Download Nuevo libro de Neuroinfecciones en el adulto y el niño . Será

neuroinfecciones
en el Adulto y el Niño
Ronald Salamano
Médico Neurólogo. Profesor Agregado. Coordinador de la Sección Neuroinfectología,
Cátedra de Neurología, Instituto de Neurología «Prof. Dr. Américo Ricaldoni»
Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Cristina Scavone
Médica Neuropediatra. Profesora Directora de la
Cátedra de Neuropediatría, Instituto de Neurología «Prof. Dr. Américo Ricaldoni»
Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Eduardo Savio
Médico Infectólogo. Profesor Director de la
Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Instituto de Higiene «Prof. Arnoldo Berta»
Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Saúl Wajskopf
Médico Neurocirujano. Profesor Director de la
Cátedra de Neurocirugía, Instituto de Neurología «Prof. Dr. Américo Ricaldoni»
Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
• COORDINADORES •
©
Dedos, Productora | Editorial
Editorial ARENA. Abril, 2008.
www.dedosproductora.com | www.editorialarena.com
Montevideo, Uruguay.
Edición, diseño: [email protected]
ARENA | Telfax: (598 2) 900 2813. Montevideo, Uruguay
Impresión: Iconoprint | Fanelcor SA.
Impreso en Montevideo, Uruguay [Printed in Montevideo, Uruguay]
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LIBRO DE PRODUCCIÓN URUGUAYA
Depósito Legal: 344.572/08
La medicina es una ciencia en permanente cambio. Los autores del libro han revisado todo el
contenido de la obra y han procurado brindar una visión actualizada en la misma. No obstante,
los conceptos vertidos en cada capítulo son responsabilidad directa de los colaboradores que
han participado en su elaboración. Es responsabilidad del médico tratante la adecuación de
las decisiones diagnósticas y terapéuticas a la realidad de cada paciente. El editor, los autores
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Siempre se agradece la difusión del contenido de este libro y se permite su reproducción
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de lucro, reproducción mediante fotocopiado o plagio y se envíe copia de lo publicado a la
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Medicina, pero nunca su copia reprográfica ilegal ni mediante ningún otro medio o soporte no
autorizado.
ISBN 978–9974–648–45–6
4
Autores
Begué, Cristian
Centro de Referencia Neuropatológico y de Biología
Molecular de Encefalopatías Espongiformes Transmisibles
Humanas. Instituto de Investigaciones Neurológicas, Raúl
Carrea, FLENI, Buenos Aires Argentina
Fleury, Agnes
Departamento de Inmunología, Instituto de Investigaciones
Biomédicas, UNAM, México DF, México.
Fontán, Luis
Braselli, Adelina
Departamento de Neuropsicología, Cátedra de Neurología,
Instituto de Neurología, Hospital de Clínicas, Facultad de
Medicina, Montevideo, Uruguay.
Boulos, Marcos
Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital de Niños
Pereira Rossell, Ministerio de Salud Pública, Montevideo,
Uruguay.
Cabrera, Susana
Cátedra de Neuropediatría, Instituto de Neurología, Hospital
de Niños Pereyra Rossell, Facultad de Medicina, Montevideo,
Uruguay.
Ex-Profesora Titular de la Cátedra de Enfermedades
Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad de la
República, Montevideo, Uruguay.
Profesor Titular del Departamento de Enfermedades
Infecciosas y Parasitarias del Hospital de Clínicas, Facultad
de Medicina de San Pablo, San Pablo, Brasil.
Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina,
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Camargo, Mario
Servicio de Neurología, Clínica Foianini, Santa Cruz de la
Sierra, Bolivia.
Cambra, Laura
Galiana, Álvaro
González, Gabriel
Krygier, Gabriel
Servicio de Oncología, Hospital de Clìnicas, Facultad
de Medicina, Universidad de la República, Montevideo,
Uruguay.
Kouna–Ndouongo, Philomène
Sección Neuroinfectología, Cátedra de Neurología, Instituto
de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de la
República, Montevideo, Uruguay.
Institut d`Epidemiologie Neurologique et de Neurologie
Tropicale (EA 3174), Faculté de Médecine, Limoges, France.
Cardozo, Alicia
Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario
Japonés, Equipo de Vigilancia Epidemiológica, Ministerio de
Salud y Deportes, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.
Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina,
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Casale, Andrea
Unidad de Neurología, Hospital Guillermo Rawson,
Córdoba, Argentina.
Castro Boulos, Fernanda
Grupo de Neuroinfectología del Departamento de
Neurología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina de
San Pablo, San Pablo, Brasil
Cibils, Daniel
Departamento de Neurofisiología, Cátedra de Neurología,
Instituto de Neurología, Hospital de Clínicas, Facultad
de Medicina, Universidad de la República, Montevideo,
Uruguay.
Costa, Gonzalo
Cátedra de Neurocirugía, Instituto de Neurología, Hospital
de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la
República, Montevideo, Uruguay.
Czornyj, Liliana
Servicio de Neurología, Hospital Nacional de Pediatría
«Prof. Juan Garrahan», Buenos Aires, Argentina.
La Fuente, Carlos
Lewin, Sara
Sección Neuroinfectología, Cátedra de Neurología, Instituto
de Neurología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina,
Universidad de la República, Montevideo,Uruguay.
Lima, Ramiro
Cátedra de Neurocirugía, Instituto de Neurología, Hospital
de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la
República, Montevideo, Uruguay.
Livramento, José Antonio
Grupo de Neuroinfectología, Departamento de Neurología,
Hospital de Clínicas, Universidad de San Pablo, San Pablo,
Brasil.
dos Ramos Machado, Luis
Grupo de Neuroinfectología, Departamento de Neurología,
Hospital de Clínicas, Universidad de San Pablo, San Pablo,
Brasil.
Mansilla, Mariela
Servicio de Enfermedades Infecto–Contagiosas. Ministerio
de Salud Pública, Montevideo, Uruguay.
5
Autores
Medina, Julio
Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina,
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Meerhoff, Martín
Oftalmólogo, Servicio de Enfermedades Infecto–Contagiosas,
Ministerio de Salud Pública, Montevideo, Uruguay.
Ngoungou, Edgard Brice
Institut d`Epidemiologie Neurologique et de Neurologie
Tropicale (EA 3174), Faculté de Médecine, Limoges, France.
Oehninger, Carlos
Sección Enfermedades Desmielinizantes, Cátedra de
Neurología, Instituto de Neurología, Hospital de Clínicas,
Facultad de Medicina, Universidad de la República,
Montevideo, Uruguay.
Olivencia, Magela
Sección Neuroinfectología, Cátedra de Neurología, Instituto
de Neurología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina,
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Peralta, Alejandro
Hospital Universitario Japonés, Universidad Autónoma
«Gabriel René Moreno», Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.
Rey, Andrea
Cátedra de Neuropediatría, Instituto de Neurología, Hospital
de Niños Pereyra Rossell, Facultad de Medicina, Universidad
de la República, Montevideo, Uruguay.
Rojas, Limberg
Responsable de la Sección de Diagnóstico de Rabia.
Laboratorio de Investigación y Diagnóstico Veterinario
«Lidivet», Santa Cruz de la Sierra, Bolivia
Scaramelli, Alejandro
Sección Epilepsia, Cátedra de Neurología, Instituto de
Neurología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina,
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Sciutto, Edda
Departamento de Inmunología, Instituto de Investigaciones
Biomédicas, UNAM, México DF, México.
Sosa, Alejandra
Pereda, Pablo
Servicio de Oncología, Hospital de Clínicas, Facultad
de Medicina, Universidad de la República, Montevideo,
Uruguay.
Pérez Sartori, Graciela
Ex Profesor Titular de Neurología, Grupo de
Neuroinfectología, Hospital das Clínicas, Universidad de San
Pablo, San Pablo, Brasil.
Cátedra de Neurocirugía, Instituto de Neurología, Hospital
de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la
República, Montevideo, Uruguay.
Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina,
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Perna, Abayubá
Sección de Neuroinfectología, Cátedra de Neurología,
Instituto de Neurología, Hospital de Clínicas, Facultad
de Medicina, Universidad de la República, Montevideo,
Uruguay.
Piccardo, Pedro
Laboratory of Bacterial, Parasitic and Unconventional
Agents, Food and Drug Administration and Indiana
University, School of Medicine, USA.
Podoroska, Silvana
Unidad de Neurología, Hospital Guillermo Rawson,
Córdoba, Argentina.
6
Preux, Pierre–Marie
Institut d`Epidémiologie Neurologique et de Neurologie
Tropicale (EA 3174), Faculté de Médecine, Limoges, France.
Spina–Franca, Antonio
Taratuto, Analía
Profesora de Neuropatología, Centro de Referencia
Neuropatológico y de Biología Molecular de Encefalopatías
Espongiformes, Transmisibles Humanas, Instituto de
Investigación «Raúl Carrea», FLENI, Buenos Aires,
Argentina.
Vacarezza, Mariela
Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina,
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Valerio, Julio
Cátedra de Neurología, Instituto de Neurología, Hospital de
Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República,
Montevideo, Uruguay.
Presentación
Redactar un prefacio es aceptar exponerse al riesgo de ser criticado y, principalmente, es responder a la pregunta esencial en cuanto al valor de esta publicación.
El Profesor Salamano aceptó totalmente ese riesgo al comenzar este trabajo hace dos años. Había medido la doble necesidad de actualizar los conocimientos en campos que evolucionan día a
día y de hacerlo no de una manera general y artificial —que no habría sido más que la reedición de
textos ya escritos en otro lado—, sino en el ámbito de la relación de las particularidades del medio ambiente humano, cultural, económico e infeccioso del Cono Sur, que condiciona la especificidad de la patología.
No deseaba, sin embargo, encerrarse en el estricto marco geográfico del Sur del continente
americano. Quería asimismo poner de relieve las diferencias entre las mismas afecciones observadas en otros lugares, es decir, innovar en un marco de patología comparada.
Para lograr este objetivo el Profesor Salamano ha sabido rodearse de colaboradores no sólo
uruguayos sino internacionales, mostrando así su voluntad de apertura.
Las metas fijadas han sido alcanzadas, mostrando el dinamismo y el espíritu empresarial de esta prestigiosa Escuela Uruguaya de Neurología de la cual Salamano es uno de los profesores. A pesar de las dificultades, particularmente económicas, esta Escuela de Medicina ha sabido siempre
perseverar en sus esfuerzos, progresar y abrirse al exterior, desarrollando lazos profundos con numerosos colegas extranjeros, permitiendo un enriquecimiento cultural gracias a intercambios impregnados de un elevado nivel científico, pero también de amistad poderosa.
Este libro, por su vasta apertura, que cubre toda la actualidad del campo relativo a las infecciones (en perpetua transformación) está dirigido a un público muy amplio.
Primero que nada, al de los médicos generales y al de los estudiantes confrontados día a día
a la comprensión de las complicaciones neurológicas de las enfermedades infecciosas. La claridad
de los textos les permitirá un contacto fácil con esta patología que a veces puede parecer esotérica. Encontrarán allí el interés y la necesidad de un excelente interrogatorio del paciente para buscar síntomas y signos clínicos antes de practicar exploraciones que, como lo establece el calificativo, son sólo complementarias.
La transformación de las técnicas de diagnóstico biológico, de imaginería médica y de la terapéutica hacía necesaria la publicación de este libro que permite la puesta al día de los conocimientos en campos en mutación perpetua.
Los neurólogos y los infectólogos tendrán, también ellos, el placer de recorrer estas páginas
profundizando sus conocimientos.
La actualidad de esta puesta al día colma una laguna que permite presagiar un éxito merecido y brillante a este libro que deberá, nuevamente, ser obligatoriamente actualizado dentro de algunos años.
Michel DUMAS
Profesor de Neurología. Limoges, Francia
7
Prefacio
En mayo del año 2006 tuvimos oportunidad de organizar en Montevideo un Simposio Internacional en Neuroinfecciones. A este Simposio acudieron prestigiosos colegas de diferentes países
que batallan en el campo de las infecciones que afectan al Sistema Nervioso Central y Periférico.
Colegas de Francia y de diferentes países de la región (Argentina, Brasil, Bolivia) estuvieron acompañándonos en esta instancia, volcando su experiencia en diferentes conferencias. Como natural
colofón de este encuentro surgió la posibilidad de reflejar en un libro la experiencia acumulada en
diferentes patologías prevalentes en la región.
Es así que con la colaboración de los disertantes, de otros prestigiosos colegas invitados de países hermanos y especialmente de la editorial ARENA de Montevideo, que ha brindado el soporte
técnico para esta iniciativa, hemos podido plasmar en esta obra denominada «Neuroinfecciones
en el adulto y en el niño» nuestra inquietud.
ma.
Agradecemos a todos los autores el esfuerzo realizado para concluir su trabajo en tiempo y for-
Asimismo queremos testimoniar nuestro profundo agradecimiento al Prof. Dr. Juan De Boni,
recientemente fallecido, quien además de honrarnos con su amistad nos alentó permanentemente
a transitar el camino de las Neuroinfecciones, del que fue pionero en Uruguay.
Esperamos finalmente que este libro satisfaga y enriquezca a sus lectores.
Dr. Ronald Salamano
Profesor Agregado
Instituto de Neurología
Montevideo, Uruguay
Coordinador Principal
Prólogo
Es un gran honor para mí haber sido invitado a redactar el prólogo de este excelente texto dedicado a las Enfermedades Infecciosas del Sistema Nervioso.
Estas enfermedades han adquirido una gran importancia en las últimas décadas, debido fundamentalmente a la emergencia de nuevas patologías, lo cual se ha visto felizmente acompañado
del desarrollo de modernas técnicas de diagnóstico y de nuevas estrategias terapéuticas.
Estos recursos han permitido a neurólogos, infectólogos, internistas, emergencistas, intensivistas e imagenólogos, que con frecuencia se ven enfrentados al desafío de resolver en la forma
más rápida y certera las situaciones clínicas que plantea esta patología, un avance esencial en su
manejo clínico, lo cual ha mejorado el pronóstico siempre grave de los pacientes.
A pesar de estos cambios auspiciosos persisten las dificultades casi constantes para establecer
un diagnóstico que se exige sea precoz y por ende un tratamiento rápido y efectivo, lo cual pone
siempre a prueba el conocimiento, la sagacidad y la habilidad del médico.
Los autores han sido capaces de sintetizar en forma clara y sencilla una gran cantidad de información referente a las enfermedades infecciosas más importantes y frecuentes del sistema nervioso, y han logrado un texto que no tengo dudas ocupará un lugar de preeminencia en la literatura
de habla hispana dedicada al tema.
El enorme esfuerzo que ha significado para ellos llegar a editar un libro de estas características, se verá ampliamente recompensado por la satisfacción de saber que han cooperado a mejorar
el conocimiento en esta área tan importante de la medicina, que han ayudado a que los pacientes sean más rápidamente diagnosticados y mejor tratados y especialmente que han contribuido a
que, como consecuencia de ello, muchos puedan salvar su vida.
Dr. Matías Pebet
Profesor de Neurología
Instituto de Neurología, Facultad de Medicina
Montevideo, Uruguay
9
Contenido
Autores
Presentación
Prefacio
Prólogo
5
7
8
9
Sección I. Generalidades
Capítulo 1
Abordaje clínico de un paciente con una presunta neuroinfección
17
Ronald Salamano
Capítulo 2
El examen del líquido cefalorraquídeo en las neuroinfecciones
19
Luís dos Ramos Machado, José Antonio Livramento, Antonio Spina França Netto
Sección II. Complicaciones neurológicas del paciente con VIH–SIDA
Capítulo 3
Deterioro cognitivo asociado al VIH
29
Luis Fontán
Capítulo 4
Toxoplasmosis encefálica
39
Graciela Pérez Sartori, Julio Medina Presentado
Capítulo 5
Tumores intracraneanos en pacientes con SIDA
47
Gabriel Krygier, Alejandra Sosa
Capítulo 6
Criptococosis meníngea
51
Mariela Vacarezza
Capítulo 7
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
57
Andrea Casale, Silvana Podoroska
Capítulo 8
Citomegalovirus y sistema nervioso
65
Ronald Salamano, Martín Meerhoff
Capítulo 9
Enfermedad de Chagas y sida
69
Mario Camargo, Carlos La Fuente, Alejandro Peralta
Capítulo 10
Síndromes clínicos neurológicos de la seroconversión. Manifestaciones neurológicas del período precoz de la infección
75
Magela Olivencia, Laura Cambra
Sección III. Neurovirosis agudas
Capítulo 11
Encefalitis herpética del adulto
81
Ronald Salamano
Capítulo 12
Encefalitis por arbovirus
85
Sara Lewin
Capítulo 13
La rabia humana*
93
Carlos La Fuente, Mario Camargo, Alejandro Peralta, Limberg Rojas
Capítulo 14
Paraparesia espástica tropical (TSP o HAM)
107
Eduardo Savio, Susana Cabrera
Sección IV. Neurovirosis crónicas
Capítulo 15
Panencefalitis esclerosante subaguda
111
Alejandro Scaramelli, Daniel Cibils
11
Contenido
Sección V. Encefalomielitis aguda diseminada
Capítulo 16
Encefalomielitis aguda diseminada y sus variantes
115
Carlos Oehninger
Sección VI. Colecciones supuradas intracraneanas y ventriculitis
Capítulo 17
Abscesos cerebrales y empiemas intracraneales
123
Ramiro Lima, Saúl Wajskopf
Capítulo 18
Abscesos y empiemas espinales
131
Pablo Pereda, Saúl Wajskopf
Capítulo 19
Ventriculitis
141
Gonzalo Costa, Saúl Wajskopf
Sección VII. Patología bacteriana
Capítulo 20
Meningitis aguda comunitaria del adulto y meningoencefalitis tuberculosa
147
Mariela Mansilla, Ronald Salamano, Alicia Cardozo
Capítulo 21
Neurolisteriosis
155
Luís dos Ramos Machado, José Antonio Livramento, Antonio Spina França
Capítulo 22
Complicaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa
159
Adelina Braselli
Capítulo 23
Botulismo
169
Julio Valerio
Capítulo 24
Neurosífilis
173
Abayubá Perna, Ronald Salamano
Sección VIII. Neuroparasitosis
Capítulo 25
Neurocisticercosis
179
Edgar Brice Ngoungou, Agnés Fleury, Abayubá Perna, Philomène Kouna–Ndouongo, Edda Sciutto, Pierre–Marie Preux
Capítulo 26
Neurohidatidosis
187
Ronald Salamano, Abayubá Perna
Capítulo 27
Esquistosomosis del sistema nervioso
191
Luis dos Ramos Machado, José Antonio Livramento, Antonio Spina França
Capítulo 28
Paludismo y sistema nervioso
197
Fernanda Castro, Marcos Boulos
Sección IX. Enfermedades priónicas en el ser humano
Capítulo 29
Encefalopatías espongiformes transmisibles. Enfermedad de Creutzfeldt–Jacobs
203
Cristian Begué, Pedro Piccardo, Ana Lía Taratuto
Sección X. Neuroinfecciones en niños
Capítulo 30
Toxoplasmosis congénita
215
Cristina Scavone
Capítulo 31
Meningitis aguda en niños
221
Álvaro Galiana
Capítulo 32
Encefalitis virales en niños
Andrea Rey
12
233
Contenido
Capítulo 33
Encefalitis en niños infectados con VIH por transmisión vertical
241
Liliana Czornyj
Capítulo 34
Parálisis fláccida aguda en la infancia
251
Gabriel González
Capítulo 35
Infección por virus HTLV–1 en la infancia y adolescencia
257
Liliana Czornyj
13
Dedicado a:
Nuestras familias, nuestros hijos y padres, nuestros
amigos y a todos los que de una u otra manera
están vinculados a nuestro quehacer cotidiano,
comprometidos con la investigación, la docencia, la
salud y la calidad de vida de nuestros pacientes.
Capítulo
1
Sección
I. Generalidades
Abordaje clínico de un paciente
con una presunta neuroinfección
© Neuroinfecciones en el adulto y en el niño. R. Salamano, C. Scavone, S. Wajskopf y E. Savio, Coordinadores. Montevideo: ARENA 2008.
Ronald Salamano
Existen síntomas y signos que ponen al médico en alerta respecto a la existencia de un cuadro infeccioso que involucra al
sistema nervioso central y periférico en un paciente que llega a
nuestra consulta o a la emergencia de un hospital.
La existencia de un síndrome febril agudo, subagudo o crónico, acompañado de otros elementos tóxico–infecciosos tales
como: taquicardia de reposo, sudoración, anemia clínica, existencia de una fascies típica en caso de un cuadro infeccioso
grave agudo, nos orientaron en tal sentido. A ello se suman
elementos que traducen la existencia de compromiso del sistema nervioso central (SNC), sus cubiertas meníngeas o el sector periférico.
Estas manifestaciones sugieren hipertensión intracraneana (cefaleas, vómitos, edema de papila, depresión de vigilia),
síndromes focales neurológicos deficitarios (motores, sensoriales, simbólicos), crisis epilépticas de carácter parcial o generalizadas, síndromes medulares, radiculares o de afectación
de nervio periférico en diferentes modalidades (polineuropatía, mononeuropatía múltiple, polirradiculoneuropatía, etc.) y
musculares.
Lamentablemente, estos mismos síntomas y signos pueden
ser reproducidos por focos infecciosos a distancia o sistémicos, que oscurecen el diagnóstico de una infección autóctona
del sistema nervioso. Asimismo, existen patologías no infecciosas que pueden presentarse simulando una neuroinfección,
haciendo más engorroso el diagnóstico diferencial (lupus eritematoso diseminado, enfermedad de Behçet, vasculitis, síndromes úveo–meníngeos, neurosarcoidosis, infiltraciones meníngeas carcinomatosas y linfomatosas, esclerosis múltiple, etc.).
Factores a tener en cuenta en el
diagnóstico de una neuroinfección
• Uno de los principales factores a tener en cuenta es el estado inmunitario del paciente, principalmente la posible
infección por el VIH, existencia de neoplasias asociadas y
el tratamiento oncológico que recibe dicho paciente, enfermedades autoinmunes y tratamiento inmunomodulador
que recibe, diabetes, alcoholismo, pacientes con trasplantes y otras enfermedades que impactan sobre su situación
inmunitaria. El terreno inmunitario permitirá orientarse
mejor en relación a los posible gérmenes que puedan provocar el cuadro clínico.
• La estación del año en que la enfermedad ocurre tiene su
valor para determinadas neuroinfecciones: algunas encefa-
litis arbovirósicas epidémicas tienen lugar sobre todo en el
fin del verano y comienzo del otoño.
• La constatación de viajes al exterior realizados por el paciente, puede sugerir una infección «importada» de áreas
de alta prevalencia de dichas enfermedades (enfermedad
de Lyme para aquellos que hayan residido en la costa este
estadounidense o centro de Europa).
• El comportamiento epidémico de dicha neuroinfección
(especialmente en casos de meningitis o encefalitis) y especialmente la existencia de focos familiares con diferentes
expresiones clínicas: meningitis en un miembro, gastroenteritis en otro, cuadro faríngeo en otro, etc. (característico
de las enterovirosis).
• La existencia de otros focos infecciosos que pueden oficiar como puerta de entrada de la neuroinfección: ótico o
mastoideo en caso de meningitis o abscesos, endocarditis
bacteriana en caso de abscesos múltiples, infección cutánea como causa de una espondilitis y compresión medular, una tuberculosis miliar como puerta de entrada de una
meningitis tuberculosa, etc.
Síndromes de abordaje
Considerando lo expuesto, es posible delinear entonces una
serie de síndromes de abordaje que permiten que el razonamiento clínico se oriente hacia la etiología y el tratamiento adecuado de la enfermedad. Dichos síndromes, que por momentos pueden solaparse, son los siguientes:
• Meningitis aguda.
• Meningitis subaguda, crónica o recurrente.
• Encefalitis difusa.
• Síndrome focal neurológico (encefalitis focal, cerebritis,
colección supurada intracraneana).
• Síndrome post–infeccioso (encefalitis, mielitis, encefalo–
mielitis).
• Síndrome priónico.
• Síndrome mediado por toxinas (botulismo, tétanos).
Meningitis aguda
El cuadro clínico de una meningitis aguda puede ser fulminante o llegar a su acmé sintomatológico y signológico en menos de una semana, puede existir un contexto epidemiológico general (epidémico en grandes poblaciones: escolares, militares, etc., tal como sucede con las meningitis meningocócica)
17
Neuroinfecciones en el adulto y en el niño
R. Salamano, C. Scavone, S. Wajskopf y E. Savio, Coordinadores
Meningitis subaguda, crónica o recurrente
El cuadro clínico en caso de una meningitis subaguda tiene un
curso de más de una semana, llegando al mes, en su sintomatología; la crónica es aquella meningitis que supera el mes y la
recurrente es aquella que luego de un período libre de síntomas vuelve a instalarse. En estos casos suelen estar ausentes señales de contexto epidemiológico que podrían ser orientadoras, siendo los síntomas y signos más atenuados que en la meningitis aguda.
Dentro de las múltiples causas que las pueden determinar
citaré a la meningoencefalitis tuberculosa, la criptococosis en
pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos, la neurosífilis, el VIH, el herpes simple tipo II (meningitis recidivante
de Mollaret), las soluciones de continuidad traumáticas o congénitas que comunican con cavidades contaminadas o con la
superficie (meningitis neumocócica en caso de comunicación
con cavidad aérea contaminada, etc.), histoplasmosis, enfermedad de Lyme, etc.
Encefalitis difusa
El cuadro de encefalitis difusa, se caracteriza por un deterioro de vigilia o cuadro confusional en general agudo, sin elementos focales neurológicos deficitarios, sin crisis parciales, en
donde no existen signos meníngeos o estos son leves.
Son los cuadros que más confunden al clínico en caso de
no tener datos epidémicos dado que en paciente añosos, la
existencia de focos a distancia pueden tener una repercusión
encefálica con estas características.
Síndrome focal neurológico
La existencia de un síndrome focal febril conduce inmediatamente a pensar en la existencia de una encefalitis focal viral
(encefalitis herpética en primer lugar, si es un caso esporádico), un foco de cerebritis (foco de reblandecimiento presupurativo), un absceso cerebral constituido; una vasculitis infecciosa (tuberculosa, por varicela zoster, etc.), una tromboflebi-
18
tis infecciosa, o una embolia séptica de origen endocárdico.
También un síndrome post infeccioso puede presentarse de esta forma.
Síndrome post infeccioso
En general esta precedido por una enfermedad viral o bacteriana previa, luego de unos días en que el paciente parece haber
normalizado su situación clínica, eclosiona un proceso encefalítico, encefalomielítico o una mielitis transversa.
Es un proceso inmunomediado que afecta sobre todo a niños y jóvenes, aunque también se puede ver en adultos.
Síndrome priónico
Afecta sobre todo al adulto, especialmente al adulto mayor, raramente se puede ver en jóvenes, a excepeción de casos hereditarios y en la variante de la enfermedad de Creutzfeldt–Jacob
asociada a la encefalopatía bovina espongiforme (no conocida
en estas latitudes).
La tríada que lleva a pensar en esta enfermedad es la existencia de una demencia de rápida progresión (días, semanas,
pocos meses), acompañada de mioclonias y ataxia, entre otros
signos; la evolución es ineluctable hacia la muerte del paciente.
No hay fiebre ni otros elementos clínicos ni diagnósticos que
sugieran un proceso inflamatorio.
Recursos diagnósticos
Son diversos, en caso de sospecha de una neuroinfección. Los
recursos de imagen más utilizados son la tomografía computarizada (TC), realizada sin y con contraste, como método de urgencia que permite rápidamente tener un balance lesional. La
realización de esta técnica con ventana ósea permite evaluar focos infecciosos de contigüidad en las cavidades aéreas anexas.
La resonancia magnética (RM) es imprescindible para poner en evidencia los procesos de encefalitis viral o encéfalo–
mielitis post infecciosa. Asimismo, permite una mejor apreciación de imagen del resto de las neuroinfecciones.
El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR), es muchas
veces la piedra angular para el diagnóstico etiológico. El propio estudio citoquímico ya pondrá en la pista del agente involucrado, así como lo hará la tinción de Gram si se sospecha una
meningitis bacteriana. Existen otros estudios a realizar en el
LCR que serán descritos en particular en cada uno de los capítulos del libro.
Los estudios de imagen y de líquido cefalorraquídeo se
complementan en general con la realización de hemocultivos,
otros cultivos, radiografía de tórax, etc.
© Neuroinfecciones en el adulto y en el niño. R. Salamano, C. Scavone, S. Wajskopf y E. Savio, Coordinadores. Montevideo: ARENA 2008.
o la existencia de focos familiares con diversa expresión clínica (enterovirosis).
Puede detectarse en ocasiones un cuadro viral previo de
vias respiratorias altas o de otra localización que oficia como
puerta de entrada. El paciente presenta fiebre más signos de hipertensión intracraneana, más signos meníngeos que son los
que inician y dominan el cuadro clínico, más allá de que luego
aparezcan signos de compromiso encefálico.
La etiología suele ser bacteriana o viral.