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Status Epiléptico
Dra. Guiliana Córdova
DEFINICION
• 1962 X Conferencia Europea en epileptologia
y neurofisiología: Condición caracterizada por
convulsión que es tan prolongada o repetitiva
que crea una condición epiléptica fija y
prolongada.
• 1983 Clasificación Internacional de Crisis
Epilépticas: (Gestaut*) Convulsión que dure
mas de 30 minutos o convulsiones
intermitentes sin recuperación de conciencia
entre ellas.
*Adv Neurol 1983; 34: 15-35
DEFINICION
• 1991 Bleck*: Convulsión continua o
repetida que dure mas de 20 minutos
Los tiempos están dados por aparición de daño neuronal en
modelos animales.
• 1999 Lowenstein y col * *: No debemos
esperar 10 minutos o mas antes de iniciar el
tratamiento protocolizado de un SE
*Clin Neuropharmacol 1991; 14: 191-8
**Epilepsia 1999; 40: 120-122
DEFINICION
• 1998 Treiman* : convulsión mayor de 10 minutos
o cuadro con 2 o más convulsiones con
recuperación incompleta del nivel de conciencia
entre los eventos*
• Para propósitos prácticos SE debe ser
considerado si una convulsión persiste mas de 5
minutos. La mayoría dura menos de 2 minutos
• SE inminente: 5 o mas min. Gral. 15 o mas focal
• SE establecido: 30 o mas min. de convulsión
continua o intermitente (Wasterlain CG 2006)
*NEJM 1998; 339: 792-798
CLASIFICACION
• 1. SE Generalizado
– Convulsivo: GCSE
• Tonico-Clonico o Gran Mal
• Tonico
• Clonico
• Mioclonico
– No Convulsivo: GNCSE Incluye el status petit
mal. Clinicamente imposible saber si inicio fue
generalizado o parcial. Dos escenarios clinicos
• Paciente confuso
• Paciente comatoso o soporoso
CLASIFICACION
• 2. SE Parcial
– Simple
• Somato motor
• Afasica
– Compleja
Gestaut ademas menciona
SE unilateral: solo en niños y lactantes
SE erratico: solo en RN
*Adv Neurol 1983; 34: 15-35
Epidemiología
• Incidencia general de SE en población
pediátrica: entre 17 y 23 por 100000 por año*
• Mayor incidencia en lactantes: 51 por 100000
por año**
• La incidencia de NCSE es difícil de identificar.
• Después de cesadas las convulsiones clínicas
de GCSE al menos el 50% aun tiene crisis no
convulsivas y el 14% esta es NCSE***
*Epilepsia 2007; 48: 1652-1663
**Lancet 2006;368: 222-9
***Epilepsia 1998;39: 833-40
ETIOLOGIA
– 25% de los pacientes tienen una lesión
aguda neurológica (hemorragia, trauma,
infección SNC)
– 25% tienen epilepsia
– 25% son desencadenadas por fiebre
– 25% causa desconocida
Pediatr Clin North Am 2001 Jun; 48(3): 683-94
• • • • • • • • • Exacerbacion de epilepsia pre existente
Retiro de DAE
Daño Neurologico agudo
Enfermedad cerebro vascular: hemorragia, infarto, vasculitis
Infeccion SNC meningitis, encefalitis absceso
Trauma craneano
Hipoxia Anoxia
Tumores cerebrales
Desordenes desmielinizantes
• • • • • • • • • • • • • Procedimientos neuroqx supratentoriales
Injuria sistemica aguda
Desequilibrio electrolitico
Hipoglicemia hiperglicemia con hiperosmolaridad
Deficit vitamina B12
Intoxicacion Toxinas Drogas
Encefalopatia hipertensica
Hipotension
Falla hepatica y/o renal
Enf multisistemica (LES)
Efecos secundarios de medicamentos
Relacionado con alcohol
Sepsis
Mortalidad
• Varía entre un 3-40% de los pacientes*
• Factores asociados**
– Edad
• Menor en niños
– Duración del cuadro: 2,7 (<60 min) 32 (>60)
– Coneccion a VM aumenta 3 veces la mortalidad
– Enfermedad de base
– Complicaciones
• Neurológicas
• Respiratorias
• Cardiovasculares
• Metabólicas
*Neurology 1990; 40 suppl: 9-13
**Neurology 1996;46 :1029-35
Complicaciones neurológicas
• Retraso mental, alteración de la conducta,
déficit focal, epilepsia*
– Niños < 1 año: 29%
– 1-3 años: 11%
– >3 años: 6%
• Entre 20-40% de los pacientes desarrollo un
desorden epiléptico crónico**
– Hipótesis seria una esclerosis mesial temporal
– Atrofia hipocampal vista por imágenes
– Daño cortical focal y difuso
*Pediatrics 1989: 83: 323-31
**Mayo clin proc 2003;78:508-518
Fisiopatología
• Aumento de los estímulos que producen
convulsiones
– Ingesta inadvertida de “domoic acid” (análogos de
aa exitatorio) produce SE
• Los mecanismos que inhiben o terminan las
convulsiones son ineficientes
– Falla la supresión mediada por GABA
• Neurotransmisores involucrados
– Excitatorios: glutamato, aspartato, acetilcolina
– Inhibitorios: ac gamaaminobutirico (GABA),
bloqueo de receptor NMDA (N metil D aspartato)
Fisiopatología
• Al prolongarse o repetirse las convulsiones
-> Down regulation de receptores GABA los
cuales se internalizan en vesiculas y
Aumento expresión de receptores NMDA en
membrana neuronal
• A medida que se prolonga el SE se hace mas
resistente a acción de medicamentos que se
unen al GABA
Brais res 1998; (1-2): 179-85
Neurology 2005; 65: 1316-8
Complicaciones sistémicas
• Metabólicas
– Acidosis láctica
– Hipoglicemia
– Hiperkalemia
– Hiponatremia
– Leucocitosis (50-60%)
– Pleocitosis (10-15%)
• Autonómicas
– Hiperpirexia (28-79%)
– Vómitos
– Incontinencia
• Renal
– IRA por rabdomiolisis
• Hipotensión e hipoxia
– Mioglobinuria
• Cardiaco/respiratorio
– Hipoxia
– Arritmia
– Falla cardiaca
– Neumonía
Am Fam Phis 2003; 68 (3):469-76
Fisiopatología
• Hipoxia
– Es la responsable de la mayoría de las
complicaciones del SE
– Múltiples causas
• Mala ventilación
• Excesiva salivación
• Aumento de las secreciones traqueo
bronquiales
• Mayor consumo de O2
– Disminución del ATP cerebral
– Disminución de la glucosa cerebral
– Aumento del ác. láctico y acidosis
– Acidosis
• Metabólica: acumulación de ác láctico
• Respiratoria: hipoventilación y aumento del CO2
– Hipoxia + acidosis produce alteración de la
función ventricular, disminución del GC,
hipotensión, daño neurológico 2º
• Liberación de catecolamina
– Aumento de la presión arterial (PA), frecuencia
cardiaca (FC) y presión venosa central (PVC)
– Esto produce un aumento del flujo sanguíneo
cerebral (FSC)
– Esto compensa el aumento de las demandas
metabólicas del cerebro
– Luego disminuye la PA, con una disminución del
FSC (aunque permanece por sobre lo normal, no
lo suficiente para mantener una adecuada
perfusión cerebral)
• Glucosa
– Durante los primeros minutos se produce
una hiperglicemia debido a la descarga
adrenérgica masiva
– Puede permanecer elevada por 15-40 min.
– Sin embargo luego se produce hipoglicemia
Tratamiento
• Mantener una adecuada función vital,
evitando posibles complicaciones
• Terminar la actividad convulsiva segura y
rápidamente
– Evitando morbilidad asociada al tratamiento
• Evaluar y tratar alguna causa de base
Estabilización inicial
• ABC
• Antes de parar las convulsiones hay que
proveer una adecuada oxigenación
• Posicionar, prevenir aspiración y daños físicos
• Mantener vía aérea permeable, retirar
cuerpos extraños de la boca, eventual uso de
cánulas bucofaríngeas
• Administrar oxigeno 100%
• Evaluaciones frecuentes de la oxigenación y
ventilación
• Intubación si hay falla respiratoria o si el SE
comienza a ser refractario a la terapia
• Si se requiere el uso de relajantes
neuromusculares, el monitoreo con EEG
continuo debe considerarse
• Obtener una vía venosa segura
– Obtener muestras
– Pasar medicamentos y volumen
• Corrección de hipoglicemia
• Fluidos de mantención
• Resucitación con volumen, drogas
vasoactivas, etc.
• Esta etapa inicial de estabilización debiera
estar realizada dentro de los primeros 10
minutos en el servicio de urgencia, junto con
iniciarse la terapia anticonvulsivante
Exámenes Iniciales
• Determinación de glicemia
• Toma de GSA, ELP, Ca, Mg, hemograma
• Toxicológico, función hepática, cultivos,
niveles plasmáticos de drogas
• Guardar muestras para estudios posteriores
Terapia farmacológica
• La mayoría de las convulsiones ceden en los
primeros 2-5 minutos
• Mientras mas tardía la terapia, mas difícil será
el manejo del cuadro
• Debe asumirse status pasados 5-10 min. de
convulsión
• El tiempo de inicio, vía de administración y
dosis adecuada probablemente son mucho
mas importante que la elección de la droga en
determinar el éxito de la terapia
• El médico debe estar familiarizado con varios
medicamentos, conocer sus dosis y posibles
efectos adversos. Debe estar preparado para
manejarlos
• Vía de administración
– Preferir vía endovenosa
– La vía IM no es segura (niveles plasmat.)
– Vía rectal (DZP, VPA, pentotal)
– Nasal
– Intraósea
Benzodiazepinas
• Mecanismo: Modulación alostérica de los
receptores tipo A del ac. Aminobutirico.
• Acción rápida
• Fácil administración
• Preferencia como terapia inicial
• Hidroxylado en Higado, metabolito excretado
por riñon.
• Efecto adverso
– Depresión respiratoria, apnea.
– Hipotensión
Diazepam
Lorazepam
Midazolam
Vía de
administración
Ev, rectal
EV
EV, IM, nasal, bucal, rectal
Inicio de Acción
Inicio 1 min
Inicio 3 min
Inicio 1 min
Duración
Efecto 20-30 min
Efecto por 12-24 hrs
Efecto antiepiléptico corto
Dosis
0.3 mg/kg ev
0.5 mg/kg pr
0.1 mg/kg
0.1 mg/kg ev
0.3 mg/kg nasal
Efectos
Colaterales
Sedación 20-60%
Idem
Depresión respiratoria 30% < Sedación
Hipotensión <2%
Idem
Fenitoína
• Acción larga, inicio de acción puede tomar 25
min. o mas desde el inicio de la infusión
• Dosis: 20 mg/kg
• Diluido 10mg/ml, Infusión< 1 mg/kg/min, 50
mg/min en adolescentes
• Poco depresor respiratorio y del SNC
• Efectos adversos derivados principalmente
del solvente:
– Hipotensión
– Arritmias
– Poco frecuentes en niños y menos si pasa lento
Fosfenitoína
• Ester de fosfato soluble en agua
• Rápidamente convertida en Fenitoína
• Administración IM con absorción rápida y
completa
• 75 mg fosfenitoína = 50 mg fenitoína
• 15-20 mg/kg de equivalentes de fenitoína
• Infusión < 3 mg/kg/min
• No hay estudios que demuestren su utilidad
en niños
• Efecto similar a la Fenitoína
• Menos flebitis y alteración de partes blandas
• 20 veces más cara. Estudios costo beneficio
aun no realizados
Fenobarbital
• Barbiturico Potente
• Más eficaz que Fenitoína sola, pero igual que
dzp + fenitoína.
• Mecanismo aumenta la respuesta de
acoplameinto del GABA
• Vida media larga
• Depresor respiratorio, especialmente al
administrarlo junto con bzp
• Dosis: 20 mg/kg
• Infusión <30 mg/min
Rol del EEG
• Muy útil en el diagnostico y terapia*
– Establecer diagnóstico en cuadros menos
evidentes (compromiso de conciencia)
– Confirmar el fin del cuadro luego de
iniciada la terapia
– Monitorizar la reaparición del status
– Monitorizar durante terapia
*Am Fam Phis 2003; 68 (3):469-76
Status epiléptico refractario
• La mayoría de los cuadros son tratados en
forma exitosa con fármacos de primera línea
• Aquel que falla en responder a fármacos de
primera y segunda línea*
• Se considera SER a aquel paciente que
persiste con actividad convulsiva por más de
60 min., pese a dosis adecuadas de fármacos
de primera línea**
• Incidencia en 10 a 70% de niños con SE
*Epilepsia 1999: 40 Supp1: S59-63
Crit Care 2002: 6 (2): 137-142
**Pediatr Clin North Am. 2001 Jun;48(3):683-94
Midazolam
• Bzp soluble en agua
• Vida media corta 1.5-3.5 hrs.
• Uso común como hipnótico sedante y agente
anestésico
• Potente efecto antiepiléptico
• Uso iv, intranasal, oral, rectal, im
• Efecto demostrado en varios estudios
• El uso nasal o bucal ha sido demostrado útil y
seguro, pero no se ha evaluado en servicios
de urgencia como manejo del SE
• Bolo 0.15 mg/kg, seguido de 1ug/mg/min. bic
• Aumentar la bic en 1 ug/mg/min. c/15 min.
• Bien tolerado del punto de vista
cardiovascular
• Se produce taquifilaxis, con necesidad de
aumentar las dosis al usar en forma
prolongada
• Dudas:
– sirve cuando han fallado dzp o lzp?
– Puede asumirse como fármaco de 1ª línea?
Pentobarbital
• • • • • Barbitúrico de acción corta
Metabolito de tipental
Rápido inicio de acción
5-15 mg/kg bolo y luego 0.5-5.0 mg/kg/h bic
Efectivo en terminar las convulsiones y en
lograr un patrón de estallido supresión en el
EEG (eficacia 74 a 100%)
• Causa hipotensión, depresión miocárdica,
bajo GC
• Potente depresor respiratorio
Propofol
• Agente anestésico intravenoso, no barbitúrico,
altamente efectivo
• Inducción rápida y mantención de la anestesia
• Anestésico, hipnótico, sedante y anticonvulsivante
• Utilidad de mostrada en reporte de casos y estudios
pequeños. Cuestionado el uso iv continuo en niños
• Inicio rápido y vida media corta
• 1-3 mg/kg en bolo
• 2-10 mg/kg/h
• Cese de la actividad convulsiva ocurre a los
segundos de iniciado
• Dos estudios han mostrado mayor mortalidad,
respecto a grupos de referencia
• Se ha reportado casos de muerte en niños
(rabdomiolisis e hipoxia)
• Efectos adversos
– Bradicardia
– Apnea
– Hipotensión (menos que con pentobarbital)
– Hipertrigliceridemia (uso prolongado)
– Convulsiones
– acidosis
Ketamina
• Es un Antagonista del receptor NMDA de
glutamato
• Efectivo en etapas tardías del RSE
• Acción de inicio lento a las 24 – 48 hrs
• Metabolizada en hígado por enzimas p450
• Aun no es claro si puede usarse en forma
segura Estudios recientes indican que no
elevaría PIC. Mas bien asociada a mejor
perfusión cerebral
Anesth Analg 2005; 101: 524-34
Acido Valproico
• Anticonvulsivante de amplio espectro,
modula canales de Na y Ca , Inhibidor del
ac. Aminobutirico
• Seguridad de inyeccion rapida en niños no
esta probada
• Altamente efectivo en RSE (78 a 100)
• Accion rapida (6 a 30 min)
• No efectos adversos
• Bolo de 20 a 30 si continua infusion 5mgkh
Epilepsia 2003; 44: 724-26
Topiramato
• Muchos mecanismos de acción: Bloquea
canales sensibles a voltaje de Na y Ca.
Aumento de actividad del GABA por
interacción con receptor A y modulación del
glutamato
• Solo disponibilidad por vía enteral
• Estudios indican que su acción serviría para
pacientes con SE ya en coma.
Epilepsia 2006; 47: 1070-1
Levetiracetam
• Múltiples modos de acción. Canales de Ca,
receptores de glutamato y modulación de
GABA.
• Disponibilidad ev pero su uso aun no
aprobado por FDA
• No metabolización hepática
• Serviría al darse en etapas iniciales y mas en
NCSE
• Es lento 48 a 72 hrs.
J Child Neurol 2007; 22: 639-41
Piridoxina
• Convulsiones dependientes de piridoxina, es
uan rara condicion autosomica recesiva.
• Las convulsiones son refractarias a otras
DAE
• Existen algunos reportes de control de RSE
con piridoxina
Otras Terapias
• Dieta Ketogenica
• Corticoides, ACTH y plasmaferesis
• Hipotermia
• Terapia de electroshock
• Cirugía
Tratamiento de SE
Lorazepam
diazepam
Prehospital
Hospital
UCI
0 – 10 min
Completar o iniciar
Lorazepam Diazepam
10 – 20 min
Fenitoina o fosfenitoina
20 mg/kg
20 – 30 min
2
1
UCI
Fenobarbital
20mg/kg
60 – 90 min
3
Tratamiento de SER
UCI
Midazolam
Infusión continua
Barbitúricos
Propofol
Otros
*Ref Mayo clin proc 2003;78:508-518
Definición
• Convulsión suficientemente larga o que se
repite con una frecuencia que no permite la
recuperación entre las crisis*
• Actividad convulsiva continua de mas de 30
minutos de duración o dos o mas
convulsiones en un periodo de tiempo sin
recuperación del nivel de conciencia entre los
eventos**
*Epilepsia 1981; 22: 489-501
**JAMA 1993;270: 854-9
Clasificación
• Status epiléptico convulsivo generalizado
– Actividad tónico-clónico generalizada
– Completa pérdida de conciencia
– Incontinencia
• Status epiléptico no convulsivo
– Generalizado
• Ausencia
– Focal
• SE parcial compleja
– Otros
• Agitación, confusión, nistagmo, alteración conductual