Download 123 Outpat Discharge 3/09 - Baptist Health South Florida

123 Outpat Discharge 3/09
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(Black plate)
Please use ball point pen only.
Information Source(s)
OUTPATIENT MEDICATION RECONCILIATION
& DISCHARGE INSTRUCTIONS
Patient
Spouse and/or caregiver
Wallet Card
Call to Pharmacy
Brought medications from home
Written List
Doctor’s Office
Other source (specify): ____________________
Primary Care
Primary Care
Primary Care
Physician Name:________________________________ Physician Phone #:_____________________________ Physician Fax #________________________
Pharmacy Name / Phone Number:_______________________________________________________________________________________________________
On no medications at home.
ALLERGIES:
Home Medications
(Prescriptions, Over-the-Counter, Herbals, Inhalers, Eye Drops, Supplements, etc.)
RN
Initials
Medication
Dose
Route
Frequency
Last dose taken
(date / time)
Medications
on Discharge
No changes in Home
Medication(s) required. Continue
taking Home Medications as
previously directed by your other
physicians.
Make the following change(s) to
your Home Medications.
Continue all other medications as
previously directed.
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
Prescriptions for new medications
provided. (See page 2)
Date
Print RN Name
Initials
Signature / Title
Date
Print RN Name
Initials
Signature / Title
I have reconciled Home Medications with Discharge
Medications.
_____________________________________ __________
Physician Name (print)
Date
AND
R&C MGMT. 1-800-349-1329
I have reviewed the home medication list prior to ordering or administering any new medications.
_____________________________________ __________
Physician Signature
Time
List faxed to Dr. _________________________________
________________________________________________________________ _________________
Sender’s Name __________________________________
Print Physician Name
Date
Sender’s Signature _______________________________
AND
________________________________________________________________ _________________
Patient consent to transmit information obtained.
Physician Signature
Time
I UNDERSTAND that I am to take the medication(s) listed above upon my hospital discharge. I ACKNOWLEDGE that I have been told to
contact the physician(s) who ordered any medication(s) that I was taking before my hospitalization to confirm if I should remain on those
medication(s). The medication list has been reviewed with, and a copy given to me or my personal representative.
_______________________________________________________________ ________________________________________ __________ _______________
Signature of Patient/Personal Representative
Signature of RN Discharging Patient
Date
Time
Original: CHART
Copies: PACIENTE, PATIENT
OUTPATIENT MEDICATION
RECONCILIATION & DISCHARGE INSTRUCTIONS
FORM DH123 (Rev 03/09) PAGE 1 OF 3
SEE PAGE 2 ONLY FOR NEW PRESCRIPTIONS
011300D0123
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(Black plate)
Patient Instructions
Learn all you can about your illness and treatment.
Tell your doctor about all medications you are taking. Include prescription drugs, as
well as over-the-counter medications and herbal supplements.
Keep a record of all your medications you are taking and carry it with you at all times.
Take a record of the medications prescribed at discharge to your physician when you
go to your follow-up visit. Use your complimentary Health Passport to keep a record
of your medications and health information.
Participate in all decisions about your treatment. You are the center of the health care
team. Don’t be afraid to “speak up” when you have any concerns or questions about
your medications or the care you are receiving.
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(Black plate)
Por favor use un bolígrafo solamente
RECONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN
DEL PACIENTE O INSTRUCCIONES DE
DESCONTINUACIÓN
Fuente(s) de información:
Paciente
Conyuge o quien le cuida
Tarjeta de billetera
Lista escrita
Oficina del médico
Llamada a la farmacia
Trajo medicinas de la casa
Otra fuente (especifique): _________________________
Nombre de Medico
Teléfono
Fax
Premario (PCP): ___________________________________________ de PCP:_____________________________ de PCP:________________________________
Nombre de la farmacia/Nümero de teléfono:____________________________________________________________________________________________________
No toma medicinas en casa.
