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NORMAS Y USOS
DE LOS SERVICIOS
DESCRIPCIÓN
COBERTURA MÉDICO ASISTENCIAL,
PROCEDIMIENTOS Y MODALIDADES
DE ACCESO A LOS SERVICIOS
PLAN N30
COBERTURA MÉDICO ASISTENCIAL
INTRODUCCIÓN
SERVESALUD garantiza a sus beneficiarios
la atención necesaria para el fomento, mantenimiento y recuperación de la salud, en el
marco que establecen las autoridades y políticas sanitarias vigentes.
Con una visión integradora privilegia la preservación de la salud y brinda cobertura integral, asegurando el conjunto de prestaciones
establecidas en el Programa Médico Obligatorio, conforme las resoluciones MS201/02,
MS1991/05, SSS1048/14, sus modificatorias
y complementarias, y el Programa Nacional
de Garantía de Calidad de la Atención Médica del Ministerio de Salud y de Vigilancia de
la Salud y Control de Enfermedades VIGIA.
CARACTERÍSTICAS DEL PLAN
La cobertura médico-asistencial del plan N30
se brinda por sistema cerrado, a través de la
amplia nómina de profesionales e instituciones que conforman la cartilla médica.
Este plan también contempla el acceso a 10
consultas médicas anuales por grupo familiar
por la modalidad del reintegro.
La cobertura ha sido diseñada mediante un
modelo integral al que el beneficiario accede
en forma directa a todas las especialidades:
el primer nivel de atención constituye la puerta de entrada al sistema; el segundo abarca
los servicios de atención ambulatoria especializada y los estudios de mediana complejidad derivados de la consulta; y el tercero
corresponde a las prestaciones con o sin
internación que demandan estructuras o
tecnologías de intervención complejas.
ATENCIÓN PRIMARIA
PROGRAMAS DE PREVENCIÓN
SERVESALUD realiza un abordaje psicosocial de los problemas de salud. Toma
como eje a la persona desde su nacimiento y
la acompaña a lo largo de su vida, articulando acciones a partir de los riesgos que según
edad, sexo y otras variables marca el conocimiento de la evidencia epidemiológica.
Con la implementación de programas de
prevención, asegura un mecanismo integrado de atención en los distintos niveles. Se
ocupa de difundir material educativo, promover el control preventivo, facilitar el acceso a
la cobertura y realizar actividades para el
fortalecimiento y desarrollo de hábitos de
vida saludables, procurando concientizar a la
población beneficiaria sobre el rol protagónico que debe ejercer en el cuidado de su propia salud, la de su familia y del medio ambiente.
™ PLAN MATERNO INFANTIL
El Plan Materno Infantil (PMI) comprende la
atención médico-asistencial de la embarazada desde el momento del diagnóstico hasta
30 días posteriores al parto y del recién nacido hasta cumplir un año de vida. La cobertura es del 100 %, tanto en internación como
en ambulatorio, estando exceptuada del pago de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas. Ver apartado CREDENCIAL PMI en sección “Procedimientos y Modalidades de Acceso a los Servicios”.
•
•
Embarazo y parto: comprende consultas, estudios de diagnóstico y medicamentos relacionados con el embarazo,
parto y puerperio, curso de psicoprofilaxis del parto, internación y vacunas comprendidas en el Calendario Nacional de
Vacunación.
Recién nacido hasta cumplir el año de
vida: comprende consultas, estudios de
diagnóstico, internación, medicamentos y
vacunas comprendidas en el Calendario
Nacional de Vacunación.
SERVESALUD promueve el contacto inmediato del recién nacido con la madre para
estimular la lactancia materna y otorga cobertura total para la detección y posterior
tratamiento de fenilcetonuria, hipotiroidismo
neonatal, fibrosis quística, galactocemia,
hiperplasia suprarenal congénita, deficiencia
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de biotinidasa, retinopatía del prematuro,
chagas y sífilis, conforme lo establecido por
la Ley 26279.
La cobertura también comprende la detección temprana y atención de la hipoacusia
conforme lo establecido por la Ley 25415.
Exclusiones de cobertura: No se cubren
leches maternizadas o de otro tipo, salvo
expresa indicación médica y conforme la
evaluación de nuestra Auditoría Médica.
™ PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE
CÁNCERES FEMENINOS
•
•
Programa de detección precoz del
cáncer de mama: se promueve el autoexamen mamario y la realización de consultas y prácticas derivadas del control
mamario y la mamografía anual como
screening, de las mujeres mayores de 35
años. La cobertura es del 100%.
Programa de prevención del cáncer de
cuello uterino: para la detección precoz
de las patologías del cuello uterino se
promueve la consulta al especialista y la
realización de estudios derivados de la
misma,
incluyendo un Papanicolau
anual a toda mujer que haya iniciado su
vida sexual o sea mayor de 18 años. La
cobertura es del 100 %.
™ PROGRAMA DE SALUD BUCAL
Se promueven campañas que contribuyan a
generar hábitos saludables para el mantenimiento de la salud bucal y prácticas preventivas, cuya cobertura es del 100 %.
• Consulta preventiva y fluoración: tartrectomía y cepillado mecánico, detección y control de la placa bacteriana, enseñanza de técnicas de higiene, aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios.
Se cubre hasta los 18 años y hasta dos
veces por año.
• Enseñanza de higiene bucal: técnicas
de cepillado y uso de elementos de higiene interdentarios, asesoramiento dietético y revelado de placa. Incluye monitoreo anual.
•
•
Selladores de surcos, fosas y fisuras:
se cubre hasta los 15 años en premolares y molares permanentes.
Aplicación de cariostáticos: en piezas
dentarias permanentes.
™ PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y
PROCREACIÓN RESPONSABLE
La cobertura comprende lo dispuesto en las
Leyes 25673 y 26130, y las resoluciones
MS310/04, MS232/07 y SSSalud755/06, sus
modificatorias y/o complementarias:
• Medicamentos de uso anticonceptivo,
incluidos en la Res. MS 310/04
• Dispositivos intrauterinos de cobre
• Preservativos, con o sin espermicidas
• Diafragmas
• Espermicidas
• Ligadura de trompas y vasectomía
• Anticoncepción hormonal de emergencia
Para acceder a la cobertura es necesario
inscribirse en el programa.
ATENCIÓN SECUNDARIA
La atención secundaria comprende las especialidades detalladas a continuación:
• Anatomía Patológica
• Anestesiología
• Cardiología
• Cirugía cardiovascular
• Cirugía de cabeza y cuello
• Cirugía general
• Cirugía infantil
• Cirugía plástica reparadora
• Cirugía de tórax
• Clínica médica
• Dermatología
• Diagnóstico por imágenes: radiología,
tomografía computada, resonancia magnética y ecografía
• Endocrinología
• Infectología
• Fisiatría: medicina física y rehabilitación
• Gastroenterología
• Geriatría
• Ginecología
• Hematologia
• Hemoterapia
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• Medicina familiar y general
• Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento
• Nefrología
• Neonatología
• Neumonología
• Neurología
• Nutrición
• Obstetricia
• Oftalmología
• Oncología
• Ortopedia y traumatología
• Otorrinolaringología
• Pediatría
• Psiquiatría
• Reumatología
• Terapia intensiva
• Urología
CONSULTAS MÉDICAS
La cobertura comprende:
• Consultas en consultorio: sin cargo,
sin tope y sin límite.
• Consultas en internación: sin cargo, sin
tope y sin límite.
• Consultas programadas en domicilio:
para atención de mayores de 65 años
que no puedan movilizarse. Queda a criterio de nuestra Auditoría Médica la inclusión de otros pacientes que estén imposibilitados de desplazarse.
• Consultas de urgencias y emergencias: se considera urgencia cuando no
existe riesgo aparente de vida y emergencia cuando los síntomas sí hacen
presuponer riesgo de vida. La cobertura
se brinda sin cargo, sin tope y sin límite.
PRÁCTICAS DE DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
Se cubre el 100 % de las prácticas y estudios
complementarios ambulatorios, diagnósticos
y terapéuticos enunciados en la Res.
MS201/02 y sus modificatorias, considerándose el material descartable y los medios de
contraste como parte de la prestación que se
realiza.
También se incluyen con 100 % de cobertura
las prestaciones y modalidades incorporadas
por la Res. MS1991/05:
• Angioplastía coronario con utilización de
stent liberador de fármaco
• Embolización selectiva de vasos, aplicación de coils y tratamiento por
clippado de aneurismas cerebrales
• Genotipificación virus Hepatitis C en pacientes HIV positivos
• Implante coclear
• Injertos de miembros con microcirugía
• Radioneurocirugía cerebral
• Radioterapia tridimensional
• Trasplantes cardíacos
• Trasplantes cardiopulmonares
• Trasplantes de médula ósea
• Trasplantes de páncreas
• Trasplantes hepáticos
• Trasplantes masivo de hueso
• Trasplantes pulmonares
• Trasplantes renales
• Trasplantes renopancreáticos
• Tratamientos de grandes quemados
• Vertebroplastía percutánea
INTERNACIONES
La cobertura comprende el 100 % de la internación en cualquiera de sus modalidades:
institucional, hospital de día o domiciliaria,
incluyendo todas las prestaciones y prácticas
contempladas en el PMO y sus modificatorias.
La internación será canalizada a través de
las instituciones hospitalarias o sanatoriales
contratadas, de común acuerdo con el profesional que lo atiende y según la disponibilidad de camas de dichas instituciones al momento de la internación.
La cobertura de internación se extiende sin
límite de tiempo, a excepción de lo contemplado en el capítulo que corresponde a SALUD MENTAL.
• Internación institucional: se cubre
habitación individual y gastos de acompañante cuando el internado es menor
de 15 años. Requiere autorización previa.
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•
Internación domiciliaria: se cubre según necesidad del paciente y de acuerdo
con la evaluación de nuestra Auditoría
Médica. Las prestaciones se brindan a
través de módulos que contemplan atención médica, de enfermería, kinesiología,
otras especialidades, medicamentos y
material descartable. Requiere autorización previa.
SALUD MENTAL
La cobertura se brinda según Ley 26.657 y
Decreto Reglamentario Nº 603/2013.
Comprende psicoterapia individual o grupal,
incluyendo entrevistas de orientación y diagnóstico, y sesiones de psicoterapia de pareja
o familia, psicopedagogía, psiquiatría e internación psiquiátrica.
Ver apartado COSEGURO.
Requiere autorización previa.
REHABILITACIÓN
Están comprendidas todas las prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas detalladas
en el PMO y sus modificatorias, otorgándose
cobertura ambulatoria para rehabilitación
motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica
y rehabilitación sensorial.
• Kinesioterapia: se cubre hasta 60 sesiones por año.
• Fonoaudiología: se cubre hasta 70
sesiones por año.
• Estimulación Temprana: se cubre de
acuerdo con indicación profesional y por
el tiempo que requiera el tratamiento. La
prestación está sujeta a la evaluación de
nuestra Auditoría Médica. Requiere autorización previa.
ODONTOLOGÍA GENERAL
La cobertura corresponde a las técnicas previstas en el PMO y sus modificatorias, según
el siguiente detalle:
• Consulta. Diagnóstico. Fichado y plan de
tratamiento
• Consulta de urgencia
• Operatoria dental
• Endodoncia
•
•
•
•
•
Odontología preventiva
Odontopediatría
Periodoncia
Radiología intra y extrabucal
Cirugía maxilofacial
ORTODONCIA Y
ORTOPEDIA FUNCIONAL
Se cubre el 50 % de un tratamiento de ortodoncia u ortopedia de los maxilares hasta los
21 años de edad, según valores establecidos
por Servesalud. Requiere autorización previa.
PRÓTESIS E
IMPLANTES ODONTOLÓGICOS
Se otorga un importe fijo para aplicar a gastos de prótesis o implantes odontológicos.
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS EN INTERNACIÓN: la
cobertura es del 100 %.
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS: la
cobertura contempla los medicamentos que
responden a las definiciones establecidas
por la Farmacopea Nacional Argentina, las
que figuran en el Manual Farmacéutico y en
el PMO y sus modificatorias, incluyendo también los medicamentos de alternativa terapéutica según recomendaciones de uso establecidas en Anexo V de la Res. MS310/04
La prescripción de los medicamentos debe
hacerse por nombre genérico, conforme lo
determina la Ley 25649 y el decreto
987/2003.
Medicamentos con 50 % de cobertura: el
descuento se obtiene en las farmacias contratadas.
Medicamentos con 70 % de cobertura: el
descuento se obtiene en farmacias designadas. Para acceder a esta cobertura debe
inscribirse en el Programa de Patologías
Crónicas Prevalentes.
Medicamentos con 100 % de cobertura:
•
Medicamentos del Plan Materno Infantil:
para acceder a esta cobertura debe gestionar la credencial PMI.
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•
•
•
•
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•
•
Medicamentos anticonceptivos: para
acceder a esta cobertura debe inscribirse
en el Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable. Medicamentos
oncológicos: para acceder a esta cobertura debe inscribirse en el Programa de
Atención Oncológica.
Medicación no oncológica de uso en
protocolos oncológicos: Ondasetrón para
el tratamiento de vómitos agudos inducidos por drogas altamente emetizantes.
Otra medicación no oncológica tiene cobertura del 50 %.
Eritropoyetina en tratamiento de la insuficiencia renal crónica
Dapsona para el tratamiento de la lepra.
Inmunoglobulina antihepatitis B, según
recomendaciones de uso del Anexo III
de la Res. MS310/04
Drogas para el tratamiento de la tuberculosis y piridostigmina, según Res.
MSyAS 791/99.
Medicamentos incluidos en la Res.
1561/12 y 1048/14 SSSalud–SUR.
Medicación comprendida en la legislación de protección de grupos vulnerables:
Ley 24455 SIDA y Drogadicción
Res MS301/99, medicación pacientes
diabéticos.
Res MS791/99, para el tratamiento de la
Miastenia Gravis: Mestinón 60 gr.
Productos medicinales y modalidades incorporadas por la Res. MS1991/05 al
Anexo IV de la Res. MS201/02.
EXCLUSIONES DE COBERTURA
DE MEDICAMENTOS:
• Medicamentos de venta libre
• Accesorios para diagnóstico
• Accesorios para terapéutica, como agua
oxigenada, alcohol, algodón, vendas, gasas, apósitos, y otros.
• Anfetaminas
• Lipolíticos
• Edulcorantes sintéticos y sales dietéticas
• Leches en polvo simples y maternizadas
• Preparados especiales, como óleo calcáreo, tintura de iodo, agua D’Alibur
• Productos para estética y belleza
• Productos para higiene
• Productos que contengan Ginseng u otros
energizantes similares
• Productos homeopáticos
• Recetas magistrales
VACUNAS
Se cubre el 50 % de las vacunas incluidas en
la Res. MS310/04 y sus modificatorias.
Vacunas del Plan Materno Infantil: se cubre
el 100 % de las vacunas incluidas en el Calendario Nacional de Vacunación.
Las vacunas se aplican en vacunatorios y
farmacias contratadas.
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA DE PROGRAMAS
ESPECIALES
™ PROGRAMA DE PATOLOGÍAS
CRÓNICAS PREVALENTES
La cobertura comprende 70 % de descuento
en medicamentos de uso ambulatorio destinados a patologías crónicas prevalentes,
individualizados en la Res. MS310/04, según
las formas farmacéuticas, concentraciones y
presentaciones que figuran en la misma.
El listado completo de medicamentos con
cobertura del 70% puede consultarse en
www.sssalud.gov.ar
™ PROGRAMA DE ATENCIÓN
ONCOLÓGICA
La cobertura comprende 100 % de las prestaciones oncológicas establecidas en el PMO
y sus modificatorias.
Incluye medicación de soporte clínico de
quimioterapia destinada a la prevención y
tratamiento de los vómitos inducidos por
agentes antineoplásicos y medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos.
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™ PROGRAMA DE DIABETES
La cobertura es del 100% conforme lo determinado en la Ley 23753 modificada por
Ley 26914 en referencia al Programa Nacional de Prevención y Control de las personas
con Diabetes Mellitus y normas de provisión
de medicamentos e insumos para las personas con Diabetes, en las cantidades necesarias según prescripción médica.
™ PROGRAMA DE OBESIDAD
La cobertura y normas de inclusión corresponden a las definidas en la Ley 26396, la
Res. MS742/09 y sus modificatorias.
•
•
•
Atención ambulatoria: consulta con especialistas en nutrición y equipo interdisciplinario
Tratamiento farmacológico: 70 % de
descuento en medicamentos comprendidos en el programa.
Tratamiento quirúrgico.
™ PROGRAMA PARA PACIENTES CON
DISCAPACIDAD
La cobertura es del 100 % y se brinda en el
marco de lo establecido en la Ley 24901, sus
modificatorias y complementarias.
CUIDADOS PALIATIVOS Y
TRATAMIENTO DEL DOLOR
La cobertura es del 100 %. Comprende la
asistencia activa y total de los pacientes con
patologías terminales por un equipo multidisciplinario, cuyo objetivo es aliviar el dolor,
controlar los síntomas y realizar un abordaje
psicosocial del paciente.
Requiere autorización previa.
HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL
CONTINUA AMBULATORIA
La cobertura es del 100%, siendo requisito
indispensable la inscripción de los pacientes
en el INCUCAI dentro de los primeros 30
días de iniciado el tratamiento. Nuestra Auditoría Médica establecerá la modalidad a ser
cubierta, según la necesidad individual de
cada beneficiario.
Requiere autorización previa.
CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN
MAMARIA
La cobertura se brinda conforme lo establecido en la Ley 26872.
COBERTURA DE PERSONAS
OSTOMIZADAS
La cobertura se brinda conforme lo establecido por la Ley 270071.
ENFERMEDAD CELÍACA
La cobertura se brinda conforme lo establecido por la Ley 27196 y la Res. MS102/11.
REPRODUCCIÓN MÉDICAMENTE
ASISTIDA
La cobertura se brinda conforme lo establecido por la Ley 26862 y Decreto Reglamentario 956/13.
PRESTACIONES DE IDENTIDAD
DE GÉNERO
La cobertura se brinda conforme lo establecido por la Ley 26743.
ÓPTICA
Anteojos y lentes de contacto: el porcentaje de cobertura corresponde al valor
que SERVESALUD ha convenido con las
ópticas contratadas. Requiere autorización
previa.
• Cobertura anteojos: un par de anteojos
con lentes estándar, por año aniversario.
Menores de 15 años: 100%
Mayores de 15 años: 50 %
• Cobertura lentes de contacto: un par
de lentes de contacto estándar, a partir
de 2 dioptrías, cada 2 años aniversario.
Todas las edades: 50 %
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ÓRTESIS
La cobertura corresponde al 50 % del menor
valor de plaza de órtesis de industria nacional. Requiere autorización previa.
Todas las prestaciones detalladas precedentemente requieren autorización previa.
TRASLADO EN AMBULANCIA
OTOAMPLÍFONOS
•
•
Menores de 15 años: cobertura 100 %
por provisión directa, a valores SERVESALUD. Requiere autorización previa.
Mayores de 15 años: cobertura 50 %
por provisión directa, a valores SERVESALUD. Requiere autorización previa.
Este servicio se brinda a los socios que no
pueden trasladarse por sus propios medios y
cuando resulta necesario para el diagnóstico
o tratamiento de su patología. El medio de
traslado y las características del móvil quedan supeditados al estado clínico del paciente, documentado por indicación médica. Requiere autorización previa.
PRÓTESIS E IMPLANTES QUIRÚRGICOS
TRASPLANTES
Se otorga 100 % de cobertura en prótesis e
implantes de colocación interna permanente
de industria nacional y 50% en prótesis externas, conforme el menor valor de plaza.
La cobertura comprende las prótesis establecidas por la Res. MS 1991/05 y sus modificatorias:
• Prótesis cardíacas, mecánicas y biológicas, monovalvas y bivalvas aórtica y mitral; parches cardíacos, biológicos y artificiales para corregir defectos congénitos;
prótesis arterial (rectas, bifurcadas y cónicas) biológicas y sintéticas; stents coronarios, biliares y vasculares periféricos, con
o sin drogas; cardiodesfibriladores.
• Material descartable para cirugía cardiovascular con bomba de circulación extracorpórea y para prácticas endovasculares
• Otros como Respirador externo de presión positivo – negativo; esfínteres urinarios externos.
• Prótesis para neurocirugías.
• Prótesis de ortopedia y traumatología:
totales y parciales de rodillas y caderas,
cementadas o no cementadas; espaciadores articulares de rodilla y cadera con
gentamicina; material de estabilización de
columna de segunda elección luego de la
vertebroplastía cutánea; material de osteosíntesis.
La cobertura también comprende las prótesis
miogénicas o bioeléctricas, según especifi-
Se brinda cobertura integral con prestadores
de cartilla. Requiere autorización previa
caciones de la Res. SSSalud 1561/12.
COBERTURA POR ACCIDENTES CON
TERCEROS RESPONSABLES
Se brinda cobertura médica por accidentes.
En el caso de haber terceros responsables el
socio debe realizar el trámite de subrogación
de derechos a SERVESALUD, completando
el formulario correspondiente dentro de las
48 horas de producido el accidente.
BENEFICIOS ADICIONALES
SEGURO DE ASISTENCIA AL VIAJERO
Se brinda cobertura conforme lo convenido
con UNIVERSAL ASSISTANCE, siendo responsabilidad de esta compañía otorgar el
servicio y obligación del usuario proceder
según la modalidad operativa estipulada.
Al requerir asistencia debe comunicarse con
la central operativa de UNIVERSAL ASSISTANCE y seguir las instrucciones del operador, caso contrario la compañía no se hará
cargo de gasto alguno. La llamada es gratuita mediante cobro revertido.
• Cobertura nacional: comprende la asistencia de urgencias producidas en el territorio nacional, a más de 100 km del lugar de residencia del asociado.
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•
Cobertura en el exterior: comprende la
asistencia de urgencias producidas en el
exterior, en oportunidad de viajes que no
superen los 60 días corridos: accidentes
o enfermedades contraídas con posterioridad a la fecha de salida del país. Están
excluidas las prestaciones que impliquen
el inicio o continuidad de asistencia vinculada con embarazos o enfermedades
preexistentes.
Para más información consultar cobertura y condiciones generales en nuestro
sitio www.servesalud.com.ar , apartado
Asistencia al Viajero en el exterior.
NOCHE DE BODAS
El socio titular que contrae matrimonio dispone del beneficio una Noche de Bodas. El
mismo se otorga por sistema de reintegro al
valor establecido para cada plan.
OBSEQUIO POR NACIMIENTO
SERVESALUD hace entrega de un obsequio. Para proceder al envío del mismo se
solicita comunicar el nacimiento lo antes
posible.
SERVICIO DE SEPELIO
Esta cobertura se brinda exclusivamente a
los socios obligatorios a través de las empresas contratadas a tal fin.
Para más información recomendamos comunicarse al (011)3220-5200, 0800-362-7398 o
a la sucursal más cercana a su domicilio.
COSEGUROS
Los coseguros establecidos corresponden a
los indicados en el PMO y sus modificatorias.
El socio abona el coseguro directamente al
prestador en el momento de la atención.
ESTÁN EXCEPTUADOS DEL PAGO DE
TODO TIPO DE COSEGUROS:
• La mujer embarazada, desde el momento
del diagnóstico hasta 30 días después del
parto, en todas las prestaciones inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio, incluyendo la atención de las complicaciones y enfermedades derivadas del
embarazo, parto y puerperio hasta su resolución.
•
•
•
•
•
•
•
El niño hasta cumplido el año de edad
Pacientes oncológicos
Pacientes bajo programas preventivos
Pacientes en internación
Pacientes en internación domiciliaria
Pacientes en hemodiálisis crónica
Pacientes incluidos en el Programa de
Discapacidad
EXCLUSIONES DE COBERTURA
Independientemente de las exclusiones de
cobertura ya indicadas, SERVESALUD no se
hace cargo de porcentaje alguno de:
• Acupuntura
• Blanqueamiento dentario
• Celuloterapia
• Cirugía plástica estética o embellecedora,
salvo reparadora
• Cosmetología
• Curas de rejuvenecimiento
• Medicamentos de venta libre y recetas
magistrales
• Necropsia, salvo de recién nacido o lactante
• Pedicuría
• Prácticas e intervenciones ilícitas o experimentales no avaladas por instituciones
científicas nacionales
• Quiropraxia
Prestaciones con coseguro:
• Consulta en domicilio programada
• Psiquiatría y Psicología (consulta psiquiátrica y todas las modalidades de psicología)
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PROCEDIMIENTOS Y MODALIDADES
DE ACCESO A LOS SERVICIOS
CENTROS DE ORIENTACIÓN
SERVESALUD dispone de un área específica denominada Área de Atención al
Socio, la cual está integrada por personal
especialmente capacitado para brindar orientación a la población beneficiaria.
Cuenta con las líneas de orientación al socio
(011)3220-5200 y 0800-362-7398, que funcionan las 24 horas del día, los 365 días del
año. En horarios y días no laborables se
recomienda utilizar este servicio sólo ante
situaciones que requieran asesoramiento
inmediato.
CREDENCIALES
SERVESALUD hace entrega de las credenciales al titular y su grupo familiar una vez
realizado el trámite de afiliación. La credencial es de uso personal e intransferible. Su
renovación se realiza cada dos años antes
de su vencimiento.
CREDENCIAL PLAN MATERNO INFANTIL
(PMI)
•
•
Credencial PMI de la embarazada:
obtiene la credencial que la habilita a los
beneficios contemplados en el PMI, al
presentar el certificado médico donde
debe constar tiempo de gestación y fecha probable de parto.
Credencial PMI del recién nacido: se
otorga al concretar la afiliación del recién
nacido. Dicho trámite debe efectuarse
dentro de los 30 días de producido el nacimiento. La cuota social se calcula a
partir del día de su nacimiento, incorporándose el importe mensual que debe
abonarse por el nuevo integrante a la
facturación emitida a nombre del socio titular que tenga a cargo al recién nacido,
conforme las disposiciones legales vigentes.
MODALIDAD DE ACCESO
A LOS SERVICIOS
Para acceder a los servicios el prestador le
solicitará exhibir la credencial y el documento
de identidad. También su firma como confirmación de la prestación y, si correspondiere,
el pago de un coseguro.
En los casos que el prestador esté adherido
al sistema de conectividad verificará por este
medio la validez de la afiliación y la necesidad o no de autorización de las prestaciones
indicadas.
SERVESALUD le garantiza su atención a
través de la amplia red de prestadores contratados, cuyos datos puede consultar en la
Cartilla Médica, la cual se renueva cada dos
años. Dado que el ingreso y egreso de prestadores es inherente al carácter dinámico del
servicio que le ofrecemos, recomendamos
consultar la versión digital de la cartilla médica
publicada
en
nuestro
sitio
www.servesalud.com.ar, cuya información se
actualiza diariamente.
SISTEMA DE REINTEGROS
El Plan N30 contempla el beneficio de 10
consultas médicas anuales por grupo familiar, motivo por el cual recomendamos tener
en cuenta que si opta por la atención de profesionales no incluidos en la cartilla médica,
los mismos deben prestar servicios en la
República Argentina y contar con la habilitación correspondiente.
El reintegro se efectúa conforme los valores
y topes fijados por SERVESALUD. Los montos establecidos son por grupo familiar, no
acumulativos.
Para la liquidación del reintegro es indispensable presentar a SERVESALUD los comprobantes de pago en original, conforme a
las normativas contables vigentes. Dichos
comprobantes deben extenderse a favor del
beneficiario.
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Previo al otorgamiento del reintegro SERVESALUD se reserva el derecho de solicitar la
información adicional que considere pertinente.
Los reintegros se acreditarán en moneda
nacional, incluso cuando el gasto se hubiera
efectuado en moneda extranjera, indefectiblemente a través de la red Datanet a favor
del titular de la afiliación. Motivo por el cual
es imprescindible que haya registrado ante
SERVESALUD una cuenta bancaria, trámite
que puede realizar ingresando a nuestro sitio
www.servesalud.com.ar
Prestaciones sin beneficio de reintegro:
quedan excluidas del beneficio de reintegro
las consultas en las especialidades de oncología y salud mental.
RÉGIMEN DE TURNOS
El asociado acuerda con el prestador el horario de atención. Para ello debe solicitar turno
a los profesionales que figuran en la cartilla
médica.
Ante casos de urgencias o emergencias médicas y odontológicas se recomienda recurrir
directamente a la guardia de las instituciones
o a los servicios que figuran en el apartado
Urgencias y Emergencias.
RÉGIMEN DE AUTORIZACIONES
La cobertura que requiere autorización está
identificada con la leyenda “requiere autorización previa” y se trata de las siguientes
prestaciones:
• Ingreso a los programas especiales
• Internaciones clínicas o quirúrgicas
• Ópticas
• Órtesis
• Prácticas de alta complejidad
• Prótesis
La autorización se puede gestionar personalmente, por fax o vía internet, en nuestra
Sede Central o Sucursales. Para su solicitud
debe presentar:
• Prescripción médica de prestador de
cartilla, con indicación diagnóstica
• Resumen de historia clínica
•
Otra documentación que nuestra Auditoría considere necesaria
Para la autorización de las siguientes prestaciones también debe tener en cuenta lo indicado en cada caso:
• Internación programada: presentar la
Orden de Internación dentro de los 30
días previos a la fecha de internación. Si
la internación debiera prolongarse, la
prórroga se gestiona con una nueva indicación médica.
• Internación de urgencia: presentar la
Orden de Internación dentro de las 24
horas hábiles posteriores.
• Internación domiciliaria: presentar, con
una anticipación mínima de 48 horas, el
pedido de internación domiciliaria extendido por un profesional de la cartilla médica, para evaluación de nuestra Auditoría Médica. El pedido deberá contener
tiempo probable de internación y detalle
pormenorizado de las prestaciones solicitadas.
• Ortesis: la prescripción también debe
contener tiempo estimado de uso del
elemento solicitado.
• Prótesis e implantes quirúrgicos: la
prescripción también debe contener tipo
de prótesis por nombre genérico. No se
aceptan sugerencias de marca o proveedor. En caso de cirugías programadas presentar la prescripción con un mínimo de 10 días de anticipación.
VALIDEZ DE LAS PRESCRIPCIONES
Todas las prescripciones tienen una validez
de 30 días corridos a contar de la fecha de
emisión.
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
SERVESALUD dispone de una amplia red de
farmacias adheridas. Para acceder al descuento de medicamentos ambulatorios debe
adquirirlos en las farmacias de esta red, presentando receta original, credencial y documento de identidad de la persona a cuyo
nombre se ha extendido la misma.
La receta debe extenderla un profesional de
la cartilla médica, quien de su puño y letra,
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
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con la misma tinta y sin enmiendas, deberá
consignar:
• Fecha, nombre y número de socio
• Firma, sello y número de matrícula
• Nombre genérico del medicamento o
denominación común internacional, forma farmacéutica, dosis/unidad y grado
de concentración, según Ley Nº 25649
• Cuando se trate de psicofármacos, el
profesional debe extender la receta por
duplicado
El farmacéutico tiene la obligación de informar todas las especialidades medicinales
que contengan el mismo principio activo o
combinación de ellos y sus precios; obligación que persiste aún cuando la receta,
además del nombre genérico, contenga el
nombre o marca comercial.
MODALIDAD DE ACCESO A
PROGRAMAS PREVENTIVOS
Los socios tienen durante todo el año, sin
pago de coseguros, acceso directo a los
profesionales de la cartilla médica para la
cobertura definida en el Plan Materno Infantil,
los programas de prevención de cánceres
femeninos, de salud bucal, y de salud sexual
y procreación responsable.
También disponen de folletería e información
en www.servesalud.com.ar y son invitados
a participar de actividades educativas que
organiza SERVESALUD.
MODALIDAD DE ACCESO
A PROGRAMAS ESPECIALES
™ PROGRAMA DE PATOLOGÍAS
CRÓNICAS PREVALENTES
Para acceder a los beneficios previstos en
este programa el socio debe contactarse con
nuestra Sede Central o Sucursales a los
efectos de su inscripción en el mismo.
™ PROGRAMA DE ATENCIÓN
ONCOLÓGICA
Para acceder a los beneficios previstos en
este programa el socio debe contactarse con
nuestra Sede Central o Sucursales a los
efectos de su inscripción en el mismo.
La atención y prescripción de los tratamientos debe ser realizada por los prestadores de
la cartilla médica que figuran en la especialidad Oncología y conforme lo establecido por
nuestra Auditoría Médica.
La provisión de medicamentos oncológicos
se realiza previa auditoría bajo normas, según protocolos terapéuticos nacionales e
internacionales, teniendo en cuenta los principios de la medicina basada en la evidencia
y la denominación común internacional de la
droga, sin obligación de respetar marcas
comerciales.
La medicación oncológica de uso ambulatorio y la de internación es provista por proveedor designado.
™ PROGRAMA DE DIABETES
Para acceder a los beneficios previstos en
este programa el socio debe contactarse con
nuestra Sede Central o Sucursales a los
efectos de su inscripción en el mismo.
La atención y prescripción de los tratamientos debe ser realizada por prestadores incluidos en la cartilla médica.
La provisión de medicamentos e insumos se
efectúa a través de proveedor designado.
™ PROGRAMA DE OBESIDAD
Para acceder a los beneficios previstos en
este programa el socio debe contactarse con
nuestra Sede Central o Sucursales a los
efectos de su inscripción en el mismo.
La atención y prescripción de los tratamientos debe ser realizada por el equipo interdisciplinario contratado por SERVESALUD.
La cobertura y normas de inclusión corresponden a las definidas en la Ley 26396, la
Res. MS742/09 y sus modificatorias.
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Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
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™ PROGRAMA PARA PACIENTES CON
DISCAPACIDAD
Para acceder a los beneficios previstos en
este programa es necesario acreditar la discapacidad mediante la presentación del certificado correspondiente.
La atención y prescripción de los tratamientos debe ser realizada por el equipo interdisciplinario contratado por SERVESALUD.
MODALIDAD DE ACCESO A
PRESTACIONES DE SALUD MENTAL
Para acceder a la atención ambulatoria debe
solicitar turno a los admisores que figuran en
la cartilla médica. En todos los casos tendrá
una entrevista de admisión y luego será derivado al profesional con quien iniciará el tratamiento.
SERVESALUD brinda las prestaciones de
psicopatología encarándolas como terapias
focalizadas, basándose en una concepción
psicoterapéutica que pone énfasis en la delimitación del objetivo y la planificación de un
proceso específico de corta duración destinado a alcanzar la meta fijada.
•
Formulario B: presentar ante la Superintendencia de Servicios de Salud, Av. R.
Sáenz Peña 530 – Ciudad de Bs.As.
Los formularios pueden obtenerse en la Obra
Social o la Superintendencia.
A partir de la presentación del reclamo la
Obra Social tendrá un plazo de 15 días para
resolverlo, plazo que se reducirá según la
naturaleza y urgencia del caso.
La Superintendencia de Servicios de Salud,
tiene habilitado un servicio telefónico gratuito
para recibir, desde cualquier punto del país,
consultas, reclamos o denuncias sobre irregularidades de la operatoria de traspasos. El
mismo funciona de lunes a viernes de 9 a 19
horas —Tel: 0800-222-72583
.
PROCEDIMIENTO PARA RECLAMOS
La Superintendencia de Servicios de Salud,
mediante la Res. 75/98, estableció un procedimiento para procesar los reclamos formulados por los asociados de todas las Obras
Sociales con el propósito de dar solución a
las quejas, garantizar celeridad y asegurar
los derechos de los beneficiarios que se encuentren ante una situación que afecte o
pueda afectar la normal prestación de los
servicios médico-asistenciales.
La normativa establece que el reclamo debe
efectuarlo el socio titular o apoderado, siendo
necesario completar un formulario específico,
el cual podrá presentarse en la Obra Social o
en la Superintendencia.
• Formulario A: presentar ante la Obra
Social
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
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