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Un laboratorio clínico,
urante los noventa, nuevas normas federales hicieron que muchos médicos se lo pensaran dos
veces antes de montar laboratorios en su propia
consulta. Pero no se han dejado intimidar por la
normativa y, en la actualidad, los laboratorios se
han convertido con rapidez en una característica indispensable de la propia consulta.
El mayor aumento de laboratorios se ha dado
a costa de los que podemos llamar elementales,
básicos y fáciles de utilizar, que realizan pruebas sencillas, como glucemia, ovulación, análisis basados en reactivos simples, detección rápida de estreptococos, y otras similares. Estos
laboratorios son atractivos porque están sujetos
a muy escasas exigencias por parte del CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments)
de 1988. Pero los médicos están tendiendo a
montar laboratorios capaces de hacer estudios
algo más complejos, como hemogramas, determinación de PSA, perfiles bioquímicos rutinarios y antibiogramas. Estos laboratorios de complejidad moderada o alta han de atenerse a un
número de exigencias federales muy estrictas,
incluyendo inspecciones rutinarias.
Los médicos que han montado laboratorios
lo han hecho para mejorar su consulta. Muchos
informan de un mejor nivel asistencial, de mayor eficacia y de una mayor satisfacción de los
pacientes. Pero los laboratorios de consulta no
son para todo el mundo, y no todos los consultorios que los instalan lo hacen de la manera adecuada.
“Existen dos grandes errores”, dice Charles
Root, doctor en medicina, presidente y director
ejecutivo de MCF Compliance, un consultorio
de Barrington, Illinois. “Los médicos a veces hacen pruebas que no deben hacer, aumentando
así sus ingresos, o utilizan equivocadamente el
laboratorio”.
Más allá del número de pruebas o de la utilización adecuada, los médicos que piensen en instalar un laboratorio en la consulta, deberían tener en cuenta ciertos aspectos, como las directrices del CLIA, los gastos y el diseño adecuado.
No vamos a entrar en estos aspectos generales,
D
Wayne J. Guglielmo
centrándonos en ofrecer una
serie de consejos para los distintos tipos de consulta.
Primero, hacer
las preguntas
adecuadas
El momento para hacer
las preguntas idóneas es antes de que haya decidido
montar el laboratorio. Le
mostramos ocho preguntas
que necesita responder.
¿Qué pruebas puede tener
montadas con rapidez? El
médico de familia Gregory T.
Lyon-Loftus ejerce en una
clínica rural, con cuatro médicos, en Mont Alto, Pennsylvania. Un día, sus colegas y él
(junto con dos enfermeras),
se interesaron por un surtido de pruebas relativamente
simples, pero necesarias (detección de estreptococos,
prueba de embarazo, hemoglobina glicosilada, glucemia
y análisis básicos de orina).
La ubicación relativamente
remota de la clínica hace difícil contar con los resultados de cualquier análisis con
rapidez, por lo que, hace ya
10 años, Lyon-Loftus decidió
montar un laboratorio básico en su consulta.
“Consigue que la atención del paciente sea mucho más que una simple transacción, ahorrando,
además, mucho dinero”, comenta.
Si la prueba que necesita hacer está entre las
que el CLIA autoriza para este tipo de laboratorios, tiene motivos para felicitarse. Las exigencias normativas son mínimas, y decidir si tiene
sentido, desde el punto de vista económico, que
usted mismo haga las determinaciones es relativamente sencillo: ¿le proporcionan más de lo que
le cuesta hacerlos? Para prepararse antes de abrir
un laboratorio básico, lo único que tiene que ha-
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¿es bueno para su consulta?
líticas que pide. “Si suele solicitar entre ocho y diez hemogramas al día, mejor que los haga usted mismo”, dice
Ann Bachean, una asesora de DoctorsManagement, de Knoxville, Tennessee. “Si pide de diez a doce perfiles
bioquímicos al día, también le interesa hacerlos a usted. Pero si pide dos o
tres determinaciones de hormonas tiroideas a la semana, es mejor que se las
mande a un laboratorio especializado,
que probablemente consiga hacerlas
por menor precio”.
Pero para algunos médicos, obtener
un beneficio económico es secundario;
les interesa más satisfacer a los pacientes y mejorar la eficacia general de
la consulta, lo que les servirá para elevar el nivel de la misma.
Un laboratorio puede mejorar la
satisfacción del paciente y
aumentar el nivel de su consulta.
Aquí le mostramos cómo decidir
si resulta bueno para usted
instalar uno, con independencia
de las características
de su consulta.
cer es apuntarse al programa del CLIA y abonar
sus tasas cada dos años.
¿Tiene suficiente volumen de pacientes? Los
cálculos económicos son algo más difíciles si su
especialidad le exige analíticas más complejas,
ya que cuanto más difícil es la prueba, más caro
resulta el equipo que tiene que montar, más cualificado tiene que estar el personal y la normativa es más exigente sobre cada detalle de funcionamiento.
Por esta razón, los expertos aconsejan repasar
con atención el número de determinaciones ana-
¿Le pagarán adecuadamente? “Si
suele hacer 30.000 determinaciones
bioquímicas generales al cabo del año,
y su contrato con las compañías apenas cubre el 10 por ciento, tiene un serio problema”, dice Cathy Kenny, asesora de un laboratorio independiente
de Winterville, Ohio.
Afortunadamente, los planes de salud se han ido haciendo mucho más
flexibles en los últimos años. “Si negocia a tiempo, probablemente pueda incluir en el contrato las determinaciones que haga en su laboratorio”, dice
Kenny. “Debe asegurarse de atar bien
todos los puntos conflictivos durante las negociaciones, como las distintas coberturas que pretende dar en su consulta o las medidas que adoptará para disminuir el número de visitas de seguimiento”.
También se aconseja proporcionar por adelantado un listado de las distintas tarifas que va
a cobrar. Aunque todo esto es fácil de acordar con
Medicare, hay que dejarlo suficientemente claro
con las aseguradoras privadas. “Puede no resultar factible para usted, desde el punto de vista
económico, realizar un análisis, o una serie de
ellos, porque las aseguradoras ya tengan acuer-
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dos con laboratorios de referencia que, debido al
gran volumen de muestras que manejan, pueden
hacerlo por menos dinero. Podría estar haciendo un excelente contrato con el que, al final, perdería dinero”.
¿Qué certificaciones del CLIA necesita? El proceso de acreditación comienza rellenando un certificado de registro de la CMS, necesario para
constar en el registro del CLIA, y obtener un número del CLIA. Existen impresos concretos y se
pueden enviar a través de las correspondientes
agencias estatales, habitualmente el departamento
estatal de salud, o una oficina regional de la CMS.
Apenas se necesitan otras certificaciones si se
va a instalar un laboratorio básico, incluyendo pruebas elementales de microscopía, como determinación de eosinófilos en el moco nasal, examen de
ácaros o estudio de leucocitos en heces. Los médicos que quieran realizar otras pruebas de laboratorio de moderada o alta complejidad deben
adaptarse a exigencias estrictas, incluyendo la acreditación ante la CMS o alguna de las muchas agencias privadas que existen.
¿Necesitará personal adicional? La respuesta es
no, para laboratorios básicos y pruebas microscópicas elementales. Pero para pruebas más complejas, el CLIA exige al menos cuatro niveles profesionales distintos: director de laboratorio, personal de laboratorio, asesor técnico y asesor clínico, aunque un sólo individuo puede desarrollar
más de un puesto, asumiendo que está adecuadamente preparado. El personal de laboratorio
debe tener, como mínimo, graduado escolar o similar, y prácticas documentadas en el tipo de
prueba que va a realizar.
Para laboratorios más complejos, habitualmente el director, que suele ser uno de los médicos de la consulta, necesita tener una experiencia de al menos un año dirigiendo o supervisando un laboratorio no básico, o un curso de formación continuada de 20 horas. Sólo el personal
de laboratorio debe estar presente mientras se
realiza la determinación.
¿Debería comprar el equipo o alquilarlo? “Es
raro que haya que comprar el equipo”, dice el asesor y analista económico Charles Root. “La mayoría de los vendedores suele tener excelentes
ofertas de alquiler“.
Root defiende también una forma de alquiler
llamada “arrendamiento de reactivos”. En contra
del arrendamiento clásico, en el que paga una can-
tidad fija con independencia del número de determinaciones analíticas que haga, los vendedores también ofrecen alquileres de reactivos con
un precio fijo por cada análisis en el que se incluye
el coste del reactivo necesario para el mismo. “Habitualmente se requiere un número mínimo de
análisis en un período determinado para tener acceso a esta opción”, dice Root. “Si no llega a lo estipulado, el vendedor tiene derecho a llevarse el
equipo. Pero como estos vendedores también suelen proporcionar otros tipos de equipos a las consultas, lo normal es que estas cosas se hagan amistosamente y que no haya problemas”.
Cathy Kenny piensa que la solución de los reactivos es excelente “si uno no puede tener acceso
a toda la tecnología que necesita”. Pero advierte que para una consulta que se expande y crece, puede suponer una merma en las ganancias. “Suponga que al
cabo de un año realiza 50.000 determinaciones bioquímicas en vez
de las 25.000 que hacía cuando
firmó el acuerdo”, dice. “Podría
estar haciendo un gran negocio
con tan gran volumen de trabajo si no estuviera atado por
un acuerdo que le obliga a pagar 50 céntimos por cada determinación, con independencia del volumen”.
¿Ha calculado los costes? Algunos gastos, jeringas y gasas, por
ejemplo, probablemente sean parte de
sus gastos fijos. Pero quizás no lo sean las
tiras para determinación de la glucemia. “Procure tener un médico o una enfermera que se encargue de manera habitual de todo lo que se refiere a las necesidades del laboratorio”, dice
Kathryn Kocevar, asesora de The Health Care
Group, de Plymouth Meeting, Pennsylvania. “Luego calcule cuánto puede costar realmente hacer
una serie de análisis a un paciente determinado”.
Piense, sin embargo, que el mero hecho de tener
un laboratorio en la consulta puede reducir sus
gastos generales por paciente por el aumento de
la eficiencia de la consulta, como algunos estudios han sugerido. Estas reducciones generales
pueden compensar potencialmente, al menos en
algo, los gastos de las determinaciones analíticas por paciente.
¿Necesitará renovarse? La mayoría de los médicos subestiman el espacio que van a necesitar
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para montar el laboratorio, para el laboratorio en
sí mismo, para extraer la sangre, para almacenar
el material y para ubicar el equipo, como la incubadora, centrifugadora, autoclave y demás.
También tienden a infravalorar los costes de las
mejoras o los cambios de los sistemas de ventilación y acondicionamiento térmico, sistemas
eléctricos y accesorios luminosos necesarios para
cumplir con las exigencias de los departamentos
de Salud y Seguridad Laboral. “En una ocasión
encontré un laboratorio en el que el analizador
de inmunoquímica estaba enchufado al mismo
circuito que el microondas de la sala de descanso”, dice Kenny. “Cada vez que alguno ponía en
marcha el microondas para calentar su almuerzo, se obtenían unos resultados realmente absurdos”.
Kenny piensa que la mayoría de las
consultas ganan lo suficiente como
para afrontar las necesarias reestructuraciones en el diseño. “Después de todo, las preguntas y
respuestas son similares a las
que se formulan cuando se
plantean cuántas salas de exploraciones deben tener o
dónde colocar un aparato de
rayos X”, dice. “También aquí
tendrán el asesoramiento de un
representante cualificado del
vendedor. Pero la cautela sigue
corriendo por parte del comprador”.
También hay una serie de aspectos
que deben conocer los médicos, dependiendo del tamaño de su consulta.
Consultas pequeñas
(de uno a tres médicos)
Puede resultar difícil para una consulta pequeña hacer funcionar con éxito un laboratorio
de mediana o gran complejidad: una consulta de
atención primaria necesita al menos cinco médicos para asegurarse un número suficiente de
determinaciones, dice Root. Pero un laboratorio
básico bien instalado puede ser suficiente.
Sharon Martin-Holm, una médico de familia
de Longview, Texas, comparte la consulta con
otra médico de familia y, juntas, tienen un laboratorio básico. Empezaron ofreciendo un menú
de pruebas limitado, embarazo, sedimento urinario, detección de estreptococos, pero el volumen de pacientes y la posibilidad de tener los resultados antes de que el paciente abandonara la
consulta, las llevó a aumentar la oferta de pruebas. Los resultados en el acto, comenta, “ahorran
un tiempo importante en llamadas telefónicas y
en atención a través del teléfono”. Ahora se están planteando añadir otras pruebas, como determinación de colesterol, tiempos de protrombina y hemoglobina glicosilada.
“Busque un microscopio y úselo”, recomienda. “Hago preparaciones en fresco de casi todas
las muestras vaginales de mujeres a las que practico una exploración ginecológica y citología vaginal, y estoy sorprendida de la cantidad de tricomoniasis que se me habrían escapado de no
actuar así. También utilizo mi microscopio para
estudiar micosis cutáneas, e incluso examino microscópicamente, de vez en cuando, centrifugados de orina”.
Consultas medianas
(de cuatro a diez médicos)
El laboratorio de mediana complejidad de J.
Epperson, médico de familia, proporciona un beneficio modesto (en parte porque otras consultas
del mismo edificio también tienen acceso a él).
Pero la verdadera rentabilidad para los cinco médicos de Murrells Inlet, Carolina del Sur, ha sido
una mayor eficiencia y un mejor servicio a los pacientes. “Cuando utilizábamos un laboratorio externo, los pacientes esperaban entre una y dos horas hasta tener los resultados”, dice Epperson.
“Ahora suelen esperar entre 10 y 30 minutos”.
Epperson tiene varios consejos para quienes
quieren instalar un laboratorio de complejidad
media:
Evitar la compra de equipamiento nuevo.
“Yo animaría a los médicos a comprar equipos
usados y revisados”, comenta. “Los analizadores
bioquímicos nuevos cuestan en torno a los 60.000
dólares, mientras que los usados no superan los
30.000 dólares. Funcionan bastante bien y cuestan mucho menos”.
Contratar a las personas adecuadas. “Cuando yo empezaba, contraté a un técnico de laboratorio que tenía un montón de títulos y 30 años
de experiencia, pero que fue incapaz de que las
cosas funcionaran día a día”, dice Epperson.
“Ahora tengo una con una inteligencia increíble
que sólo se dedicaba a pinchar venas, pero a la
que mi enfermera ha enseñado a hacer todo lo
que se requiere para que las cosas funcionen bien.
Se necesita alguien en quien se pueda confiar,
con bastante capacidad para aprender y que tenga una obsesión compulsiva por generar datos
correctos”.
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Invierta en un sistema de información para
el laboratorio, preferiblemente uno que sea compatible con el sistema informático habitual de su
consulta. “Sin dicho sistema”, dice Epperson, “el
esfuerzo para tratar de mantener la información
adecuada se vuelve horroroso”.
El comentario final de Epperson para consultas pequeñas o medianas es este: “No espere poder descansar en los primeros seis o doce meses”.
Consultas grandes
(más de diez médicos)
Aunque comparten muchos de los problemas
de las consultas pequeñas y medianas, los médicos de consultorios numerosos se enfrentan a
problemas propios y singulares debido a la complejidad y volumen de las pruebas que solicitan.
La Clínica Elkhart, en Elkhart, Indiana, es una
consulta de multiespecialidad con 36 médicos,
desde especialistas en atención primaria hasta
neurocirujanos (sin incluir obstetras, ortopedas
y urólogos). Para satisfacer sus necesidades, el laboratorio de la clínica realiza análisis básicos y
de moderada y gran complejidad, con un volumen de determinaciones que excede las 300.000
al año.
Debido a este volumen, la informatización del
laboratorio es “absolutamente necesaria”, dice
Joan Dolan, directora del laboratorio. Además,
no es un sistema cualquiera. Su laboratorio etiqueta las muestras con códigos de barras, que
evita los errores y, además, contabiliza lo solicitado por cada médico y asegura el pago de las
pruebas no cubiertas por Medicare, ya que utiliza un programa que es compatible con el sistema de contabilidad.
Los beneficios del laboratorio se distribuyen
equitativamente, pero con matices. Las normas
impiden compensar a los médicos según el número de analíticas solicitadas. Para evitar saltarse
la normativa, muchas consultas mezclan los beneficios procedentes de los distintos servicios auxiliares, como el laboratorio, y luego los reparten
por igual. Elkhart utiliza una fórmula parecida,
con pequeñas variantes.
“Lo que hacemos es asignar cuatro niveles de
participación, según la especialidad”, dice Darryl
Busby, el administrador jefe. “Los oncólogos tienen nivel cuatro, el más alto, debido a la cantidad de pruebas que solicitan, mientras que los
cirujanos tienen nivel uno, ya que casi todas las
analíticas las hacen en los hospitales donde operan. Todos los especialistas de la misma categoría reciben la misma compensación, pero las categorías reconocen distinciones entre especialidades”.
¿Puede ser esto ilegal? “Nuestros abogados han
revisado el sistema cuidadosamente y creen que
pasaría cualquier inspección legal”, dice Busby.
¿Cómo se presenta el futuro para los laboratorios de las consultas? “La tecnología se hace
cada vez más sencilla, más para tontos”, dice el
médico de familia Paul B. Fisher, de Evans, Georgia, que es uno de los mayores expertos en este
campo. Ya existe una empresa californiana que
ofrece determinaciones sencillas de colesterol y
demás lípidos, glucemia y función hepática. Otras
compañías también han empezado su particular
carrera para competir en este campo.
“Dentro de diez años, los médicos podrán
hacer análisis tan fáciles de realizar que ni siquiera podrán considerarse verdaderos análisis”, dice Charles Root. “Pondrás un poco de
saliva en el instrumento y te dará un resultado. Cuando esto ocurra, los laboratorios tradicionales, en cierto sentido, desaparecerán, excepto para pruebas muy infrecuentes. La mayoría de los análisis se podrán hacer en la propia consulta, y la mayor parte de ellos entrarán en la categoría de básicos”.
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