ALERGIAS:
Medicamentos de casa
Medicamentos al
momento del alta
(Recetas, medicamentos sin receta, hierbas medicinales, inhaladores, gotas de los ojos y suplementos)
Iniciales de
enfermero/
enfermera
Medicamento
Dosis
Ruta
Frecuencia
Última dosis
(Fecha / hora)
No requiere cambios en los
medicamentos que toma en el hogar.
Siga tomando sus medicamentos en el
hogar de acuerdo a las indicaciones
previas de sus médicos.
Haga los siguientes cambios en los
medicamentos que toma en el hogar.
Siga tomando todos los otros
medicamentos en la forma indicada.
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
Se incluyen recetas médicas nuevas.
(Ver la página 2)
Fecha
Nombre de RN
Iniciales
Firma / Titulo
Fecha
Nombre de RN
Iniciales
Firma / Titulo
He reconciliado las medicinas que toma en casa con
los medicamentos del alta.
_____________________________________ __________
Nombre del médico
Fecha
Escriba el nombre en letra de molde
He revisado la lista de medicamentos que toma en casa antes de ordenar ninguna medicina nueva.
_____________________________________ __________
Firma del médico
Hora
Lista enviada por fax al Dr. _______________________________________
________________________________________________________________ _________________
Nombre del remitente __________________________________
Escriba el nombre del médico en letra de molde
Fecha
Firma del remitente _______________________________
R&C MGMT. 1-800-349-1329
Y
________________________________________________________________
Firma del médico
_________________
Hora
Consentimiento del paciente para transmitir información obtenida.
Entiendo que debo tomar los medicamentos indicados arriba cuando me den de alta del hospital. Se me ha informado que debo comunicarme con
los médicos que recetaron los medicamentos tomados antes de ser hospitalizado(a) para confirmar si debo seguirlos tomando. La lista de
medicamentos ha sido revisada conmigo o con mi representante legal y se me ha entregado una copia a mí o a mi representante legal.
_______________________________________________________________
Firma del Paciente/Representante Personal
Original: CHART
________________________________________
Firma del enfermero(a) registrado que da de alta al paciente
Copies: PACIENTE, PATIENT
RECONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN DEL PACIENTE
O INSTRUCCIONES DE DESCONTINUACIÓN
FORM DH123 (Rev 03/09) PAGINA 1 DE 3
VEA PAGINA 2 SOLO PARA NUEVAS PRESCRIPCIONES
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__________ _______________
Fecha
Hora
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(Black plate)
Instrucciones para el paciente
Obtenga toda la información posible sobre su enfermedad y tratamiento.
Informe al médico de todos los medicamentos que toma actualmente. Incluya
medicamentos recetados, al igual que medicamentos de venta libre y suplementos
hierbas medicinales.
Lleve un registro de todos los medicamentos que tome y mantengalo siempre con
usted.
Entregue a su médico de consulta un registro de todos los medicamentos recetados al
darle de alta. Use su Pasaporte de Salud (Health Passport) complementario para
llevar un registro de sus medicamentos y su estado de salud.
Participe en todas las decisiones relacionadas con su tratamiento. Usted es el
protagonista principal del equipo de cuidado de salud. “No guarde silencio” cuando
tenga inquietudes o preguntas relacionadas con los medicamentos que toma o el
cuidado que recibe.
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(Black plate)
PRESCRIPTION
(May be filled at any pharmacy)
5000 University Drive
Coral Gables, Florida 33146
786-308-3000
Please use ball point pen only.
Patient’s Name: _____________________________________________________ Date: _________________ Date of Birth ___________
Patient’s Address: ___________________________________________________ Phone # ________________________________________
Medication
Dose
Route
Frequency # Dispensed
Refills Purpose/Special Instructions
In order for a prescriber to prohibit the substitution of a brand name product with a generic drug, the words “Medically
Necessary” must appear in the prescriber’s own hand writing on the prescription.
