Download SEGUNDO TALLER Manuel Ollero “Modelos de organización para

SEGUNDO TALLER
Manuel Ollero
“Modelos de organización para la atención a pacientes crónicos complejos”
Dr. Manuel Ollero Baturone. Internista
MI Unidad Clínica de Atención Médica Integral.
UCA
Modelos de organización para la Atención a Pacientes Crónicos Complejos.
Gestión Clínica 2.0. Granada 13 de octubre de 2009
LONGEVIDAD Y
ESPERANZA DE VIDA
Evolución de la esperanza de vida al nacimiento en Andalucía,
España, Francia, Japón, Suecia e Inglaterra y Gales
Esperanza de vida al nacimiento en los países de la Unión Europea y
Andalucía. Años !960 y 2000
DISCAPACIDAD Y EDAD
65-79 años >80 años
Alguna discapacidad:
40%
63%
Desplazarse:
14%
30%
Cuidar de si mismo:
7%
30%
Valoración percibida del estado de salud por grupos de
edad. ENS 2006
Consumidores Medicamentos. Últimos 12 meses (Encuesta
Nacional de Salud 2006)
GRUPOS DE EDAD
AMBOS SEXOS
VARONES
MUJERES
Total
61,8%
54,5%
68,8%
0-4
47,9%
48,8%
47,0%
5-15
35,5%
33,5%
37,7%
16-24
47,6%
39,1%
56,4%
25- 34
53,4%
44,4%
63,0%
35-44
56,8%
49,0%
65,0%
45-54
65,3%
56,8%
73,7%
55-64
80,1%
74,3%
85,5%
65-74
88,9%
85,0%
91,8%
> 75
93,4%
90,8%
95,3%
Fuente: Encuesta nacional de salud. 2006 (www.ine.es)
>85 años multiplica por 10 la frecuentación del grupo de 15-34 años
Frecuentación Hospitalaria por Grupos de Edad y
sexo
Altas / 100.000
50.000
40.000
Ambos sexos
30.000
Varones
20.000
Mujeres
10.000
15
-2
4
35
-4
4
55
-6
4
75
-8
4
90
-9
4
14
to
ta
l
0
Fuente: Encuesta de Morbilidad Hospitalaria 2006. INE (www.ine.es)
Prevalencia de Problemas o Enfermedades Crónicas por Edad.
Encuesta Nacional de Salud 2006.
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74
Prevalencia 0,37
Encuesta Nacional de Salud 2006. INE (www.ine.es).
0,57
0,87
1,37
2,15
2,8
>75
3,23
OMS: “Cronicidad el principal reto de
salud para el siglo XXI”
‰ Las enfermedades crónicas llegan a motivar:
9 el 80 % de las consultas a atención primaria
9 el 60% de los ingresos hospitalarios
9 el 70% del gasto sanitario
‰ La Organización Mundial de la Salud ha previsto que estas
enfermedades crónicas serán la principal causa de
discapacidad en 2020.
‰ Se estima que hacia 2030 se doblará la incidencia de
enfermedades crónicas en mayores de 65 años.
‰ Si este problema no se aborda adecuadamente, consumirán
la mayor parte de recursos de los sistemas sanitarios.
Grandes consumidores de servicios sanitarios
‰ El 10% de pacientes consume 55% de días de
hospitalización
‰ Un 5% de pacientes ingresados puede llegar a consumir
el 40% de días de hospitalización.
Enfermedades crónicas complejas
‰ El 15% de aquéllos que padecen 3 ó más
problemas de salud contabiliza el 30% de días
de hospitalización.
‰ Los costes en los pacientes con más de una
enfermedad crónica se multiplican por 6
respecto a los que sólo presentan una.
El patrón de enfermedades está cambiando, pero los
sistemas de salud no están cambiando al mismo ritmo.
Informe OCDE 2007:
Estimaciones para la UE:
•Los sistemas de atención ambulatoria deben
adaptarse a las nuevas exigencias generadas
por pacientes con patologías crónicas .
• La coordinación de la asistencia puede
beneficiarse de una mayor integración del
sistema sanitario
Hofmarcher M, Oxley H, Rusticelli E. Improved Health System Performance Through Better
Care Coordination. OECD Health Working Paper No. 30. OECD, 2007.
Población europea de más de 65 años en 2000: 16,1
%
Población europea de más de 65 años en 2050: 27,5 %
Población europea de más de 80 años en 2000: 3,6 %
Población europea de más de 80 años en 2050: 10 %
Fuente: Unión Europea (http://europa.eu/scadplus/leg/es/cha/c11310.htm)
Hoy:
El paciente aparece
El paciente es tratado
El paciente es dado de alta
El paciente desaparece de la
pantalla del radar.
Problemas emergentes de salud e integración
de servicios sanitarios. Rafael Bengoa
Mañana:
El paciente aparece
El paciente es tratado
El paciente es dado de alta con un plan
preventivo y de tratamiento.
El paciente recibe apoyo continuo del
sistema.
El paciente es socio-sanitario.
El paciente continúa en la pantalla del
radar.
Figura 5: El Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas.
1. Comunidad,
recursos y políticas
2. Sistemas de salud.
Organización Sanitaria
3. Apoyo en
autocuidado
Paciente informado
y activado
4. Diseño
del
sistema de
prestación
6. Sistemas de
información
clínica
5. Apoyo
en la toma
de
decisiones
Interacciones
productivas
Equipo práctico,
preparado y
proactivo
Resultados clínicos y funcionales
Wagner EH y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seatel
Categorización de pacientes crónicos. Modelo
pirámide de riesgo
Gestión de población
Algo más que gestión de enfermedades y
gestión de casos
Nivel 3
Al desarrollar más de una condición (comorbilidades) los cuidados se hacen
desproporcionadamente más complejos y difíciles para los pacientes, y para su
gestión por parte del sistema. Este nivel precisa gestión de casos, con un
conductor (enfermero/a) que gestiona activamente y agrupa los cuidados de estas
personas.
Nivel 2
La gestión de enfermedades, en la cual el equipo multidisciplinario
provee cuidados de alta calidad basados en la evidencia, suele ser
adecuada para la mayoría de los pacientes de este nivel. Esto significa
gestión proactiva de los cuidados, siguiendo protocolos acordados y
algoritmos para la gestión de enfermedades específicas. Se sustenta en
buenos sistemas de información, planificación de cuidados e historias
digitalizadas compartidas.
Nivel 3
Pacientes de alta
complejidad 5%
Gestión de
casos
Nivel 2
Pacientes de alto
riesgo 15%
Gestión de
enfermedades
Nivel 1
Con el soporte correcto muchas personas pueden
aprender a ser partícipes de sus propios
cuidados, viviendo con y tratando su enfermedad. Esto
puede ayudarles a prevenir complicaciones, enlentecer la
progresión de la enfermedad, y evitar nuevas condiciones.
La mayoría de las personas con enfermedades crónicas
entran en
estacategoría, así que incluso pequeñas
mejoras suponen grandes impactos.
Nivel 3
70-80% de los pacientes
con enfermedades crónicas
Gestión de la población
Promoción de la salud
Kaiser Permanente (KP), una Health Maintenance Organization (HMO)
GESTION DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
1. Modelo Evercare de gestión de casos para personas mayores
en los Estados Unidos.
2. Enfoque de la Veterans Administration (Estados Unidos).
3. Kaiser Permanente. Estas diferencias son debidas en parte a la gestión que esta
HMO (“Health Mantienence Organization”) hace de la enfermedad crónica, facilitada
por una mayor integración entre la asistencia primaria y especializada.
4. Castlefields Health Centre UK. NHS.
•
•
•
•
Reducción del 15% en admisiones hospitalarias de personas mayores.
Disminución de la estancia media en un 31% (de 6,2 a 4,3 días).
Disminución del número de camas utilizadas por este grupo en un 41%.
Mejor coordinación entre la unidad y otras agencias en la comunidad.
AÑO 2002
Nivel 3:( ≅ 5%) • Pacientes Pluripatológicos.
• Condiciones muy complejas
(Pacientes paliativos).
Nivel 2:(≅ 15%)
Gestión de Casos
Gestión de la Enfermedad
Pacientes de alto riesgo
(protagonismo de la enfermedad de
un órgano)
Nivel 1:( ≅ 80%)
Pacientes con enfermedades crónicas Atención de soporte
Autocuidado
Grandes consumidores de servicios sanitarios
Prevalencia de Problemas o Enfermedades
Crónicas por Edad. ENS 2006.
Grupos de edad
Total
16-24
25- 34
35-44
45-54
55-64
65-74
> 75
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006. INE (www.ine.es).
Prevalencia
1,40
0,37
0,57
0,87
1,37
2,15
2,80
3,23
DEFINIR PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
1. Enfermedades que no tienen cura.
2. Enfermedades con deterioro
progresivo.
3. Disminución gradual de la
autonomía.
No la presencia de más
de una enfermedad,
sino pacientes con una
especial fragilidad por
la concurrencia de
determinados procesos.
4. Riesgos de sufrir patologías
interrelacionadas.
5. Importantes repercusiones
económicas y sociales.
FRAGILIDAD CLÍNICA
APORTACIONES DEL PROCESO ATENCIÓN AL
ENFERMO PLURIPATOLÓGICO
‰ DEFINICIÓN:
Identificar pacientes en el vértice de la
pirámide de riesgo con características y
necesidades asistenciales comunes.
• No considerar factores de riesgo sino el
daño en el órgano diana y la limitación
funcional.
• Agrupar las enfermedades en categorías
clínicas considerando nuestra organización
asistencial.
FRAGILIDAD CLÍNICA
ATENCIÓN AL ENFERMO PLURIPATOLÓGICO
Amplio espectro clínico
Pacientes con síntomas
continuos, minusvalia y
demanda no programable
en diferentes niveles
asistenciales.
Pacientes activos con alto
riesgo de progresión
de la fragilidad a la
dependencia.
VALIDACIÓN DE LA DEFINICIÓN DE PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO
•
•
Mayor edad 75+ 11 años
Mayor limitación funcional: peor puntuación del
Barther basal, al ingreso y al alta.
Mayor mortalidad 19.3%.
Mayor consumo de recursos en el último año:
número de ingresos 1,9+1,3, número de consultas en
urgencias 3,6 + 3,4.
•
•
INCIDENCIA EN MI
41,3%
64.5%: 2 categorías
27.5%: 3 categorías
8%: 4 ó más categorías
Estudio 339 ingresos en UCAMI en el mes de junio de 2003. Análisis multivariante.
Significación estadística p< 0.05.
100
90
10
0
Barthel
Basal
Barthel
Ingreso
Barthel
Alta
37
36
33
15
11
D
20
40
G
General
30
C
Pluripatológico
40
F
50
69
E
60
B
70
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
A
80
García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Utilidad de los criterios de Paciente Pluripatológico para la Identificación de un subgrupo de
Pacientes con elevada fragilidad en Medicina Interna. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.
PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN
ATENCIÓN PRIMARIA
(n=868, sobre población BDU=67.730 ciudadanos)
100
80
66,8
60
40
61,3
38,536,1
22,4
17,4
20
4,6
0
M edia de
edad
74,92 año s
400
Frecuencia
%
59’1
34’6
5’5
0’3
2 00
500
CATEGORÍAS POR
PACIENTE
Nº categorías...
•DOS
•TRES
•CUATRO
•CINCO
48,62%
51,38%
600
CATEGORIAS
Media 2,47 ± 0,62
sexo
paciente.
mujer
varon
A-cardiopatia
F-diabetes/vasc.
B-reuma/nefro
C-respiratorio
E-neurología
G-onco/hemat.
D-digestivo
150
300
Frecuencia
% CASOS
PREVALENCIA DE PACIENTES
PLURIPATOLOGICOS: 1,3%
200
100
D e sv ia ció n
e s tán d a r
1 0,7 9 a ñ os
100
0
2
3
4
5
50
nºcategorías
89% ENVERMEDAD VASCULAR
(categoría A o F)
0
1 920
19 40
196 0
1980
añ o d e n a cim ien to
Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M, Bernabeu-Wittel M, Rincón-Gómez M, Ortiz-Camuñez MA, García-Morillo S. Características clínicas, funcionales,
mentales y sociales de pacientes pluripatológicos. Estudio prospectivo durante un año en Atención Primaria. Rev Clin Esp 2008; 208:4-11.
VALORACIÓN INTEGRAL
Valoración funcional
DETERIORO FUNCIONAL POR
ESCALA DE BARTHEL
Cohorte global 461 pacientes PP.
34 % < 60
180
160
140
120
100
INDICE
BARTHEL
80
60
40
20
0
< 20
21-60
61-90 91-95
100
Variables
p
Edad
r=-0,24;p<0,0001
Sexo femenino (85vs95)
P<0,0001
Numero de categorías
r=-0,17;p=0,001
Categoría E (50vs95)
P<0,0001
Categoría B (70 vs95)
P<0,0001
Deterioro cognitivo
(Pfeiffer)
r=-0,25;
p<0,0001
Cuidador cónyuge vs
otro
P<0,02
Insuficiencia
sociofamiliar (Gijón)
r=-0,22;p<0,0001
Análisis multivariante
Variables
p (OR[IC95%])
Insuficiencia
sociofamiliar
P<0,0001
Categoría E
P<0,0001
Cohorte global: 461 pacientes
81,5% >65 años : 376 pacientes
53,7% eran mujeres
Mediana de puntuación en EP 4 (3-10)
55 (32%) presentaba la categoría E
VALORACIÓN INTEGRAL
Valoración psicoafectiva
37,5% presentaron
deterioro cognitivo medido con E. Pfeifer.
25%
COMPARACION ENTRE PP CON Y SIN DC
LEVE(3-4)
MODERADO(5-7)
IMPORTANTE(8-10)
47%
28%
45
40
40,5
37,1
35
36,1
33,3
30
33,3
32
27
25
Variables
PP-DC
PP
p (RR[IC95%])
mujeres
58%
45%
P=0,006
(RR1,4 [1,091,76])
Edad
77
73
P=0,028
Deterioro
funcional (escala
de Barthel)
80
95
P<0,0001
Soporte
sociofamiliar
(escala de Gijón)
4,5
4
P=0,002
Cuidador
principal
76,5%
62,5
%
P=0,002
RR=1,97
[1,27-3,05]
Numero de
fármacos
7,9 ±2,7
8,4±
2,8
P=0,015
Atenciones
domiciliarias por
enfermería en 3
últimos meses
1,9
0,7
P<0,0001
20
15
10
5
0
A
B
C
D
E
F
G
PORCENTAJE DE DETERIORO COGNITIVO POR CATEGORIAS
El PP con deterioro cognitivo presentó un perfil
de especial fragilidad (etaria, funcional y
sociofamiliar)
VALORACIÓN INTEGRAL
Valoración sociofamiliar
EVALUACIÓN DEL
CUIDADOR PRINCIPAL
CARACTERISTICAS
SEXO: 80% mujeres
EDAD: 62 ±15 años
RELACIÓN CON PP:
50% cónyuge
38% hijo/a
7,5% familiar 2º grado
4% contratados
EL 64% DE LOS PP
PRECISABAN CUIDADOR.
EL 41,5% PRESENTABAN
SOBRECARGA
EL IEC GLOBAL = 5.35 ±3.5
VARIABLES QUE PREDICEN DE FORMA
INDEPENDIENTE EL IEC
Variables
Nivel de significación
DETERIORO FUNCIONAL
(escala de Barthel)
p <0.0001
DETERIORO COGNITIVO
(escala de Pfeiffer)
p <0.019
VULNERABILIDAD
CLINICA
p =0.019
EDAD DEL PACIENTE
P=0.03
Edad del cuidador
No significativa
Relación con PP ( hijo, esposa..)
No significativa
Nº especialistas que ven al PP
No significativa
Nº visitas a urgencias
No significativa
INTERACCIONES CLINICAMENTE
RELEVANTES 71% DE PACIENTES PP
NUMERO DE INTERACCIONES
35
30
32
30
25
26
26
20
15
94,7%
MEDIA FARMACOS POR PACIENTES
8,42
INTERACCIONES POLIMEDICADOS
91%
INTERACCIONES RELEVANTES
49,9%
10
10
5
0
PREVALENCIA POLIMEDICADOS
4
2
3
4
5
6
7
VARIABLES
p
Beta (IC 95%)
Número de fármacos
0.00
01
1,429 (1,2641,615)
Número de categorías
NS
--
Categoría B
0.01
6
2,111[1,147-3,884]
Categoría C
0.01
8
2,120 [1,1383,494]
Categoría D
NS
--
Análisis Multivariante( variable dependiente
:interacción SI/NO). Regresión Logística.
Nº de interacciones por categorias clinicas
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
95
66
44
C.
Is quemic a
D M vis c eral
OCFA
33
ICC
30
24
Enf N eurol Arteriopatia
Resultados Globales
•
•
•
•
Pacientes Pluripatológicos:
Pacientes incluidos globalmente: 812.
57% varones
Edad media 65,2 años [Error Estándar (EE)=0,6]
años.
196 Pacientes Pluripatológicos
• 65 % varones.
• Edad media 71,3 años [Error Estándar (EE)=0,7]
• Media de categoría definitorias de PP: 2,4.
• 80% presentaba comorbilidades no definitorias de
categorías, como media 2,58 [EE=0,094]).
Prevalencia global= 24,1%.
• Número de farmacos previos al ingreso, mediana: 6.
• Índice de CHARLSON, mediana: 3
PREVALENCIA DE PP POR ÁREAS MÉDICAS
35
• 85% de los ingresos directamente relacionado con
p=0,07
34,3%
la pluripatología.
32,2%
p=,04
30
p=,035 22,9%
25
p=,001
20
p<,0001
15
19,1%
74a-DE11,2 p<.0001
80
65,2a-DE 14,2
70
12,1%
p=,021
p=.002
69a- DE10,8
p>,05
71,5a- DE18,7
58a-DE 13,9
60
9,7%
50
10
40
5
Edad media
30
0
MI
Dig
E Infec
MI- Cardio Neumo
Colag
FRECUENCIA CATEGORÍAS CLÍNICAS DEFINITORIAS DE PP
80
20
10
0
Mi
72%
49%
50
Categorías
35%
40
30
20%
20
10
0
Cat A
E Infec
Cardio
Digest
CONCORDACIA INTER-OBSERVADOR PARA
LA DETECCIÓN-DEFINICIÓN DE PP
70
60
Neum
Cat C
Cat E
Cat B
Kappa
CAT D
0.758 (0.68-0.84)
GLOBAL
0.628 (0.56(0.56-0.69)
CAT E
0.70 (0.626(0.626-0.78)
CAT A
0.768 (0.71-0.81)
CAT F
0.618 (0.48-0.75)
CAT B
0.77 (0.68-0.87)
CAT G
0.234 (0.049-0.42)
CAT C
0.71 (0.64-0.79)
• 36 Hospitales
• 12 comunidades
autónomas.
•
•
N= 1.638 pacientes
(53% varones)
Edad media 77,9±9
CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN
1.000
- Media= 2.7±0.8
- ≥3 Cat= 49.5%
600
824
400
565
200
185
7
1
50
0
2
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
3
4
5
6
7
Cardiológicas= 78%
78
45
Pulmonares= 45%
38,4
32,4
25,7
Neurológicas=38.4%
25,4
H
F
G
B
E
C
16,6
A
Frecuencia
800
IRCautoinmunes=32.4%
OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac
- Cardio= 2.25±1.5
- Endocr=1.17±1
- Neurol=0.46±0.75
- Digest=0.3±0.28
-HTA: 78%
-Arritmias: 29.4%
Frecuencia de las categorías no definitorias
-Diabetes SRV: 29.3%
2263
2000
1495
1000
431
500
331
524
-Dislipemias: 29%
280
339
Miscelánea
1500
Neumológicas
2500
Neuropsiquiátricas
Neufrourológias
Endocrinometabólicas
Digestivas
Cardiovasculares
0
-S. depresivo: 11%
-Ulcus péptico: 7.5%
-Litiasis biliar: 6.2%
IMPACTO DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO
IMPACTO SOBRE EL PACIENTE
► ¿Estamos modificando la historia natural de la enfermedad?
► ¿Reducimos mortalidad y deterioro funciona?
► ¿Reducimos días de ingreso?
Caracterizar la población.
Conocer su historia natural.
Evaluar intervenciones
Definición – Estudios descriptivos
Estudio PROFUND
Proyecto IMPACTO
APORTACIONES DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO
‰ DEFINICIÓN
‰ INCORPORAR LAS
HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN
GERIÁTRICA INTEGRAL
‰ CONTINUIDAD ASISTENCIAL
Modelo de los programas de
colaboración entre internistas y
médicos de familia
‰ PAPEL DE LOS CUIDADOS Y
PERSONA CUIDADORA
ATENCIÓN INTEGRAL
APORTACIONES DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO
MODELO HEREDADO
Atención primaria
Longitudinalidad.
Continuidad
Atención especializada
Episodios
NECESIDADES REALES
Integralidad sociosanitaria.
Atención compartida AP -AE
MÉDICO DE
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
PRIMARIA
HOSPITAL
FAMILIA
INTERNISTA
MI
UCA
Protagonismo de la alianza de internista y médico de familia
en la gestión de enfermedades crónicas.
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1: ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
PROCESOS ESTRATÉGICOS
CONTRATO
PROGRAMA
GESTIÓN DE
DOCENCIA
GESTIÓN DE
INVESTIGACIÓN
PLAN DE
CALIDAD
GESTIÓN POR
COMPETENCIAS
CONSULTA/
HOSPITAL DE DIA
P
A
CI
E
N
T
E
P
L
U
RI
P
A
T
O
L
O
GI
C
O
U
N
I
D
A
D
CONSULTA
AP
A
T
E
N
C
I
Ó
N
A
L
C
I
U
D
A
D
A
N
O
PAC
HOSPITALIZACIÓN
PAC
S
E
G
UI
MI
E
N
T
O
E
N
ATENCIÓN
DOMICILIARIA
A
P
DISPOSITIVOS DE
SOPORTE
DOMICILIARIO
PROCESOS DE SOPORTE
LABORATORIO
ECNICAS DE .
IMAGEN
SIST. INFORMACIÓN –
HISTORIA DIGITAL
SISTEMAS DE
COMUNICACIÓN
PROCESOS ASISTENCIALES
RECURSOS
INTEGRADOS
SOCIOSANITARIOS
ALMACEN
Médico de
Familia/Internista de
referencia
Necesidad de intervención
conjunta para el control clínico
del paciente
ACTIVACIÓN DEL PAC
Consulta presencial
Ingreso
hospitalario
Intervención conjunta
• Internista de referencia (IR) identificado por centro.
• IR localizado telefónicamente para citas preferentes
con demora concertada, consultas puntuales y
programación de ingresos directos por parte del
médico de familia.
• Sesiones conjuntas en el centro con IR
• Valoración por el IR en los ingresos en otros
servicios
• El IR gestor de casos en el entorno hospitalario
Grupos definidos
Médico de
Familia/Enfermera de
familia/Enfermera
comunitaria de enlace
(ECE)
ASISTENCIA
DOMICILIARIA
Activación de dispositivos de
soporte domiciliario
Dispositivo soporte
domiciliario
Internista de
referencia/Enfermera
hospitalaria
Médico de
familia/Internista
/Enfermera de
familia/Enfermera
hospitalaria/ECE
Valoración periódica
Hospitalización
ATENCIÓN AL
CUIDADOR/A
ASISTENCIA
HOSPITALARIA
Hospital de
día/Consulta
Sesión
interniveles/consulta no
presencial
Médico de
Familia/Internista de
referencia
Necesidad de intervención
conjunta para el control clínico
del paciente
ACTIVACIÓN DEL PAC
9 Internista de referencia (IR) identificado por
centro.
9 IR localizado telefónicamente para citas
preferentes con demora concertada, consultas
puntuales y programación de ingresos directos
por parte del médico de familia.
9 Sesiones conjuntas en el centro con IR
9 Valoración por el IR en los ingresos en otros
servicios
9 El IR gestor de casos en el entorno hospitalario
Consulta presencial
Ingreso
hospitalario
Intervención conjunta
• Internista de referencia (IR) identificado por centro.
• IR localizado telefónicamente para citas preferentes
con demora concertada, consultas puntuales y
programación de ingresos directos por parte del
médico de familia.
• Sesiones conjuntas en el centro con IR
• Valoración por el IR en los ingresos en otros
servicios
• El IR gestor de casos en el entorno hospitalario
Grupos definidos
Médico de
Familia/Enfermera de
familia/Enfermera
comunitaria de enlace
(ECE)
ASISTENCIA
DOMICILIARIA
Activación de dispositivos de
soporte domiciliario
Dispositivo soporte
domiciliario
Internista de
referencia/Enfermera
hospitalaria
Médico de
familia/Internista
/Enfermera de
familia/Enfermera
hospitalaria/ECE
Valoración periódica
Hospitalización
ATENCIÓN AL
CUIDADOR/A
ASISTENCIA
HOSPITALARIA
Hospital de
día/Consulta
Sesión
interniveles/consulta no
presencial
UCAMI
Unidad
Clínica
Atención
Médica
Integral
Servicio
Medicina
Interna
HH.UU.
Virgen del Rocío
GESTION POR PROCESOS INTEGRALES: GPI
.
GESTION POR PROCESOS
Papel profesional
Estimula la cooperación
Orientado a Eficacia y Efectividad
Gestiona resultados finales
Define "como": Normas de Calidad
Garantiza continuidad asistencial
Necesita:
Espacio organizativo: GRUPO DE
MEJORA
Acceso a Evidencia Científica
Comunicación /Conectividad
Sistemas de Información
Vinculación a incentivos
G
E
S
T
I
O
N
C
L
N
I
C
A
GESTION CLINICA
Papel Directivo
Estimula la competencia interna
Orientado a eficiencia
Gestiona resultados parciales
Actividad/efectividad
Gestión de recursos
Necesita :
Espacio organizativo: UNIDAD CLINICA
Autonomía de gestión
Sistemas de Información
Vinculación a incentivos
Interestamentalidad
GESTION DE CALIDAD TOTAL
LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL
UCA:Continuidad Asistencial
MI
UCA
MI:Medicina Interna
MI:Medicina Integral
Adaptar la organización al enfermo potenciando la
atención integral y continuidad asistencial
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
1.
GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL. SECTORIZACIÓN.
Internista de referencia
► Internista
responsable
cartera de Servicio
► 26 ZBS(100 %)
► 30.000 habitantes/
internista
► Libre elección
MI
UCA
DIMENSIÓN TERRITORIAL
5 CS
2002-2003
UCAMI
Unidad
Clínica
Atención
Médica
Integral
Servicio
Medicina
Interna
HH.UU.
Virgen del Rocío
Candelarias(M Ollero)
Camas(M.Ollero)
C. del Águila(M. Bernabeu)
Polígono Sur(J. Andréu)
Letanías(J M Varela)
Montequinto(E. Calderón)
P.S.Pablo(M A G Puente)
Torreblanca(R. Gª Contreras)
Utrera Norte(J. Medrano)
Utreras Sur(J. Medrano)
1998-2002
10 CS
Amate(M Bernabeu)
La Plata(S. GªMorillo)
Juncal (V.M Sanz)
Huerta del Rey(D.González)
Amante Lafont(O. Muñiz)
*2003-2004
6 CS
Campana(E Pamiés)
Virgen de África(P. Stiefel)
El Cachorro(S. Gª Morillo)
El Porvenir(MA G Puente)
Mallen(V. M Sanz)
Los Bermejales(M. Miranda)
2005-2006
4 CS
Coria del Río(MA D Torres)
Marqués de Parada(J M L Chozas)*
El Greco(A. Navarro)*
Bellavista(M.D. Nieto)*
26 INTERNISTAS DE REFERENCIA
PARA 26 CENTROS DE SALUD
Programas de colaboración
Internistas – Médicos de Familia.
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
2.
ADAPTAR LA ORGANIZACIÓN AL PACIENTE
► Unidad de Pacientes Pluripatológicos:
UNIDAD DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS
Estándares y Recomendaciones
Unidad de día (Consulta alta resolución
- hospital de día) + Camas.
‰
‰
Soporte domiciliario.
‰
Consultoría intrahospitalaria.
UCAMI – UCA - UPP
► Simultanear diariamente
Cama/Unidad de día
Potenciar la continuidad en la
relación médico-paciente
UNIDAD DE DIA MEDICINA INTERNA
Número de nuevos pacientes por año
Unidad
Clínica
Atención
Médica
Integral
3000
2000
Servicio
Medicina
Interna
1000
HH.UU.
Virgen del Rocío
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Nª Pacientes 11 547 721 1326 1452 1645 1861 2402 2939 3218 3085 3391 3009
Programas de colaboración
Internistas – Médicos de Familia.
2300
2003
2004
2005
2006
2007
2008
1800
1300
800
300
-200
Centros de Salud
Urgencias
Planta
Otras
2003
1169
689
672
461
2004
1313
597
705
323
2005
1517
682
780
239
2006
1511
581
724
269
2007
1701
602
812
276
2008
1722
581
579
127
2000
2001
2006
18000
2005
13000
2002
2007
2003
2008
2004
8000
3000
-2000
Casos Nuevos
Consultas seguimiento
Total consultas
2000
1452
4399
5851
2001
1908
5988
7896
2002
2113
6696
8809
2003
2658
8505
11163
2004
2939
9224
12163
2005
3218
9846
13034
2006
3085
8830
11915
2007
3391
9241
12632
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
3.
Desarrollo de nuevos dispositivos asistenciales. Convenios
de colaboración con otros servicios.
► Unidad de Estabilización Clínica.
Acuerdos UCAMI – Unidad de
Cuidados Críticos y Urgencias.
M.I 2ªN
1/08/0531/01/06
M.I-UEC
1/08/0631/01/07
M.I 2ªN
1/08/0631/01/07
UEC
1/08/0631/01/07
807
472 / 335
1125
584 / 541
669
354 / 315
456
230/226
EDAD ½
♂ / ♀ (años)
65 / 68
68 / 73
66 / 70
71 / 78
ESTANCIA ½
(días)
10,47 7.24
9.89
3.34
MORTALIDA
D
1ª 24H
77 (10%)
8 (10%)
98 (9%)
28 (29%)
64 (10%)
13 (20%)
34 (7%)
15 (44%)
REINGRESO
S
URGENTES
PROGRAMA
DOS
124
(15.36%)
84
(10.40%)
40
(4.95%)
150
(13.33%)
118
(10.48%)
32 (2.84%)
90
(13.45%)
65 (9.71%)
25 (3.73%)
61
(13.45%)
54 (11.84)
7 (1.53%)
IUE
1.03
0.75
1.01
0.35
MIX-GDR
1.93
1.75
1.79
1.69
ALTAS
♂
/
(totales)
♀
► Creación de la Hospitalización
de Cuidados Paliativos y Soporte
Enfermedades Avanzadas
Acuerdos: UCAMI – Servicio de
Oncología.
► Integración de los Equipos de
Soporte Domiciliario.
Incorporación fundacional a UCAMI
de Hospitalización Domiciliaria
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
3.
Desarrollo de nuevos dispositivos asistenciales.
► Programas de consultoría y equipos de soporte
intrahospitalarios.
14
12
10
8
2005
2006
2007
2008
6
4
2
0
EM
esperada
EM
mortalidad
total %
Mix GRD
► Consultas compartidas con otras especialidades
Consultas con Obstetricia, hematología, dermatolgía
Programa de soporte a la
fractura de cadera.
INICIO DEL PROGRAMA 2006
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
Modelo UCAMI de Continuidad: Trabajo en red.
Hospital de Día.
Equipo
Consultores
Equipo de
Soporte
Domiciliario
Unidad de
Estabilización
Clínica
Unidad de Día.
Consultoría Centro
de Salud
Hospitalización de
Agudos
Hospitalización de
Cuidados Paliativos
MI
UCA
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
4.
Incorporación de nuevas herramientas y nuevos roles en
los cuidados.
¾ Planes de cuidados estandarizados y personalizados para el
paciente y la persona cuidadora.
¾Informe de continuidad asistencial.
¾ Roles de enfermera referente, enfermera colaboradora y
enfermera de enlace.
¾Gestión compartida en equipos multidiciplinarios.
DIAGNÓSTICOS PERSONA AFECTADA
DIAGNÓSTICOS PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA
00078.-Manejo inefectivo del régimen
terapéutico
00062.-Riesgo de cansancio en el desempeño del rol
de cuidador/a
00069.-Afrontamiento inefectivo
(individual)
00061.-Cansancio en el desempeño del rol de
cuidador/a
00092.-Intolerancia a la actividad
00074.-Afrontamiento familiar comprometido
00102.-Déficit de autocuidados
00060.-Interrupción de los procesos familiares
00047.-Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
5.
Integración de los sistemas de información y herramientas
básicas de telemedicina.
¾ Identificación del paciente pluripatológico.
¾Módulo de proceso. Valoración integral.
¾ Sistemas de alertas ante eventos relevantes
¾ Integración Estación Clínica –Diraya.
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
6.
Colaboración con el servicio de farmacia.
Proyectos de investigación conjunto.
Valoración y mejora de la adecuación
► Valoración y mejora de la adherencia
► Conciliación terapéutica
Uso Racional del Medicamento y Seguridad Clínica.
►
Apoyo a la unidosis.
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN
ATENCIÓN PRIMARIA
90000
83326
pluripatologicos
80000
70000
registro cuidador
60000
Valoracion área
funcional
Valoracion área
sociofamiliar
Valoración área
cognitiva
Valoración área
afectiva
Valoración del
cuidador
50000
41856
40000
30000
26171
20000
9017
10000
1558
0
1208 384
Nº
VALORACIONES EFECTUADAS A LOS PACIENTES
PLURIPATOLOGICOS
Andalucía 2008
ALGUNAS AREAS DE MEJORA DETECTADAS
1.
LIMITACIONES DE LAS UNIDADES CLÍNICAS.
► Fragilidad de los acuerdos de gestión.
► Escasa autonomía en el reparto de incentivos.
► “Confusion” en la línea jerárquica de enfermería.
► Ausencia de objetivos compartidos en distintos ámbitos
asistenciales
Necesidad de un nuevo impulso a las Unidades clínicas.
2.
FALTA DE INTEGRACIÓN DE LA GESTIÓN DE CASO.
► Valoración positiva de las enfermeras de enlace pero escasa
integración con las unidades clínicas.
► Necesidad de una gestión compartida en equipos
multidisciplinarios.
3.
INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLÍNICA
4.
AUSENCIA DE UN SISTEMA SOCIAL INTEGRADO.