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Contratos de
colaboración con
aseguradoras
Es habitual pasar por alto muchos detalles al aceptar un contrato de una compañía de seguros. Este informe detallado
puede ayudarle a evitar costosos errores.
“M
uchos médicos firman contratos abusivos con aseguradoras del sector sanitario por dos razones principalmente: o no
leen los detalles, o no los entienden. Un mal contrato con
una aseguradora puede crearle muchos problemas, desde el retraso de los pagos hasta la dificultad a la hora de
llevar a cabo ciertos procedimientos en el paciente que
requieren preautorización por parte de la compañía, entre otros muchos”, comenta Keith C. Borglum, asesor de
sanidad privada del grupo Professional Management and
Marketing de Santa Rosa, California.
La lista que le ofrecemos a continuación cubre los
puntos principales en los que debería centrar su atención antes de firmar un contrato de colaboración con
una compañía de seguros médicos. Lo ideal sería no
firmar aquel contrato que no cumpla los requisitos que
aquí le proponemos. De cualquier manera, la decisión
siempre estaría en función de muchos factores de distinta relevancia, de forma que incluso cuando dicho
contrato no cumpliera con todos los detalles de nuestro listado aún podría ser interesante para usted aceptarlo. “En estos casos”, explica Borglum, “al menos usted tendrá claro dónde se está metiendo y podrá prevenir situaciones potencialmente problemáticas”. Hemos tomado este listado de elementos del libro de Borglum y Diane M. Cate, Medical Practice Forms: Every
form you need to succeed (puede ponerse en contacto
con los autores en el teléfono de Estados Unidos: 707
546 4433).
Si necesita más información sobre cómo prever problemas con un contrato de colaboración con compañías de seguros sanitarios, lea el artículo de nuestra
revista –en su versión en inglés- Don’t sign that contract! (yet), del 10 de octubre de 2003, disponible en
www.memag.com).
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Lista de comprobación para contratos
con aseguradoras privadas
Denominación del plan de seguros:
Todas las cláusulas, documentos adjuntos, documentación adicional, etc, se encuentran presentes en el contrato.
Todo aquello que le ha sido comunicado verbalmente, aparece en el contrato por
escrito.
El contrato especifica adecuadamente las entidades responsables de los pagos y
ofrece información detallada de los contactos en caso de que fueran necesarios. ¿Ha
confirmado usted la existencia de dichos contactos?
Usted ha hablado con otros médicos y administradores familiarizados con el plan
de seguros que está a punto de firmar y ha conseguido información sobre el proceso
de pagos, sobre la calidad de la comunicación entre las partes y sobre posibles factores problemáticos.
Usted ha solicitado documentación contrastada que asegure la solvencia del plan
de seguros y su estabilidad financiera.
Usted se ha asegurado de que existe un plan económico de emergencia para una
potencial coyuntura desfavorable.
El contrato indica que sus honorarios serán abonados dentro de un plazo razonable
y que existe algún tipo de penalización para aquellos pagos que se retrasen sin haber
una razón suficientemente justificada.
El contrato especifica la cuantía de las compensaciones económicas, al menos
para los procedimientos más comunes.
El contrato permite un plazo suficiente para presentación de quejas y reclamaciones. Además, se establecen posibles extensiones en esos plazos por circunstancias
imprevisibles (por ejemplo, pérdida del empleado responsable de la gestión de reclamaciones, error en la transmisión de datos o mal funcionamiento del ordenador o, incluso, condiciones climáticas extremas).
El contrato contempla la posibilidad de apelaciones sobre reclamaciones denegadas por parte de la aseguradora.
El contrato no le obliga a hacerse cargo de indemnizaciones o cargos legales por
acciones que no provengan directamente de su ejercicio profesional.
El contrato no le obliga a pagar tasas o cargos legales por cualquier disputa
o acción que acometa un paciente contra la práctica empresarial de la aseguradora.
Continúa
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Lista de comprobación para contratos
con aseguradoras privadas
(continuación)
El contrato estipula que se le compensará por cualquier actividad extra que tenga
que llevar a cabo por causa de su colaboración en el presente plan de seguros, tales
como supervisiones para asegurar una atención sanitaria de calidad.
El contrato describe adecuadamente qué se define como una atención sanitaria de
calidad, la cual el médico queda obligado a ofrecer mediante el contrato. Además, describe de qué manera se van a llevar a cabo inspecciones y supervisiones y la forma en
que tanto el médico como sus empleados pueden participar activamente.
El contrato no le obliga a ofrecer servicios de una calidad superior a los que otros
médicos en la misma situación estarían obligados a ofrecer.
El contrato no le obliga a tener que contratar personalmente un tipo determinado
de seguro de vida o profesional para colaborar con la aseguradora.
El contrato no le prohíbe que pueda participar en otros planes de otras compañías.
El contrato no le obliga a prestar su nombre para actividades publicitarias o de
marketing sin su consentimiento previo.
Existe una cláusula de confidencialidad que prohíbe a la aseguradora revelar información personal o profesional acerca de usted o sus empleados.
El contrato no requiere un cambio en el sistema de gestión económica de su consultorio, clínica o centro de diagnóstico. Tampoco requiere la alteración de su horario
habitual u otro tipo de cambios en sus labores básicas habituales.
La aseguradora ofrece una red adecuada de especialistas y otros recursos clínicos.
El contrato le permite dejar de acoger nuevos pacientes sin sufrir penalizaciones.
El contrato le permite facturar a sus pacientes aquellos servicios que no están cubiertos en sus pólizas según su tarifa habitual.
El contrato ofrece una clara definición de los requisitos que ha de presentar el paciente para ser admitido.
El contrato deja claro que la aseguradora se hace cargo de los gastos en los casos
en que se admita a un paciente erróneamente –cuando el error parta de la misma
compañía aseguradora-.
La aseguradora establece que los pacientes que refiera al médico serán los adecuados según las características del plan cuyo contrato se propone.
El contrato le permite una fácil desvinculación en casos de disputa, volumen inadecuado de pacientes o cualquier otra razón suficientemente justificada, sin penalizaciones económicas y dentro de un periodo de tiempo razonable.
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