Physician Signature __________________________________________________________ Telephone #____________________________
Physician Printed Name ______________________________________________________ DEA # ________________________________
(Required for Medicaid or controlled drugs)
PRESCRIPTION
(May be filled at any pharmacy)
R&C031106DH123
Note: Each Class II drug requires a separate prescription.
5000 University Drive
Coral Gables, Florida 33146
786-308-3000
Please use ball point pen only.
Patient’s Name: _____________________________________________________ Date: _________________ Date of Birth ___________
Patient’s Address: ___________________________________________________ Phone # ________________________________________
Medication
Dose
Route
Frequency # Dispensed
Refills Purpose/Special Instructions
Note: Each Class II drug requires a separate prescription.
Physician Signature __________________________________________________________ Telephone #____________________________
Physician Printed Name ______________________________________________________ DEA # ________________________________
(Required for Medicaid or controlled drugs)
R&C031106DH123
R&C MGMT. 1-800-349-1329
In order for a prescriber to prohibit the substitution of a brand name product with a generic drug, the words “Medically
Necessary” must appear in the prescriber’s own hand writing on the prescription.
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(Black plate)
Security Features
• Original has blue background
• Photocopies will show “void”
• The back has a reflective watermark.
Hold at an angle to view.
Security Features
• Original has blue background
• Photocopies will show “void”
• The back has a reflective watermark.
Hold at an angle to view.
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1:05 PM
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(Black plate)
PRESCRIPTION
(May be filled at any pharmacy)
5000 University Drive
Coral Gables, Florida 33146
786-308-3000
Please use ball point pen only.
Patient’s Name: _____________________________________________________ Date: _________________ Date of Birth ___________
Patient’s Address: ___________________________________________________ Phone # ________________________________________
Medication
Dose
Route
Frequency # Dispensed
Refills Purpose/Special Instructions
In order for a prescriber to prohibit the substitution of a brand name product with a generic drug, the words “Medically
Necessary” must appear in the prescriber’s own hand writing on the prescription.
Note: Each Class II drug requires a separate prescription.
Physician Signature __________________________________________________________ Telephone #____________________________
Physician Printed Name ______________________________________________________ DEA # ________________________________
(Required for Medicaid or controlled drugs)
PRESCRIPTION
(May be filled at any pharmacy)
5000 University Drive
Coral Gables, Florida 33146
786-308-3000
Please use ball point pen only.
Patient’s Name: _____________________________________________________ Date: _________________ Date of Birth ___________
Patient’s Address: ___________________________________________________ Phone # ________________________________________
Medication
Dose
Route
Frequency # Dispensed
Refills Purpose/Special Instructions
R&C MGMT. 1-800-349-1329
In order for a prescriber to prohibit the substitution of a brand name product with a generic drug, the words “Medically
Necessary” must appear in the prescriber’s own hand writing on the prescription.
Note: Each Class II drug requires a separate prescription.
Physician Signature __________________________________________________________ Telephone #____________________________
Physician Printed Name ______________________________________________________ DEA # ________________________________
(Required for Medicaid or controlled drugs)
Original: CHART
Copies: PACIENTE, PATIENT
OUTPATIENT MEDICATION
RECONCILIATION & DISCHARGE INSTRUCTIONS
FORM DH123 (Rev 03/09) PAGE 2 OF 3
SEE PAGE 2 ONLY FOR NEW PRESCRIPTIONS
011300D0123
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(Black plate)
5000 University Drive
Coral Gables, Florida 33146
786-308-3000
Por favor use un bolígrafo solamente
Nombre del paciente: ____________________________________________________________ Fecha: ____________________ Fecha de nacimiento: __________
Dirección del paciente: ___________________________________________________________ Teléfono: _______________________________________________
Medicamento
Dosis
Ruta
Frecuencia
Cantidad
Refills Fin/Instrucciones especiales
Para que la persona que recete, prohíba que se sustituya un producto de marca con una medicina generica, las palabras
“Medically Necessary” deberán aparecer en la receta de puño y letra de quien receta.
Nota: Cada droga de Clase II requiere una receta separado
Firma del médico ____________________________________________________________ Teléfono_______________________________
Nombre del médico _________________________________________________________ DEA # ________________________________
5000 University Drive
Coral Gables, Florida 33146
786-308-3000
Nombre del paciente: ____________________________________________________________ Fecha: ____________________ Fecha de nacimiento: __________
Dirección del paciente: ___________________________________________________________ Teléfono: _______________________________________________
Medicamento
Dosis
Ruta
Frecuencia
Cantidad
Refills Fin/Instrucciones especiales
R&C MGMT. 1-800-349-1329
Para que la persona que recete, prohíba que se sustituya un producto de marca con una medicina generica, las palabras
“Medically Necessary” deberán aparecer en la receta de puño y letra de quien receta.
Nota: Cada droga de Clase II requiere una receta separado
Firma del médico ____________________________________________________________ Teléfono_______________________________
Nombre del médico _________________________________________________________ DEA # ________________________________
Original: CHART
Copies: PACIENTE, PATIENT
RECONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN DEL PACIENTE
O INSTRUCCIONES DE DESCONTINUACIÓN
FORM DH123 (Rev 03/09) PAGINA 2 DE 3
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(Black plate)
AMBULATORY SURGERY DISCHARGE
INSTRUCTIONS AND ORDERS
Please use ball point pen only.
1.
2.
3.
4.
5.
R&C MGMT. 1-800-349-1329
6.
Call Doctor (name): ________________________________
Doctor’s Office Number is___________________________
DIET:
■ Resume pre-operative diet
■ No restrictions
■ Begin with liquids, gradually to solid foods as tolerated
and desired.
■ DO NOT drink alcoholic beverages for the next 24 hours
or while taking pain medication.
ACTIVITY:
■ No restrictions
■ Limited activities as follows:
__________________________________________________
__________________________________________________
■ Elevate extremity
■ Apply cold pack to operative site
_______ times daily,
for ________ hours/minutes,
for _______days.
■ Wear arm sling at all times.
At these times: ____________________________________
■ Rest today
■ DO NOT drive car for
_____ days or while taking pain medication.
■ Crutch walking as directed
■ Weight bearing:
■ Full ■ Partial ■ None
CARE OF INCISION OR DRESSING:
■ DO NOT remove dressing
■ May change dressing or pad as needed
■ Return for suture removal:
________________________________________________
BATHING / SHOWERING:
■ May shower
■ May tub bathe
■ May wash hair
■ Keep incision dry until
_____________________________ (date)
GYNECOLOGICAL PRECAUTIONS
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
7.
8.
REMOVE DRESSING
_______________________________________________ (Date)
MISCELLANEOUS:
If you have any questions or worsening of symptoms call
your Physician immediately. Physician’s Phone #
_____________________________________________________
If you cannot reach your Physician, go the the nearest
emergency room.
■ Other:_____________________________________________
__________________________________________________
9.
GENITOURINARY PRECAUTIONS:
If you have not urinated prior to discharge and you do not
urinate in six hours, you must notify your surgeon.
_____________________________________________________
10. ADDITIONAL DOCTOR’S INSTRUCTIONS:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
PATIENT MAY BE DISCHARGED WHEN MEETS
AMBULATORY SURGERY DISCHARGE CRITERIA.
For information on medications, please follow the instructions
on the Physician Outpatient Medication Reconciliation &
Discharge Form(s) you were given.
In case of emergency call “911” or Doctors Hospital
Emergency Department at 786-308-3911.
Date: __________________
Time: _________________
________________________________________________________
M.D. SIGNATURE
Nursing Additional Instructions:
________________________________________________________
________________________________________________________
May we leave a message on your answering machine, cell phone,
or with the person that answers the phone?
■ Yes ■ No
COPY GIVEN TO PATIENT:
______________________________________________________
_________________________________________________
SIGNATURE OF PATIENT OR GUARDIAN
Original: CHART
Copies: PACIENTE, PATIENT
AMBULATORY SURGERY
DISCHARGE INSTRUCTIONS
FORM DH123 (Rev 03/09) PAGE 3 OF 3
08200D0123
R.N. SIGNATURE
123 Outpat Discharge 3/09
3/4/09
1:05 PM
Page 10
(Black plate)
Por favor use un bolígrafo solamente
1.
2.
3.
4.
5.
R&C MGMT. 1-800-349-1329
6.
Llame al consultorio del Dr. _______________________________
El número del consultorio es ______________________________
DIETA:
■ Regrese a la dieta preoperatoria.
■ Sin restricciones.
■ Comience con líquidos, cambiando gradualmente a
sólidos según su tolerancia y deseos.
■ NO INGIERA bebidas alcohólicas durante las próximas
24 horas o mientras tome medicamentos para el dolor.
ACTIVIDADES:
■ Sin restricciones.
■ Actividades limitadas según se indica:
__________________________________________________
__________________________________________________
■ Eleva la extremidad(es).
■ Aplique compresas frías o hielo en la parte operada
_______ veces al día,
por ________ horas/minutos, por _______días.
■ Use un cabrestrillo de brazo todo el tiempo.
En estos momentos: _______________________________.
■ Descanse hoy.
■ NO MANEJE un automóvil por
_____ días o mientras tome medicamentos para el dolor.
■ Utilice muletas según se le indique.
■ Peso que puede tolerar:
■ Total ■ Parcial ■ Ninguna
CUIDADO DE LA HERIDA O VENDAJE:
■ NO retire las vendas.
■ Puede cambiar las vendas o almohadillas según sea necesario.
■ Regrese para remover los puntos:
________________________________________________
BAÑO/DUCHA:
■ Puede ducharse
■ Baños en bañera
■ Puede lavarse el cabello.
■ Mantenga la herida seca hasta
________________________________ (fecha)
PRECAUCIONES DE GINECOLOGÍA:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
INSTRUCCIONES PARA PACIENTES
DADOS DE ALTA DE CIRUGÍA AMBULATORIA
7.
8.
RETIRE LAS VENDAS:
_______________________________________________ (fecha)
MISCELANEOS:
Si tiene preguntas o sus síntomas empeoran, llame
inmediatamente a su médico. Teléfono del médico
_____________________________________________________
Si no logra comunicarse con su médico, diríjase a la sala
de emergencias más cercana.
■ Otro:_____________________________________________
__________________________________________________
9.
PRECAUCIONES GENITOURINARIAS:
Si no ha orinado antes de que le den de alta y no orina en un
plazo de seis horas, debe notificarlo a su cirujano.
_____________________________________________________
10. INSTRUCCIONES ADICIONALES DEL MEDICO:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
SE PUEDE DAR DE ALTA AL PACIENTE CUANDO HAYA CUMPLIDO LOS
CRITERIOS CORRESPONDIENTES DE LA CIRUGÍA AMBULATORIA.
Siga las instrucciones en los formularios médicos de dada de alta y
reconciliación de medicamentos ambulatorios (Physician Outpatient
Medication Reconciliation & Discharge Forms) que le fueron
entregados, para obtener información sobre los medicamentos.
In case of emergency call “911” or Doctors Hospital
Emergency Department at 786-308-3911.
Fecha: __________________ Hora: _________________
________________________________________________________
FIRMA DEL MEDICO
Instrucciones de enfermería adicionales:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
¿Nos autoriza a dejar un mensaje en su contestador automático o
su teléfono celular o con la persona que responda la llamada?
■ Sí
■ No
COPIA ENTREGADA AL PACIENTE:
______________________________________________________
_________________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE O GUARDIAN
Original: CHART
Copies: PACIENTE, PATIENT
INSTRUCCIONES PARA PACIENTES
DE CIRUGÍA AMBULATORIA
FORM DH123 (Rev 03/09) PAGINA 3 DE 3
08200D0123
FIRMA DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA