dental
20% coseguro
20% coseguro
No cubre
No cubre
No cubre
35% coseguro
35% coseguro
No cubre
No cubre
No cubre
Limitaciones y excepciones
Se requiere aprobación previa
ninguna
ninguna
Limitado a 60 días por año dentro
de la red y fuera de la red
combinados.
ninguna
ninguna
ninguna
ninguna
ninguna
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.)
•
Acupuntura
•
Cirugía Bariátrica
•
Cirugía cosmética
•
Aparato para la sordera
•
Tratamiento de infertilidad
•
Cuidado de no emergencia cuando viaja fuera
de los Estados Unidos
•
Examen de la vista rutinario
•
Cuidado rutinario de pies
•
Programas para perder peso
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
•
Atención quiropráctica (28 consultas por año)
•
Cuidado Dental (por causa de accidente)
•
Cuidado a largo plazo
•
Servicios de enfermería privada (pacientes
ambulatorios)
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
| Tipo de plan: PPO
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura bajo el plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proveer protecciones que le
permiten mantener la cobertura de salud. Todos estos derechos pueden ser limitados en el tiempo y requerirá el pago de una prima, que puede ser
significativamente mayor que la prima que se paga mientras está cubierto por el plan. Otras limitaciones en sus derechos para continuar su cobertura
también se pueden aplicar. Para obtener más información sobre sus derechos a continuar su cobertura, comuníquese con el plan al 1-800-854-2339.
Usted también puede contactar su departamento estatal de seguros, el Departamento de Trabajo de EE.UU., Administración de Seguridad de
Beneficios del Empleado al 1-866-444-3272 o www.dol.gov / ebsa o los EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-877 - 267-2323
x61565 o www.cciio.cms.gov
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si usted tiene una queja o no está satisfecho con la negación de la cobertura de reclamaciones en virtud de su plan, usted puede ser capaz de apelar o
presentar una queja. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, el aviso de esta, o asistencia, puede comunicarse con: Aetna Benefits servicio al
cliente al 1-800-854-2339
––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. –––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-855-292-6587 o visite www.aetna.com.
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_______________________: _________________
Ejemplos de cobertura
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Ésta no es una
herramienta
de cálculo de
costos
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Duración de la póliza: ________ – ________
Cobertura de: _____________ | Tipo de plan: _____
Control de la diabetes (control
Nacimiento
rutinario de la enfermedad)
(parto normal)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga: $
 Usted paga: $
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención obstétrica de rutina
El costo del hospital (bebe)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga: $
 Usted paga: $
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$
$
$
$
$
Ejemplo de los costos:
Medicamentos
Equipo médico y suministros
Visitas al consultorios y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
$
$
$
$
$
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_______________________: _________________
Ejemplos de cobertura
Duración de la póliza: ________ – ________
Cobertura de: _____________ | Tipo de plan: _____
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayudan a ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
 Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo
del cuidado de su condición. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
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