Download mala practica me´dicaç MAS CORTO

Antecedentes
Los efectos adversos (lesiones o
complicaciones) que resultan en incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte y que no tienen relación con la
enfermedad tienen diversas denominaciones, siendo las más comunes “errores
médicos”, “desviaciones de la práctica
médica” y tanto la comunidad como los
medios masivos hablan de “mala práctica
médica”.
A nivel internacional se ha planteado la necesidad de eliminar el
término “mala práctica”, porque tiene una fuerte carga de estigmatización e implica una intención de hacer daño. En la medida que ningún
profesional de la salud realiza intervenciones con intención de hacer
daño, por lo tanto, es incorrecto emitir juicios de valor; se recomienda no
usar este término. Inclusive el hablar de “errores médicos” resulta
también estigmatizante, por lo que hay un acuerdo en denominarlos
“desviaciones del ejercicio de la profesión”.
En el ejercicio de la profesión, entendida éste como las acciones
que realizan todos los agentes de salud, hay muchos errores o desviaciones, principalmente por dos razones:
1.
Deficientes condiciones de trabajo o mala organización del
mismo. Éstas están determinadas por: sobrecargas de trabajo
(turnos u horarios de trabajo extensivos, excesivo número de
pacientes, pluriempleo), indefinición de tareas, formación y
supervisión insuficiente, fallas de comunicación entre el
personal y los pacientes, ausencia de recursos o recursos
obsoletos, escaso grado de automatización, deficiente mantenimiento de instalaciones, carencias de infraestructura o personal, ausencia o mala calidad de protocolos clínicos, etc. Este
tipo de errores son responsabilidad de las instituciones, no de
los médicos y profesionales de la salud.
2.
Fallos de actividad o actos inseguros como son los errores por
insuficiente conocimiento y los errores en tomar decisiones.
Estos están determinados por inadecuados o insuficientes
procesos de actualización y educación médica continúa,
-1-
inadecuado desarrollo de destrezas, inadecuado conocimiento
de los factores objetivos y subjetivos que influyen en la toma de
decisiones.
Los profesionales de la salud (médicos, odontólogos, enfermeras/os, obstetrices/as, tecnólogos, etc.), a diferencia de otras profesiones, están expuestos a cometer mayor número de errores o desviaciones por el alto número de personas que atienden. Efectivamente los
médicos atienden en promedio entre 5000 a 6000 pacientes por año.
Los efectos adversos por desviaciones del ejercicio de la
profesión son una epidemia silenciosa. Según varios estudios internacionales se estima que la magnitud de los errores o desviaciones fluctúa
entre el 3,7% a 45,8% en ingresos hospitalarios, con una frecuencia de
eventos adversos (principalmente mortalidad) del 4,9% al 5,6%. Del
total de los eventos adversos se estima que 27% son negligencias o
errores culposos, es decir sujetos a judicialización y más de la mitad son
evitables. Un error culposo se define como un efecto adverso que no se
puede justificar, principalmente los debidos a desconocimiento grave de
lo admitido como correcto.
Un tópico al que se le ha prestado poca
atención en la incidencia de estos efectos
adversos es el inadecuado conocimiento de los
factores que influyen en la toma de decisiones.
En efecto, los profesionales de la salud, a
diferencia de otras profesiones en los que se
involucra la incertidumbre en la toma de
decisiones, no hemos sido entrenados para
analizar y tomar decisiones basadas en la
evidencia y en las expectativas de los pacientes. Hacer esto significa establecer umbrales
de decisión. Los umbrales de decisión no son
otra cosa que el nivel de certeza que se
requiere para que una decisión médica cause el
mayor beneficio posible y al mismo tiempo evite
hacer daño.
Casi ningún procedimiento médico es
inocuo, y por esa razón cuando un profesional
de la salud realiza un acto médico, desde
administrar una inyección hasta realizar una
cirugía de alta complejidad, está expuesto a
provocar un daño no intencional. Lo importante
es que todo profesional de la salud debe
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conocer y estar conciente de las diferentes probabilidades de causar
daño, y al mismo tiempo debe informar de forma clara, y oportuna sobre
estos riesgos a los pacientes.
Por otro lado, es necesario que los mecanismos de peritaje y
análisis de los efectos adversos por desviaciones del ejercicio de la
profesión tomen en cuenta y utilicen los conceptos y las herramientas
para el análisis de decisiones. Una de las profesiones en las que estos
conceptos son utilizados de forma activa es la economía. Cuando los
expertos en políticas económicas plantean un paquete de medidas
justifican su decisión con base a un análisis en el que los riesgos y
beneficios son puestos en una balanza. Es quizás por eso que hasta
ahora no se ha podido juzgar y hacer responsables a los economistas
sobre los efectos adversos, que su práctica profesional causa en la
población.
Desgraciadamente todos estos problemas han sido silenciados
o tratados inadecuadamente por las autoridades de salud, por los
gremios profesionales y por los medios de comunicación, lo cual ha
impedido que se articule una legislación y política de prevención
adecuada.
En la última semana de enero del presente
año varios asambleístas encabezados por
Gabriela Pazmiño (asambleísta del PRE)
presentaron una propuesta denominada “Ley
de Responsabilidad Profesional y Mala
Práctica Médica”. Esta propuesta al igual que
la Constitución, la Ley Orgánica de Salud y
otras leyes plantean la penalización de la
mala práctica profesional o de la negligencia médica. Sin embargo, no existe en
ninguno de los marcos legales vigentes
en el Ecuador una política de prevención de las desviaciones del ejercicio
de la profesión y tampoco existen
definiciones claras que permitan
diferenciar accidentes, complicaciones con errores o desviaciones del ejercicio de la profesión
y dentro de estos los errores
culposos.
Generalmente, muchas
“complicaciones”, que son una alteración o
desviación en el curso natural de la enfermedad
que no tiene su causa en una actuación médica y se
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deriva de la propia enfermedad, son demandadas por abogados y
pacientes como negligencias sin serlas.
Por lo anterior la judicialización y criminalización de las desviaciones, sin una fuerte política de prevención tendrá efectos contrarios a
los esperados. Está demostrado que las leyes punitivas no disminuyen
los problemas relacionados al ejercicio de la profesión, sino que solamente incrementan el estrés profesional y los rendimientos económicos
de las empresas de seguros.
La aplicación de la propuesta de ley no solo no reducirá los
problemas sino que producirá efectos no deseados como:
i) Elevación de los costos de atención por los altos costos de los
seguros,
ii) La adopción de una práctica defensiva lo que reduce la calidad, la
oportunidad y elevará los costos de diagnóstico y tratamiento.
Muchos médicos pueden abstenerse de actuar en casos difíciles,
Según Llambias, (abogado argentino) “La comunidad toda
empieza a sufrir las consecuencias cuando el médico capacitado,
con experiencia, con reconocido prestigio entre sus colegas,
empieza a “esquivar” la patología difícil, esa, donde arriesga
mucho y gana poco….El médico que cuida sus espaldas, discrimina por necesidad. La comunidad toda sufre esta realidad, al
verse privada de la idoneidad y la experiencia de sus mejores
médicos. Porque los mejores, también los más inteligentes,
rápidamente ven la necesidad de dar un paso al costado para no
exponerse”. (Llambias M, Diario El Cronista).
iii) Se producirá la deserción de médicos, de profesionales de la
salud y la reducción de estudiantes en las carreras relacionadas
con la medicina.
iv) Los mayores beneficiados por esta política no serán los pacientes
sino las aseguradoras y los abogados. Según Llambias “los
juicios por “mala praxis” se han convertido en un provechoso
recurso de subsistencia para muchos abogados ávidos de litigio,
conocedores de las falencias del sistema…. Todo abogado sabe
que en este sistema perverso, tan carente de recursos, tan
manoseado por inescrupulosos enriquecidos a costa de la salud,
el médico es el “hilo fino” más fácil de cortar, el candidato ideal
para exprimir, el ingenuo más liviano de sacudir para rescatar las
monedas que llevan en los bolsillos”. (Artículo publicado en el
Diario El Cronista, Argentina).
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Lineamientos
para elaborar
una nueva propuesta
El Proyecto de Ley presentado por la Asambleísta Gabriela
Pazmiño, además de tener un sinnúmero de faltas ortográficas y errores
de sintaxis (que se prestan para diversas interpretaciones) presenta los
siguientes defectos:
El referido proyecto transgrede el Art. 54 de la Carta Magna,
que establece que todas las profesiones, artes u oficios, deben ser
reguladas, conforme lo manda imperativamente el numeral dos, artículo
133 de la Constitución, mediante Ley Orgánica que obviamente abarque
no solo al segmento médico sino a todas las profesiones que cumplan
función social o tengan las características tuitivas o de protección al
paciente. Consecuentemente es ilegal e inconsulto que se pretenda
dirigir exclusivamente una ley orgánica a la clase médica y a los profesionales de la salud en general.
1. No consta una parte dogmática en donde en forma taxativa se
establezcan principios, objetivos y ámbito de aplicación de la
pretendida ley. Tampoco se regula aspectos o factores que
pueden incidir en la actividad profesional, al disminuir su
capacidad física y psicológica, incluso contradice preceptos
constitucionales como la presunción de inocencia y el precepto
de que todo acto administrativo está dotado del principio de
corrección y de buena fe.
2. Llega al absurdo y es contradictorio, al establecer entre los
sujetos activos de la infracción, en el artículo 9, solo a los profesionales médicos, sin armonizar y mencionar a los referidos en su
artículo 4. En doctrina, el sujeto activo de la infracción es quien
con su conducta se ve inmerso en un acto antijurídico tipificado en
la ley. Obviamente que la responsabilidad y la pena es de carácter
personal (así lo reconoce el artículo 18 de dicho proyecto),
empero hace extensiva la responsabilidad a los representantes
legales y al médico de conductas ajenas a éstos.
3. Describe elementos punitivos pero no desarrolla ninguna tipicidad,
simplemente se remite al código sustantivo penal, que obviamente debe modificarse por los elementos incorporados o mencionado en este sui generis proyecto.
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4. Es tan coercitivo, que incluso contradice disposiciones adjetivas
penales en su artículo 17, que incluso al tratar los actos dolosos
permite la transacción o el acuerdo, no se diga en conductas que
predomina aspectos culposos – negligencia, imprudencia, etc.-,
cabe el transigir.
5. En los artículos 20 y 22 se entendería que, como consecuencias
del daño ocasionado, cabria el exigir, tanto la reparación del daño,
como indemnizaciones, es decir, hay una doble imposición o
pago. Tampoco se regula, en los mismos artículos, la forma de
cálculo.
Por las razones expuestas rechazamos este proyecto de Ley y
planteamos se defina una política integral que incluya medidas legales,
medidas preventivas y desarrollo de un sistema de información de las
desviaciones del ejercicio de la profesión. Varios lineamientos generales
se exponen a continuación:
1. Medidas legales
El art. 54 de la Constitución prevé la promulgación
de una ley de carácter general de mala práctica
referida a todos lo profesionales con función social,
por lo que creemos inconveniente segmentar una
ley dirigida específicamente a los profesionales
médicos y de la salud. Lo que debe formulase una
Ley de Responsabilidad de Practica Profesional en
general y eliminarse el término “mala práctica”.
Por otro lado, antes de iniciar el tratamiento de un proyecto de
esta naturaleza se debe hacer claros estudios y reformas al Código Civil
y Penal para que sean clarificados los alcances del concepto de responsabilidad en la práctica profesional médica antes de hablar de mala
práctica.
Lo que se describe a continuación es lo que básicamente debe
constar en una ley para que la tipificación del delito sea clara y los fueros
en los cuales se juzga el mismo no sean confundidos como lo hace de
manera casi calamitosa el proyecto presentado por la Asambleísta
Pazmiño.
Lo acertado sería llamarla "Ley de Responsabilidad de la
Práctica Profesional", pues se debe diferenciar entre quienes hacen
ejercicio de la medicina, pues a mayor conocimiento mayor responsabilidad en su actuar en los llamados deberes a su cargo.
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Desde la teoría de la medicina legal la legislación PENAL,
referida a la responsabilidad profesional propiamente dicha, debe
contemplar delitos CULPOSOS (hay culpa no dolo y este es el matiz
más importante) y la ley debe ser clara en definir las FORMAS DE
CULPA definidas en varias legislaciones de otros países como
Negligencia (Carencia de atención en el acto médico. Es el descuido,
omisión o falta de aplicación que provoca el daño), Impericia (Carencia
de conocimientos mínimos o básicos necesarios para el correcto
desempeño de la función profesional), Imprudencia (Carencia de
moderación que lleva a una actitud temeraria) e Inobservancia de los
reglamentos y deberes a su cargo. Que son las únicas formas en las
cuales se puede juzgar el error médico, sino existiera ninguna de ellas,
el error se debe a causas que van desde el azar hasta el efecto adverso
idiosincrático y que no son punibles por la ley.
Diferenciar la responsabilidad penal que surge de ciertos delitos
DOLOSOS (con intención) tales como práctica de abortos no terapéuticos, falsificación de certificados médicos, encubrimiento, violación del
secreto profesional y que están especificados en el Código Penal
Ecuatoriano para evitar que en medio de la confusión aparezcan
interpretaciones a la misma que puedan ir en contra del médico.
En lo que se refiere al fuero CIVIL encontramos todos los actos
médicos que deriven en un DAÑO al paciente, donde es necesario
establecer mediante baremos o tablas de comparación estandarizadas
los porcentajes del daño causado para su resarcimiento. Nuevamente
se deben establecer reformas al Código Civil que impliquen la conceptualización de daño.
Capacitar a fiscales y jueces para
que diferencien errores negligentes de no
negligentes y de complicaciones. Efectuar
acercamientos entre los Colegios
Profesionales y el Ministerio Público, para
inscribir en calidad de peritos profesionales que actúen en los juicios por negligencia médica a candidatos oficiales de los
Colegios, en diferentes áreas de especialización, en base a candidaturas propuestas
por las respectivas sociedades científicas.
Esto incluye la necesidad de capacitar a
profesionales de la salud como peritos.
La Ley debe diferenciar la responsabilidad institucional de la individual.
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Anteriormente ya se describió que muchos errores médicos son determinados por deficientes condiciones de trabajo o mala organización del
mismo, la ley debe establecer el nivel de responsabilidad institucional y
no ensañarse solo con el profesional de la salud.
Los profesionales de la salud en el Ecuador trabajan en condiciones inadecuadas. Si se estableciera una política de licenciamiento o
evaluación de instituciones como condición para el ejercicio profesional,
la inmensa mayoría, no tendría que trabajar en las actuales circunstancias y la mayoría de servicios se cerrarían. En Argentina, cuya situación
es mejor que la de Ecuador los médicos “Arriesgan mucho sin ganar
nada. Porque si un cirujano tiene que afrontar un juicio por mala praxis,
la demanda supera en miles de veces la remuneración de su trabajo.
Una intervención en donde sus honorarios son $ 120 puede convertirse
en un juicio de $120.000. Así las cosas, los sistemas prepagos de
atención médica, circular mediante, solicitan a sus médicos fotocopia de
la póliza de seguro (de mala practica) suscrita. Ellos, al mejor estilo de
Poncio Pilatos, pretenden que el médico, con centavos que le asignan
por su trabajo, contrate un seguro de “mala praxis”. De esta manera, los
líderes de la medicina prepaga se cubren de los errores del servicio que
dicen brindar. Logran su cometido sin sacrificar un solo centavo de sus
arcas. Con los aranceles vigentes, ningún médico puede asegurarse
contra “mala praxis”. Con temor a la “mala praxis”, ninguno puede
trabajar como debería”. En Ecuador este procedimiento no es explicito,
por lo que cuando hay una demanda la mayoría de instituciones abandonan a los médicos acusados a su suerte.
2. Medidas preventivas
Por varias ocasiones hemos enviado a la autoridad sanitaria
nacional una propuesta de prevención de errores médicos, sin haber
recibido ninguna respuesta. La política de prevención debe actuar sobre
los dos grandes grupos de causas o determinantes:
1. En primer lugar, mejorar las condiciones de trabajo de los médicos
y en general del personal de salud reduciendo la sobrecarga de
trabajo, definiendo con claridad el perfil y las competencias de los
médicos, licenciando o acreditando los servicios de salud públicos y privados para que mejoraren la infraestructura de diagnostico y tratamiento y promulguen guías clínicas.
2. Reducir los actos inseguros y errores médicos por conocimiento
brindando capacitación medica continua para la recertificación
cada 5 años, mejorando la calidad de la enseñanza de la medicina
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e introduciendo en los currículos la enseñanza de estrategias
cognitivas mediante la capacitación en análisis de decisiones y
uso de las herramientas de decisión basadas en la evidencia y en
las expectativas de los pacientes, dirigido a profesores y estudiantes e implementando un sistema de supervisión del cumplimiento de procedimientos en los servicios de salud.
En la siguiente tabla se presentan las intervenciones a implementar para los dos grupos de causas o determinantes, descritos en el
párrafo anterior.
1. CONDICIONES DE TRABAJO
DETERMINANTES O CAUSAS
PROPUESTA
Sobrecarga de trabajo
Limitación de horario y organización de turnos de
residentes
Indefinición de de tareas
Definición de perfil y competencias de los médicos
por nivel de formación
Formación insuficiente
Certificación y re-certificación. Legislación de tutoría
para residentes asistenciales y de postgrado
Supervisión insuficiente
Carrera Sanitaria
Prolongación de residencia a 3 años
Contratación de tratantes supervisores que hagan
turnos nocturnos o médicos de llamada pagados
Guías de supervisión de procesos que ocasionan
errores mas frecuentes
Fallas de comunicación
Consentimiento informado
Organización de la comunicación (Inter consulta)
Recursos obsoletos
Escaso grado de automatización
Mal mantenimiento de instalaciones
Insuficiente
estandarización
procedimientos
Licenciamiento y acreditación de servicios de salud.
de Guías de práctica clínica
2. FALLOS DE ACTIVIDAD (ACTOS INSEGURIDAD)
DETERMINANTES
O
PROPUESTA
CAUSAS
Errores médicos por conocimiento
Educación médica continua
Certificación y re-certificación médica
Elaboración de guiones de enfermedades
Errores de decisiones (estrategias Redes semánticas
cognitivas)
Capacitación en lógica clínica: panorama y umbral
(razonamiento probabilístico)
Capacitación en análisis de decisiones y uso de las
herramientas de decisión basadas en la evidencia y
en las expectativas de los pacientes, dirigido a
profesores y estudiantes.
Omisiones, distracciones y fallas de Guías de práctica clínica
atención
Incumplimiento de procedimientos
Supervisión de cumplimiento de procedimientos
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3. Sistema de Prevención
de Errores Médicos
Para poder ejecutar una política integral es necesario desarrollar un
sistema de prevención de errores médicos, para lo cual se debe realizar
las siguientes actividades.
Constitución a nivel nacional de un Comité de Vigilancia de la Calidad
del Ejercicio Profesional y de Salud, adscrito a la futura
Superintendencia de Servicios de Salud. Esta comisión debe estar
conformada por la autoridad sanitaria nacional, delegados de las
autoridades de salud, de los profesionales de la salud, de las
universidades y de los servicios de salud.
Estructurar comités de Vigilancia de la Calidad de la atención con la
participación de los Colegios Médicos Provinciales, Sociedades
Científicas y Veedurías.
A nivel de los hospitales exigir, el cumplimiento de la ley en relación a la
estructuración de departamentos de auditoria. Estos departamentos
deben contar con especialistas en vigilancia de la calidad del ejercicio de
la profesión y peritos especializados para la identificación, evaluación
de errores y mediación.
Implementar un sistema de vigilancia de errores médicos que ocasionan
más muertes, egresos hospitalarios, prolongación de estadía y
discapacidad.
Elaborar los estándares de licenciamiento según niveles de atención y
complejidad para la prevención de los errores que tienen como
determinantes la organización de los servicios de salud y las
condiciones de trabajo.
Conformar a nivel de Colegios de Profesionales de la Salud, Centros de
Mediación y Arbitraje, capacitar a profesionales de la salud y médicos en
cada hospital como mediadores acreditados para permitir un
acercamiento extrajudicial entre profesionales de la salud y pacientes
para reducir la judicialización y criminalización de los errores médicos.
Organizar en todos los servicios de salud Comités de Bioética y
capacitar a sus miembros en vigilancia y prevención de errores del
ejercicio de la profesión.
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Conclusión
Hay mucho que hablar y aprender sobre el tema, dado que ni siquiera los
profesionales tenemos claros los conceptos, mucho peor aún el
legislador que sin consultar a expertos o buscar debate busca sancionar
con el único fin de obtener réditos políticos.
En este sentido hace falta un gran debate dentro de los demás gremios
profesionales de la salud, los medios de comunicación, las
universidades, los legisladores, del Ministerio de Salud y de la Función
Judicial, que permita re-aprender de ser necesario, muchos de los
conceptos que se han perdido en el camino y que nos hacen dudar de
nuestra propia práctica diaria.
El resultado de este debate será la formulación de una propuesta de Ley
de Responsabilidad Profesional en Salud, que los gremios deberán
presentar a corto plazo para evitar que otros grupos de interés formulen
una ley que no solo afectará a los médicos, sino a la calidad de atención
de la población.
"Todos y cada uno debemos ser responsables de nuestros actos. Los
errores deben ser asumidos y la impunidad desterrada. Estos grandes
objetivos no pueden tener vigencia unilateral. La vida del paciente vale
tanto como la del médico. Por el bien de todos, la legislación debe
proteger tanto a una como a otra”
Quito, 23 de febrero de 2010
Elaborado por:
Alberto Narváez Olalla. Md, PhD.
Presidente del Colegio Médico de Pichincha
Paula Vernimmen
Especialista en Medicina Legal,
Especialista en Investigación Científica del Delito, Psiquiatra
Fernando Cornejo León
Especialista en Psiquiatría,
Magíster en Neuropsicofarmacología
Juan Martín Moreira. PhD.
Epidemiólogo clínico, experto en análisis de decisiones médicas
Dr. Carlos Figueroa.
Comisión Política del Colegio Médico de Pichincha
Dr. Hernán Sobrevilla Vallejo
Síndico del Colegio Medico de Pichincha.
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Fiel reproducción del documento original