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STATUS EPILÉPTICO
DEFINICIÓN
“Actividad epiléptica que dura más de 30 minutos o la presencia de dos o más crisis secuenciales sin recuperación de la conciencia
entre las crisis.” -Comisión de Epidemiología y Pronóstico de la Liga Internacional contra la Epilepsia*Cuando el SE dura más de 60 minutos a pesar de un tratamiento óptimo se denomina SE refractario
OTRAS DEFINICIONES
Crisis convulsiva
Episodios finitos de función cerebral perturbada causada por una actividad eléctrica anormal, excesiva
y sincrónica en grupos de neuronas corticales. Varios fenómenos clínicos pueden ser evidentes a través
de la observación o la convulsión pueden ser subclínica o inaparente.
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Cada persona tiene la capacidad de tener una convulsión.
Modelo tradicional: Grandes grupos de neuronas hiperexitables se coordinan en sus acciones
y reclutan neuronas adyacentes en una ráfaga sincronizada de descargas que eventualmente
afectarán una parte del cerebro que conduce a las manifestaciones clínicas de la convulsión.
No ocurren en circunstancias normales porque la fisiología neuronal mantiene la estabilidad
de las membranas neuronales y previene la transferencia de las descargas sincrónicas que
inician la convulsión.
Crisis no convulsiva
Actividad cerebral compatible con una crisis pero sin las manifestaciones motoras.
Estado post ictal
Se refiere a cualquiera de una variedad de comportamientos transitorios, incluyendo alteraciones en la
consciencia, que pueden seguir a una convulsión.
Tónico
Rigidez sostenida de los músculos que comúnmente acompaña a muchas convulsiones.
Clónico
Movimientos rítmicos de las sacudidas de los músculos
Aura
Cualquier síntoma o sensación premonitoria subjetiva que el paciente experimenta antes de una
convulsión. Un aura representa una convulsión focal y su descripción puede dar información sobre el
área del cerebro donde comenzó la convulsión.
Epilepsia
“Condición clínica de un paciente con recurrentes y no provocadas crisis convulsivas.”
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No es apropiado aplicarlo en crisis provocadas por condiciones metabólicas agudas o insultos
agudos al SNC.
La epilepsia está presente cuando se producen convulsiones sin un factor estimulante debido
a una tendencia duradera de la convulsión.
Siempre hay una alteración de la fisiología cerebral sin embargo, los ataques ocurren
esencialmente al azar por razones totalmente desconocidas.
FISIOPATOLOGÍA
Es probable que el reclutamiento inefectivo de las neuronas inhibitorias, en conjunto con una excesiva excitación neuronal,
desempeñe un rol en la iniciación y propagación del disturbio eléctrico que ocurre en el status epilepticus. El ácido �-aminobútirico
(GABA) es el mayor neurotransmisor inhibitorio en el SNC. Es liberado por las neuronas GABAérgicas, y se une a varios tipos de
receptores GABA. Los receptores GABA son proteínas macromoleculares que forman un complejo canal de ion cloruro y contienen
sitios específicos de unión para el GABA y una serie de reguladores alostéricos, incluyendo los barbitúricos, las benzodiacepinas y una
serie de agentes anestésicos. La inhibición mediada por el receptor GABA puede ser responsable de la terminación normal de una
convulsión. En adición, se requiere la activación del receptor de N-metil-D aspartato (NMDA) por el neurotrasmisor excitatorio
glutamato para la propagación de la actividad convulsiva. La activación del receptor NMDA resulta en un aumento de los niveles de
calcio intracelular, que puede ser responsable de la injuria neuronal observada en pacientes en status epilepticus. Un grupo creciente
de observaciones experimentales y clínicas soportan el concepto que el status epilepticus es más difícil de controlar a medida que su
duración se prolonga. Se ha propuesto que esto ocurre debido a una desviación de una transmisión inhibitoria mediada por el receptor
GABAérgico a una excesiva transmisión excitatoria mediada por el receptor NMDA.
En humanos y animales de experimentación las convulsiones sostenidas producen una pérdida neuronal selectiva en regiones
vulnerables tales como: hipocampo, Amígdalas, Corteza y Tálamo
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Estos cambios pueden ser divididos en dos fases temporales, precoz y tardía.
Período precoz (0 a 30 minutos). Al comienzo del Status epilépticas el metabolismo cerebral aumenta marcadamente, lo cual se
compensa inicialmente por los cambios en los mecanismos fisiológicos. Hay un aumento marcado del flujo sanguíneo cerebral y de la
liberación de glucosa, lo cual mantiene la actividad del tejido cerebral. Los niveles de lactato cerebral y sistémico aumentan, pudiendo
desarrollarse una profunda acidosis láctica, con valores de pH por debajo de 7,00. Estudios recientes en ratas han sugerido que la
acidosis es un factor de protección neuronal durante las crisis convulsivas. Los cambios endocrinos se caracterizan por la presencia de
una hiperglucemia inicial. Hay un aumento de la presión arterial y una elevación de la frecuencia cardiaca atribuibles al aumento de
la actividad simpática. La actividad autonómica incrementada produce sudoración, hiperpirexia, secreciones bronquiales, salivación,
vómitos y liberación de adrenalina y noradrenalina.
Período tardío (más de 30 minutos). Los 30 minutos son el tiempo en el cual los mecanismos de autoregulación central comienzan a
claudicar como consecuencia de la actividad crítica continua. Las demandas fisiológicas superan la capacidad de los mecanismos
cerebrales de compensación, resultando en hipoxia, fallo metabólico celular e injuria neuronal, agravados por la pérdida de la
autorregulación cerebral. El status epilepticus incontrolado puede conducir al desarrollo de focos adicionales de convulsiones en el
cerebro. La hipotensión, que en etapas terminales puede ser muy severa, se desarrolla como consecuencia de los cambios
autonómicos y cardiorespiratorios. Esto produce un descenso del flujo sanguíneo cerebral y del metabolismo cerebral. La alta
demanda metabólica del tejido cerebral epiléptico no puede ser satisfecha, resultando en una isquemia o daño metabólico.
Otros problemas comunes son la hipoxia y las arritmias cardiacas. La presión intracraneana puede aumentar dramáticamente en
etapas tardías. Los efectos combinados de la hipoxia sistémica y la hipertensión intracraneana pueden producir un compromiso de la
circulación cerebral con el consecuente edema cerebral.
También pueden ocurrir hipertensión y edema pulmonar, provocando alteraciones en los capilares pulmonares, con el consiguiente
aumento en el flujo transcapilar del pulmón, pudiendo presentar el paciente desde imágenes radiológicas sin expresión clínica hasta
un edema pulmonar florido.
Entre los disturbios metabólicos y endocrinos más comunes e importantes cabe mencionar la acidosis, la hipoglucemia, la hipo o
hipercalemia y la hiponatremia.
Otras complicaciones metabólicas potencialmente fatales incluyen la necrosis tubular aguda, la falla renal y hepática y la coagulación
intravascular diseminada. La rabdomiólisis resultante de los movimientos convulsivos persistentes puede precipitar la falla renal. Esto
puede ser prevenido utilizando ventilación artificial y parálisis muscular.
La mayoría de los cambios fisiológicos
citados no aumentan la magnitud de
la lesión neuronal inducida por las
convulsiones, con la probable
excepción de la hipertermia. La
elevación de la temperatura es de
regla en el estado epiléptico, o aún
luego de una convulsión aislada. La
hipertermia marcada puede lesionar
al sistema nervioso en forma directa,
y por tanto, debe ser reconocida y
apropiadamente tratada. La mayoría
de los pacientes persisten febriles por
12 a 24 horas luego de las
convulsiones.
El diagrama muestra la evolución de los cambios fisiopatológicos durante un estatus epiléptico (PEDs: descargas epileptiformes
periódicas)
CLASIFICACIÓN
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Tanto el estado epiléptico focal y generalizada pueden ser clasificados de acuerdo a si la actividad clínica es convulsivo o no
convulsivo.
El estado epiléptico convulsiones, se clasifica electroclínicamente en función de si la actividad convulsiva es focal o
generalizada.
La clasificación del tipo de estado epiléptico es importante porque es un factor importante en la determinación de la
morbilidad y, por lo tanto, la agresividad del tratamiento que se requiere.
ESTATUS EPILÉPTICO CONVULSIVO
Causas:
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La mayoría en adultos son síntomas de una lesión cerebral estructural o una perturbación tóxica o metabólica.
A los de origen reciente se les llama sintomática aguda
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Muchos episodios provienen de una combinación de una lesión anterior y una nueva causa superpuesta (metabolica,
infecciosa o factor estresante farmacológico).
Las causas más comunes de estado epiléptico convulsivo varían según la edad
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Niños: estado epiléptico febril es la etiología más común.
Adultos: las causas más comunes son aguda sintomática, seguido de lesiones antiguas y niveles bajas de fármaco
antiepiléptico en un paciente con epilepsia conocida.
 Lesión aguda estructural cerebro:
 Accidente cerebrovascular, traumatismo craneal, hemorragia subaracnoidea, anoxia cerebral o hipoxia). Infección
(encefalitis, meningitis, absceso), o tumor cerebral.
 Lesiones de larga data estructural del cerebro: neurocirugía, isquemia cerebral perinatal, malformaciones
arteriovenosas y tumores cerebrales benignos).
La falta de adherencia al tratamiento o interrupción en pacientes con epilepsia previa.
Síndromes de abstinencia: alcohol, barbitúricos o benzodiacepinas.
Anormalidades metabólicas: la hipoglucemia, la encefalopatía hepática, uremia, la hiponatremia, la hiperglucemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia.
Autoinmune o encefalitis paraneoplásica.
El uso de, o sobredosis con, medicamentos que reducen el umbral convulsivo. Por ejemplo...
Teofilina, imipenem, altas dosis de penicilina G, cefepima, quinolonas, metronidazol, isoniazida, los antidepresivos tricíclicos,
bupropión, litio, clozapina, flumazenil, ciclosporina, lidocaína, bupivacaína, metrizamida, dalfampridine, fenotiazinas.
ESTATUS EPILÉPTICO NO CONVULSIVO
 Estatus de ausencia
 Estatus epiléptico complejo parcial
 Estatus epiléptico simple parcial
Causas
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En la mitad de los casos hay historia previa de convulsiones o epilepsia.
Estado epiléptico Típica y atípica de ausencia: se presenta principalmente en niños con síndromes electroclínicas
generalizadas, o en los bebés y niños con encefalopatías epilépticas.
Puede ser el síntoma de presentación de encefalitis infecciosa o autoinmune.
NCSE inducida por medicamentos es una consideración importante en los pacientes críticamente enfermos, así como
pacientes con cáncer que está siendo tratado con poliquimioterapia.
Fármacos:
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Antibióticos beta-lactámicos, particularmente cefepima.
Fluoroquinolonas
Ifosfamida
L-asparaginasa
El cisplatino
Busulfán
El estado epiléptico surge también comúnmente en pacientes con un diagnóstico establecido de epilepsia idiopática focal o
generalizada.
MANEJO AGUDO DE UN S TATUS EPILÉPTICO
El manejo del EE, consiste en 3 pilares fundamentales:
 Resucitación y evaluación diagnóstica
 Detención rápida de las convulsiones
 Tratamiento de una causa subyacente que atente contra la vida
El éxito en el manejo del EE pretende no alcanzar estados refractarios y con este fin se deben seguir tres objetivos:
 Adecuada evaluación y tratamiento de soporte
 Farmacoterapia inicial con BENZODIACEPINAS
 Farmacoterapia que logre el control a largo plazo con drogas antiepilépticas de larga acción no benzodiacepinas
A pesar de que se puedan seguir estos tres objetivos de manera adecuada y rápida con los pacientes, al menos un 20-30% caerá en
Estatus Epiléptico Refractario (EER).
1.
EVALUACIÓN Y SOPORTE INICIAL
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Examen neurológico
Evaluación general con atención a VA y estado CV
Ventilación mecánica o suplementación de oxígeno PRN
ACCESOS IV  AL MENOS 2
Análisis sanguíneos (electrolitos, glucosa, toxicología)
Glucosa por micrométodo* ya que pueden existir convulsiones por
descompensaciones diabéticas o hipoglicemias aisladas en un paciente conocido
epiléptico.
Monitoreo cardíaco + Oximetría de pulso
Signos vitales frecuentes
Si los pacientes requieren intubación, se recomienda utilizar drogas no sedantes como el MIDAZOLAM o el TIOPENTAL con tal de no
enmascarar potenciales nuevas convulsiones en el paciente que requieran tratamiento inmediato.
2.
FARMACOTERAPIA INICIAL
SI IV
Lorazepam
0,1 mg/kg
o 4 mg
(máx
2mg/min)
IV 2ª
NO IV
Diazepam
Midazolam
0,2 mg/kg
0,02 mg/kg
Midazolam
10mg IM
PRE
HOSPITAL
Fosfenitoín
a
Fenitoína
20 mg/ kg
20 mg/kg
10-25
mg/min
***
Ácido
valproico
20-40
mg/kg
5/mg/kg
Si se tiene un adecuado acceso intravenoso, el fármaco de elección es el LORAZEPAM, sin embargo, a nivel de la CCSS, se elegirá el
DIAZEPAM.
Si no se tiene un adecuado acceso venoso, o se encuentra a nivel prehospitalario donde una vía endovenosa no es una posibilidad, se
debe colocar MIDAZOLAM a la dosis señalada por vía intramuscular. Instilaciones de DIAZEPAM también son válidas a este nivel
(supositorios).
En la terapia de mantenimiento, utilizando una segunda vía endovenosa, el fármaco de mayor efectividad es la FOSFENITOÍNA, sin
embargo, de nuevo, en la CCSS lo que se encuentra disponible es la FENITOÍNA a las dosis señalada.
3.
FARMACOTERAPIA DE MANTENIMIENTO

Durante el período es importante repetir un examen neurológico completo, buscando manifestaciones que orienten a una
causa subyacente de la convulsión.
Pueden realizarse TAC, RMN o PL según sea la orientación diagnóstica de acuerdo a la condición del paciente.
El fármaco utilizado en este caso sería Fosfenitoína o fenitoína 5 mg/kg equivalentes de fenitoína.
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El aspecto más importante en la eficacia de un tratamiento para acabar con las convulsiones es el tiempo transcurrido antes de que
se inicien las benzodiacepinas. Si se inicia tratamiento intravenoso antes de los 30min el 80% de los pacientes responden, mientras
que solo responde el 40% de los pacientes a los que se les inició tratamiento 2h después.
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
Tratamiento con benzodiacepinas:
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Lorazepam 4mg IV en 2 min.**
Diazepam 5mg IV.
Diazepam 20mg VR.
Midazolam 10mg intranasal, bucal o IM.*,**
(*) la vía intranasal y bucal han demostrado una absorción más rápida que la IM, sin embargo no han sido tan estudiadas.
(**) las que han demostrado ser más seguras

Lorazepam se prefiere para uso en adultos. Se ha demostrado una mejor respuesta a los 20min y manteniendo al paciente
libre de convulsiones a los 60min post-tratamiento. La ventaja clínica de lorazepam sobre diazepam es que su acción se
prolonga de 4-12h por su menor redistribución en tejido adiposo.
Midazolam por su administración IM, intranasal y bucal. La administración IM, nasal y bucal es muy útil terminando las
convulsiones cuando se dificulta el acceso IV.
Diazepam por su administración rectal. Alta solubilidad en lípidos por lo que cruza rápidamente la BHE por lo cual es efectiva.
Sin embargo debido a su distribución en tejido adiposo la duración del efecto agudo es <20min. Es estable en forma líquida
a temperatura ambiente por largos periodos.
Estar preparados para depresión respiratoria, soporte de vía aérea, asegurar la circulación, obtener un acceso intravenoso y
excluir hipoglicemia como posible causa de Status epiléptico.
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TRATAMIENTO INICIAL HOSPITALARIO (EMERGENCIAS)
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ABC, obtener un acceso intravenoso y administrar un antiepiléptico de primera línea.
En SE de causas metabólicas se dificulta la respuesta a tratamientos antiepilépticos y debe ser tratada la causa subyacente.
Para benzodiacepinas se prefiere la vía IV pero si esta no es de fácil acceso no se debe retrasar la administración por lo que
se utilizan otras vías.
TRATAMIENTO SECUNDARIO HOSPITALARIO
Fenitoína o Fosfenitoína dosis carga 20mg/Kg a 150mg/min IV.
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Si persiste se puede agregar 10mg/Kg a 150mg/min.
La dosis de carga no requiere ajuste en insuficiencia renal ni hepática.
Se requiere monitorizar los signos vitales durante la infusión de fenitoína o fosfenitoína (hasta 15min después).
Fosfenitoína
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Alta solubilidad en agua
•
Menor irritación local
•
Infusión más rápida
•
Permite administración IM
Fenitoína
• 50mg/min
•
1g standard ERROR!
•
Más riesgo de hipotensión y arritmias (propilenglicol
Ácido valproico 20-40mg/Kg en 10min IV.
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Se pueden utilizar 20mg/Kg en 5min si el paciente continúa con la crisis.
Puede desaparecer la crisis en el 66% de los pacientes.
Se prefiere sobre fenitoína si es una crisis primaria generalizada.
Útil como opción no sedante en pacientes con una crisis mioclónica o focal.
“valproato y fenitoína son similares en efectividad pero valproato es mejor tolerado”.
Levetiracetam dosis carga 2.5g IV en 5min ó 1-4g en 15min.
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La información es limitada.
Su efectividad comparada con otros agentes no ha sido evaluada en estudios aleatorizados.
Fenobarbital 20mg/Kg IV a 50-100mg/min
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Está aprobado por la FDA sin embargo no es tan utilizado en adultos a no ser que los medicamentos de primera línea estén
contraindicados o no estén disponibles.
Altas dosis puede controlar casi cualquier convulsión a expensas de sedación, disminución de la presión sanguínea y respiración.
No se usa como primera línea en adultos debido a su administración lenta, sedación y riesgo elevado de hipoventilación e
hipotensión.
Adultos mayores: administración más lenta.
Monitoreo cardiaco y respiratorio.
Lacosamida en bolo 200-400mg en 3-5min como terapia adyuvante.
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Su uso sigue siendo controversial.
EA severos: bloqueo A/V III. Por lo que se les debe realizar un electro antes de iniciar tx.
RECUPERACIÓN POSTICTAL
 La mayoría se recuperan 10-20min.
 Se recomienda un monitoreo cercano durante este tiempo.
 Se puede prolongar por:
o Sedación por medicamentos.
o Crisis no convulsivas.
 Los que no regresan a su estado basal se deben monitorizar con EEG.
 Examen neurológico completo.
 TAC, RMN, PL.
ESTATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO (EER)
DEFINICIÓN
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Estatus epiléptico, convulsivo o no convulsivo, que se mantiene a pesar de la administración inicial de un antiepiléptico de
primera línea (benzodiacepinas) y uno o dos medicamentos de segunda línea (fenitoína, fenobarbital, ácido valproico)
administrados en dosis adecuadas.
Actividad ictal persistente a pesar del tratamiento después de 1 a 2 horas.
Ocurre en un 20-30% de los pacientes con estatus epiléptico
Mortalidad varía de un 40-60%, entre los factores pronósticos de mortalidad se encuentran:
o Edad
o Etiología
o Comorbilidades
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o Duración del episodio: determinado principalmente por la etiología.
Etiologías más comunes relacionadas a EER
o Encefalopatía hipóxica
o Tumor cerebral
o AVC isquémico
La duración promedio del EER es de 101 horas.
MANEJO
Soporte hemodinámico y ventilatorio: signos vitales, entubación del paciente.
Monitoreo continuo con EEG, esto para:
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Detectar el momento en que se detiene el EER
Controlar el estado de supresión del paciente
Monitoreo de recaída de EER
Se utilizan fármacos antiepilépticos sedantes a dosis altas:
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Propofol
Midazolam
Pentobarbital: es el más efectivo y con el que se tiene la mayor experiencia en EER, sin embargo también es el que más se
relaciona con alteraciones hemodinámicas como la hipotensión, por lo que algunos clínicos prefieren inicar con Propofol o
Midazolam
EER
Monitoreo
EEG
Midazolam
Pentobarbital
Dosis inicial: 0,2 mg/kg IV
bolo, 2mg/min
Dosis inicial: 5mg/kg en 10
minutos
Infusión continua 0,1 mg/kg/h
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Propofol
Dosis de carga: 1-2mg/kg en 5
minutos
Máximo: 5mg/kg/h
Máximo: 10-12 mg/kg/hora
Si persiste después de 45-60
minutos pasar a Propofol o
Pentobarbtal
Si persiste después de 45-60
minutos pasar a Pentobarbital
Se repite hasta que se
detengan el EER
Infusión continua: 1-5 mg/Kg/h
Todas las infusiones se mantienen por 24 horas después de que se haya controlado el EER y luego de esto se van disminuyendo
las dosis hasta quitarlas en las siguientes 12-24 horas.
Además de esto se debe administrar una droga antiepiléptica de larga duración para que ayude a controlar el EER y para que
no haya una recaída del EER cuando se vaya quitando la infusión continua del sedante.
o Fenitoína
o Ácido valproico
o Fenobarbital