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PAPELES DE INVESTIGACIÓN II ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LA mSTORIA CLÍNICA LEGAL-MEDlCAL ASPECTS OF MEDlCAL RECORDS AJ. Ramos Martín-Vegue JeFe del Servicio de Admisión y Documentación Clínico del Hospital de "Lo FuenFrío " INTRODUCCiÓN RESUMEN INTRODUCCIÓN: Lo dispersión de leyes sobre la historio clínico y las normas jurídicas actuales sobre los derechos de los pacientes o kJs dotos sonih:lrios obligan a reviser y a actuolizar los aspectos médico·legales que afectan a la historto clínica. el objetivo de este artículo es analizar las normos legales existentes sobre los stguientes aspectos de la historio clínica: obligatoriedad, usos, propiedad, acceso del paciente, confidencialidad y conservoción. MtTooo: En este traba jo se han revisado las le~s en vigor, informes, articulos de revisiones bibliográf;cas y conclusiones de encuentros publicados. RESULTAOOS y DlscuSION: No hoy uno ley único estolol que regule lo historio clínica. Hoy diferentes leyes, estatales y autonómicas, que obligan a realizor la historia cl ínica y a usarla para fines a sistencial , formativo y docente, cientifica e investigador, evaluativo, inspección médica, administrativo y jurídico. la historia clínica es propiedad del médico si ejerce par cuenta propia. Es del centro si ejerce por cuenta ajena. El paciente no es propietario de la historia clínica. El paciente tiene derecho a conocer todos los datos sobre su salud. Sólo en interés cid paciente o de la colectividad puede el médico revelar el secreto profesional. Ninguna ley regula los plazos de conservación de los documentos de lo hístorio clínico, o excepción del País Vasco. Polabras clove' His/oria clínico, Acceso del pocien/e, Confidencialidad, Normas ¡ufidicos, Conser' vación ABSTRACT INTRODUClION: The dispersion of lows over medical records ond the present legal rules over the patient's rights lo occess them is forcing a revision and modemisation of the legal·medical aspects which offed these medical records. The a im of this article is lo analyse the existing legal rights over the following aspects af medical records: their obligatory nature, their uses, their ownership, the patient's right lo access, their confidentiality and preservation. Mm-lOO: In th is paper we onalyse the existing laws in force, reports, bibliographical reviews and published canclusions drawn a t the end of scientific congresses. RESl.ATS ANO DlSCUSSION: There is no singular state law which regulotes medical records. There are different State ond outonomoos lows which forc e the k:eeping of medicol recards which are then used in attendance control of the potient, in teoching and troining, in scientific ond investigatian usage, in evoluation, in medical examination or control, and in legal matters. The medical record is the ownership of the physician if he works privotely but is the owners· hip of the Heath Centre if the physician works for the State. The potient is not the owner of his medicol record but has a right lo know all the informatian about his state of health . Only in the interest of the potient or the community con the physician disclose the contents of rile med ical record. lftere is no law, except for the case in the Bosque country, which controls the preservation of fhe medical dacuments. Muchos son los aspeclos médicolegales que implica la creación, uso y cuslodia de la hisloria clínica en las instituciones sanitarios. Unos, relacionados con su propiedad, uso, finalidades y acceso; otros, relacionados con su cuslodia, manlenimiento y perdurabilidad; y, los últimos en relación directa can la información conlenida en la propio historia. Este amplio abanico de circunstancias, en muchos de las cuales se produce una colisión de derechas enlre el ciudadano y la saciedad, estón sin embarga carentes de una legislación único, cloro y resolutivo l . Por el contrario, en la ac tualidad hay un rosario de circulares, órdenes, reales decretos , normativas, leyes y disposiciones que recogen determinadas aspectos relacionados con la historia clínica y la información en ello contenida. Key.vords: Mediccl records, Polienls oceess, Confiden/ia/Uy, legal fules, Preservo/ion, El objetivo de este artículo, que podríamos considerar como de "revi· sión jurídico", es presentar aquellas normas legales ínternacionales, nacionales y autonómicas que presentan legislación vigente sobre los siguienles aspectos de la historia clínica: obligatoriedad de su confección, usos, propiedad, acceso del paciente, secreto y confidencialidad de las datos y conservación. AGRADECIMIENTOS MATERIAL Y MÉTODO Mi sincero agradecimiento o lo Dra . Isabel de 10 AIIoto Borroneo y a sus colaboradores de 10 SubseclelOfia del MInisterio de Sanidad y Consumo por el extrooldinario traboJo de recopilaCión de normas jurídicos estatales yautonómi' cos y su gentileza en lo inclusión del mismo en este articulo. Correspondencia : DI. Arturo J. Romos fW:Jrtín·Vegue Jefe del Servicio de Admisión y Documentación Clíníca Ho'p;'ol de 'lo fuenl,;o' IINSALUD). Crto . de los Dehesas, s/n 2847OCercedil1a (fv\adridl . Te! : 91 852 1204. fax: 91 8523223 e-mail: oromoshf@stnet .es PAPflfSMEDICOS2000; 91tl 1031 10 En este trabaja se han revisado las leyes en vigor, informes, artículos de revisiones bibliográficas y conclusiones de encuentros científicos, no con el objetiva de la exhaustividad, sino mós bien en un intento de centrar delerminadas leyes y normas jurídicas poro el uso diaria que en las Servicios de Admisión y Documenlación Clínica hocemos de la historio clínica; una RAMOS N\ARTINVEGUE AJASPECTOS ~DlCOLEGAlES DE lA HISTORIA CL1NICA. LEGAl.f.AEDlCAl A$PECTS Of N\EOICAL RECORDS especie de "Manual de Usa}urídico" de la historio clínico apartando los novedades jurídicas o trabajos ya consoli' dados sobre el temo1.J..·S•• •7•• •• • IO. De ahí. que el capítulo de agradecimientos sería casi ton largo como el propio artículo; vaya el reco nocimiento implici to en las propias referencias bibliográficos. 3 . legislación autonómica 3. , . Comunidad valenciana El Decre/o 56/1988, de 25 de abril, de la Generali/0/ Valenciano, por el que se regula lo obliga/oriedad de lo historio clínico, en su artículo 1 establece que una paciente tratada en una institución sani taria debe tener uno his toria clínica que englobe de farma uni tari o la documenlación generada por la asistencia 01 enfermo, tanta en el órea de urgencia como en las áreas de consultas externas y hospitalización . Esta obligación es exigible a todos los centros existentes en la Comunidad Valenciano; tanto públicos, como privados. El artículo termina con uno relación de referencias juridicas estatales y autonómicas indicando de coda una de ellos el rango de lo norma. la fecha de su publicación y el enunciado de la misma, presen tada par DQ Isabel de la Mato Barranco en lo Jornada sobre "Información y Dacumen/ación Clínico y Pra/ección de Da/os" celebrada en el Ministerio de Sanidad y Consumo. el 13 de diciembre de 1999. 3.2. País Vasco El Decre/o 272/ ¡ 986, de 25 de noviembre, del RESULTADOS l. Gobierno voseo regulo el uso de la his/aria clínico de las centros hospi/alarios de la Comunidad Au/ónoma del País Vosea. En su Preómbula recoge que "la historia clínica es el documenta donde se contiene toda la información de utilidad clínica relativa al estado de salud o enfermedad de la población asistido en el hospital". OBUGATORIEDAD DE LA HISTORIA CLíNICA El primer punto de reflexión sobre la historio clínica ha de partir sin duda de lo obligatoriedad a no de contar con la misma en lo atención de un paciente. Si no fuera obliga torio registrar los datos necesarios para la atención Sin embargo, el decreto no contempla el casa de historias clínicos elaboradas par el médíco fuera del marca hospitalaria, ni cuando ejerce su actividad cama profesianal libre o par cuenta ajena. de las enfermos el resto de las cuestiones que aqui se pretenden debatir no tendrían lugar. l. ley General de Sanidad El Decre/o 45/ ¡ 998, de ¡7 de marzo, del Gobierno Voseo par el que se es/ablece el con/en ido y se regulo lo, confección y conservación y expurgo de los documentas del Regis/ra de Actividades Clínicos de las Servicios de Urgencias de los Hospi/ales y de las Historias Clínicos Hospi/a/arias, especifico en su Preámbulo que "se ha considerado proceden te que el contenido de la historia clínica sea único y de obligada cumplimien to para los hospitales tanto de titularidad pública como de titularidad privada". El apartado hj del articulo 10 de la Ley ¡ 4/ ¡ 986, de 25 de abril, General de Sanidad [LGSj" establece que es un derecha del ciudadana, r~specto a las distintas adminislraciones públicas sanitarias, "a que quede constancia par escrita de toda su proceso"' y o recibir un informe de alta "I .. j al finalizar la eslancia en una institución sanitaria". El articulo 6 I de la LGS recoge que "en cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínica sanitario único deberá mantenerse 11. USOS DE LA HISTORIA CÚNICA al menos dentro de los límites de coda institución". Dado por sentado por la existencia de normas y leyes que hocen obligatorio el uso de la historia clínico, el Es tos dos articulas de la LGS llevan pues implícito la obligaloriedad de elaborar historias clínicas para que en ellas conste por escrito el praceso de los pacientes y que siguiente planteamiento que parece lógico abordar en la historia sea única en coda institución, sin discriminar si este artículo es la argumentacián jurídico y normativa de los usas a las que se va o destinar la historia clínica. la olención recibida es en el hospital, en el centro de salud o en el centro de especialidades periféricas; y, sin l . Asistencial discriminar también , la atención recibida en los distintas El primer cometida de todo historio clinica es servir de especialidades, ni ó reas de atención [urgencias, hospitalización o consultas externasj. Por tanto, un paciente atendido en una adminis tración pública sani toria tiene el derecho a que sus datos sanitarios queden recogidas en soporte de una buena administración sani tario facilitando la atención y el seguimiento del pocienle . La función asistencial de la historia clínica es el motiva principal de su existencia y está regulado par diferentes una historia clínica. instancias : 2 . Código de ética y de ontología médica El nuevo Código de Ética y Deontología". aprobado ellO de septiembre de 1999 por la Comisión de Deontología, Derechos Médico y Visado. en su ortículo 13.1 establece que "los actos médicos quedarón reg istrad o en 1. l. Se recoge como un derecho del ciudadano respecta a las distintos administraciones públicos sanitarias en el aportado hj del arl. 10 de la LGS : "el ciudadano tiene derecho a que quede constancia por escrita de toda su proceso. Al la correspondiente his toria clínica. El médico liene el finalizar la estancia en una institución haspi tala· derecho y también el deber de redactarla". ria recibirá su informe de alta" . 11 PAPELES MtOC05 20:0: Q tll: I03l RM'OS MARTiN.vEGUE AJ ·ASPECTOS fodolcOLEGA1fS DE LA HISTORIA ClrNICA lEGAL·1v'J;DlCAL ASPECTS Of MEDlCAL I!ECOROS 1.2. El arl. 61 de la LGS esta blece que la histaria clinica "estaró o disposición de los enfermas y de las facultativos que directamente estén implicadas en el diagnóstica y tratamiento del enferma". 1.3. 3.3. El Código de Ética y Deontología Médico en su artículo 13.5 establece que 'el anólisis científico y estadístico de los datos contenidos en las historias clínicas (... ) pueden proporcionar información muy valioso, por lo que su publicación y uso son conformes o la deontología, siempre que se respete rigurosamente la confidencialidad y el derecho o lo intimidad de los pacien tes. El Preómbula del Decreta 56/1988 de lo Genera/itat Valenciano, establece que "la historia clínica única por paciente e institución es una de los instrumentas bósicas para la correcta atención al enferma, evitando lo repetición inútil de pruebas o exámenes diagnósticos no recar· dadas a nunca conocidas par el afectada, facilitando par la tanta un diagnóstica mós rópida y un tratamiento mós eficaz, a la vez que dismi· nuye el trabaja y los costes paro lograrla". 4_ Evaluación de la calidad asistencial Lo calidad asistencial es el estudio de lo estructura, el praceso y el resultado de lo asistencia prestada. Lo historia clínico es útil para evaluar la eficacia de la atención prestada 01 paciente, es decir, paro evaluar lo fose del proceso asistencial. De nuevo hoy que acudir la Preómbulo del Decreto de lo Genera/i/a/ Valenciana paro encontrar legislación que ampare esto función de la historio clínico. En él se lee que 'sin valorar los datos que de los historias clínicos pueden obtenerse es imposible sentar los bases de los necesidades en asistencia sanitaria de lo población, evaluar la calidad de lo atención brindado 01 paciente, la del rendimiento y de lo adecuación de los recursos sanitarios disponibles, así como establecer los bases de planificación de los necesidades asistenciales. 1.4. El Código de Ético y Deontología Médica en su artículo 13.4 establece que: "Las historias clínicas se redactan y conservan para facilitar la asistencia del paciente. U o tra finalidad que cumpla los reglas del secreto médico y se cuente con la autorización del médico y del paciente" . 56/1988 2_ Formativo y docente 2.1 _ De nuevo y de forma exclusiva en la legislación, el Preómbulo del Decreto 56/1988 de lo Generalitat Valenciano, marca esto función de la historia clínico cuando establece que "es necesario paro la formación del estudiante y del médico, ya que en ello quedan registrados tonto el progreso del saber médico como lo forma de manifestarse la enfermedad". 5_ Inspección médica El arl. 61 de lo LGS establece que lo historio clínica 'estaró o dispasición de los enfermos y de los facultativos (... ). así como o efectos de inspección médico o para fines científicos". Es frecuente lo solicitud de información sobre lo histaria clínico en proceso de incapacidades laborales, paro tramitación de pensiones, par compañías de seguro, etc. En todos estos cosos lo correcto es que el paciente autorice 01 hospital o proparcionar su histaria clínico, como se argumentaró mós adelante 01 trotar del acceso de terceros a los historias clínicas . Sin embargo, el Real Decreto 1300/95, de 21 de julio, sobre Incapacidades laborales, obligo a que el solicitante autorice a su Servicio de Salud a aportar su histaria clínica ante el INSS. 2.2. El Código de Ético y Deontología Médico en su artículo 1 3.5 establece que "la presentación con fines docentes de algunos casos concretos pueden proporcionar información muy valiosa, par lo que su publicación y uso son conformes o la deontología, siempre gue se respete rigurosamente lo confidencialidad y el derecho a lo intimidad de los pacientes" . En este sentido, es muy llamativo lo letra pequeño de los contratos de algunos compañías de seguros que obligan a sus clientes a autorizar, al suscribir un seguro de vida, a la compañía a acceder a .su historia cI¡nica cuando ésa lo desee. 3 _Científico investigador No cabe duda de que lo base de cualquier investigación clínica, sanitario y epidemiológica, tanto o nivel individual como colectivo, es contar con una fuente primaria de datos exacta y preciso que informe adecuadamente de las circunstancias que se quieren analizar; sin duda, eso fuente de datos primoria la constituye la historia clinica. Esta función también estó regulada por la LGS y lo Genero/ita/ Valenciana: 6 _ Administrativos El artículo 2· del Decreto 56/1988 de lo Genera/i/a/ Valenciano establece los contenidos de la histaria clínico, de los que se pueden deducir determinados funciones administrativos. Dice el artículo que ' debe contener suficiente infarmación para identificar 01 paciente, documentar los circunstancias por los que acudió o lo institución, informar acerco del régimen de financiación , apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento y documentar los resultados obtenidos y las circunstancias del alto . 3. l . El arl. 61 de lo LGS establece que lo historia clínica 'estaró o disposición de los enfermos y de los facul tativos (... ). así como o efectos de inspección médico O para fines científicos. 3.2. El Preómbulo del Decreto 56/1988 de lo Genera/i/a/ Valenciano establece que lo historio clínico 'es insustituible para lo investigación clínica aplicada, yo que resulta fundamental paro revisor las entidades nosológicas, juzgar la eficacia de los medidas terapéu ticas aplicados y lo utilidad de los técnicos exploratorios adoptados' . PAPElES MtDICOS 2000. Q (11 1(}J 1 Por tonto lo historia clínico se constituye en uno fuente de datos esencial paro establecer el consumo de recursos de lo asistencia sanitario, los indicadores de lo actividad asistencial y el conocimiento del CMBD 01 alto hospitalario y lo agrupación de pacientes según los diversos sistemas de dosificación. 12 ~S MARTIN-VEGUE.AJ ASPECTOS ",iDlCO tEGAlES DE LA HISTORIA niNlCA tEGAl1v\EDlCAL ASPECTS OF MEOICAL RECOROS IV. son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia a fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizor claves códigos que requieren de dispositivos mecónicos o específicos, ACCESO DEL PACIENTE A SU HISTORIA QÍNICA No es incompolible con la tesis de que lo historia clí· nica no es propiedad del pociente el hecho de que gozo del derecho, mejor la lacultad, de conocer su historio clínico cuando lo desee. En este sentido, existen vorias normas que así lo regulan de forma inequívoca: ° ° El problema radica en concil iar el acceso del paciente a su historia clínica y la presencia en ella de determinadas componentes subjetivos del médico que podrían afectar a su intimidad. Poro solucionar esta cuestión hay que tener en cuenta la finalidad que persigue el pociente cuando desea acceder a su historia clínica. 1) El artículo 10.5 de la LGS es tabl ece que el paciente tiene derecho "a que se diga en términos comprensibles él, a sus familiares allegados, información completa y continuado, verbal escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratam iento". ° ° A este respecto Romeo Casabona y Castellano Arroya reflexionando la LGS y el acceso del paciente a la historia clínica defienden que "si el paciente pretende estor informado, uno vez terminado el tratamiento, o incluso en el transcurso del mismo, deberá entregarse al pocien te una copia de la historia de la que se hayan eliminado únicamente las apreciaciones subjetivas del médico y las aportadas por terceras personas. 2) El ortículo 61 de la LGS establece que la historia c1ínico-sonitaria única por cada paciente "estará a disposición de los enfermos y de los facultativos .. .". 3) El artículo 7.2 del Decreto de 25 de noviembre de 1996, del Gobierno Vasco, establece que "tendrón acceso a la información contenida en la historia clínica, cua ndo el motivo de la consulta sea asistencial, el paciente a sus allegados ... " Por última, y como defiende Cantero Rivas" defiende que "si lo que pretende el pociente es la continuación o inicio de un tratamiento en otro cen tro o con airo profesional, se remitirá copia integra de la historia al médica a centro sanitario correspondiente", 4) El articulo 4 del Decreto de 25 de abril de 1988 de la Genera/ilal Valenciana, establece que "la información necesaria estaró disposición del pociente y del personal sanitario que directamente esté implicado" . En la que hay acuerdo es en la entrega de una copio de la historia clínica, a ser posible sin aquellas informaciones aportadas por terceras y aquellas informaciones de terceras, pera quedando siempre el original en la institución . 5) El punto 5 del aportado 6° del anexo I del Real Decreto de 20 de enero de 1995 , sobre Presta' ciones del Sistema Nacional de Salud, establece que constituyen servicios en materia de información y documentación sanitario y asistencial "lo comunicación o entrego, o petición del interesado, de un ejemplor de su historia clínica a de determinados datas contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sani tario". V. SECRETO y CONFIDENCIALIDAD DLf CONTENIDO DE LA He Esla sección del arliculo sigue el esquema y desarrollo doctrina1 de la Dra . Moría Castellano Arroya " expresado en el Seminaria Conlunto sobre Información y Documentación Clínica celebrado en Madrid las días 22 y 23 de septiembre de 1997 . 6) El Convenio para lo protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con res' pecto a las aplicaciones de la biología y la medicina hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997 ha sido ratificado " por España y entró en vigor el 1 de enero de este año. El articulo 10 del convenio establece que "toda persona tendró derecho a conocer lada información obtenida respeclo a su salud. No obstante, deberá respetarse la voluntad de una persona de na ser informada" . En su apartado 3, na obstante, regula que "de forma excepcional, la ley podrá establecer restricciones, en interés del paciente al ejercicio de los derechos mencionados" . Ya en el Juramenta Hipocrótico se recoge que "toda la que en el ejercicio de la profesión, y aún fuera de ella, viere u oyere acerca de la vida de las personas y que no debe alguna vez ser revelado, lo ca lloré consideróndolo secreto" . El artículo 14 del Código de Ética y Deonlologío Médica recoge en sus cuatro apartados una perfecto síntesis sobre lo que el secreto médico debe significor para toda profesional de la medicina. Siendo inherente al ejercicio de la profesión se presenta como un derecho del paciente que obliga a todas las médicos con independencia del ejercicio profesional , obligando a guardor secreto de todo lo que el pociente le confiado y de lo que médico haya conocido, sin que la muerte le exima de este derecho del paciente. 7) Ley Orgónica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal " es tablece en el artículo 15 sobre Derecho de acceso: 7.1. El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información sobre sus datas de salud de carócler personal sometidas a trotamienta, el origen de dichos datos, así como los comunicaciones realizados o que se prevén hacer de los mismos . Numerosas son las normas y leyes de diferente rango que regulan el secreto médico. 7.2. La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datas por medio de su visualización, a la indicación de los datos que El arliculo 20 de la Constitución recoge que "la ley regulará el derecho la clóusula de concienc ia y al secreto prafesionol en el ejercicio de estas libertades . PAPElfS M~DtCOS 2000, 9 11 1 1031 1. Regulación legal del secreto médico 1. 1. Constitución Españolo de '978 ° 14 I1.AMOS MA.RriN·vEGUEAl ASPfCTOS Mt:DlCOlEGALES DE LA HISTORIA CL!NICA tEGAL-NfDCAI. ASIl:OS Of MEDICA!. RECORDS carócter personal o familiar de otro que se hallen registrados en fichero ... ". El articulo 24.2 que "lo ley regularó los cosos en que, par rozones de parentesco o de secre to profesional no se es taró obligado o declarar sobre presuntos actos delicti' e) El arliculo 197.5 impone las penas previstas pero en su milad superior si los hechos delictivos afectan a datas de salud . vos". 1.2. Ley 30/ 1979 Y el Real Decrel<> 426/ 1980 de Extracción y Transplanle de Organos d) El articulo 198 cas tigo o "la autoridad o funciono' rio público que, fuera de los casos permitidas en la ley, si mediar causo legal par delito, y prevo' liéndose de su cargo, realizare cualquiera de los conductas descritas en el artículo anterior. En estas normativos el secre to médico es el que goran" tizo el anonimato del donante y del receptar. 1.3. Ley Orgánica 25/ 1980 del Medicamento e) El articulo- 199.1 castigo al que "revelare secretos ajenos de los que tengo conoci miento por rozón de su oficio o sus relaciones laboro les. En el articulo 98 recoge que "lo infarmación resultan te de los recetas médicos del SNS es de dominio público, salvando siempre lo confidencialidad de lo asistencia f) El arliculo 199.2 castigo "01 profesional que, con incumplim iento de su obl igación de sigilo o reservo, divulgue los secretos de otro persono" sanitaria " , 1,4, Ley Orgánica 1/ 1982 de Prolección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad yola propia g) Los articulos 41 3 01 4 1 8 casti gan lo infidelidad en lo custodio de documentos y de lo violación de secretos. imagen Esto ley considero intromisión ilegítima "lo revelación de datos privados de una persono o familia conocidos a lravés de lo actividad profesional u oficial de quién lo revelo". 1.9. Lo Organización Médica Colegial. Lo Organización Médico colegial, o través de los dis' tin los colegios provinciales, tiene tipificadas en su régi· men disciplinario los faltas que afecta 01 incumplimiento del secreto profesional. En concreto el Ilustre Colegio Ofi' cial de Médicos de Madrid en su articulo 63 establece como follo grave "lo vulneración del secreto profesional, por culpo o negligencia, con perjuicio poro tercero" . Y como falto muy grave "lo violación dolosa del secreto profesional" . 1.5. Lo Ley General de Sanidad En su articulo 10.3 lo LGS recoge el derecho de los pacien tes a "la confidencialid ad de toda la infarmación relacionado con su proceso ciones sanitarias". y con su estancio en institu· En su articulo 61 establece que deben "quedar plena· mente garantizados el derecho del enfermo o su intimi' dad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien , en virtud de sus competencias, tengo acceso a lo histaria clínico" . 1. lO. El Código Español de Ética y Deontología Médica Este código tiene el Capi tulo IV dedicado 01 Secreto profesional del médico. o) El articulo 16 recoge que el secreto médico es inherenle 01 ejercicio de la profesión, un derecho del paciente que obligo o todos los médicos y que lo muerte del paciente no exime del deber de 1.6. El Real Decreto 2409/ 1986 sobre la Inlerrupción Voluntaria del Embarazo Recoge que se mantendró lo confidencialidad de esto infarmación y se establece en su articulo 9 que "en todo caso se garantizaró o lo interesado el secreto de lo con' sulta" . secreto . b) El articulo 18 recoge los circunstancias en los que el médico puede revelar el secreto: imperativo legal, perjuicio injusto, peligro colectivo, enfermedades de declaración obligatorio y si es causado anle el Colegio. 1.7. El Real Decreto 561 / 1993 sobre Ensayos Clínicos Este Reol Decreto obligo o que "todos los partes impli' codos en un ensayo clínico guardarán la mós estricta 1. 11. Ley Orgánica 15/ 1999 de Prolección de Dotos de Carácler Personal confidencialidad (... ). Asimismo deberón tomarse los medidos apropiados paro evilar el acceso de personas no autarizodas o los datos del ensayo" . Esto Ley derogo en su disposición derogatorio único lo Ley Orgónica 5/1992 , de 29 de octubre, de Regulo' ción del tratamiento automatizado de los datos de caróc' ter personal. Establece dos principios respecto 01 secreto: 1. 8. La Ley Orgánica 10/ 1995 del Código Penal El nuevo Código Penal castigo con penos de prisión y multas por el descubrimiento y reveloción de secretos: o) En el articulo 7.6. expreso que los datos de caróc' ter personal -hoy que recordar que los dotas de salud son datos especialmente protegidos- padrón ser objeto de Iratamiento "cuando resulte necesario poro lo prevención o poro el diagnóstico médicos, o) El arliculo 197. 1 impone penas o "el que posa a descubrir los secretos o vulnerar lo intimidad de otro, sin su consentimiento, se apodere de sus papeles " . " la prestación de asistencia sanitaria o tratamiento médicos o la gestión de servidos sanitari os, siem· b) El ar ticulo 197.2 impone los mismos penos "01 pre que dicho tratamiento de dolos se realice par un profesional sanitario sujeto 01 secreto profesio- que sin estor autorizada, se apodere , utilice o modifique , en perjuicio de terceros , datos de 15 PAPELES fv1tDICOS 2000: Q ¡ \1 I G3 I RAMOS NWTIN-VEGUE AJ -ASPECTOSMt:DICOlfGA1fS DE lA HISTORIA CliNtcA lfGAl-N'éDICAL ASPECTS OF MEOICAL RECOReS nal O par otro persono sujeto asimismo o uno obligación equivalente de secreto". un delito de que ha tenido conocimiento en el ejercicio de su profesión y en el marco de lo relación médicopaciente, está en discusión y hoy opiniones cantradicto- b) El articulo 10 obligo 01 responsable del fichero y o quienes intervengan en cualquier fose de trotamiento "01 secreto profesional )... ) y 01 deber de guardarlos, obligaciones que subsistirán aún después de finalizar sus relaciones con el liIular del fichero, o en su coso, con el responsable del rias . a) D. Ricordo de Ángel Yógüez recoge la opinión doctrinal de D. Jasé M" Alvarez-Cienfuegas Su árezo Presidente de lo Sala de lo Contencioso Administrativo de lo Audiencia Nacional, quien defiende que "como principio, el médico no vendrá obligado o revelar a la autaridad judicial los hechos, presuntamente delictivos, de los que ha tenido conocimiento en el ejercicio de su relación profesional con el paciente, debiendo prevalecer, al menos inicialmente, el derecha o la intimidad y confidencialidad de la información recibida en el ejercicio estric!o de lo profesión" Siguiendo a Alvarez-Cienfuegos 20 , sería deseable que fuera el juez quien determinara en que delitos el médico puede refugiarse en el secreto profesional y en que delitos no paro declarar a na como testigo en una causo judicial. mismo" , 2_ ümites al secreto sobre la historia clínica No obsta nte o lo enunciado en el apartado 1 lo prác' tica ha impuesto unos límites 01 principio general del secre!o sobre lo histaria clínico. Como muy bien recuerdon Alvarez Cienfuegos y López Domínguez'· "el Tribunal Constitucional ha declarado que no hoy derechos absolutos, ni siquiera en el plano de los derechos fundamentales" y, por tonto, "entendemos que uno limitación de lo intimidad derivado de los relaciones médico-paciente ha de estar justificado -además de lo imprescindible motivación- par intereses generales de especial transcendencia y significación". b) El magistrada Ruiz Vadillo , por el contrario, entiende que "ha de prevalecer lo obligación de denuncio que, salvo supuestas excepciones, sólo constituye uno mera infracción administrativa" , tal 2. ,_ Código de Ética y Deontología Médica El nuevo Código de Ético en su articulo 16 recoge como recogen Manuel Aulló Chaves y Santiago Pelayo Pardos en la Unidad Didáctica 1 sobre historia clínica de lo Asociación Española de Derecho Sanitario . una serie de circunstancias en las que "con discreción, exclusivamente ante quien tengo que hacerlo, en sus justos y restringidos lími tes y, si lo estimara necesario, solicitando el asesaramiento del Colegio, el médico podrá revelar el secreto en los siguientes casos : 2.3. Investigación ;udicial penal o) Por imperativo legal. En estos cosos, de nuevo surge el enfrentamiento de dos principios constitucionales difíciles de conciliar. De un lodo está el deber-derecho de secreto profesional que se consagró en el artículo 24 .2 de lo Constitución Españolo. Por otra parte, está el deber de prestar lo coloboración requerido par los jueces que recoge el artículo 1 18 de la Constitución y el articulo 17.1 de lo Ley Orgánica del Poder Judicial cuando dice que "es obligado cumplir los sentencias y demás resoluciones firmes de los Jueces y Tríbunales; así como prestar lo coloboración requerido par éstos en el curso del proceso". b) En los enfermedades de declaración obligatorio . c) En los certificaciones de nacimiento y defunción. d) Si con su silencio diera lugar o un perjuicio 01 pro- pio paciente o a otras personas; o a un peligro colectivo. e) Cuando se veo injustamente perjudicado por causo del mantenimiento del secreto de un paciente y éste permite tal situación . f) Cuando compadezca como denunciado ante el Colegio o seo lIomado a testimoniar en materia La propia Ley de Enjuiciamiento Criminal presento contradicciones cuando en su artículo 262 exime de declarar al abogado y enfermo pero obliga al Profesor de Medicina sin excusas 01 médico, y cuando en su articula 4 I 7 recoge que no serán obligados a declarar como testigos "los funcionarios públicos cuando no pudie- disciplinario. g) Cuando el paciente lo autorice. Sin emborgo, esto autorización no debe perjudicar lo discreción del médico, que procurará siempre mantener la con- fianza social hacia su confidencialidad. ren declarar sin violar el secreto que por razón de sus 2.2. Denuncia de delitos cargos estuviera obligados a guardar" . El articulo 262 de lo Ley de Enjuiciamiento Criminal establece que "los profesores de cirugía, medicino o farmacia tendrán lo obligación de comunicar 01 juez o 01 Ministerio Fiscal los delitos públicos de los que tuvieron conocimiento en el ejercicio de sus actividades profesionales" . Por último, al amparo del articulo 556 del Código Penal quien se negará injustificadamente a la entrega de una historio clínica en un proceso podría cometer delito de desobediencia grave a lo autoridad . Cuando es solicitada uno historia clínica paro una investigación judicial penal hay que tener en cuento dos Este precepto de más de cien años choco con el artículo 24.2 de lo Cons titución que regulo el derecho o invocar el secreto profesional. situaciones: a) Que la historia clínico se solicite poro demostrar un delito contra el propio paciente. En este coso, el médico podría negarse o entregar la HC al ampara del artículo 24 .2 de la Constitución. En Por tonto, lo cuestión de si el médico debe o no paner en conocimiento de lo autoridad jurídica lo existencia de PAPELES MlDICos 2000. Q t 1t 1()'3 I 16 RN.'oOS tMRT1NVEGUE Al ASPECTOS M~DlCOlfGALE S DE lA HISTOl!!A CL1NlCA LEGAL·MJ:I)ICA1 ASPECTS Of MEDICAl RECQRDS 3.2. Dispensa del deber de secreto todo coso y siguiendo a Yógüez "el médico podría negarse a revelar oquella porte de la HC que realmente consti tuye confidencio que el prafesianal recibe del paciente y la valoración que sobre lo personalidod d~ éste farmule el médico". Cuando un médico no pueda discernir en conciencio el interés prevalente y siempre que sea requerido judicialmente para ello deberó pedir a la autoridad judicial que le dispense del deber del secreto profesional. bl Que la histaria clínica se requiera poro demostrar la existencia de responsabilidades del médico. En este casa, surge la duda de que si evocando el secreto médico pueden ocu ltarse pruebas que demuestren negligencia. Esta situación quizó sea la que mós ampollas levanta incluso en el seno de la carrera judicial. Parece claro que, aunque la hisloria clínico seo de lo inslitución, como mantiene Yógüez "el verdadero titular del derecho al secreto médico es el profesional, secreto del que el hospital no es mós que un depositario" ; por tanto, el hospital debería solicitar permiso al médico para poner la historia clínica a disposición judicial. En este caso el facultativo podría negarse a la entrega de la misma, alegando el derecho constitucional o no declarar con tra sí mismo, ni o apar tar pruebas en su propio perjuicio. Existen, pues, colisión de derechos y de deberes; ya que el hospital posiblemente tenga la obligación de colaborar con la autoridad judicial poro ayudar a esclarecer delitos, pero no podria entregar el historial médico sin autorización de ésle . VI. CONSERVACiÓN DE LA HtSTORtA CLíNICA O tro de los problemas de ámbito legal con el que se encuen tra la historia clinica es de su perdurabilidad y el limite temporal para la conservación de todos o parte de sus documentos . La ausencia de una ley estatal que regule las aspectos relacionados con la conservación de la histaria clinica, junto con el planteamiento de gestión a carta plazo de muchos de las gestores de nuestros hospitoles 2 ' respecto a la planificación de los archivos de historias clínicas, son los motivos principales por los que ha surgido el debate de la externalizacián de los archivos. 1. Situación fuera de Espoña Uno revisión llevada a cabo por el Dr. Miguel" Moreno Vernis en 1997" presentaba la si tuación normativa y legal sobre la conservación de la historia clinica y sus documentos fuera de nuestro país, incluyendo un informe de las años setenta de la Organización Mundial de la Salud 10MSI. Se presen ta esta sección del artículo siguiendo el desarrollo de la citada revisión . cl Par otra lado, si el paciente tiene derecho según las leyes a una copia de su historia clinica , se estó habilitando -,;i no se acotan los documentos a los que tiene derecho- poner en posesión del paciente una posible prueba inculpa torio para el médico . l. l. Organización Mundial de la Salud (OMS) El infarme 80370 de la OMS, que data de los años setenta, marca unos plazos para la conservación de determinados documentos de lo historia clínico . di En todo caso, debería ser el juez el que, a la vista de la historia clínica en su conjunto, determine que partes de la misma es secreto profesional relativo al paciente y cuól se refiere a la actuacíón del médico. 1 año al listos diarias de altas y fallecidos 5 años b) Estadisticos mensuales de actividad e) Estadisticas anuales 2.4. Investigación iudicial, civil, laboral o contenciosoadministrativo d) HC de urgencias A diferencia de los juicios penales, en estos procesos judiciales no se halla en juego el interés público en sentido estricto . Así , el médico y el hospital pueden ínvocar el secreto profesional para no suministrar la HC, a no ser que le conste por mandamiento del juzgado que es a petición del propio paciente. f) no se destruyen 2 años 2 años e) HC de consultas externos índices de pacientes, de enfermedades y de procedimientos no se destruyen 10 años g) HC integras tras el alta h) Hojas de enfermería, hojas de balances hidricos, gróficas de enfermería 01 alta i) Registro de parto y admisión Ademós, en es tos casos el médico tiene derecho a exigir al Juzgado que precise los informes o datos de la He se consideran necesarios por lo au toridad ¡udicial no se destruyen 1.2. Francia En Francia , el 1 1 de marzo de 1968 se aprobó un decreta interministerial en el que participaron los departamentos de Cultura , Interior y Sanidad , que regulaba los aspectos legales de la conservación de lo documentación clinica en los hospitales. En él se recogen que "deberán conservarse indefinidamente los expedientes que incluyan patologías de naturaleza hereditaria; que se conservarán durante 70 años las HC de ped iatría , neurología, estomatología y de todas aquellas enfermedades crónicas; y que se conservarán durante 20 años el resto de las historias clínicas". 3. Requisitos a la entrega de información y de la HC por requermimiento judicial 3. l . Obligación de sigilo Cuando los médicos entregan información confidencíal relativo a un paciente, en virtud del oportuno mandamiento judicial, deben advertir a las depositarios de la información de la especial obligación de sigilo y reserva que asumen con su custodia, trasladóndose a l ómbito de la Administración de Justicia las eventua les responsabilidades por negligencia en la defensa de la confidencialidad. 1.3. Gran Bretaña 17 PAPELES A-1tD/COS 2000; Q lll. tQ.31 It.<VAOS.MJo.R1INVEGUE AJ ASPECTOSME.DICOLEGAlES DE lA HISTORIA alNlCA lfGAlNoEOICAL ASPECTS OF NlEOICAL REC~S En Gran Bretaña, sin una norma de ley que marque los directrices o este respecto se recomiendo lo conserlO vación de las HC durante 20 años después del último ingreso, decidiendo el ¡efe del Servicio responsable del episodio asistencial la conservación de las historias clínicas con valor especial para la investigación". '.4_ Alemania En Alemania, la narmativa legal vigente obliga a conservar durante 30 años las histarias clínicas. ' _5. Eslados unidos sobre la "custodia y conservación de la historia clínica ", las siguientes propuestas: e II la conservación de la infarmación debe asegurarse, total o parcialmente, al menas durante el tiempo razonablemente necesaria para alcanzar el propósito que justificó su recogida. e21 la conservación par otras motivas científicas, jurídicas y de salud públ ica, debe regularse específicamente en la ley. e31 En cualquier casa, es precisa que, cama mínima, de cada uno de las episodios asisten- En USA, la Asociación Americana de Hospitales IAHAI "recomienda un tiempo de 25 años desde el alta a fallecimiento" . Así mismo, hay que conservar un registra con los datos fundamentales de las HC de los menares de edad hasta su mayarío de edad . ciales contenidos en lo historio clínico se con- 2_ Situación en España mismo . 2_2_ Normativa aulanómica 2. ,. Normativa legal No existe narma tiva legal a nivel estatal que regule el tiempo que hay que conservar las historias clínicas y sus documentos. No obstante en algunas leyes se hace referencia al tema. al la ley General de Sanidad, en su artículo 61 , espeCifica que la historia clínica es taró a disposición de las enfermas sin aclarar el tiempo que la institución sanitario debe conservarlo . Por tqnto y siguiendo la opinión de D. Ricardo de Angel y ógüez, na parece descabellado pensar que este "precepto parece establecer cama pauta el principio de que la historia clínica debe conservarse, cuando menos durante la vida de cada paciente." bl la ley 13/85 del Patrimonio Histórico Español es evocada par las Dra. Soledad Sañudo Garda y Eloísa Conga Villegas" , pues regula "la documentación existente en las archivos de los organismos públicos y privados Ipar tanto los centros sanitariosl" · Esta documentación no puede ser destruida, "debiendo ser transferida a los Archivos Históricos Provinciales . la ley ademós "articula un período de 25 años desde el fallecimiento ó 50 si no se conoce la fecha, para consultar los documentos clínicos". cl El Código del Comercia, en su artículo 30, legitima la destrucción de documentas (libras, correspondencia, etc .. 1 pasados 6 años después del última asienta. Na parecen de aplicación a las HC estas criterios legales. di El Real Decreta 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud menciona la obligación de conservar los historias clínicos en el centro sanita- ria sin establecer ningún límite de tiempa. el las Recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consuma de 1997 sobre Información y Documentación Clínica realizadas par un grupo de expertas (médicas, documentalistas y ¡uristasl y coordinadas desde el Gabinete Técnica de la Subsecretaria de Sanidad y Consuma, recogen en el apartada 2 .6 PA/'fJES¡.,,!l.DlCOS 2000. Q 111 1031 serve de manera indefinida la identificación personal del paciente, el hecha de su asistencia (fecha, modalidad, médica y unidad que prestó la asistencial y los diagnósticas y procedimientos quirúrgicos realizados durante la al Valencia: El Decreta 56/1988, de 25 de abril, de la Genera/i/a/ Valenciana, en su disposición adicional declara que la Consel/eria competente determinaró las medidas o adoptar para la debida conservación y custodia de la documentación clínico de los distintos centros sanitarios de lo Comunidad Valenciana . bl Pa ís Vasco : El Decreta 45 / 1998 , de 17 de marzo, establece el contenido y se regula la valoración, conservación y expurga de las documentos del Registra de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales de las Historias Clínicas Hospitalarias: b 1J Ar/ícu/o 9: Los documentos clínicos generados en los 5ervicios de Urgencia respecta de episodios asis/enciales que cursen sin ingresa del paciente en el Hospi/ol sólo padrón ser des/ruidos o par/ir de las das años desde /o fecho en que /oles episodios /engon lugar, o excepción de los Hojas de Urgencia . Es/os últimos sólo padrón ser des/ruidos o por/ir de los cinco años de lo ci/odo fecho . b2J Ar/ícu/a 10: 1. Podrón ser des/ruidos o par/ir de las cinco años desde lo fecho del 01/0 carrespondien/e al úl/imo episodio asis/encial en que el paciente hoyo sida atendido en el Hospi/ollos siguientes documentos con/en idos en su His/oria Clínico: 1. Los Hojas Clínico-es/odís/icas . 2. Las Hojas de Au/orizoción de ingreso. 3. Las Hojas de Órdenes Médicos . 4 . Las Hojas de In/erconsulto. 5. Los Hojas de infección Hospi/alario . Ó. Las Hojas de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería. 7. Las Hojas de Aplicación Terapéutica. 8. Las Hojas de Gróficas de Constan/es. 9. Las Hojas de Urgencias RAJVo.OS tv\ARTiN-vtGUE 1\1 -ASPECTOS ~DlCOtEGALES DE lA HISTORIA CL1NlCA LEGAl·MEDlCAt ASPECTS OF /l..f\EDICAl RECORDS 10. Los Rodiografios iconogróficos. u otros documentos moción registrado en los mismos, se utilizorón 105 sopor/es y documen/oles mós adecuados, sustituyéndose el papel únicamente en los } }. Otros documentos que no aparezcan cosos en los que se gorantice lo permanencia citados en el orliculo siguiente. 2. Igualmente, padrón destruirse, o portir de del soporte que se adopte poro reemplazarlo. los cinco años, las Ho;as de Anamnesis y 2,3, Código de Ética y DeontaFogia Médica Exploración Físico y 105 de Evolución correspondientes o 105 episodios asistenciales sobre 105 que existo Informe de Alto. b3) Arliculo 1 l. l. Se conservorón de manera definitiva 105 siguientes Tipos de Documentales a) Las Ho¡os de Informes Clínicos de Alta. bl Las Ho¡os de Alta voluntorio. cl Las Ho¡os de Consentimiento Informado. d) Las Ho¡os de Informes Quirúrgicos y/o de Registros del Porto. e) Las Ho¡os de Anestesio. n Los Ho¡os de Informes de Exploraciones Complementarias gl Las Ho¡os de Informes de Necropsia. 2. Así mismo, deberón conservarse las Ho¡os de Anomnesis y Exploración Físico y 105 de Evolución correspondientes o 105 episodios asistenciales sobre 105 que no existo Informe de Alta. 3. Para goron/izor lo conservación indefinido de los citados Tipos Documentales y de lo Infor- VIL El Código de Élica y Deonlología Médíca en su orlículo 13 esloblece dos conduclas o seguír respeclo o lo conservación de los hisloríos clínicos: o) El aporlado 2 del cilado orlículo díce: "El médíco y, en su coso, lo inslílución poro la que Irobaja, eslón oblígados o conservar las hislorías clínicos y los elemenlos maleriales de diagnóslico . En coso de no conlinuar con su conservación por el trans~ curso del liempo podró deslruir el molerial ci lado que no se considere relevanle, sin perjuicio de lo 'lue dispongo lo legislación especial. En coso de dudo deberó consullor o lo Comisión de Deonlología del Colegio". b) El aporlado 3 hoce referencia o lo conservación de los hislarias en el ómbilo de lo medicina privado y eslablece que "cuando un médico ceso en su trabajo privado su archivo pacró ser Iransferida 01 colega que le sucedo, salvo que los pocienles manifieslan su volunlad en conlra. Cuando no lenga lugar 101 sucesión, el archivo deberó ser deslruida, de acuerdo con lo dispueslo en el aporlado on/erior". NORMAn vA SOBRE INFORMACiÓN, DOCUMENTACiÓN E HISTORIA CÚNICA A conlinuación se presenla uno reloción de referencias jurídicos eslalales y aulonómicas indicando de codo uno de ellos el rango de lo norma, la fecha de su publicación y el enunciado de lo misma, presenlada por DO Isabel de lo Mola Borroneo en lo Jornada sobre "Información y Documen/ación Clínico y Protección de Dot05 celebrado en el Minislerio de Sanidad y Consumo, el 13 de diciembre de 1999, y elaborado por lo Subsecrelaría del Minislerio de Sanidad y Consumo. 1, Normativa estatal RANGO ENUNCIADO FECHA Consli lución Españolo 28/06/78 orf. 18, 24 y 105b. Ley 26/12/78 de prolección Jurisdiccional de los Derechos Fundamenlales de la Persono . Ley 27/10/79 sobre exlracción y Irasplanle de órganos lorf. 4 y 61 . Orden 06/09/84 por lo que se regula la obligalariedad del informe de 0110. Ley 25/04/86 Ley General de Sanidod larf. 9,10 y 61). Real Decrelo 15/04/87 por el que se aprueba el Reglamenla sobre Eslruclura , Organización y Funcionamienlo de los Haspilales geslionados por el Inslilulo Nacional de la Salud. Acla n.o 5 14/12/87 del Consejo Inlerlerrilorial del Sislema Nacional de Salud: Acuerdo n.o 30 del Consejo, sobre conjunlo mínimo básico de dolos del 0110 hospilalaria. Acla n.o 8 13/07/88 del Consejo Inlerlerrilorial del Sislema Nocional de Salud: Acuerdo n.o 52 del Consejo, sobre creación de un Comilé Técnico poro la implanlación y evaluación del conjunlo mínima bósico de dalas. Ley 22/11/88 Ley 28/12/88 por la que se regulan las lécnicas de reproducción humano asislida humana lorf. 2 y 6). sobre donación y ulilización de embriones y felos humanos o de sus células, lejidos u órganos larf. 2). Acla n.O 19 04/06/90 del Consejo Inlerlerrilarial del Sislema Nocional de Salud: Acuerdo In .o 128) del Consejo, sobre componenles de la hisloria Clínico. 19 PAl'f/ES MtDICOS 2000; Q (1) 10-3! R.AMOS /'Ml1TINVEGUE Al -ASPECTOS ~ D ICOLeGAl.ES Dt: LA HISTORIA CÚNICA. lEGAL-MEDlCAL ASPEa s Of MEDlCAl. RECORDS RANGO FECHA ENUNCIADO ley 20/12/90 ley del Medicamento larl. 601 ley Orgánica 29/10/92 de regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter persona. Real Decreto 16/04/93 por el que se establecen los requisitos para la realizacián de ensayos clinicas can medicamentos larl. 121. Real Decreta 22/10/93 Acta n.o 34 25/04/94 par el que se determina con carácter general las requisitas técnicas y condiciones mínimas de la hemadanacián y bancas de sangre larl. 221. del Conseja Interterritarial del Sistema Nacional de Salud : Acuerdo In .o 2281 del Conseja, sobre tareas a encomendar a la Comisión de Aseguramiento y Planificación en relación al conjunta mínimo básico de datos Reo I Decreta 20/06/94 par el que se desarrolla determinados aspectos de la ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, de regulación del tratamiento automatizado de las datas de carácter personal. Orden 21/07/94 par la que se regulan las ficheros can datas de carácter personal gestionadas par el Ministerio de Sanidad y Consumo. Real Decreta Aela n.o 37 20/01/95 sobre ardenacián de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. 03/04/95 del Conseja Interterritorial del Sistema Nacional de Salud: Propuesta de Acuerda del Conseja sobre Consentimiento Infarmada. Real Decreta 07/04 /95 par el que se establece el título de Técnica Superior en Documen tación Sanitaria y los correspondienles enseñanzas Mínimas. Acta n.o 39 06/11/95 del Conseja Interterritarial del Sistema Nacional de Salud : Acuerda In .o 2611 del Consejo sobre Consentimiento Infarmada. ley Orgánica 23/11/95 del Código Penal arl. 26, 197, 199, 200, 264, 390, 391 , 392, 393 , 395, 396, 397, 398 , 399 Y 400. Orden 24/11/95 par la que se amplía la de 21 de julio de 1994, par la que se regulan los ficheros con datos de carácter personal gestionados par el Ministerio de Sanidad y Consumo. Reol Decreta 28/12/95 par el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolágica . Resolución 17/01/96 por la que se establecen nuevas medidas de mejora de la gestión de la Seguridad Social y de la atención e infarmacián prestada al ciudadano. Real Decreta 02/02/96 por el que se modifica el Estatuto de la Agencia de Proteccián de Datos , aprobado por el Real Decreto 428/1993, de 26 de marzo, para designar a la Agencia de Proteccián de Datas cama representante español en el grupa de protección de personas previsto en la Directiva 95/46/CE, de 24 de oelubre. Real Decreto Orden 01/03/96 25/03/96 par el que se regulan las productos sonrlarias . par la que se establecen las narmas de funcionamiento del Registro Nacional de Donantes de Gametos y Preembriones . Orden 21/10/96 por la que se amplía la de 21 de julio de 1994, por la que se regulan los ficheros con datos de carácter personal gestionados par el Ministerio de Sanidad y Consumo. Orden 03 / 07/ 97 por la que se amplía la de 21 de julio de 1994, par la que se regulan los ficheros con datos de carácter personal gestionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo Circular 9/97 09/07/97 de lo Presidencia Ejecutiva del INSAlUD: Instrucciones Generales sobre Seguridad y Proteccián de Datas. Instrucción 19/01/98 de la Agencia de Proteccián de Datos relativa al ejercicio de las derechos de ley 06/03/98 de incarporacián al Derecho español de la Directiva 96/ 9/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 1 1 de marzo de 1996, sobre la protección jurídica de las bases de datos . por el que se aprueba el Plan Estadístico Nacional 1997-2000. acceso, rectificación y cancelación . Reo I Decreto 16/10/98 Real Decreta 22/02/99 por el que se aprueba el Programa Anual 1999 del Plan Estadístico Nacíonal 1997-2000. Real Decreto 11/06/99 par el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de las ficheros automatizados que contengan datos de caráeler personal. PAPfIES¡\.IlDICOS 2000, Q 1II 1031 20 RM-'OS MARTiNvt:GUE Al ASPEClOS WDlCOlEGALES DE LA HIS10RlA CUNICA LfGALNoEDlCAL ASPEOS Of MEDICAI. RECORDS RANGO FECHA ENUNCIADO Resolución 13/09/99 por la que se dispone la publicación de la Resolución del Instituto Nacional de Estadística y del Ministerio de Sanidad y Consumo, relativa a la estadística de Instrumento 20/10/99 de Ratificación del Convenio para la protección de los derechos humanos y lo dignidad del ser humana can respecto a las aplicaciones de la Biologia y la Medicino (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicinal. hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997. ley Orgónica 13/12/99 de Protección de Dotas de Carócler Personal. establecimientos sanitarios con régimen de internado. 2. Normativo Autonómico CCAA FECHA RANGO ENUNCIADO Andalucía 21 / 05 / 85 Resolución de la Dirección General de Asistencia Hospitalaria y Especialidades Médicas, por la que se modifica el libro de registro en los Hospitales. • C. Errores BOJA n.o 79, de 13·08·85. 22/ 10/ 85 Orden de creación del Registro de pacientes renales . • C. Errores BOJA nO 109, de 2() 11·85. 16/06/86 Orden por la que se establece la relación de enfermedades de declaración obligator ia en el ómbito de la Comun idad Autónoma de Andalucía . • C. Errores BOJA n.o 70, 1707·1986. 21/05/90 Orden par la que se crean y regulan los Centras y Unidades de Comunicaciones Sanitarias del Servicio Andaluz de Salud. 18/12/91 Orden par la que se crea la Comisión de Closificación y Codificación de la Consejería . 16/ 07/ 92 Resolución por la que se crea el SIRHOCO y Comité Asesor del Organismo. 24/01/94 Resolución de lo Dirección General de Salud Pública y Consumo, par la que se diclan normas relativas a la vigilancia epidemiológ ica para la prevención de la rabia . 25/07/ 94 Orden por la que se regulan los ficheros automatizados de datos de carócter personal existentes en la Canseieria . 27/ 07/ 94 Resolución por la que se regulan las ficheros automatizados de datos de carócter personal existentes en el Organismo . 25 / 11/94 Orden par la que se completa la de 25 de lulio de 1994, de regulación de los ficheros automatizados de datos de carócter personal exislentes en la Consejería. Andalucía 12/12/94 Resoluc ión sobre creación de regis tros auxiliares en los centros de a tención primaria, dependientes de los registros generales de los distritos de Atención Primaria de SoIud . 12/09/95 Resolución 19/ 09/ 95 Orden por la que se crea el fichero de datos relativo al Programa de detección precoz de cóncer de mama en Andalucía. por la que se establecen las normas de identidad de los centros hospitalarios concertados o convenidos con la Consejería de Salud o con el Servicio Andaluz de Salud. • C. Errores BOJA n.o 156, de 5 de diciembre de 1995. 13/02/96 Decreto de la Conseieria de Salud , por el que se cons tituye , en la Comunidad Autónoma de Andalucía, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica y se 06/ 03/96 Orden por la que se modifica el Anexo de la Orden de 25 de noviembre de 1994, relativo a los Fiche ros Registro Anda luz de casos de SIDA y al Registra Andaluz de casos de Tuberculosis. 06/03/96 Orden por la que se crean los ficheros automatizados de datos de carócler personal, base de datos andaluza del Proyeclo Multicéntrico de Investigación sobre tubercul o sis , Registro Andaluz de casos de lepra y Enfermedades de Declaración. determ inan normas sobre el mismo . PAPfIES MtDICOS 2000. Q 11 1 1Q.31 RANoOS I\I'v\RTIN.vEGUE Al ASPECTOS MEDlCOLfGALES DE LA HISTORIA CLlNICA LfGAl·NlEO!CAl ASPEG S Of MEDlCAl RECORDS CCAA FECHA RANGO 06/05/96 Orden ENUNCIADO por la que se regula la informatización del libra Recetario par las Oficinas de Farmacia de Andalucía. *C Errores BOJA n.o 70, de 20 de junio de 1996. 05/12/96 Resolución sobre criterios generales para la gestión del Registro de demanda de servicios quirúrgicos y de listas de espero en el Organismo. *C Errores BOJA n.o 23, de 22 de febrero de 1997. 27/02/97 Orden por la que se crean ficheros automatizadas de datos de carácter personal del Hospital Costa del Sol. 23/04/97 Orden par la que se modifica la Orden de 6 de marzo de 1996, que crea y modifica ficheros de caróc ter personal gestionados par esta Consejería. 14/01/83 Decreto por el que se crea la Oficina de Información, Sugerencias se regulo su funcionamiento. 14/05/85 Decreto por el que se regula el sistema de vigilancia epidemiológica de las enfermedades de declaración obligatoria en la Comunidad Autónoma de Aragón. * C Errores BOA n.o 80, 09-10-85. 07/06/85 Orden por la que se establece el procedimiento a seguir para la nolificación de enfermedades de declaración obligatoria. 30/03/87 Orden por la que se crea la Comisión para el estudio del Sistema de Información Hospitalaria en la Comunidad Autónoma. 10/07/87 Orden por el que se establece el Sistema de Información Hospitalaria y se regula el procedimiento de recogida de datos. * C Errores BOA n.o 95, 21-09-87. 27/12/88 Decreto por el que se crea y estructura la Oficina de Relaciones Ciudadanas. 18/07/94 Decreto sobre regulación de los ficheros automatizados de datos de carócter personal de la AdministraCión de la Comunidad Autónoma de Aragón . Aragón y Reclamaciones y * C Errores BOA nO 107, de 7 de septiembre de 1994. * C Errores BOA nO 155, de 30 de diciembre de 1994. * C Errores BOA n.o 7, de 20 de enero de 1997. Asturias 11/11/93 Resolución por la que se autoriza a los farmacéutico responsables de Oficinas de Farmacia abierta s al público a llevar el libro Recetario Oficial por medios informáticos. 29/12/94 Resolución por la que se regulan los ficheros de tratamiento automatizado de datos de carócter personal existentes en la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales. 14/01/88 Decreto de creación del Servicio de Información y Atención al Ciudadano. 07/07/88 Decreto por el que se establece la declaración obliga toria del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida ¡SIDA) y se establecen diversas medidas para su prevención. 20/06/91 Decreto por el cual se amplia la lista de enfermedades de declaración obligatoria en la CAIB. 31/01/96 Orden sobre autorización a farmacéuticos responsables de Oficinas de Farmacia abiertas al público a llevar el libro de Registro Oficial por med iOS informóticos. 23/01/97 Decreto por el que se crea y regula la red de vigilancia epidemiológica en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares. * C Errores BOCAIB n.o 120, de 25-09-1997 07/11/86 Decreto por el que se regula la organización y funcionamiento de las Oficinas Centrales de Información, Iniciativas y Reclamaciones. Baleares Canarias PAPElES MtOCOS 2000; Q (1) 10-3 1 22 RM-\OS ,\.o\ARllN-VEGUEAl -ASPECTOS """¡;DlCOlEGALES DE lA HISTORIA CL1NJCA lfGAl·o'v\E[)CAl. ASf'ECTS Of M([)ICAl R:ECORDS CCAA FECHA RANGO ENUNCIADO 14/09/94 Orden por la que se autorizo o los farmacéuticas can Oficina de Farmacia a llevar el libro Recetario Oficial por medias Informóticos. 07/ 04 / 95 Decreto por el que se crea y regula el fichero automatizada de datas de carácter personal contenido en la Guía de la Comunicación de Canarias. 07/04/95 Decreto de regulación del libro de Sugerencias y Reclamaciones. 26/05/95 Orden por la que se desarrolla el Decreta 72/1995, de 27 de abril. de regulación del libro de Sugerencias y Reclamaciones y se apruebo el modelo del mismo. 24/ 09/ 98 Decreto par el que se crea la Red Canaria de Vigílancia Epidemiológica y se establecen las normas que regulan su funcionamiento. 02 / 05 / 89 Decreto por el que se regula lo Declaración Obl igatoria de Enfermedades de la Comunidad Autónoma de Cantabrio . 04/ 08 / 92 Orden se califica el Síndrome de Inmunadeficiencia Adquirida ¡SIDA). como enfermedad de declaración obligatoria en el ómbito territorial de la Comunidad Autónoma de Cantabria . 20/06/85 Decreto par el que se regula la declaración obligatoria de enfermedades en la Comunidad Autónoma de Castilla y león. 01/08/85 Orden de la Consejería de Bienestar Social por la que se aprueba el listada de enfermedades de declaración obligatorio y las modalidades y procedimientos de notificación de las mismas en la Comunidad Autónomo de Castilla y león. 17/09/ 93 Orden se incluye el Sindrame de Inmunodeficiencia Adquirida ¡SIDAI en el listada de enfermedades de declaración obligatoria en la Comunidad de Castilla y león. 09/ 05 / 96 Decreto por el que se crea el Registro de cánceres ginecológicos y de mama de la Comunidad de Castilla y león . 26/06/86 Resolución Dirección General de Ordenación Agroria de la Consejería de Agricultura de la junta de Comunidades de Castilla-la Mancha de Medidas Sanitarias sobre fiebre aftosa . 07/02/ 89 Decreto se establece un modelo normalizado para la acreditación del estado de salud ante la administración de la junto de Comunidades de Castilla-la Mancha . 11/09/89 Orden notificación de Enfermedades de Declaración Obligatoria . 28 / 04/ 94 Orden de la Consejería de Sanidad, sobre declaración obligatoria de casos de SIDA. 03 / 10/ 94 Orden de la Consejería de Sanidad , por la que se autoriza la sustitución del libro foliado por sistema informótico en el registro de ingresos y altas hospitalarias. 18/11/94 Orden de la Consejería de Sanidad, por la que se autoriza la creación del fichero automatizada de ingresas y altas en el hospital Gutiérrez Ortega de Valdepeñas. 10/01 / 95 Decreto sobre ficheros automatizados de datos de carácter personal dependientes de la Administración de la junta de Comunidades de Castilla-la Mancha. 19/04/95 Orden por la que se autoriza la creación del fichero automatizado de ingresos y altas en el Sanatorio Santa Cristina de Albacete . 07/07/ 99 Orden de la Cansejeria de Sanidad , de la Historia Clínica laboral. 09/11 / 81 O rden del Departamento de Sanidad y Seguridad Social , estableciendo una lista de enfermedades de declaración obligatoria . 07/ 12/ 81 Resolución estableciendo el procedimiento de notificación y comunicación de las enfermedades de declaración obligatoria al Departamento de Sanidad y Seguridad Social. 29/01 / 82 Orden determinando las enfermedades que son de declaración obligatoria en el ambiente del territorio de Cataluña . 03 / 01 / 84 Orden de creación del Registro de Enfermos Renales . Conlabrio Costilla y León Costilla-Lo Mancha Cataluña 23 PAPELES A<1tDIC05 2000, Q 11 1- 103 1 IWAOS MARnN-VEGUE AJ -ASPECTOSMtOCOLEGAl..ES DE lA HISTORIA CLlNICA LEGAl-M.EOCAl ASPECTS OF MEDlCAL RECORDS CCAA FECHA ENUNCIADO RANGO 23/09/86 Orden creación de la Comisión de la Historia Clinica de Atención Primaria. 07/11/86 10/12/86 Orden por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta médico . Orden por la que se dispone el procedimiento de recogido de datos a las interrupciones voluntarias de embarazo llevadas a cabo de confarmidad con la Ley Orgónica 9/1985, de 5 de julio. 02/12/87 16/12/87 Orden Orden de creación del Registro de Trasplante de Médula Ósea . de ampliación de la lista de enfermedades de declaración obligataria . 07/04/89 Orden por la que se crea el Programa de Organización, Procedimientos y Tratamiento de la Información. 06/ 11 / 89 Orden 03/04/90 se amplia y desglosa la lista de enfermedades de declaración obligataria . sobre la tarjeta sanitaria individual en Cataluña. 13/11/90 Decreto Orden 23/11/90 Orden de regulación del informe clínico de alta hospitalaria y del conlunto mínimo de datos de alta hospitalaria . • C. Errares DOGC nO 1401, de 01-02-1991. * C. Errores DOGC nO 1523, de 27-11-1991. 29/01/91 Orden de modificación del procedimiento de notificación y comunicación de las enfermedades de declaración obligatoria . 14/11/91 Orden modificación parcial de la orden de 23 de noviembre de 1990 de regulación del infarme clínico de alta hospitalaria y el conjunto mínimo de datos del alta hospitalaria. 13/02/92 Orden se crea lo Comisión Asesara para el tratamiento de la información confidencial del Departamento de Sanidad y Seguridad Social y los OrganISmos que dependen de éste. 01/07/92 Orden por la que se determinan las enfermedades que son de declaración obligatoria . 20/ 04/93 Orden 10/01/95 Decreto de modificación de la Orden de 23-22-1990, de regulación del infarme clínico de alta hospitalaria y el conjunta minima básico de datos del alta hospitalaria . por el que se regulan las ficheros automatizados que contienen datos de carócter personal en el ómbito del Deportamento de Sanidad y Seguridad Social. 22/ 04/96 Edicto por el que se somete a infarmación pública el proyecto de Decreto por el que se regula el Registro de Trasplantes de Progenitores Hemopoyéticos. 12/12/96 Decreto por el que se establecen los procedimientos de notificación de las enfermedades de declarac ión obligatoria y brotes epidémicos en el Departamento de Sanidad y Seguridad Social. • C. Errares DOGC n.o 2327, de 10-02-1997. 18/02/97 Decreto 08/10/97 Orden por el que se regula el Registro de Trasplantes de Células Progenitoras de la Hemopoyesis. par la que se modifica la estruc tu ra del programa de investigación y monitarización epidemiológica de las enfermedades crón icas . 14/09/94 Orden reguladora de los ficheros automatizados de datas de carácter personal existentes en la Consejería de Bienestar Social. 26/11/96 Orden sobre creación y usa de ficheros de datas de carácter personal denominado "Registro de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios . 04/06/97 Orden por la que se amplía el anexo de la orden de 14 de septiembre de 1994, reguladora de los ficheros automatizados de datos de carácter personal existentes en la Consejería de Bienestar Social. 05/07/99 Orden por la que se amplia el anexo de la Orden de 14'()9-94, reguladora de los ficheros automatizados de datos de carácter personal existentes en la consejería de Bienestar Social. Cataluña de desarrollo del Decreto 90/1990, de 3 de abril, sobre la tarjeta sanitaria individual en Cataluña. Extremadura Extremadura PAPfLE5¡\'~OCOS2000.9111 1(}3 1 24 RNv\OS MARTiNVEGUE Al ·ASPKTOS MtDICOlEGALES DE lA HISTORIA CLiNICA LEGAllviDlCAl ASPECTS OF MEDICAl RECORDS CCAA FECHA RANGO ENUNCIADO Galicia por lo que se establ ece la normativa para la notificación de las enfermedades de declaración obliga toria en el territorio de la Comunidad Au tónoma de Ga licia. * C. Errores DOG n" 17, de 03-03-1983. se dispone la inclusión del paludismo, el tifus epidémico transmisible por piojos y la infección meningocócica en la relación de enfermedades de declaración obligatoria urgente. se reforma la normativa para lo nolificación de las enfermedades de declaración obl igatoria en Galicia , * C. Errores DOG n" 22, de 31-01-90, se establece la estructura básica del sistema de información en el área asistencial de lo atención especializada del SERGAS. * C. Errores DOG n.o 213, de 02-11-1992. se regu la el conjunto minimo bósico de datos de alto hospitalaria en la Comun idad Autónoma de Galicia. se crea lo unidad de referencia de la codificación diagnóstica en Galicia, 19/02/83 Orden 28/11/83 Orden 07/11/89 Orden 02/09/92 Orden 07/04/93 Orden 04/05/94 Orden 22/06/94 04/11/94 Orden Resolución 15/06/95 O rden 16/06/95 Decreto 26/06/95 Orden 12/07/95 Orden 04/12/95 Orden 14/01/97 Orden 14/01/97 Resolución 11/06/98 14/07/98 Decreto Orden 04/12/98 Orden 24/03/99 Orden 10/06/99 Orden por la que se regula la Comisión Asesoro de Información Sa nitario de la Consellerío de Sanidad y Servicios Sociales, 20/12/84 O rd en 23/01/9 1 Orden se d ic tan normas para lo notificación de enferm edades de declara ción obligatorio en la Comunidad Autónoma de la Rioja, * C. Errores BOR n" 57, de 18-05-1985 . por la que se modifico la orden de la Consejeria de Sa lud y Consumo, de 20 de diciembre de 1984. (Relacionada con RI24/8 4j , por la que se creo la tarjeta de donante de órganos y tejidos. de la Dirección General de Organización Sanitaria, por la que se establece el uso de la CIE 9-MC, 2" edición en castellano, para la codificación diagnóstica en la Comunidad Autónoma de Galicia, por la que se completo la estructura normalizada del Sistema de Información Sanitaria de los hospitales del SERGAS. por el que se regula la tarjeta sanitorio de la Comunidad Autónoma de Galicia. por la que se regula la normalización de las memoria s de los hospitales del Servicio Gallego de Salud . • C. Errores DOG n.o 157, de 17-08-1995. de desarrollo del Decreto 177/1995, de 16 de junio, por el que se regula lo tarjeta sanitaria de la Comunidad Autónoma de Golicia. por el que se crea el fichero automatizada de dotas de carácter personal denominado sistema de tarjeta sanitario, modifico lo Orden de 15-06-1995 por lo que se completo lo estructuro normalizada del Sistema de Información Sanitario de los Hospitales del Servicio Gallego de Salud, de la Secretario General de la Conselleria de Sanidad y Servicios Socioles, por lo que se esta blece el uso de lo CIE-9MC, 3" edición en castellano, paro lo codificación diagnóstico en lo Comunidad Autónomo de Golicio . por el que se creo lo red gallego de vigilancia en Salud Público, por lo que se desarrollo el sis tema básico de lo red gallego de vigilancia en salud público , por lo que se regulo el sistema especifico de vigilancia de lo tuberculosis en Golicio por lo que se incluye el saram pión en lo relación de en ferm edades de declaración obliga torio urgente, Galicia La Rioia PAP(IES I'vI!:OICOS 2000: Q 111 10.31 RAMOS MARTiNVEGUE I\I-ASPECTOS ~DICOlEGAlES DE lA HISTORIA alNICA LEGAlf.AEDICAL A$PECTS OF WlEOICAL RECOROS CCAA FECHA RANGO ENUNCIADO 09/11/92 Orden 05/08/93 Decrela por la que se auloriza o los/las farmocéulicos/as responsables de las Oficinas de Farmacia inslaladas en la Comunidad Aulónoma de La Rioja a llevar el libro Recelaria Oficial par medias infarmáticas . par el que se crea el Regislro de Cáncer de La Rioja. 12/07/96 Decrelo por el que se crea la Red de Vigilancia Epidemiológica de la Rioja . 20/12/85 Decrelo par el que se aprueba la normaliva para la notificación de enfermedades de declaración obligaloria en la Comunidad de Madrid. * C. Errores BOCM nO 45, de 22-02-1986. 16/10/86 Orden que desarrolla el Decrelo 143/85, E 20 de diciembre, por el que se aprueba la normativa para la nolificación de enfermedades de declaracián obligaloria en la Comunidad de Madrid. 21/04/ 88 Decrelo se eslablece como obligaloria la declaración de los casos de SIDA, osi como la nOlificación global izada no nominal de los diagnáslicas de labora laria sobre infeccián por el VIH en la Comunidad de Madrid. 26/0 1/ 89 Decrela modifica la narmaliva para la nalificacián de enfermedades de declaracián obligatoria en la Comunidad de Madrid , aprobado por Decreto 143/85, de 20 de diciembre. 17/02/89 Orden Madrid se modifican los impresos de notificación de enfermedades de declaración abli~aloria poro la Comunidad de Madrid, aprobadas por Orden de 16 de aclu re de 1986. 20/01/94 Resolución par lo que se aprueba y establece el nuevo modelo de hoja de reclamación para usuarios de los centros, servicios y establecimientos sanitarios, situados en el ámbila lerrilorial de la Comunidad de Madrid. 20/01/94 Orden de lo Consejeria de Salud, par la que se autoriza la informalización del Irbro de regislra de ingresos y ollas hospilalarias. 07/02/ 94 Orden de creación del sistema de inlercambio de dalas de cáncer en la Comunidad de Madrid. 02/03/95 Decrelo de creación, modificación y supresión de ficheros aulomatizados de dalas de carácter personal. 21 /04 / 95 Ley 19/ 12/ 96 Decrelo de regulación del uso de informática en eltralamienlo de datos personales por la Comunidad de Madrid. por el que se crea la Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid. 15/0 1/ 97 Orden 16/06/97 Ley 07/ 12/ 98 Orden de lo Consejeria de Sanidad y Servicios Sociales, de creación de lo Comisión paro lo definición del canjunlo minima básico de dolos 01 olla hospitalario de lo Comunidad de Madrid. 10/06/ 99 Decrela por el que se regulo el Conjunto Minimo Básico de Do los ICMBD) Hospitalario y Cirugía Ambulalaria en lo Comunidad de Madrid. Erroles BOCM nO 172, de 22 de julio de 1999. Madrid de lo Consejeria de Sanidad y Servicios Sociales, para el desarrollo del Decreto 184/ 96, de 19-12-1996, en lo que se refiere a las enfermedades de declaración obligatoria, o las siluacianes epidémicos y brales y 01 sindrame de inmunodeficiencia adquirido (SIDA) e infección por virus de lo inmunodeficiencia humano (VIHI. de modificación de lo Ley 13/95, de 21 de abril, de regulación del uso de informático en el Iralamienlo de dalas personales por la Comunidad de Madrid . 01 Alla oc. Murcia 26/11 / 85 PAPElES MfDICOS 2000, Q 111 10-3 Orden sobre la reformo del sislema de nolificación de enfermedades de declaración obligaloria y broles epidémicos en la región de Murcio . * C. Errores BORM nO 297, de 30-12-1985 . RM\OS iVlARTiNVEGUE AJ ·ASPEC10S M~DICOlEGAlES DE LA HISTORI A CLiNICA. lEGAL·Iv\fDlCAl ASPEC1S OF MEDlCAl RECORDS CCAA FECHA RANGO ENUNCIADO 12/03/86 Orden por lo que se modifica y complementa la lista de enfermedades de declaración obligatorio en la región de Murcia, establecida por Orden 26 de noviembre de 1985. 17/11/89 Decreta regulación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las enfermedades y brotes epidémicos de declaración obligatoria en la Comunidad Au tónoma de lo Región de Murcia. * C. Errores BORM n.o 292, de 22·12·1989. 28/11/89 Orden se relaciona el listado de enfermedades y brotes epidémicos de declaración obligatoria. * C. Errores BORM nO 4 1, de 19-02-1990. 22/12/89 Decreto de creación del Registro de Cóncer de la Región de Murcia. 08/02/90 Orden por la que se procede a la corrección de errores de la Orden de 28·1 1-1989 de la Consejería de Sanidad, por la que se relaciona el listado de enfermedades y brotes epidémicos de declaración obligatoria_ * C. Errores BORMn.o 101, de 04·05-1991. 30/03/90 Resolución por la que se determina el procedimiento de notificación de las enfermedades y brotes epidemiológicos de declaración obligatoria. 15/04/91 Orden por la que se autoriza a los farmacéuticos responsables de Oficinas de Farmacia abier tas al público a llevar el Libro Recetario Oficial por medios 25/07/94 Orden sobre la creación de ficheros de datos de carácter personal pertenecientes a informáticos. la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales. 27/07/94 Orden sobre la creación y uso de ficheros de datos de carócter personal, pertenecientes al Servicio Murciano de Salud, Organismo Au tónomo adscrito o la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales. 10/04/96 Orden relativa a la creación y uso de ficheros automatizados de datos de carócter personal pertenecientes a la Consejería de Sanidad y Política Social. 20/02/97 Decreto por el que se regula la Red de Vigilancia Epidemiológica en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia. 08/07/97 Orden de la Consejería de Sanidad y Política Social, por la que se convoca una beco de investigación para la realización de un estudio epidemiológico de lo Dirección General de Salud. Se prorroga el plazo de presentación de solicitudes por Orden de 15-09·97. * C. Errores BORM n.O 276, de 28·1 1·1997_ 15/10/98 Orden de la Consejería de Sanidad y Política Social, por lo que se convocan dos becas de investigación paro la rea lización de un estudio epidemiológico de la Dirección General de Salud. 30/11/98 Orden de la Consejería de Sanidad Ic Política Social, por la que se convoca una beca de investigación para dip amados en estadística, para la realización de un estudio epidemiológico de la Dirección General de Salud. 26/05/99 Decreto por el que se crea el registro regional del conjunto minimo básico de datos del alta hospitalario. 31/10/91 Orden por lo que se regulo la tarjeta individual sanitario. 26/07/94 Decreto por el que se regulan los fi,heros informatizados con dotas de carócter personal dependientes de los Organos de la Administración de la Comunidad Foral y de sus Organismos Autónomos. 24/10/94 Decreto por el que se establece el procedimiento de reclamación y de propuesta de sugerencias de los ciudadanos respecto del sistema sanitario de lo Comunidad Foral de Navarra_ 19/01/99 Orden del Consejero de Salud, por la que se madífican las enfermedades incluidas en el sistema de vigilancia epidemiológico de Navarra . 02/11/82 Decreto por la que se establecen las enfermedades de decloración Obligatoria. * C. Errares BOPV nO 4 y 10 de 13-01·1983 Y 24-01·19883. Murcia Navarro País Vasca 27 PAPElES N1ÉDICOS 2000; 9 ( 1)· 1Q.3 I RAIv'oOS /IM~T1NVEGUE .t>J ·ASPECTOS MEDICOlEGAlfS DE LA HISTORIA CLlNICA LEGAlfoléDlCAl ASPECTS OF MEDICA! RECORDS CCAA FECHA 12/07/85 RANGO Orden ENUNCIADO se convocan ayudas poro los hospitales sin ánimo de lucro referidos a archivos de historias clínicas. 09/04/86 Orden par la que se convocan ayudas para los hospitales sin ánimo de lucra referidas a archivos de historias clínicas. 06/11/86 Orden sobre creación del Registro de Cáncer en Euskadi. 25/11/86 Decreto por el que se regula el uso de lo historio clíníca de los centros haspítalarías de la Comunídad Au tónoma del País Vasco. 26/05/87 Orden par lo que se convocan ayudas para los Centros Asistencia les sin ánimo de lucro referidas o archívas de historias clínicas. 04/10/88 Decreto por el que se implante el usa de la Tarjeta Individual Sanitaria, se regula la adscripción de facul tativos, y se establece la edad que delimita la atención pediátrica, en el Servicia Vasco de Salud . 19/06/90 Orden por la que se desarrollan los sistemas de información y de tramitación de sugerencias, quejas y reclamaciones de los pacientes y usuarios en el Servicio Vasco de Salud/Osakidetza. 30/08/91 Orden que crea el Comité Asesar sobre sistemas de información sanitaria de Euskadi. 03 / 11 / 92 Decreto par el que se regula el conjunta mínimo básico de datos del alto hospitalaria y se crea el registro de altas hospitalarias de Euskadi . 15/06/93 Resolución sobre las requisítos de las variables que van a constituir el conjunto mínimo básico de dotas del registro de altas hospitalarias de Euskadi. 30/07/93 Resolución del Vicecansejero de Sanidad, por la que se modifico la Resolución sobre las requisitos de las variables que van a consti tuir el conjun to mínimo báSICO de datos del registro de altas hospitalarias de Euskadi. 23/11/93 Orden del Consejero de Sanidad, por la que se convocan ayudas económicas dirigidas a las centras hospitalarios privadas que adapten su sistema de información a los requisitas del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria y al registra de altas hospitalarias de Euskadi. 20/12/94 Orden del Consejera de Sanidad, por la que se establece un nueva calendario poro la incarporación de las variables del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria . 20/01/95 Orden del Consejera de Sanidad, por la que se regulan las ficheros automatizados de datos de carácter personal gestionadas por el Departamento de Sanidad y por Osokidetzo/ Servicía Vasco de Salud. • C. Errores BOPV n O 120, de 26 de junio de 1995 17/03/98 Decreto País Vasco por el que se eslablece el contenido y se regula la valoración , conservación y expurgo de los documentos del Regis tro de Actividades Clínicos de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las His torias Clínicas Hospi talarias . Valencía 12/11/84 Decreto Vigilancia Epidemiológica . 25 / 04/88 Decreto por el que se regula la obligatoriedad de la histaria clínica . • C. Errores DOGV n.o 863, de 07.Q7-1988 . 15/ 11 / 88 Orden por la que se regula la unidad de documentación clínica y admis i ón de los centros hospitalarios. 01 / 08 / 89 Orden por la que se crea el Registro de Tumares de la C omunidad Valenciana . 17/ 10/ 89 Resolución por la que se desarrolla el artículo segundo de lo Orden de 13 de octubre de 1989, de lo Consel/ería de Sanidad y Consumo , por la que se dictan narmas para la elaboración de lo tarjeta sani taria individual como documento acreditativo del derecho a la asistencia sanitaria prestada por el Servicia Valenciano de Salud. 20/11/89 Orden sobre autorización a farmacéuticos responsables de oricinas de farmacia abiertas al pública a llevar el libro de Registro Oficial por medios informáticos . • C. Errares DOGV n.o 1254, de 28 de febrero de 1990. PAPElES MÉDICOS 200:>. Q (1) JQ.J I 28 RAMOS tAART1N-VEGUE Al-ASPECTOS ~DlCOLEGAlES DE LA HISTORIA CliNICA LEGAt.¡.¡¡fOlCAl ASPECTS Of MEDlCAL RECORDS CCAA FECHA ENUNCIADO RANGO 26/12/89 Orden por la que se establece la obligatoriedad de la existencia de la guío del usuaria en los hospitales públicas. por la que se autoriza la informatización de los libros de registro de los hospitales. por la que se dictan instrucciones para el desarrollo de la Orden de 15 de naviembre de 1988 de la Consellería de Sanidad y Consuma, por la que se autoriza lo informatización del libro de Registro de Hospitales . • C. Errores DOGV n.o 1 354 de 25 de julio de 1990. 26/12/89 Orden 24/04/90 Resolución 05/12/90 Orden se modifica la lisia de enfermedades de declaración obligatoria. 21/02/91 Resolución por la que se constituye el Comité de Trabajo poro el Plan de Informatización Bósica de Atención Primaria iPIBAP). 21/02/91 Resolución 06/03/91 Orden por la que se dictan instrucciones poro la fase de individualización de la torjeta sanitaria individual. por la que se dictan instrucciones para la entrega de tarjetas de asis tencia 26/03/91 Orden por la que se regulan los servicios de atención al usuorio. 20/11/91 Orden por la que se crea el Registro de Trasplantes de la Comunidad Valenciana. • C. Errores DOGV n.O 1726, de 18 de febrero de 1992 . 20/11/91 Orden par la que se crea el Registro de Enfermas Renales de la Comunidad Valenciana. • C. Errores DOGV n.O 1726, de 18 de febrero de 1992. 08/10/92 Orden por la que se regula el conjunto mínimo bósico de datos a utilizor en la información hospitaloria . 17/02/94 Orden de lo Consellerío de Sanidad y Consumo, por la que se regula la confidencialidad y custodia de los datos médico de los servicias médicos de empresa, • C. Errores DOGV n.O 2257, de 02-05-1994. 07/07/94 Instrucción sobre realización de pruebas alérgicas preoperotorias. 20/07/94 Orden de la Consellería de Administración Pública, reguladora de los ficheros de tratamien to au tomatizado de datos de carócter personal. 10/05/95 Orden de la Cansellería de Sanidad y Consumo, por la que se establecen los datos mínimos que debe con tener la historia clínica laboral de los servicios médicos de empresa, ubicados en la Comunidad Valenciana. 28/01/97 Decreto 04/03/97 Orden del Gobierno Valenciano, por el que se crea la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública. de la Cansellería de Sanidad, por la que se desarrolla el sistema bósico de la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública . 16/02/98 Orden 08/04/99 Orden Valencia sanitario a los recién nacidos en la Comunidad Valenciano. de la Consellería de Sanidad, por la que se adecua la regulación de las unidades de documentación clínico y admisión de los centros hospitalarios o la nueva estructura de atención especializada. de la Consel/erio de Sanidad, por la que se desarrolla la red centinela sanitaria de la Comunidad Valenciana de la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública. Este complicado entramada legal permite, no obs- CONCLUSIONES tante, extraer varias conclusiones: No existe una norma a nivel estatal que regule de forma única e integrada los aspectos estudiados en este artículo sobre la historia clínico: obligatoriedad de su confección, usos, propiedad, acceso del paciente, secreto y confidencialidad de los datos y conservación. En 40 normas jurídicos nacionales se pueden encontrar artículos que regulan determinados aspectos relacionados con lo historia clínico, lo documentación e información; ésta cifra supero los 150 normas en el conjunto de las 17 autonomías del Estado Español. ° 1 El médico tiene el deber de confeccionar historia clínica de los pacientes que atiende con independencia del tipo de atención prestada y del lugar donde ésta se realice . El paciente tiene derecho a tener historia clínica donde figuren todos los datos relativos a su asistencia sanitaria. 2' La historio clínica debe confeccionarse y organizarse teniendo en cuento los diferentes usos que la legísloción le a tribuye: asistencial, formativo y docente, cientí- 29 PAPELfSMlDICOS20CX>;QIlI 1().31 RAMOS MARTiNVEGUE AJ ·ASPECTOS MtDlCO LEGAlfS DE lA HISTORIA CliNICA LEGAl-l..,\E[l CA!. ASPECTS OF MEDlCAl I!ECORDS fico e investigador, evaluación del calidad asistencial, inspección médica, administrativos y jurídico-Iegales. 8. Sañudo Garcia, S, l ópez Damínguez O, Conga Villegas A, Bilbao leon JI. Problemas mós frecuentes de acceso a la información en un hospital. Criterios y soluciones adoptadas en el Hospital Marqués d e Valdecilla de Santander. Toda Hasp 1995; 1122): 3· la historia clínico es propiedad del médico cuando éste ejerce la profesión "por cuen ta propio" . Y es propiedad de la institución sani toria cuando el médico actúa "por cuenta ajena", como es el caso de los profesionales que trabajan en el Sistema Nocional de Salud , por ejemplo. Ninguna ley otorga lo propiedad de la historia clí- 41-4. 9. Curiel Herrera J la confidencialidad y el secreta profesional en la historia clínica . Med Clin (Barc) nica al paciente . 1997; 10814): 143-5 . 4· El paciente tiene derecho a conocer todo la información que se obtiene respecto o su salud y tiene derecho a obtener una copia de su historia clínica, excluyendo aquellos datos aportados por terceros y aquellos datos de terceras personas contenidos en los historiales médicos. J la ley y la informótica sa nitaria : algunas cuestiones. Revista de Administración Sanitaria 1999; 111110): 85-97. 10. Sónchez Cara 11. Giménez Hernóndez FJ. Ley General de Sanidad . Ed ición anotada . Ley Orgónica de medidas especiales en materia de Salud Pública. Madrid: Publicaciones, Documentación y Biblioteca. Ministerio de Sanidad y Consuma; 1986. 5° Sólo en interés del propio paciente o de la colectividad puede el médico desvelar los datos relativos al enfermo obtenidos en un acto médico profesional. En caso de no poder discernir en conciencia el interés prevalente, el médico deberó solicitar a la autoridad judicial la dispensa del deber del secreto profesional. 12. Comisión Central de Deontología , Derecho Médico y Visado . Código de Ética y Deon tología. OMC Diciembre 1999; 67 : 21-3l. 6· Únicamente en el País Vasco se han es tablecido legalmente los plazos de conservación de los documentos de la histaria clínica . 13. Ángel Yógüez R de. Problemótico de la historia Clíni ca. En : Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo. Infarmación y Documen ta ción Clínica . Volumen 1. Madrid : Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998: 95-170. 14. Aulló Chaves M, Pelayo Pardos S. la historia clínica . Unidad didáctica 1 del Plan de Formación en Responsabilidad Legal Profesional de la Asociación Española de Derecho Sanitaria. Madrid : Edicamplet; 1997. BIBLIOGRAFíA l . Gabinete Técnico de la Subsecretoría de Sanidad y Consumo. Información y documentación clínica. Documento final del grupo de expertos. Noviembre 1997. Madrid : Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998. 15 . INSTRUMENTO de Ratificación del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano can respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina IConvenia relativo a los derechos humanas y la biamedicinal, hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997. BOE 1999; 20 de octubre 1251): 36825-0. 2. luna A, Osuna E. Problemas procesales de la uti lización de la historia clin ica . Med Clin 1Barc) 1986; 187): 717-8. 3 . Valenzuela F, Volenzuela A, luna A. Problemas médico-Iegoles de lo historia clínica: el acceso a la misma. En : Consejería de Sanidad y Consumo de Murcia. los Derechos del Enfermo. Murcia: Consejería; 1987 . 16. LEY ORGÁNICA 15/ 1999, de 13 de diciembre, 4 . luna A, Osuna E. Problemas médico-Iegales en el almacenamiento y custodia de la historia clínica. Propiedad intel ectual. Med Clin (Barc) 1987; 187): 17. Cantero Rivas A. Cuestiones Relativos a la historia clínica 111) . la Ley 1996; 14 126): 14-6. de Protección de Datos de Carácter Personal .. BOE 1999; 14 de diciembre 1298): 43088-99. 18. Castellano Arroyo M . Problemática de lo historia clí- 631 -2. nica. En : Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo. Infarmación y Documen tación Clínica . Volumen 1. Madrid : Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998: 45-90 . 5 . Romeo Casanoba C, Castellano Arroyo M. La intimidad del pacien te desde la perspectiva del secreto médico y del acceso a la historia clínica. Derecha y Salud 1993 ; 111): 13-7. 6. Sónchez Caro J. El derecho a la información en la relación sanitaria : aspectos civiles . la ley 1993; Sep: 941-6l. 19. Álvarez-Cienfuegos Suórez JMo, López Domínguez O . Secreto médico y confidencialidad de los datos sanitarios. Unidad didáctica 4 del Plan de Formación en Responsabilidad legal Profesional de la Asociación Española de Derecha Sanitaria . Madrid : Edicamplet; 1998. 7. Prinz Díaz, D, Print Díaz J. Historia clínica e implicaciones legales: un tema a debate . Todo Hosp 1995; (118) 47-l. PAl'fLE5 ,..,IlOlCos 2000, Q 111: 103 1 30 I1M\OS NoARTIN-VEGUE Al -ASPECTOS M.tDlCOlEGAlES DE lA HISTORIA ClINICA lEGAI:1>AEDlCAL ASPECTS OF MEDlCAL I!ECORDS 20. Álvarez·Cienfuegos Suórez JMo. Aspectos juridicos y 22. Moreno Vernis M . El archivo de historias clinicas. En: protección de datos sanitarios. En: Sociedad Madrileña de Documentación Médica, editar. Resúmenes de la II Jornada Madrileña de Admisión y Documentación Médica ; 1999 May 20; Madrid: Fundación Hospital Alcorcón, 1999: 59-3 . López Dominguez O . Gestión de pacientes en el hospital. El Servicio de Admisión y Documentación Clinica . Madrid : 010110 Ediciones; 1997: 253-338 . 21 . Moreno Vernis M . Conversaciones en torna a la historia clínica. Pap Med 1999; 8(3): 3-5 . 23 . Sañudo Garda S, Conga Villegas E. La historia clinica . En : López Domínguez O . Gestión de pacientes en el hospital. El Servicio de Admisión y Documentación Clinica . Madrid: 010110 Ediciones; 1997: 339-80. PAl'fIfS MtDICOS 2000, Qll 1. 10-3 1