Download EL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: FICCIÓN Ó REALIDAD

EL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
HOSPITALIZADO
Máximo Bernabeu-Wittel
Unidad Clínica de Atención Médica Integral
H.H.U.U. Virgen del Rocío. Sevilla
CASO TIPO DE PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO HOSPITALIZADO
•
•
•
•
•
•
•
68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2.
Miocardiopatía isq-HTA en fase no dilatada + cor pulmonale
crónico en FA crónica. CF basal II. Hipocoagulado con
acenocumarol.
EPOC severa en IRCGlobal, no O2 domic.
Anemia crónica por pérdidas digestivas estudiada
(colonoscopia, endoscopia, TAC...):hernia hiatal gigante, y
angiodisplasias en colon, que ha requerido varias
transfusiones.
Poliartrosis y osteoporosis con limitación funcional
importante.
IQ: apendicectomía y colecistectomía.
Calidad de vida basal limitada por la disnea y la limitación
funcional (IB=50). FFSS conservadas. Buen soporte
sociofamiliar.
INGRESO ACTUAL: ICC DESCOMPENSADA CON FALLO
BIVENTRICULAR, EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA
(Hb=6.5g/dL) y TAQUIARRITMIA (FA CON RVR A 160’).
PREGUNTA 1: ¿CREE QUE NUESTRO
SISTEMA SANITARIO PRESTA ASISTENCIA
CORRECTA A ESTA POBLACIÓN?
• 1. EN ABSOLUTO
• 2. SÓLO EN EL EPISODIO
POSTERIOR CONTINUIDAD
AGUDO
• 3. ASUMIBLE PARA LA DEMANDA SOCIAL
• 4. CORRECTA
SIN
CARÁCTERÍSTICAS COMUNES DE LOS
PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS
•
Varias patologías crónicas/mantenidas con síntomas continuos y
reagudizaciones frecuentes.
•
Enfermedades que el Sistema Sanitario NO cura.
•
Disminución
gradual
funcionalDEPENDENCIA.
•
Repercusiones personales, familiares, socio-laborales, y económicas.
•
Riesgos múltiples por las patologías interrelacionadas: Efecto dominó en
descompensaciones, interacciones (médicas, medicamentosas...).
de
autonomía
y
capacidad
FRÁGIL,
POLIMEDICADO,
POLIPATOLOGÍA,
REINGRESADOR,
HIPERFRECUENTADOR, ....GOL....MARRÓN....PURO....
REFLEJAN ANGUSTIA Y PREOCUPACIÓN POR EL FRACASO DEL MODELO
DE ASISTENCIA QUE LES OFRECEMOS
EL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN NUESTRO SISTEMA
SANITARIO
•
Atención Primaria: longitudinalidad y continuidad
– Fragilidad en infaestructuras, medios, y tiempo.
– Eficaz en procesos con demanda programable. Fracaso en procesos
con múltiples reagudizaciones, necesidades de atención domiciliaria,
demanda no programable.
•
Atención Especializada: Basada en la asistencia al episodio
agudo, tendencia a la atomización, “tecnocrática”.
– Especialidades médicas:
• Buenos resultados para mono-patologías con líneas de actuación y canales
asistenciales definidos.
• Fracaso para pacientes con múltiple comorbilidad, de diferentes órganos,
difícil adscripción a cualquiera de las instancias asistenciales.
– Medicina Interna “clásica”:
• “Atrincherada” y aislada en el Hospital.
• Escasa plasticidad y adaptabilidad a cambios asistenciales.
• Divergencias entre intereses dentro del propio colectivo.
FLUJO HIPOTÉTICO DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN
NUESTRO SISTEMA SANITARIO
PACIENTE NO PLURIPATOLÓGICO
URGENCIAS
PRIMARIA
PRIMARIA
ESPECIALIZADA
EVALUACIÓN PERIÓDICA
DE ESTABILIDAD
FLUJO HIPOTÉTICO DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN
NUESTRO SISTEMA SANITARIO
URGENCIAS
URGENCIAS
PRIMARIA
PRIMARIA
ESPECIALIZADA 1
ESPECIALIZADA 5
ESPECIALIZADA 2
ESPECIALIZADA 6
ESPECIALIZADA 3
ESPECIALIZADA 4
INSERTE EN EL CROQUIS LOS 3 Ó
MÁS INGRESOS HOSPITALARIOS
ANUALES Y TENDRÁ UNA IDEA DE
LA
ASISTENCIA
A
ESTOS
PACIENTES
PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO
• Proceso dentro de los primeros 20
prioritarios de CS.
• Población diana altamente
vulnerable y “beneficiable”
• Co-protagonismo de Atención
Primaria y M.Interna (cofinalistas).
• Un proceso “diferente”
– No basado en manejar una entidad
nosológica concreta.
– Objetivo: reordenar la asistencia.
– Difícil de implantar con las
herramientas actuales:
• Coordinación cuasi-perfecta.
• Continuidad asistencial.
DEFINICIÓN FUNCIONAL DE PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO
•
•
•
•
•
68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2.
Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale.
EPOC severo
Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas
de transfusión.
Poliartrosis invalidante.
•
•
•
•
•
85 Años. HTA, dislipemia, e hiperuricemia.
Hipotiroidismo.
Infección crónica por VHC.
HPB oligosintomática.
Demencia senil incipiente.
•
•
•
50 Años. Exbebedor.
Cirrosis etílica evolucionada y múltiples descompensaciones.
Pancreatitis crónica etílica con malabsorción y crisis frecuentes de
dolor abdominal.
Gastropatía de la HTP con episodios de HDA recurrentes.
•
PREGUNTA 2: ¿CUÁL CREE USTED QUE SE APROXIMA
MÁS AL CONCEPTO DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO?
• 1.PACIENTE ANCIANO, DEPENDIENTE Y POLIMEDICADO
CON DEMANDA ASISTENCIAL IMPORTANTE.
• 2. PACIENTE QUE SUFRE ENFERMEDADES CRÓNICAS DE
DOS O MÁS ÓRGANÓS/SISTEMAS CON FRECUENTES
REAGUDIZACIONES
• 3.PACIENTE QUE ES REVISADO
ESPECIALISTAS DEL ÁREA MÉDICA
POR
4
Ó
MÁS
• 4.PACIENTE REINGRESADOR E HIPERFRECUENTADOR DE
URGENCIAS
ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
Proceso de atención a pacientes que sufren enfermedades
crónicas de dos o más de las siguientes 7 categorías clínicas:
•
•
•
•
Categoría A:
– Insuficiencia cardíaca1.
– Cardiopatía isquémica.
Categoría B:
– Enfermedad crónica osteoarticular
con limitación funcional2.
– Vasculitis y conectivopatías.
– Insuficiencia renal crónica.
Categoría C:
– Limitación crónica al flujo aéreo,
asma bronquial o hipoventilación
alveolar con limitación funcional1.
– Cor pulmonale crónico.
Categoría D:
– Enfermedad inflamatoria crónica
intestinal.
– Hepatopatía crónica sintomática o
en actividad.
•
•
•
Categoría E:
– Enfermedad neurológica con déficit
motor o cognitivo que genere
discapacidad3.
Categoría F:
– Arteriopatía periférica sintomática.
– Diabetes mellitus con repercusión
visceral diferente de la cardiopatía
isquémica4.
Categoría G:
– Enfermedad hematológica
sintomática y no subsidiaria de
tratamiento especializado5.
– Enfermedad oncológica activa no
subsidiaria de tratamiento
oncológico activo5.
1 - En presencia de síntomas continuos o agudizaciones frecuentes. 2 - Puntuación en el índice de Barthel menor
de 60 puntos en situación de estabilidad clínica. 3 - Puntuación en el índice de Barthel menor de 60 puntos y/o
deterioro cognitivo al menos moderado (Pfeiffer 5 o más) en situación de estabilidad clínica. 4 - Presencia de
retinopatía proliferativa, albuminuria, ataque cerebrovascular o neuropatía sintomática. 5 - Se hace referencia a la
utilización de tratamientos o medicación que obliga a seguimientos en los Servicios de Oncología o Hematología.
PREGUNTA 3: ¿REALMENTE CONSTITUYEN
POBLACIÓN DE PESO EN MEDICINA INTERNA?
UNA
• 1.DEPENDE DE LA INSTITUCIÓN, PERO EN LÍNEAS
GENERALES NO SUPERA EL 5%.
• 2. PUEDEN SUPONER UN 20% DE LOS PACIENTES QUE SE
ATIENDEN EN M. INTERNA.
• 3. CONSTITUYEN UN 30% DE LOS PACIENTES QUE SE
ATIENDEN EN M. INTERNA.
• 4. EN ALGUNOS HOSPITALES REPRESENTAN EL 40% DE
LOS PACIENTES EN M. INTERNA.
IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA
INTERNA
INCIDENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS: 41.3/100 ingresos/mes
POR ÁREAS
- H.Periférico 53.4/100 ingresos/mes
- H.General 35.9/100 ingresos/mes
- H.Domiciliaria 33.7/100 ingresos/mes (p<0.001)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
64.5%: 2 categorías
69
40
37
27.5%: 3 categorías
36
33
8%: 4 ó más categorías
11
D
G
C
F
E
B
A
15
García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Utilidad de los criterios de Paciente
Pluripatológico para la Identificación de un subgrupo de Pacientes con elevada fragilidad en
Medicina Interna. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.
IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA
INTERNA
ANÁLISIS COMPARATIVO COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL
Variables
Pluripatológico
General
p (RR[IC95%])
Edad
75.5
67
<0.0001
Sexo (% varones)
53.8
56.1
0.6
Ingreso H. Periférico
59.5%
42.5%
0.006
(RR=1.98[1.22-3.22])
Mortalidad
19.3%
6.1%
0.001
(RR=3.66[1.65-8.13])
ANÁLISIS MULTIVARIADO DE FACTORES ASOCIADOS A LA SUPERVIVENCIA
COHORTE PLURIPATOLÓGICOS
Variables
p (OR[IC95%])
Categoría D
0.01 (OR 48.3[2.4-980.9])
Categoría F
0.037 (OR 5.6[1.1-28.6])
Barthel ingreso
0.037 (factor 1.057[1.003-1.114]
García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.
IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA
INTERNA
LIMITACIÓN FUNCIONAL: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL
100
p<0,0001
90
p<0,0001
80
p<0,0001
70
60
50
Pluripatológico
40
General
30
20
10
0
Barthel
Basal
Barthel
Ingreso
Barthel
Alta
CONSUMO DE RECURSOS: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL
4
p=0,003
3,5
p=0,009
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Urgencias
Consultas
Ingresos
García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.
IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA
INTERNA
EN ÁREAS DE MEDICINA INTERNA
- La incidencia de PP es elevada
- Los criterios propuestos identifican a una POBLACIÓN con:
* Elevada mortalidad
* Elevada fragilidad clínica y complejidad
* Elevado riesgo de det. funcional y consumo de recursos
- El índice Barthel: buen identificador común y marcador pronóstico
ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
•
68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor
pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con
necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis
invalidante.
ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA
PERSPECTIVA
CIENTÍFICOTÉCNICA
-Valoración integral
-Guías organoespecíficas
PERSPECTIVA
SOCIOFAMILIAR Y
DE CUIDADOS
- Cuidador Principal
- Papel de la Enfermería
-Soporte de la Red Social
PERSPECTIVA
ORGANIZATIVA
-Soporte Asistencial post-alta
-Conexión con Atención Primaria
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA C-TÉCNICA
PREGUNTA 4: ¿LAS GPC ORGANOESPECÍFICAS SON
APLICABLES A LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?
• 1. SÍ, AL ESTAR BASADAS EN EVIDENCIA DEMOSTRADA
TAMBIÉN EN ESTAS POBLACIONES.
• 2. SÍ, PERO APLICANDO EL “ARTE” MÉDICO A ESTA
POBLACIÓN ESPECIAL.
• 3. NO, PUES ESTÁN ELABORADAS POR EXPERTOS EN
ENFERMEDADES ORGANOESPECÍFICAS, CON POCA
EXPERIENCIA EN PACIENTES PP.
• 4. REALMENTE SE DESCONOCE SI SON APLICABLES A
ESTA POBLACIÓN DE PACIENTES.
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA C-TÉCNICA
Tinetti ME, et al. Potential pitfalls of disease-specific guidelines
for patients with multiple conditions. N Engl J Med 2004; 351:27
- Basadas en ensayos clínicos aleatorizados:
- Escasa/nula representación de PP.
- Demuestran beneficio pequeño en grandes poblaciones.
- Beneficio relativo (HTA e ictus30% a 10 años: 10% al 7%)
- Escaso interés EEAA-interacciones
- Organo-específicas y menos paciente-específicas:
- Paneles de expertos especialistaspoca experiencia en PP
- Escasa atención a preferencias—parámetros de calidad de vida
- Cada guía aconseja 1-3 intervenciones dticas y 2-4 terapéuticas:
- 3 Enfermedades: 3-6 dticas y 6-12 terapéuticas.
- En lo que respecta a PP: manejo según “arte”
- Se incumple objetivo principal de GPC (disminución de la variabilidad)
ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
•
68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor
pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con
necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis
invalidante.
ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA
PERSPECTIVA
CIENTÍFICOTÉCNICA
-Manejo agresivo-conservador
-Guías organoespecíficas
PERSPECTIVA
SOCIOFAMILIAR Y
DE CUIDADOS
- Cuidador Principal
- Papel de la Enfermería
-Soporte de la Red Social
PERSPECTIVA
ORGANIZATIVA
-Soporte Asistencial post-alta
-Conexión con Atención Primaria
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS
CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN
DE LA ASISTENCIA
CUIDADOR PRINCIPAL
CUIDADOR PRINCIPAL
-Detección precoz
- El gran desconocido
-Conocimiento del indice de esfuerzo
-Adiestramiento durante
hospitalización
PAPEL DE ENFERMERÍA
- Cuidados convencionales
PAPEL DE ENFERMERÍA
-Planes de cuidados específicos
-Prevención de deterioro funcional
-Conexión directa con Primaria
SOPORTE SOCIAL
- Provisionalidad y retraso
SOPORTE SOCIAL
-Detección precoz de situaciones de
riesgo.
-Trabajo interdisciplinar de entrada
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS
INTERNISTA
REFERENCIA
ENFERMERÍA
Honoré Daumier
OTROS
ESPECIALISTAS
RED SOPORTE SOCIAL
CUIDADOR PRINCIPAL
ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
•
68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor
pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con
necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis
invalidante.
ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA
PERSPECTIVA
CIENTÍFICOTÉCNICA
-Manejo agresivo-conservador
-Guías organoespecíficas
PERSPECTIVA
SOCIOFAMILIAR Y
DE CUIDADOS
- Cuidador Principal
- Papel de la Enfermería
-Soporte de la Red Social
PERSPECTIVA
ORGANIZATIVA
-Soporte Asistencial post-alta
-Conexión con Atención Primaria
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA ORGANIZATIVA
CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN
DE LA ASISTENCIA
CONTINUIDAD MÉDICA
CONTINUIDAD MÉDICA
-Consultas convencionales (MI, “mix”
especialidades)
-Plan de Asistencia compartida: coprotagonismo y co-finalismo M.FamiliaInternista Referencia.
-Limbo de desasistencia...URGENCIAS
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
- Inexistente incluso antagónica
-Unidades de Día
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
-ENFERMERIA ENLACE
-Soporte técnico-infraestructura-material
ASISTENCIA DOMICILIARIA
-Heterogénea en Primaria
-Aislada en el hospital, con cartera de
servicios recortada (c. paliativos...)
ASISTENCIA DOMICILIARIA
-Ampliar accesibilidad
-Integración-conexión con U. Hosp.
Domiciliaria
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA ORGANIZATIVA
PLAN DE ASISTENCIA
COMPARTIDA
INTERNISTA
REFERENCIA
MÉDICO FAMILIA
CUIDADOR PRINCIPAL
ENFERMERÍA HOSPITAL
ENFERMERÍA ENLACE
PERSPECTIVA ORGANIZATIVA
Atención al Pluripatológico: Implantación de Procesos.
Distritos. Diciembre 2004
Ley enda
Ley
enda
no implantado
no implantado
implantado
implantado
Fuente: TASS.
Unidad de Coordinación Procesos Asistenciales
Subdirección de Coordinación de Salud. SAS
CONCLUSIONES
• Incidencia e impacto: Realidad ineludible
• Perspectiva científica: Interés creciente
– Implementación de valoración integral
• Perspectiva sociofamiliar-cuidados:
– Iniciativas alternativas al soporte clásico: Enfermería enlace
– Tándem paciente-Cuidador principal
– Mejoras en red soporte social
• Perspectiva organizativa: Necesidad cambios
cualitativos en asistencia
– Canales fluidos M.Familia-Internista de Referencia