Download normas y usos de los servicios

NORMAS Y USOS
DE LOS SERVICIOS
DESCRIPCIÓN
COBERTURA MÉDICO ASISTENCIAL,
PROCEDIMIENTOS
Y MODALIDADES DE ACCESO
A LOS SERVICIOS
PLAN N10
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
COBERTURA MÉDICO ASISTENCIAL
INTRODUCCIÓN
SERVESALUD garantiza la atención necesaria para el fomento, mantenimiento y recuperación de la salud, en el marco que
establecen las autoridades y políticas sanitarias vigentes.
Con una visión integradora privilegia la preservación de la salud y brinda cobertura
integral, asegurando a sus beneficiarios el
conjunto de prestaciones establecidas en el
Programa Médico Obligatorio, conforme las
resoluciones MS201/02,
MS1991/05,
SSS1048/14, sus modificatorias y complementarias y el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica del
Ministerio de Salud y de Vigilancia de la
Salud y Control de Enfermedades VIGIA.
CARACTERÍSTICAS DEL PLAN
La cobertura médico-asistencial del Plan
N10 se brinda exclusivamente por sistema
cerrado con los prestadores de la cartilla
médica y responde a un modelo integral
que abarca los tres niveles de atención.
El primer nivel de atención constituye la
puerta de entrada al sistema. El beneficiario accede en forma directa los especialistas
en clínica médica, pediatría, ginecología,
obstetricia, oftalmología y odontología.
El segundo nivel abarca los servicios de
atención ambulatoria especializada y los
estudios de mediana complejidad, derivados
de la consulta.
El tercer nivel corresponde a las prestaciones con o sin internación que demandan
estructuras o tecnologías de intervención
complejas.
ATENCIÓN PRIMARIA
PROGRAMAS DE PREVENCIÓN
SERVESALUD realiza un abordaje psicosocial de los problemas de salud. Toma como
eje a la persona desde su nacimiento y la
acompaña a lo largo de su vida, articulando
acciones a partir de los riesgos que según
edad, sexo y otras variables marca el conocimiento de la evidencia epidemiológica.
Con la implementación de programas de
prevención, asegura un mecanismo integrado de atención en los distintos niveles. Se
ocupa de difundir material educativo, promover el control preventivo, facilitar el acceso a la cobertura y realizar actividades para
el fortalecimiento y desarrollo de hábitos de
vida saludables, procurando concientizar a
la población beneficiaria sobre el rol protagónico que debe ejercer en el cuidado de su
propia salud, la de su familia y del medio
ambiente.
™ PLAN MATERNO INFANTIL
El Plan Materno Infantil (PMI) comprende la
atención médico-asistencial de la embarazada desde el momento del diagnóstico
hasta 30 días posteriores al parto, y del
recién nacido hasta cumplir un año de vida.
Su cobertura es del 100 %, tanto en internación como en ambulatorio, estando exceptuada del pago de coseguros para las
atenciones y medicaciones específicas. Ver
apartado CREDENCIAL PMI en sección
“Procedimientos y Modalidades de Acceso a
los Servicios”.
•
•
Embarazo y parto: comprende consultas, estudios de diagnóstico y medicamentos relacionados con el embarazo,
parto y puerperio, curso de psicoprofilaxis del parto, internación y vacunas
comprendidas en el Calendario Nacional de Vacunación.
Recién nacido hasta cumplir el año
de vida: comprende consultas, estudios
de diagnóstico, internación, medicamentos y vacunas comprendidas en el Calendario Nacional de Vacunación.
SERVESALUD promueve el contacto inmediato del recién nacido con la madre para
estimular la lactancia materna y otorga cobertura total para la detección y posterior
tratamiento de fenilcetonuria, hipotiroidismo
neonatal, fibrosis quística, galactocemia,
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
hiperplasia suprarenal congénita, deficiencia
de biotinidasa, retinopatía del prematuro,
chagas y sífilis, conforme lo establecido por
la Ley 26279.
La cobertura también comprende la detección temprana y atención de la hipoacusia
conforme lo establecido por la Ley 25415.
Exclusiones de cobertura: No se cubren
leches maternizadas o de otro tipo, salvo
expresa indicación médica y conforme la
evaluación de nuestra Auditoría Médica.
™ PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE
CÁNCERES FEMENINOS
•
•
Programa de detección precoz del
cáncer de mama: se promueve el autoexamen mamario y la realización de
consultas y prácticas derivadas del control mamario y la mamografía anual como screening, de las mujeres mayores
de 35 años. La cobertura es del 100 %.
Programa de prevención del cáncer
de cuello uterino: para la detección
precoz de las patologías del cuello uterino se promueve la consulta al especialista y la realización de estudios derivados de la misma, incluyendo un Papanicolau anual a toda mujer que haya iniciado su vida sexual o sea mayor de 18
años. La cobertura es del 100 %.
™ PROGRAMA DE SALUD BUCAL
Se promueven campañas que contribuyan a
generar hábitos saludables para el mantenimiento de la salud bucal y prácticas preventivas, cuya cobertura es del 100%.
• Consulta preventiva y fluoración:
tartrectomía y cepillado mecánico, detección y control de la placa bacteriana,
enseñanza de técnicas de higiene, aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios. Se cubre hasta los 18 años y hasta
dos veces por año.
• Enseñanza de higiene bucal: técnicas
de cepillado y uso de elementos de higiene interdentarios, asesoramiento dietético y revelado de placa. Incluye monitoreo anual.
• Selladores de surcos, fosas y fisuras:
•
se cubre hasta los 15 años en premolares y molares permanentes.
Aplicación de cariostáticos: en piezas
dentarias permanentes.
™ PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y
PROCREACIÓN RESPONSABLE
La cobertura comprende lo dispuesto en las
Leyes 25673 y 26130, y las resoluciones
MS310/04, MS232/07 y SSSalud755/06,
sus modificatorias y/o complementarias:
• Medicamentos de uso anticonceptivo,
incluidos en la Res. MS310/04
• Dispositivos intrauterinos de cobre
• Preservativos, con o sin espermicidas
• Diafragmas
• Espermicidas
• Ligadura de trompas y vasectomía
• Anticoncepción hormonal de emergencia
Para acceder a la cobertura es necesario
inscribirse en el programa.
ATENCIÓN SECUNDARIA
La atención secundaria comprende las especialidades detalladas a continuación:
• Anatomía Patológica
• Anestesiología
• Cardiología
• Cirugía cardiovascular
• Cirugía de cabeza y cuello
• Cirugía general
• Cirugía infantil
• Cirugía plástica reparadora
• Cirugía de tórax
• Clínica médica
• Dermatología
• Diagnóstico por imágenes: radiología,
tomografía computada, resonancia
magnética y ecografía
• Endocrinología
• Infectología
• Fisiatría: medicina física y rehabilitación
• Gastroenterología
• Geriatría
• Ginecología
• Hematología
• Hemoterapia
• Medicina familiar y general
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento
Nefrología
Neonatología
Neumonología
Neurología
Nutrición
Obstetricia
Oftalmología
Oncología
Ortopedia y traumatología
Otorrinolaringología
Pediatría
Psiquiatría
Reumatología
Terapia intensiva
Urología
CONSULTAS MÉDICAS
La cobertura comprende:
• Consultas en consultorio: sin tope y
sin límite. Ver apartado COSEGURO.
• Consultas en internación: sin cargo,
sin tope y sin límite.
• Consultas programadas en domicilio:
para atención de mayores de 65 años
que no puedan movilizarse. Queda a
criterio de nuestra Auditoría Médica la
inclusión de otros pacientes que estén
imposibilitados de desplazarse. Ver apartado COSEGURO.
• Consultas de urgencias y emergencias: se considera urgencia cuando no
existe riesgo aparente de vida y emergencia cuando los síntomas sí hacen
presuponer riesgo de vida. La cobertura
se brinda sin cargo, sin tope y sin límite.
PRÁCTICAS DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
Se cubre el 100 % de las prácticas y estudios complementarios ambulatorios, diagnósticos y terapéuticos enunciados en la
Res.MS201/02 y sus modificatorias, considerándose el material descartable y los
medios de contraste como parte de la prestación que se realiza. Ver apartado COSEGURO.
