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123 Outpat Discharge 3/09 3/4/09 1:05 PM Page 1 (Black plate) Please use ball point pen only. Information Source(s) OUTPATIENT MEDICATION RECONCILIATION & DISCHARGE INSTRUCTIONS Patient Spouse and/or caregiver Wallet Card Call to Pharmacy Brought medications from home Written List Doctor’s Office Other source (specify): ____________________ Primary Care Primary Care Primary Care Physician Name:________________________________ Physician Phone #:_____________________________ Physician Fax #________________________ Pharmacy Name / Phone Number:_______________________________________________________________________________________________________ On no medications at home. ALLERGIES: Home Medications (Prescriptions, Over-the-Counter, Herbals, Inhalers, Eye Drops, Supplements, etc.) RN Initials Medication Dose Route Frequency Last dose taken (date / time) Medications on Discharge No changes in Home Medication(s) required. Continue taking Home Medications as previously directed by your other physicians. Make the following change(s) to your Home Medications. Continue all other medications as previously directed. ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Prescriptions for new medications provided. (See page 2) Date Print RN Name Initials Signature / Title Date Print RN Name Initials Signature / Title I have reconciled Home Medications with Discharge Medications. _____________________________________ __________ Physician Name (print) Date AND R&C MGMT. 1-800-349-1329 I have reviewed the home medication list prior to ordering or administering any new medications. _____________________________________ __________ Physician Signature Time List faxed to Dr. _________________________________ ________________________________________________________________ _________________ Sender’s Name __________________________________ Print Physician Name Date Sender’s Signature _______________________________ AND ________________________________________________________________ _________________ Patient consent to transmit information obtained. Physician Signature Time I UNDERSTAND that I am to take the medication(s) listed above upon my hospital discharge. I ACKNOWLEDGE that I have been told to contact the physician(s) who ordered any medication(s) that I was taking before my hospitalization to confirm if I should remain on those medication(s). The medication list has been reviewed with, and a copy given to me or my personal representative. _______________________________________________________________ ________________________________________ __________ _______________ Signature of Patient/Personal Representative Signature of RN Discharging Patient Date Time Original: CHART Copies: PACIENTE, PATIENT OUTPATIENT MEDICATION RECONCILIATION & DISCHARGE INSTRUCTIONS FORM DH123 (Rev 03/09) PAGE 1 OF 3 SEE PAGE 2 ONLY FOR NEW PRESCRIPTIONS 011300D0123 123 Outpat Discharge 3/09 3/4/09 1:05 PM Page 2 (Black plate) Patient Instructions Learn all you can about your illness and treatment. Tell your doctor about all medications you are taking. Include prescription drugs, as well as over-the-counter medications and herbal supplements. Keep a record of all your medications you are taking and carry it with you at all times. Take a record of the medications prescribed at discharge to your physician when you go to your follow-up visit. Use your complimentary Health Passport to keep a record of your medications and health information. Participate in all decisions about your treatment. You are the center of the health care team. Don’t be afraid to “speak up” when you have any concerns or questions about your medications or the care you are receiving. 123 Outpat Discharge 3/09 3/4/09 1:05 PM Page 3 (Black plate) Por favor use un bolígrafo solamente RECONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN DEL PACIENTE O INSTRUCCIONES DE DESCONTINUACIÓN Fuente(s) de información: Paciente Conyuge o quien le cuida Tarjeta de billetera Lista escrita Oficina del médico Llamada a la farmacia Trajo medicinas de la casa Otra fuente (especifique): _________________________ Nombre de Medico Teléfono Fax Premario (PCP): ___________________________________________ de PCP:_____________________________ de PCP:________________________________ Nombre de la farmacia/Nümero de teléfono:____________________________________________________________________________________________________ No toma medicinas en casa. ALERGIAS: Medicamentos de casa Medicamentos al momento del alta (Recetas, medicamentos sin receta, hierbas medicinales, inhaladores, gotas de los ojos y suplementos) Iniciales de enfermero/ enfermera Medicamento Dosis Ruta Frecuencia Última dosis (Fecha / hora) No requiere cambios en los medicamentos que toma en el hogar. Siga tomando sus medicamentos en el hogar de acuerdo a las indicaciones previas de sus médicos. Haga los siguientes cambios en los medicamentos que toma en el hogar. Siga tomando todos los otros medicamentos en la forma indicada. ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Se incluyen recetas médicas nuevas. (Ver la página 2) Fecha Nombre de RN Iniciales Firma / Titulo Fecha Nombre de RN Iniciales Firma / Titulo He reconciliado las medicinas que toma en casa con los medicamentos del alta. _____________________________________ __________ Nombre del médico Fecha Escriba el nombre en letra de molde He revisado la lista de medicamentos que toma en casa antes de ordenar ninguna medicina nueva. _____________________________________ __________ Firma del médico Hora Lista enviada por fax al Dr. _______________________________________ ________________________________________________________________ _________________ Nombre del remitente __________________________________ Escriba el nombre del médico en letra de molde Fecha Firma del remitente _______________________________ R&C MGMT. 1-800-349-1329 Y ________________________________________________________________ Firma del médico _________________ Hora Consentimiento del paciente para transmitir información obtenida. Entiendo que debo tomar los medicamentos indicados arriba cuando me den de alta del hospital. Se me ha informado que debo comunicarme con los médicos que recetaron los medicamentos tomados antes de ser hospitalizado(a) para confirmar si debo seguirlos tomando. La lista de medicamentos ha sido revisada conmigo o con mi representante legal y se me ha entregado una copia a mí o a mi representante legal. _______________________________________________________________ Firma del Paciente/Representante Personal Original: CHART ________________________________________ Firma del enfermero(a) registrado que da de alta al paciente Copies: PACIENTE, PATIENT RECONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN DEL PACIENTE O INSTRUCCIONES DE DESCONTINUACIÓN FORM DH123 (Rev 03/09) PAGINA 1 DE 3 VEA PAGINA 2 SOLO PARA NUEVAS PRESCRIPCIONES 011300D0123 __________ _______________ Fecha Hora 123 Outpat Discharge 3/09 3/4/09 1:05 PM Page 4 (Black plate) Instrucciones para el paciente Obtenga toda la información posible sobre su enfermedad y tratamiento. Informe al médico de todos los medicamentos que toma actualmente. Incluya medicamentos recetados, al igual que medicamentos de venta libre y suplementos hierbas medicinales. Lleve un registro de todos los medicamentos que tome y mantengalo siempre con usted. Entregue a su médico de consulta un registro de todos los medicamentos recetados al darle de alta. Use su Pasaporte de Salud (Health Passport) complementario para llevar un registro de sus medicamentos y su estado de salud. Participe en todas las decisiones relacionadas con su tratamiento. Usted es el protagonista principal del equipo de cuidado de salud. “No guarde silencio” cuando tenga inquietudes o preguntas relacionadas con los medicamentos que toma o el cuidado que recibe. 123 Outpat Discharge 3/09 3/4/09 1:05 PM Page 5 (Black plate) PRESCRIPTION (May be filled at any pharmacy) 5000 University Drive Coral Gables, Florida 33146 786-308-3000 Please use ball point pen only. Patient’s Name: _____________________________________________________ Date: _________________ Date of Birth ___________ Patient’s Address: ___________________________________________________ Phone # ________________________________________ Medication Dose Route Frequency # Dispensed Refills Purpose/Special Instructions In order for a prescriber to prohibit the substitution of a brand name product with a generic drug, the words “Medically Necessary” must appear in the prescriber’s own hand writing on the prescription. Physician Signature __________________________________________________________ Telephone #____________________________ Physician Printed Name ______________________________________________________ DEA # ________________________________ (Required for Medicaid or controlled drugs) PRESCRIPTION (May be filled at any pharmacy) R&C031106DH123 Note: Each Class II drug requires a separate prescription. 5000 University Drive Coral Gables, Florida 33146 786-308-3000 Please use ball point pen only. Patient’s Name: _____________________________________________________ Date: _________________ Date of Birth ___________ Patient’s Address: ___________________________________________________ Phone # ________________________________________ Medication Dose Route Frequency # Dispensed Refills Purpose/Special Instructions Note: Each Class II drug requires a separate prescription. Physician Signature __________________________________________________________ Telephone #____________________________ Physician Printed Name ______________________________________________________ DEA # ________________________________ (Required for Medicaid or controlled drugs) R&C031106DH123 R&C MGMT. 1-800-349-1329 In order for a prescriber to prohibit the substitution of a brand name product with a generic drug, the words “Medically Necessary” must appear in the prescriber’s own hand writing on the prescription. 123 Outpat Discharge 3/09 3/4/09 1:05 PM Page 6 (Black plate) Security Features • Original has blue background • Photocopies will show “void” • The back has a reflective watermark. Hold at an angle to view. Security Features • Original has blue background • Photocopies will show “void” • The back has a reflective watermark. Hold at an angle to view. 123 Outpat Discharge 3/09 3/4/09 1:05 PM Page 7 (Black plate) PRESCRIPTION (May be filled at any pharmacy) 5000 University Drive Coral Gables, Florida 33146 786-308-3000 Please use ball point pen only. Patient’s Name: _____________________________________________________ Date: _________________ Date of Birth ___________ Patient’s Address: ___________________________________________________ Phone # ________________________________________ Medication Dose Route Frequency # Dispensed Refills Purpose/Special Instructions In order for a prescriber to prohibit the substitution of a brand name product with a generic drug, the words “Medically Necessary” must appear in the prescriber’s own hand writing on the prescription. Note: Each Class II drug requires a separate prescription. Physician Signature __________________________________________________________ Telephone #____________________________ Physician Printed Name ______________________________________________________ DEA # ________________________________ (Required for Medicaid or controlled drugs) PRESCRIPTION (May be filled at any pharmacy) 5000 University Drive Coral Gables, Florida 33146 786-308-3000 Please use ball point pen only. Patient’s Name: _____________________________________________________ Date: _________________ Date of Birth ___________ Patient’s Address: ___________________________________________________ Phone # ________________________________________ Medication Dose Route Frequency # Dispensed Refills Purpose/Special Instructions R&C MGMT. 1-800-349-1329 In order for a prescriber to prohibit the substitution of a brand name product with a generic drug, the words “Medically Necessary” must appear in the prescriber’s own hand writing on the prescription. Note: Each Class II drug requires a separate prescription. Physician Signature __________________________________________________________ Telephone #____________________________ Physician Printed Name ______________________________________________________ DEA # ________________________________ (Required for Medicaid or controlled drugs) Original: CHART Copies: PACIENTE, PATIENT OUTPATIENT MEDICATION RECONCILIATION & DISCHARGE INSTRUCTIONS FORM DH123 (Rev 03/09) PAGE 2 OF 3 SEE PAGE 2 ONLY FOR NEW PRESCRIPTIONS 011300D0123 123 Outpat Discharge 3/09 3/4/09 1:05 PM Page 8 (Black plate) 5000 University Drive Coral Gables, Florida 33146 786-308-3000 Por favor use un bolígrafo solamente Nombre del paciente: ____________________________________________________________ Fecha: ____________________ Fecha de nacimiento: __________ Dirección del paciente: ___________________________________________________________ Teléfono: _______________________________________________ Medicamento Dosis Ruta Frecuencia Cantidad Refills Fin/Instrucciones especiales Para que la persona que recete, prohíba que se sustituya un producto de marca con una medicina generica, las palabras “Medically Necessary” deberán aparecer en la receta de puño y letra de quien receta. Nota: Cada droga de Clase II requiere una receta separado Firma del médico ____________________________________________________________ Teléfono_______________________________ Nombre del médico _________________________________________________________ DEA # ________________________________ 5000 University Drive Coral Gables, Florida 33146 786-308-3000 Nombre del paciente: ____________________________________________________________ Fecha: ____________________ Fecha de nacimiento: __________ Dirección del paciente: ___________________________________________________________ Teléfono: _______________________________________________ Medicamento Dosis Ruta Frecuencia Cantidad Refills Fin/Instrucciones especiales R&C MGMT. 1-800-349-1329 Para que la persona que recete, prohíba que se sustituya un producto de marca con una medicina generica, las palabras “Medically Necessary” deberán aparecer en la receta de puño y letra de quien receta. Nota: Cada droga de Clase II requiere una receta separado Firma del médico ____________________________________________________________ Teléfono_______________________________ Nombre del médico _________________________________________________________ DEA # ________________________________ Original: CHART Copies: PACIENTE, PATIENT RECONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN DEL PACIENTE O INSTRUCCIONES DE DESCONTINUACIÓN FORM DH123 (Rev 03/09) PAGINA 2 DE 3 011300D0123 123 Outpat Discharge 3/09 3/4/09 1:05 PM Page 9 (Black plate) AMBULATORY SURGERY DISCHARGE INSTRUCTIONS AND ORDERS Please use ball point pen only. 1. 2. 3. 4. 5. R&C MGMT. 1-800-349-1329 6. Call Doctor (name): ________________________________ Doctor’s Office Number is___________________________ DIET: ■ Resume pre-operative diet ■ No restrictions ■ Begin with liquids, gradually to solid foods as tolerated and desired. ■ DO NOT drink alcoholic beverages for the next 24 hours or while taking pain medication. ACTIVITY: ■ No restrictions ■ Limited activities as follows: __________________________________________________ __________________________________________________ ■ Elevate extremity ■ Apply cold pack to operative site _______ times daily, for ________ hours/minutes, for _______days. ■ Wear arm sling at all times. At these times: ____________________________________ ■ Rest today ■ DO NOT drive car for _____ days or while taking pain medication. ■ Crutch walking as directed ■ Weight bearing: ■ Full ■ Partial ■ None CARE OF INCISION OR DRESSING: ■ DO NOT remove dressing ■ May change dressing or pad as needed ■ Return for suture removal: ________________________________________________ BATHING / SHOWERING: ■ May shower ■ May tub bathe ■ May wash hair ■ Keep incision dry until _____________________________ (date) GYNECOLOGICAL PRECAUTIONS _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 7. 8. REMOVE DRESSING _______________________________________________ (Date) MISCELLANEOUS: If you have any questions or worsening of symptoms call your Physician immediately. Physician’s Phone # _____________________________________________________ If you cannot reach your Physician, go the the nearest emergency room. ■ Other:_____________________________________________ __________________________________________________ 9. GENITOURINARY PRECAUTIONS: If you have not urinated prior to discharge and you do not urinate in six hours, you must notify your surgeon. _____________________________________________________ 10. ADDITIONAL DOCTOR’S INSTRUCTIONS: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ PATIENT MAY BE DISCHARGED WHEN MEETS AMBULATORY SURGERY DISCHARGE CRITERIA. For information on medications, please follow the instructions on the Physician Outpatient Medication Reconciliation & Discharge Form(s) you were given. In case of emergency call “911” or Doctors Hospital Emergency Department at 786-308-3911. Date: __________________ Time: _________________ ________________________________________________________ M.D. SIGNATURE Nursing Additional Instructions: ________________________________________________________ ________________________________________________________ May we leave a message on your answering machine, cell phone, or with the person that answers the phone? ■ Yes ■ No COPY GIVEN TO PATIENT: ______________________________________________________ _________________________________________________ SIGNATURE OF PATIENT OR GUARDIAN Original: CHART Copies: PACIENTE, PATIENT AMBULATORY SURGERY DISCHARGE INSTRUCTIONS FORM DH123 (Rev 03/09) PAGE 3 OF 3 08200D0123 R.N. SIGNATURE 123 Outpat Discharge 3/09 3/4/09 1:05 PM Page 10 (Black plate) Por favor use un bolígrafo solamente 1. 2. 3. 4. 5. R&C MGMT. 1-800-349-1329 6. Llame al consultorio del Dr. _______________________________ El número del consultorio es ______________________________ DIETA: ■ Regrese a la dieta preoperatoria. ■ Sin restricciones. ■ Comience con líquidos, cambiando gradualmente a sólidos según su tolerancia y deseos. ■ NO INGIERA bebidas alcohólicas durante las próximas 24 horas o mientras tome medicamentos para el dolor. ACTIVIDADES: ■ Sin restricciones. ■ Actividades limitadas según se indica: __________________________________________________ __________________________________________________ ■ Eleva la extremidad(es). ■ Aplique compresas frías o hielo en la parte operada _______ veces al día, por ________ horas/minutos, por _______días. ■ Use un cabrestrillo de brazo todo el tiempo. En estos momentos: _______________________________. ■ Descanse hoy. ■ NO MANEJE un automóvil por _____ días o mientras tome medicamentos para el dolor. ■ Utilice muletas según se le indique. ■ Peso que puede tolerar: ■ Total ■ Parcial ■ Ninguna CUIDADO DE LA HERIDA O VENDAJE: ■ NO retire las vendas. ■ Puede cambiar las vendas o almohadillas según sea necesario. ■ Regrese para remover los puntos: ________________________________________________ BAÑO/DUCHA: ■ Puede ducharse ■ Baños en bañera ■ Puede lavarse el cabello. ■ Mantenga la herida seca hasta ________________________________ (fecha) PRECAUCIONES DE GINECOLOGÍA: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ INSTRUCCIONES PARA PACIENTES DADOS DE ALTA DE CIRUGÍA AMBULATORIA 7. 8. RETIRE LAS VENDAS: _______________________________________________ (fecha) MISCELANEOS: Si tiene preguntas o sus síntomas empeoran, llame inmediatamente a su médico. Teléfono del médico _____________________________________________________ Si no logra comunicarse con su médico, diríjase a la sala de emergencias más cercana. ■ Otro:_____________________________________________ __________________________________________________ 9. PRECAUCIONES GENITOURINARIAS: Si no ha orinado antes de que le den de alta y no orina en un plazo de seis horas, debe notificarlo a su cirujano. _____________________________________________________ 10. INSTRUCCIONES ADICIONALES DEL MEDICO: _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ SE PUEDE DAR DE ALTA AL PACIENTE CUANDO HAYA CUMPLIDO LOS CRITERIOS CORRESPONDIENTES DE LA CIRUGÍA AMBULATORIA. Siga las instrucciones en los formularios médicos de dada de alta y reconciliación de medicamentos ambulatorios (Physician Outpatient Medication Reconciliation & Discharge Forms) que le fueron entregados, para obtener información sobre los medicamentos. In case of emergency call “911” or Doctors Hospital Emergency Department at 786-308-3911. Fecha: __________________ Hora: _________________ ________________________________________________________ FIRMA DEL MEDICO Instrucciones de enfermería adicionales: _______________________________________________________ _______________________________________________________ ¿Nos autoriza a dejar un mensaje en su contestador automático o su teléfono celular o con la persona que responda la llamada? ■ Sí ■ No COPIA ENTREGADA AL PACIENTE: ______________________________________________________ _________________________________________________ FIRMA DEL PACIENTE O GUARDIAN Original: CHART Copies: PACIENTE, PATIENT INSTRUCCIONES PARA PACIENTES DE CIRUGÍA AMBULATORIA FORM DH123 (Rev 03/09) PAGINA 3 DE 3 08200D0123 FIRMA DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA