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Anticonvulsivantes
Casio.-¿Qué ha pasado?.
Yago.-El general tiene un delirio convulsivo, lo mismo que ayer.
Casio.-Frótale las sienes.
Yago.-No: es mejor dejar la naturaleza obre y el delirio pase,
porque si no, empezará a echar espumarajos por la boca, y
caerá en un arrebato de cólera.....
Otelo, acto IV, esc. 1.
Abordaje de la crisis convulsiva
Clasificación de los tipos de convulsiones según la International League against
Epilepsy
Anticonvulsivantes clásicos
• 1857.Sir Charles Locock usó con éxito bromuro para el
tratamiento de la epilepsia catamenial.
• 1912. Se usa el fenobarbital para el tratamiento de la
epilepsia. Durante 25 años se utilizaran 35 análogos del
FBB.
• 1938. Se introduce la fenitoína.
• 1935-1960. Se desarrollaron 13 nuevos
anticonvulsivantes.
• 60s -80 s. Se comercializan unas cuantas drogas
nuevas.
• 90s. Se introducen nuevas drogas con éxito y se
establece la eficacia de los medicamentos más viejos.
Anticonvulsivantes clásicos
• Primera generación
Fenobarbital, fenitoína, etosuximida, primidona
• Segunda generación
Carbamazepina, valproato, benzodiazepinas.
• Nuevos antiepilépticos
Fosfenitoína, gabapentina, lamotrigina, topiramato,
tiagabina, zonizamida
• Otros anticonvulsivantes
ACTH y esteroides.
Terapia antiepiléptica
• Se estima que el 10% de la población
adulta presentará una crisis convulsiva al
menos una vez en la vida.
• De estos, un tercio desarrollará epilepsia.
• El riesgo de recurrencia después de una
primera crisis varía entre 42 a 46%.
• El riesgo de recurrencia después de una
2da crisis es del 70%,
Terapia antiepiléptica
• ¿Se debe dar tratamiento después de la
1era convulsión?.
• R/. La posibilidad de recurrencia deberá
basarse en una valoración individual del
paciente.
• ¿Qué riesgo tiene el paciente de deterioro
neurológico o cognitivo después de la
primera o de la segunda crisis?.
• R/. No existe mayor deterioro neurológico
después de la segunda crisis.
Fármacos recomendados para inicio
del tratamiento anti-epiléptico
Lancet Neurol 2011; 10: 446–56
Tipo de crisis y tratamiento anticonvulsivante a
largo plazo
Tipo de
convulsión
Droga de
primera línea
Ausencias Valproato
Droga de
2da línea
Droga de
3era línea
Lamotrigina
Etosuximida
Mioclonías Valproato
Tónicoclónicas
Valproato
Carbamazepina
Lamotrigina
Clonazepam
Lamotrigina
Primidona
Topiramato
Levetiracetam
Zonizamida
Fenobarbital
Fenitoína
Topiramato
Primidona
Levetiracetam
Síndrome epiléptico y tratamiento anticonvulsivante a largo plazo
Síndrome
epiléptico
Droga de
primera línea
Droga de
2da línea
Ausencias de
inicio en niñez
Etosuximida
Valproato
Lamotrigina
Rolándica
Carbamazepina
Gabapentina
Topiramato
Levetiracetam
Lamotrigina
Droga de
3era línea
Ausencias de
Valproato
inicio adolescencia
Etosuximida
Mioclonías
juveniles
Valproato
Acetazolamida
Lamotrigina
Felbamato
Espasmos
infantiles
ACTH
Clonazepam
Valproato
Lamotrigina
Lennox-Gastaut
Valproato
Lamotrigina
Carbamazepina
Clonazepam
Lamotrigina
Crisis parciales y tratamiento
anticonvulsivante a largo plazo
Crisis parciales
Parciales simples
Parciales
complejas
Secundariamente
generalizadas
Droga de
primera línea
Carbamazepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Valproato
Droga de
2da línea
Fenobarbital
Fenitoína
Primidona
Tiagabina
Droga de
3era línea
Felbamato
Fenitoína
• Anticonvulsivo no sedante.
• Inhibe los canales de Na y a dosis altas
bloquea los canales de Ca.
• Se absorbe lentamente pero bien por vía
oral (>95%). La comida mejora su
absorción pero no así la nutrición enteral.
• Se metaboliza en hígado por cinética
dependiente de dosis.
Fenitoína
• No tiene metabolitos activos pero existe un
precursor terapéuticamente útil: la fosfenitoína.
• V ½: 12 a 36 horas
• Se puede iniciar el tx con una dosis estándar de
300 mg/ d o 5mg/kg/d en adultos o de 5-10
mg/kg/d en dos tomas en niños.
• Por IV se debe pasar en infusión a una dosis
menor de 50mg/min diluida en solución salina,
nunca en glucosado.
• No se usa IM porque precipita y produce
abscesos.
Fenitoína
• Nivel sérico óptimo: 10-20 mg/l.
• Toxicidad: Nistagmus, diplopía, ataxia,
hiperplasia gingival, hirsutismo, neuropatía
periférica, osteomalacia, anemia
megaloblástica y adenopatías.
Valproato
• Estructuralmente relacionado con el
GABA.
• Utilizado como sal o ácido.
• Útil como analgésico, antimaniáco y
antiepiléptico.
• Se absorbe rápidamente por v.o.
especialmente en ayunas (<2 horas).
Valproato
•
•
•
•
Dosis habitual es de 25-30 mg/kg/d.
Concentración terapéutica 50-100 μ/ml.
Interactúa con la fenitoína  metabolismo.
Sus efectos adversos más comunes son
náuseas, vómitos, dolor abdominal,
aumento de peso y alopecia.
Lamotrigina
• Actúa a nivel de los canales de Na.
• Se absorbe bien por vía oral, se une mal a
proteínas (55%) pero tiene una cinética
lineal.
• V ½ : 24 horas ( de 13 a 15 horas en
pacientes que reciben inductores
enzimáticos)
• Dosis diaria: 100 - 300 mgs pero con inicio
gradual (25mg/d).
Lamotrigina
• No influye en el metabolismo de otros
ACV pero sus niveles séricos disminuyen
por la fenitoína, FBB, CBZ y primidona y
aumentan por el valproato.
• Se usa también para mejorar el estado de
ánimo y la sensación de control interno.
• Toxicidad: ataxia, diplopía, vértigo,
somnolencia, temblor y síntomas
gastrointestinales.
Carbamazepina
• Relacionada con antidepresivos tricíclicos.
• Estructuralmente está relacionada con la
fenitoína.
• Actúa bloqueando los canales de calcio.
• Se usa además en neuralgias y
enfermedad bipolar.
• Se absorbe lentamente por vía oral y en
presencia de alimentos disminuye su
absorción aun más.
Carbamazepina
• Dosis en niños: 15-25 mg/kg/d
• Dosis adultos: 600 a 800 mgs /d en dos
tomas.
• Usualmente bien tolerada.
• Toxicidad: diplopía, náusea, vómito,
vértigo.
• Como todos los anteriores, puede
asociarse a síndromes cutáneos.
Aspectos especiales del uso de
anticonvulsivantes
Uso en el embarazo
• Teratogenicidad controversial e
importante.
• La fenitoína, el FBB y la CBZ se asocian
al síndrome fetal por antiepiléticos.
• El valproato se asocia a espina bífida
(riesgo de 1 a 2%).
• La fenitoína produce síndrome
hemorrágico del recién nacido.
Abandono del tratamiento
• La supresión de los anticonvulsivantes accidental o intencional- se asocia a
aumento de la frecuencia y gravedad de
las crisis.
• En sujetos no epilépticos la supresión
brusca del tx no produce convulsiones.
Sobredosis
• Los anticonvulsivantes son depresores del
SNC.
• La depresión respiratoria es lo más
frecuente.
• El tratamiento es de soporte.
• Alcalinizar la orina o la diálisis son
habitualmente fútiles.
Suspensión de la terapia
anticonvulsivante
• En pacientes no epilépticos que reciben
terapia por periodos cortos el retiro no es
problema.
• En epilépticos se pueden retirar cuando:
No ha habido crisis en los últimos 3 a 5 años.
Examen neurológico normal.
EEG normal con el tratamiento.
Crisis parciales simples o TCG.
IQ normal
Suspensión de la terapia
anticonvulsivante
• En pacientes sometidos a cirugía de
epilepsia la medicación debe retirarse
lentamente luego de 2 años libres de
crisis.
• En todos los casos la suspensión del tx
debe hacerse en forma gradual
especialmente con FBB y BDZ.
STATUS EPILEPTICUS
Bruto.-Hablad con calma, os lo ruego. ¿Se desmayó César?.
Casca.-Cayó en la plaza del mercado, arrojando espuma por
la boca y perdió el habla.
Julio César, acto I, esc 2.
Definición de SE
• 1964: Convulsiones de suficiente duración como
para permitir la perpetuación de una condición
epiléptica.
• 1993: El Grupo de trabajo de la Fundación
Americana de Epilepsia lo define como:
Actividad convulsiva continua de una duración
mayor de 30 minutos o 2 o más convulsiones en
este periodo de tiempo sin recuperación plena
del estado de la conciencia (JAMA 1993;
270:854).
Definición de SE
• 1999: Actividad convulsiva mayor de 5
minutos de duración o la presencia de 2 o
más convulsiones en ese periodo de
tiempo con recuperación incompleta
inter-crisis. (Lowenstein. Epilepsia. 1999;
40 (suppl 1): S3-S4.)
Clasificación del estatus convulsivo
• Existen múltiples clasificaciones.
• En forma sencilla y amplia se puede
dividir:
1-Status epilepticus convulsivo generalizado.
2-Status epilepticus no convulsivo
2a-Ausencias
2b-Parciales complejas
3-Status epilepticus mioclónico.
Manno. Mayo Clin Proc 2003, 78:508
Etiología
•
•
•
•
•
Lesión estructural
Trauma
Tumores
ECV trombótica
ECV hemorrágica
•
•
•
•
•
•
Infecciones SNC
Encefalitis
Meningitis
Tóxicas
Drogas
Abstinencia
Etiología
•
•
•
•
•
•
•
•
Metabólicas
Hipocalcemia.
Hipomagnesemia.
Hipoglicemia.
Hipernatremia.
Estado hiperosmolar.
Uremia.
Anoxia
• Precipitantes
• Cambios en niveles
sanguíneos de
anticonvulsivantes.
• Abandono
• Cambio de régimen.
• Infecciones
intercurrentes.
• Abstinencia de OH.
Fisiopatología del status epilepticus
• El SE representa una falla en los
mecanismos celulares para prevenir
actividad convulsiva.
• Los mecanismos de falla pueden ser o
persistencia de la excitación celular o
fracaso en la inhibición de la actividad
celular.
Fisiopatología del Status
epilepticus
• Estudios de laboratorio sugieren que el SE
requiere el desarrollo de un circuito
reverberación entre la corteza y el
hipocampo.
• Este fenómeno que sería del tipo de todo
o nada se vuelve auto-sostenido a los 15
a 30 minutos de estimulación (Coulter, De
Lorenzo. Adv Neurol. 1999; 79:725-733).
Watson. West J Med 1991; 155:626
Tratamiento del status epilepticus
• Entre más prolongado se el periodo de
SE, menos responde al tratamiento.
• Desbalance entre receptores GABA y
receptores de NMDA.
• La respuesta a benzodiacepinas
disminuye con el tiempo.
• A mayor duración del SE, peor pronóstico.
Tratamiento
Drogas de Primera Línea
GABA-minérgicos
• Benzodiazepinas
1-Diazepam
2-Lorazepam
• Valproato
• Fenobarbital
Tratamiento
Drogas de Primera Línea
Bloqueadores canales Na
• Fenitoína y Fosfenitoína.
Mecanismo de acción similar a los barbitúricos.
Importantes efectos cardiovasculares.
Fosfenitoína es un pro-droga, hidrosoluble, puede usarse IM
Formada por metabolismo hepático, tiene una vida media de conversión de 8 a 15
minutos.
Se administra más rápido que la fenitoína.
Se ignora si es más eficaz que la fenitoína.
Tratamiento
Drogas de Segunda Línea
•
•
•
•
•
•
Midazolam.
Propofol.
Tiopental y pentobarbital.
Topimarato.
Ketamina.
Agentes anestésicos inhalados (isoflurano,
desiflurano).
Complicaciones del status epilepticus
Tempranas
Tardías
Sistema
Cardiovascular.
Taquicardia
Hipertensión
Bradicardia,
hipotensión,
Shock, PCR
Sistema Respiratorio
Taquipnea
Apnea
Apnea CheyneStokes, BA.
Renal
NTA, mioglobinuria
SNA
Midriasis, sialorrea,
broncorrea
Metabólicas
Acidosis láctica,
hiperglicemia,
Hiperkalemia
Acidosis láctica,
Hipoglicemia.
“Ningún hombre se adelanta a su tiempo a menos que su jefe se vaya antes”
Groucho Marx