También se incluyen con 100 % de cobertura las prestaciones y modalidades incorporadas por la Res.MS1991/05:
• Angioplastía coronario con utilización de
stent liberador de fármaco
• Embolización selectiva de vasos, aplicación de coils y tratamiento por clippado de aneurismas cerebrales
• Genotipificación virus Hepatitis C en
pacientes HIV positivos
• Implante coclear
• Injertos de miembros con microcirugía
• Radioneurocirugía cerebral
• Radioterapia tridimensional
• Trasplantes cardíacos
• Trasplantes cardiopulmonares
• Trasplantes de médula ósea
• Trasplantes de páncreas
• Trasplantes hepáticos
• Trasplantes masivo de hueso
• Trasplantes pulmonares
• Trasplantes renales
• Trasplantes renopancreáticos
• Tratamientos de grandes quemados
• Vertebroplastía percutánea
INTERNACIONES
La cobertura comprende el 100 % de la
internación en cualquiera de sus modalidades: institucional, hospital de día o domiciliaria, incluyendo todas las prestaciones y
prácticas contempladas en el PMO y sus
modificatorias.
La internación será canalizada a través de
las instituciones hospitalarias o sanatoriales
contratadas, de común acuerdo con el profesional que lo atiende y según la disponibilidad de camas de dichas instituciones al
momento de la internación.
La cobertura de internación se extiende sin
límite de tiempo, a excepción de lo contemplado en el capítulo que corresponde a SALUD MENTAL.
La prescripción de las internaciones debe
ser realizada por profesionales de la cartilla
médica y requiere autorización previa.
• Internación institucional: se cubre
habitación compartida y gastos de
acompañante cuando el internado es
menor de 15 años.
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
•
Internación domiciliaria: se cubre
según necesidad del paciente y de
acuerdo con la evaluación de nuestra
Auditoría Médica. Las prestaciones se
brindan a través de módulos que contemplan atención médica, de enfermería, kinesiología, otras especialidades,
medicamentos y material descartable.
Requiere autorización previa.
• Operatoria dental
• Endodoncia
• Odontología preventiva
• Odontopediatría
• Periodoncia
• Radiología intra y extrabucal
• Cirugía maxilofacial
Ver apartado COSEGURO.
MEDICAMENTOS
SALUD MENTAL
La cobertura se brinda según Ley 26.657 y
Decreto Reglamentario Nº 603/2013.
Comprende psicoterapia individual o grupal,
incluyendo entrevistas de orientación y
diagnóstico, y sesiones de psicoterapia de
pareja o familia, psicopedagogía, psiquiatría
e internación psiquiátrica.
Ver apartado COSEGURO.
Requiere autorización previa.
REHABILITACIÓN
Están comprendidas todas las prácticas
kinesiológicas y fonoaudiológicas detalladas
en el PMO y sus modificatorias, otorgándose cobertura ambulatoria para rehabilitación
motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica
y rehabilitación sensorial.
• Kinesioterapia: se cubre hasta 25 sesiones por año. Ver apartado COSEGURO.
•
Fonoaudiología: se cubre hasta 25
sesiones por año. Ver apartado COSE-
•
Estimulación Temprana: se cubre de
acuerdo con indicación profesional y por
el tiempo que requiera el tratamiento. La
prestación está sujeta a la evaluación
de nuestra Auditoría Médica. Requiere
autorización previa. Ver apartado CO-
GURO.
SEGURO.
ODONTOLOGÍA GENERAL
La cobertura corresponde a las técnicas
previstas en el PMO y sus modificatorias,
según el siguiente detalle:
• Consulta. Diagnóstico. Fichado y plan
de tratamiento
• Consulta de urgencia
MEDICAMENTOS EN INTERNACIÓN: la
cobertura es del 100 %.
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS: la
cobertura contempla los medicamentos que
responden a las definiciones establecidas
por la Farmacopea Nacional Argentina expresados en el Vademécum Ambulatorio de
la Res. MS310/04, el PMO y sus modificatorias, y los medicamentos de alternativa terapéutica según las recomendaciones de
uso establecidas en el Anexo V de la Res.
MS310/04.
Los profesionales deben prescribir los medicamentos por nombre genérico conforme
lo determina la Ley 25649 y el decreto
987/2003.
Medicamentos con 40 % de cobertura: el
descuento se obtiene en las farmacias contratadas.
Medicamentos con 70 % de cobertura: el
descuento se obtiene en farmacias designadas. Para acceder a esta cobertura debe
inscribirse en el Programa de Patologías
Crónicas Prevalentes.
Medicamentos con 100 % de cobertura:
• Medicamentos del Plan Materno Infantil:
para acceder a esta cobertura debe inscribirse en el Plan Materno Infantil.
• Medicamentos anticonceptivos: para
acceder a esta cobertura debe inscribirse en el Programa de Salud Sexual y
Procreación Responsable.
• Medicamentos oncológicos: para acceder a esta cobertura debe inscribirse en
el Programa de Atención Oncológica.
• Medicación no oncológica de uso en
protocolos oncológicos: Ondasetrón para el tratamiento de vómitos agudos inducidos por drogas altamente emetizantes. Otra medicación no oncológica tiene cobertura del 40 %.
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
•
•
•
•
•
•
Eritropoyetina en tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
Dapsona para el tratamiento de la lepra.
Inmunoglobulina antihepatitis B, según
recomendaciones de uso del Anexo III
de la Res. MS310/04
Drogas para el tratamiento de la tuberculosis y piridostigmina, según Res.
MSYAS791/99.
Medicamentos incluidos en la Res.
1561/12 Y 1048/14 SSSalud-SUR.
Medicación comprendida en la legislación de protección de grupos vulnerables:
Ley 24455 SIDA y Drogadicción
Res MS301/99, medicación pacientes
diabéticos.
Res MS791/99, para el tratamiento de la
Miastenia Gravis: Mestinón 60 gr.
Productos medicinales y modalidades
incorporadas por la Res. MS1991/05 al
Anexo IV de la Res. MS201/02.
EXCLUSIONES DE COBERTURA
DE MEDICAMENTOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medicamentos de venta libre
Accesorios para diagnóstico
Accesorios para terapéutica, como agua
oxigenada, alcohol, algodón, vendas,
gasas, apósitos, y otros.
Anfetaminas
Lipolíticos
Edulcorantes sintéticos y sales dietéticas
Leches en polvo simples y maternizadas
Preparados especiales, como óleo calcáreo, tintura de iodo, agua D’Alibur
Productos para estética y belleza
Productos para higiene
Productos que contengan Ginseng u
otros energizantes similares
Productos homeopáticos
Recetas magistrales
VACUNAS
Se cubre el 40 % de las vacunas incluidas
en el Vademécum Ambulatorio de la Res.
MS310/04 y sus modificatorias.
Vacunas del Plan Materno Infantil: se cubre
el 100 % de las vacunas incluidas en el
Calendario Nacional de Vacunación.
Las vacunas se aplican en vacunatorios y
farmacias contratadas.
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA DE PROGRAMAS
ESPECIALES
™ PROGRAMA DE PATOLOGÍAS
CRÓNICAS PREVALENTES
La cobertura comprende 70 % de descuento
en medicamentos de uso ambulatorio destinados a patologías crónicas prevalentes,
individualizados en la Res. MS310/04, según las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones que figuran en la
misma.
El listado completo de medicamentos con
cobertura del 70% puede consultarse en
www.sssalud.gov.ar
™ PROGRAMA DE ATENCIÓN
ONCOLÓGICA
La cobertura comprende 100 % de las prestaciones oncológicas establecidas en el
PMO y sus modificatorias.
Incluye medicación de soporte clínico de
quimioterapia destinada a la prevención y
tratamiento de los vómitos inducidos por
agentes antineoplásicos y medicación analgésica destinada al manejo del dolor de
pacientes oncológicos.
™ PROGRAMA DE DIABETES
La cobertura es del 100% conforme lo determinado en la Ley 23753 modificada por
Ley 26914 en referencia al Programa Nacional de Prevención y Control de las personas con Diabetes Mellitus y normas de
provisión de medicamentos e insumos para
las personas con Diabetes, en las cantidades necesarias según prescripción médica.
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
™ PROGRAMA DE OBESIDAD
La cobertura y normas de inclusión corresponden a las definidas en la Ley 26396, la
Res. MS742/09 y sus modificatorias.
•
•
•
Atención ambulatoria: consulta con especialistas en nutrición y equipo interdisciplinario
Tratamiento farmacológico: 70 % de
descuento en medicamentos comprendidos en el programa.
Tratamiento quirúrgico.
™ PROGRAMA PARA PACIENTES
CON DISCAPACIDAD
La cobertura es del 100 % y se brinda en el
marco de lo establecido en la Ley 24901,
sus modificatorias y complementarias.
CUIDADOS PALIATIVOS Y
TRATAMIENTO DEL DOLOR
La cobertura es del 100 %. Comprende la
asistencia activa y total de los pacientes con
patologías terminales por un equipo multidisciplinario, cuyo objetivo es aliviar el dolor,
controlar los síntomas y realizar un abordaje
psicosocial del paciente.
Requiere autorización previa.
HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL
CONTINUA AMBULATORIA
La cobertura es del 100%, siendo requisito
indispensable la inscripción de los pacientes
en el INCUCAI dentro de los primeros 30
días de iniciado el tratamiento. Nuestra Auditoría Médica establecerá la modalidad a
ser cubierta, según la necesidad individual
de cada beneficiario.
Requiere autorización previa.
CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN
MAMARIA
La cobertura se brinda conforme lo establecido en la Ley 26872.
COBERTURA DE PERSONAS
OSTOMIZADAS
La cobertura se brinda conforme lo establecido por la Ley 270071.
ENFERMEDAD CELÍACA
La cobertura se brinda conforme lo establecido por la Ley 27196 y la Res. S102/11.
REPRODUCCIÓN MÉDICAMENTE
ASISTIDA
La cobertura se brinda conforme lo establecido por la Ley 26862 y Decreto Reglamentario 956/13.
PRESTACIONES DE IDENTIDAD
DE GÉNERO
La cobertura se brinda conforme lo establecido por la Ley 26743.
ÓPTICA
Menores de 15 años: se brinda cobertura
de un par de anteojos con lentes estándar,
por año aniversario.
La adquisición debe realizarse en las ópticas contratadas.
Requiere autorización previa.
ÓRTESIS
La cobertura corresponde al 50 % del menor valor de plaza de órtesis de industria
nacional.
Requiere autorización previa.
OTOAMPLÍFONOS
•
•
Menores de 15 años: cobertura 100 %
por provisión directa, a valores Servesalud. Requiere autorización previa.
Mayores de 15 años: cobertura 50 %
por provisión directa, a valores Servesalud. Requiere autorización previa.
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
PRÓTESIS E IMPLANTES QUIRÚRGICOS
TRASPLANTES
Se otorga 100 % de cobertura en prótesis e
implantes de colocación interna permanente
de industria nacional y 50 % en prótesis
externas, conforme el menor valor de plaza.
La cobertura comprende las prótesis establecidas por la Res. MS1991/05 y sus modificatorias.
• Prótesis cardíacas, mecánicas y biológicas, monovalvas y bivalvas aórtica y
mitral; parches cardíacos, biológicos y
artificiales para corregir defectos congénitos; prótesis arterial (rectas, bifurcadas y cónicas) biológicas y sintéticas;
stents coronarios, biliares y vasculares
periféricos, con o sin drogas; cardiodesfibriladores.
• Material descartable para cirugía cardiovascular con bomba de circulación
extracorpórea y para prácticas endovasculares.
• Otros como Respirador externo de presión positivo – negativo; esfínteres urinarios externos.
• Prótesis para neurocirugías.
• Prótesis de ortopedia y traumatología:
totales y parciales de rodillas y caderas,
cementadas o no cementadas; espaciadores articulares de rodilla y cadera con
gentamicina; material de estabilización
de columna de segunda elección luego
de la vertebroplastía cutánea; material
de osteosíntesis.
La cobertura también comprende las prótesis miogénicas o bioeléctricas según especificaciones de la Res.SSSalud1561/12.
Todas las prestaciones indicadas en este
apartado requieren autorización previa.
Se brinda cobertura integral con prestadores de cartilla. Requiere autorización previa
COBERTURA POR ACCIDENTES CON
TERCEROS RESPONSABLES
Se brinda cobertura médica por accidentes.
En el caso de haber terceros responsables
el socio debe realizar el trámite de subrogación de derechos a SERVESALUD, completando el formulario correspondiente dentro
de las 48 horas de producido el accidente.
TRASLADO EN AMBULANCIA
Este servicio se brinda a los socios que no
pueden trasladarse por sus propios medios
y cuando resulta necesario para el diagnóstico o tratamiento de su patología. El medio
de traslado y las características del móvil
quedan supeditados al estado clínico del
paciente, documentado por indicación médica. Requiere autorización previa.
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
COSEGUROS
Los coseguros establecidos corresponden a
los indicados en el PMO y sus modificatorias.
El socio abona dicho coseguro directamente
al prestador en el momento de la atención.
PRESTACIONES CON COSEGURO
Hasta
Consulta ambulatoria
Por consulta en consultorio o guardia
Médicos de Familia / Generalistas /
Pediatras / Tocoginecólogo
Médicos especialistas
$80
$150
Consulta en domicilio programada
Por consulta (código verde)
Diurna
$250
Nocturna
$350
Estudios y prácticas
Imágenes de baja complejidad
Prácticas diagnósticas y terapéuticas de
mediana complejidad
Prácticas diagnósticas y terapéuticas de
alta complejidad
Rehabilitación
Kinesioterapia, hasta 25 sesiones por
año por sesión
Fonoaudiología, hasta 25 sesiones por
año por sesión
Estimulación temprana, después del 1º
año de vida, por sesión
$50
$100
$250
$50
$50
$50
•
•
•
•
•
•
•
fermedades derivadas del embarazo,
parto y puerperio hasta su resolución.
El niño hasta cumplido el año de edad
Pacientes oncológicos
Pacientes bajo programas preventivos
Pacientes en internación
Pacientes en internación domiciliaria
Pacientes en hemodiálisis crónica
Pacientes incluidos en el Programa de
Discapacidad
EXCLUSIONES DE COBERTURA
Independientemente de las exclusiones de
cobertura ya indicadas, SERVESALUD no
se hace cargo de porcentaje alguno de:
• Acupuntura
• Blanqueamiento dentario
• Celuloterapia
• Cirugía plástica estética o embellecedora, salvo reparadora
• Cosmetología
• Curas de rejuvenecimiento
• Medicamentos de venta libre y recetas
magistrales
• Necropsia, salvo de recién nacido o
lactante
• Pedicuría
• Prácticas e intervenciones ilícitas o experimentales no avaladas por instituciones científicas nacionales
• Quiropraxia
Psicología y psiquiatría
Comprende consulta psiquiátrica y todas
las modalidades de psicología
Coseguro por sesión
$100
Odontología
Menores de 15 y mayores de 65 años
Por cada código
Mayores de 15 y menores de 65 años
Por cada código
$50
$100
ESTÁN EXCEPTUADOS DEL PAGO DE
TODO TIPO DE COSEGUROS
• La mujer embarazada, desde el momento del diagnóstico hasta 30 días
después del parto, en todas las prestaciones inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio, incluyendo la
atención de las complicaciones y enSERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
PROCEDIMIENTOS Y MODALIDADES
DE ACCESO A LOS SERVICIOS
CENTROS DE ORIENTACIÓN
SERVESALUD dispone de un área específica denominada Área de Servicios al Socio,
la cual está integrada por personal especialmente capacitado para brindar orientación a la población beneficiaria.
Las líneas de orientación al socio son
(011)3220-5200 y 0800-362-7398. Funcionan las 24 horas del día, los 365 días del
año.
En horarios y días no laborables se
recomienda utilizar este servicio sólo ante
situaciones que requieran asesoramiento
inmediato.
CREDENCIALES
SERVESALUD hace entrega de las credenciales al titular y su grupo familiar una vez
realizado el trámite de afiliación. La credencial es de uso personal e intransferible.
Su renovación se realiza cada dos años
antes de su vencimiento.
CREDENCIALES PLAN MATERNO
INFANTIL (PMI)
Credencial PMI de la embarazada: obtiene
la credencial que la habilita a los beneficios
contemplados en el PMI, al presentar el
certificado médico donde debe constar
tiempo de gestación y fecha probable de
parto.
Credencial PMI del recién nacido: se
otorga al concretar la afiliación del recién
nacido. Dicho trámite debe efectuarse dentro de los 30 días de producido el nacimiento. La cuota social se calcula a partir del día
de su nacimiento, incorporándose el importe
mensual que debe abonarse por el nuevo
integrante a la facturación emitida a nombre
del socio titular que tenga a cargo al recién
nacido, conforme las disposiciones legales
vigentes.
MODALIDAD DE ACCESO
A LOS SERVICIOS
Para acceder a los servicios el prestador le
solicitará exhibir la credencial y el documento de identidad. También
su firma
como confirmación de la prestación y, si
correspondiere, el pago de un coseguro. No
requiere bonos. Cuando el prestador esté
adherido a nuestro sistema de conectividad,
verificará electrónicamente por este medio
la validez de la afiliación y la necesidad o no
de autorización de las prestaciones indicadas.
SERVESALUD le garantiza su atención a
través de su red de prestadores contratados, cuyos datos puede consultar en este
ejemplar, el cual se renueva cada dos años.
Dado que el ingreso y egreso de prestadores es inherente al carácter dinámico del
servicio que le ofrecemos, recomendamos
consultar la versión digital de la cartilla médica publicada
en nuestro sitio
www.servesalud.com.ar, la cual tiene la
ventaja de contar con información que se
actualiza diariamente.
RÉGIMEN DE TURNOS
El socio acuerda con el prestador el horario
de atención. Para ello debe solicitar turno
directamente con los profesionales de clínica médica, pediatría, ginecología, obstetricia, oftalmología u odontología de la cartilla
médica, quienes se ocuparán de referenciar
y autorizar el acceso a otros niveles de
atención.
Ante casos de urgencia o emergencias médicas y odontológicas recurrir directamente
a la guardia de las instituciones o a los servicios que figuran en el apartado URGENCIAS Y EMERGENCIAS.
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
RÉGIMEN DE AUTORIZACIONES
VALIDEZ DE LAS PRESCRIPCIONES
La cobertura que requiere autorización está
identificada con la leyenda “requiere autorización previa” y se trata de las siguientes
prestaciones:
• Ingreso a los programas especiales
• Internaciones clínicas o quirúrgicas
• Ópticas
• Órtesis
• Prácticas de alta complejidad
• Prótesis
Todas las prescripciones tienen una validez
de 30 días corridos a contar de la fecha de
emisión.
La autorización se puede gestionar personalmente, por fax o vía internet, en nuestra
Sede Central o Sucursales.Para su solicitud
debe presentar:
• Prescripción médica de prestador de
cartilla, con indicación diagnóstica
• Resumen de historia clínica
• Otra documentación que nuestra Auditoría considere necesaria
Para las siguientes prestaciones también
debe tener en cuenta lo indicado en cada
caso:
• Internación programada: presentar la
Orden de Internación dentro de los 30
días previos a la fecha de internación.
Si la internación debiera prolongarse, la
prórroga se gestiona con una nueva indicación médica.
• Internación de urgencia: presentar la
Orden de Internación dentro de las 24
horas hábiles posteriores.
• Internación domiciliaria: presentar,
con una anticipación mínima de 48 horas, el pedido de internación domiciliaria
extendido por un profesional de la cartilla médica, para evaluación de nuestra
Auditoría Médica. El pedido deberá contener tiempo probable de internación y
detalle pormenorizado de las prestaciones solicitadas.
• Ortesis: la prescripción también debe
contener tiempo estimado de uso del
elemento solicitado.
• Prótesis e implantes quirúrgicos: la
prescripción también debe contener tipo
de prótesis por nombre genérico. No se
aceptan sugerencias de marca o proveedor. En caso de cirugías programadas presentar la prescripción con un
mínimo de 10 días de anticipación.
MODALIDAD DE ACCESO A
COBERTURA DE MEDICAMENTOS
AMBULATORIOS
Para acceder al descuento de medicamentos ambulatorios el socio debe adquirirlos
en las farmacias contratadas, presentando
receta original, credencial y documento de
identidad de la persona a cuyo nombre se
ha extendido la receta.
La receta debe extenderla un profesional de
la cartilla médica, quien de su puño y letra,
con la misma tinta y sin enmiendas, deberá
consignar:
• Fecha, nombre y número de socio
• Firma, sello y número de matrícula
• Nombre genérico del medicamento o
denominación común internacional,
forma farmacéutica, dosis/unidad
y
grado de concentración, según Ley Nº
25649
• Cuando se trate de psicofármacos, el
profesional debe extender la receta por
duplicado
El farmacéutico tiene la obligación de informar todas las especialidades medicinales
que contengan el mismo principio activo o
combinación de ellos y sus precios; obligación que persiste aún cuando la receta,
además del nombre genérico, contenga el
nombre o marca comercial.
MODALIDAD DE ACCESO A
PROGRAMAS PREVENTIVOS
Los socios tienen, durante todo el año y sin
pago de coseguros, acceso directo a los
profesionales de la cartilla médica para la
cobertura definida en el Plan Materno Infantil, los programas de prevención de cánceres femeninos, de salud bucal, y de salud
sexual y procreación responsable.
También disponen de folletería e información en www.servesalud.com.ar y son invitados a participar de actividades educativas
que organiza SERVESALUD.
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
MODALIDAD DE ACCESO A
PROGRAMAS ESPECIALES
™ PROGRAMA DE PATOLOGÍAS
CRÓNICAS PREVALENTES
Para acceder a los beneficios previstos en
este programa debe contactarse con nuestra Sede Central o Sucursales a los efectos
de su inscripción en el mismo.
™ PROGRAMA DE ATENCIÓN
ONCOLÓGICA
Para acceder a los beneficios previstos en
este programa debe contactarse con nuestra Sede Central o Sucursales a los efectos
de su inscripción en el mismo.
La atención y prescripción de los tratamientos debe ser realizada por los prestadores
de la cartilla médica que figuran en la especialidad Oncología y conforme lo establecido por nuestra Auditoría Médica.
La provisión de medicamentos oncológicos
se realiza previa auditoría bajo normas,
según protocolos terapéuticos nacionales e
internacionales, teniendo en cuenta los
principios de la medicina basada en la evidencia y la denominación común internacional de la droga, sin obligación de respetar
marcas comerciales.
La medicación oncológica de uso ambulatorio y la de internación es provista por proveedor designado.
™ PROGRAMA DE DIABETES
Para acceder a los beneficios previstos en
este programa debe contactarse con nuestra Sede Central o Sucursales a los efectos
de su inscripción en el mismo.
La atención y prescripción de los tratamientos debe ser realizada por prestadores incluidos en la cartilla médica.
La provisión de medicamentos e insumos
se efectúa a través de proveedor designado.
™ PROGRAMA DE OBESIDAD
Para acceder a los beneficios previstos en
este programa debe contactarse con nues-
tra Sede Central o Sucursales a los efectos
de su inscripción en el mismo.
La atención y prescripción de los tratamientos debe ser realizada por el equipo interdisciplinario contratado por SERVESALUD.
La cobertura y normas de inclusión corresponden a las definidas en la Ley 26396, la
Res. MS742/09 y sus modificatorias.
™ PROGRAMA PARA PACIENTES
CON DISCAPACIDAD
Para acceder a los beneficios previstos en
este programa es necesario acreditar la
discapacidad mediante la presentación del
certificado correspondiente.
La atención y prescripción de los tratamientos debe ser realizada por el equipo interdisciplinario contratado por SERVESALUD.
MODALIDAD DE ACCESO A
PRESTACIONES DE SALUD MENTAL
Para acceder a la atención ambulatoria
debe solicitar turno a los admisores que
figuran en la cartilla médica. En todos los
casos tendrá una entrevista de admisión y
luego será derivado al profesional con quien
iniciará el tratamiento.
SERVESALUD brinda las prestaciones de
psicopatología encarándolas como terapias
focalizadas, basándose en una concepción
psicoterapéutica que pone énfasis en la
delimitación del objetivo y la planificación de
un proceso específico de corta duración
destinado a alcanzar la meta fijada.
PROCEDIMIENTO PARA RECLAMOS
La Superintendencia de Servicios de Salud,
mediante la Res. 75/98, estableció un procedimiento para procesar los reclamos formulados por los asociados de todas las
Obras Sociales con el propósito de dar solución a las quejas, garantizar celeridad y
asegurar los derechos de los beneficiarios
que se encuentren ante una situación que
afecte o pueda afectar la normal prestación
de los servicios médico-asistenciales.
La normativa establece que el reclamo debe
efectuarlo el socio titular o apoderado, siendo necesario completar un formulario espe-
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar
cífico, el cual podrá presentarse en la Obra
Social o en la Superintendencia.
• Formulario A: presentar ante la Obra
Social
• Formulario B: presentar ante la Superintendencia de Servicios de Salud, Av. R.
Sáenz Peña 530 – Ciudad de Bs.As.
Los formularios pueden obtenerse en la
Obra Social o la Superintendencia.
A partir de la presentación del reclamo la
Obra Social tendrá un plazo de 15 días para
resolverlo, plazo que se reducirá según la
naturaleza y urgencia del caso.
La Superintendencia de Servicios de Salud,
tiene habilitado un servicio telefónico gratuito para recibir, desde cualquier punto del
país, consultas, reclamos o denuncias sobre
irregularidades de la operatoria de traspasos. El mismo funciona de lunes a viernes
de 9 a 19 horas—Tel: 0800-222-72583.
SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234
Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar