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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PREGRADO DE MEDICINA
Tesis de grado previo a la obtención del título de: MÉDICO GENERAL
TEMA:Guía de manejo del paciente con diabetes tipo IIen el club de
diabéticos de Cotopaxi
AUTOR: JENNY VIVIANA BUSTOS YÉPEZ
ASESORES: DRA. MARLENE LÓPEZ
DRA. VARNA HERNANDEZ, PhD
AMBATO- ECUADOR
2012
I
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
Las que suscriben Dras. Marlene López y Varna Hernández, docentes de la Facultad de
Medicina de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
CERTIFICAN:
Que, de conformidad con el Reglamento para la elaboración y Evaluación de la Tesis para
obtener el Titulo Profesional de Médico Cirujano de esta casa de estudios, esta trabajando
bajo nuestro asesoramiento el Proyecto de Tesis Titulado:
“ Guía de manejo del paciente con diabetes tipo IIen el club de diabéticos
de Cotopaxi”
En tal virtud, asumimos el asesoramiento de dicho Proyecto, en calidad de tarea voluntaria
y de cooperación académica distribuida dentro de la carga horaria.
Expedido el presente a solicitud de la parte interesada para los fines que estime
conveniente, en Ambato a los 27 días del mes de marzo del dos mil doce.
-------------------------
------------------------
Dra. C. Varna Hernández, PhD
Dra. Marlene López
II
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
Yo, Jenny Viviana Bustos Yépez con CI 0502431604 declaro que los resultados obtenidos
en la investigación que presento como informe final, previo a la obtención del título de
médico cirujano, son absolutamente originales, auténticos y de mi autoría; que el presente
trabajo no ha sido previamente presentado para ningún grado profesional o académico; y,
que he consultado las referencias bibliográficas que se incluyen en este documento.
En tal virtud, expreso que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos
que se desprenden del presente trabajo es de exclusiva responsabilidad del autor.
---------------------------J. Viviana Bustos Y
III
Dedico el presente trabajo a todas las personas
por las que se ha realizado, por que esta
investigación es en pro de la salud de los
pacientes.
Además la dedico a mis padres, hermanas y
docentes que me ayudaron y colaboraron para
su desarrollo, ya que gracias a su apoyo
dirección y tutoría este trabajo ha podido salir
adelante
.
DEDICATORIA
IV
Primero me gustaría agradecer sinceramente a mis
tutoras de Tesis, la Dra Marlene López y la Dra. C.
Varna Hernández, PhD, su esfuerzo y dedicación. Sus
conocimientos, sus orientaciones, su manera de
trabajar, su persistencia, su paciencia y su motivación
han sido fundamentales para mi formación como
investigadora.
También me gustaría agradecer los consejos recibidos
a lo largo de los últimos años por otros docentes como
la Ing. María de los Ángeles y el Dr. Octavio
Miranda, que de una manera u otra han aportado su
granito de arena a mi formación
De igual manera agradecer al resto de docentes su
trato humano y su visión crítica de muchos aspectos
cotidianos de la vida, que ayudan a formarte como
persona, profesional e investigador
Agradezco a mis padres por su apoyo y sobre todo a
esta institución por brindarme la oportunidad de
formarme como profesional.
AGRADECIMIENTO
V
ÍNDICE
Portada………………………………………………………………………………………..….....i
Certificación del Asesor……………………………………………………………………….…..ii
Declaración de autoría de la tesis………………………………………………………….……..iii
Dedicatoria…………………….………………………………………………………….………iv
Agradecimiento………………………………………………………….…………….…………..v
Índice general…………………………………………………………………………….……….vi
Resumen ejecutivo……………………………………………………………………….………..ix
Introducción...……………………….…………………………………………………….…….xiii
CAPITULO I. EL PROBLEMA
1.1 . Planteamiento del problema………….…………………………………….………………..1
1.1.1. Formulación del problema……..……..…………………………………….………………1
1.1.2. Delimitación del problema……………..………………………………….………………2
1.2. Objetivos…...………………………….……………………………………..………………2
1.2.1. Objetivo general …………………………………………………………….…………….2
1.2.2. Objetivo específicos ……………………………………………………….……………...2
1.3. Justificación…………………………………………………………………….……………3
CAPITULO II. MARCO TEORICO
2.1. Antecedentes investigativos…………………………………………………………………5
VI
2.2. Fundamentación teórica………………………………………………….…………………8
2.2.1. Historia de la diabetes……………………………………………………….……………..8
2.2.2. Concepto de Diabetes……………………………………………………………………...9
2.2.3. Epidemiologia actual……………………………………………………………………..11
2.2.4. Diagnostico……………………………………………………………………………….14
2.2.5. Fisiopatología…………………………………………………………………………….15
2.2.6. Complicaciones…………………………………………………………………………..16
A. Complicaciones Agudas……………...….……………………………………………………16
B. Complicaciones Crónicas……………………………………………………………………..20
2.2.7. Tratamiento de la diabetes tipo II…..…………………………………………………….25
2.2.7.1.Tipos de antidiabéticos orales…………………………………………………………….25
2.2.7.2.Insulina…………………………………………………………………………………...29
2.2.8. Manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en el Ecuador………………………………..……31
2.2.9. Guías de manejo de la diabetes tipo 2 existentes en el mundo……………………..…….32
2.3. Hipótesis………………...………………………………………………………………….37
CAPITULO III. MARCO METODOLOGICO
3.1. Modalidad de la investigación………………………………………………………………38
3.2. Tipos de investigación………………………………………………………………………38
3.3. Población y muestra………………………………………………………………………..39
3.4. Métodos, técnicas e instrumentos………………………………………….……………….39
VII
3.5. Interpretación de resultados ………………………………..………………………………41
3.6. Verificación de la Hipótesis………………………………………………………………..56
3.7. Conclusiones parciales…………..…………………………………………….……………57
CAPITULO IV. MARCO PROPOSITIVO
4.1. Título………………………………………………………………………………………..58
4.2. Desarrollo de la propuesta…………………………………………………………………..59
4.3. Conclusiones y Recomendaciones………………………………………………………….67
Bibliografía……………………………………………………………………………………….69
Anexos……………………………………………………………………………………………72
VIII
Resumen Ejecutivo
La presente investigación ― Guía de manejo del paciente con diabetes tipo II del club de
diabéticos de Cotopaxi‖, obedece a que en la actualidad tenemos un incremento de las
enfermedades metabólicas, en especial de la diabetes mellitus que pese a no ser una enfermedad
reciente, no se ha podido controlar aún y crear en si la conciencia adecuada en las personas
enfermas, sobre la importancia de un correcto estado nutricional ya que en su gran mayoría y
como se demuestra en este estudio la obesidad es una de las acompañantes principales en esta
patología.
La realización de esta tesis tiene como finalidad Elaborar una guía de manejo para los pacientes
del club de diabéticos de Cotopaxi
Se realiza un estudiode tipo no experimental, de modalidad cualitativa y cuantitativa que se basa
en la descripción y el análisis de la relación entre la terapéutica que reciben los 50 pacientes del
club de diabéticos de Cotopaxi y su estado nutricional, se aplican métodos empíricos para la
recolección de la información numérica, lo cual es interpretado através de modelos matemáticosestadísticos como chi cuadrado y un software como el SPSS, así como su exposición a través de
tablas y gráficos.
Se observa que dentro de la muestra de 50 pacientes del club de diádicos de Cotopaxi, el
esquema terapéutico que recibe un paciente, influye en su estado nutricional o su índice de masa
corporal, de un 50 a un 75 % de los pacientes en estudio refieren un cambio de fármaco , un 58%
de pacientes diagnosticado hace más de 5 años; un 69% se mantiene con una terapia de doble
fármaco, y existe relación entre su tratamiento farmacológico y su estado actual , puesto que en
los datos estadísticos se demuestra que mientras un paciente cambie de fármaco y tenga una
IX
patología acompañante como complicación de su enfermedad, el mismo estará mejor y tendrá
una calidad de vida mas razonable, el cual es el propósito que se debe tener como médico, puesto
que estamos formados para ayudar al paciente de la mejor manera y no dejar que las patologías
sean las que sean, destruyan de una manera rápida su calidad de vida.
Conclusiones.- Es necesario mantener un control estricto del estado nutricional del paciente,
puesto que, mientras vigilemos constantemente y mantengamos una derivación constante con el
nutricionista el problema de obesidad se mantendrá excluido, ayudará al paciente a continuar con
su vida normal alejándolo de las posibles complicaciones por unos años más.
Tenemos que el paciente diabético mientras menos años de enfermedad tenga se mantiene con
terapias simples, entiéndase por simple a la dieta y un solo fármaco, ahora por que no mantener la
terapia dietética igual que la farmacológica?En esta investigación se propone un guía de manejo
para el paciente con diabetes del club de diabéticos de Cotopaxi, con la cual, se pretende reducir
el riesgo de obesidad que tienen estos paciente y por ende disminuir sus complicaciones, ya que
como se demuestran en los resultados mientras más obesidad tenga el paciente a más
complicaciones estará expuesto.
X
ExecutiveSummary
Thepresentinvestigation "Guide of handling of thepatientwith diabetes type II of the club of
diabetics of Cotopaxi", obeystothat at thepresent time wehaveanincrease of themetabolicdiseases,
in special of the diabetes mellitus that in spite of being a recentdisease, has notbeenabletostill
control and tocreate in iftheconscienceadapted in theillpeople, ontheimportance of a correct
nutricional statesince in itsgreatmajority and as theobesityisdemonstrated in thisstudyisone of
themaincompanions in thispathology.
Theaccomplishment of thisthesis has as purposeOf elaborating a guide of handlingforthepatients
of the club of diabetics of Cotopaxi
A
studyof
nonexperimentaltypeismade,
basedonthedescription
qualitative
and
and
quantitativemodalitythat
theanalysis
are
of
therelationbetweenthetherapeuticonewhichtheyreceivethe 50 patients of the club of diabetics of
Cotopaxi
and their
nutricional
state,
are
appliedempiricalmethodsfortheharvesting of
thenumericaldisplay, whichisinterpretedthroughmathematician-statisticalmodelslikechisquare and
a software likethe SPSS, as well as itsexhibitionthroughtables and graphs.
Itisobservedthatwithinthesample of 50 patients of the club of dyadic of Cotopaxi,
thetherapeuticschemethatreceives a patient, has beeninfluencing in its nutricional stateoritsindex
of corporal mass, from 50 to 75 % of thepatients in studyrefer a drugchange, a 58% of
patientsdiagnosedfor more than 5 years; a 69% staywith a therapy of doubledrug, and
existrelationbetweentheir farmacológico treatment and itspresentstate, since in thestatistical data
itdemonstratesthatwhile
a
patientchanges
of
drug
and
has
anaccompanyingpathologylikecomplication of hisdisease, thesameone he will be better and have
a quality of lifebutreasonable, whichistheintentionthatisduetohavelike doctor, sincewe are
XI
formedtohelpthepatient of thebestway and nottoleavepathologiesthemthey are thosethat are,
destroy of a fastwayhisquality of life.
Conclusions. - Itisnecessarytomaintain a control strict of the nutricional state of thepatient, since,
whilewewatchconstantly
and
wemaintain
theobesityproblemwillstayexcluded,
a
constantderivationwiththe
nutricionista
itwillhelpthepatienttocontinuewithhis
normal
lifemovingawayit of thepossiblecomplicationsbyyears more.
Wehavethediabeticpatientwhilelessyears of diseaseshe has stayswith simple therapies, entiéndase
by simple tothediet and a single drug, now so thatnottomaintainthetherapydieteticjust as the
farmacológica?In thisinvestigation a guide of handlingforthepatientwith diabetes of the club of
diabetics
of
Cotopaxi
sets
out,
withwhich,
she
tries
herselfto
reduce
theobesityriskwhichtheyhavethesepatient and thereforetodiminishhiscomplications, since as
theydemonstrate in theresultswhile more obesity has thepatientto more complicationsisexposed.
XII
INTRODUCCION
La diabetes mellitus hoy en día es una de las principales enfermedades que aumentan la
mortalidad de las personas en el Ecuador y el mundo entero; por su incremento en la población
constituye un gran problema de salud pública, ubicándose como tercera causa de muerte en el
país de un modo general hasta el 2005 y ascendió de un modo dramático a ser la primera causa de
muerte en el 2007 según datos estadísticos del instituto nacional de estadísticas y censos (INEC).
(Anexo 1.)
En el Ecuador en el 2011, más del 6% del total de la población, lo que representa alrededor de
840.000 personas, padece de diabetes y se estima que miles de personas sufren un estado de pre
diabetes sin saberlo.(Mesa, J. A, 2011) (3)
En el año 2000 se realizó un estudio transversal en servicios de la ciudad de Quito, acerca de los
indicadores del control metabólico en pacientes diabéticos tipo II, el cual concluyó en que
mientras los pacientes tenga un nivel cultural más alto, se mantenga bien informado y el personal
que lo atienda tenga una guía de manejo en la cual basarse, se puede tener al paciente diabético
con un buen estado nutricional y peso adecuado.
No solo es un tema de importancia por su impacto demográfico, sino por las complicaciones que
tienen las personas que sufren esta enfermedad, las cuales deben ser manejadas de mejor manera
por el personal médico; por lo cual en el 2004, aquí en el Ecuador, se crea la ley de ―Prevención,
protección y atención integral de las personas que padecen diabetes‖, la cual se basa en el
XIII
numeral 20, del artículo 23 de la Constitución Política de la República del 2004, misma que
garantiza el derecho a la salud y a una buena calidad de vida de las personas; además que es
deber del Estado, a través de sus organismos, velar por la prevención de las enfermedades,
viabilizar su diagnóstico y procurar su tratamiento, como se detalla en el anexo 1 de esta
investigación.
En la Constitución del 2008 se establece, en el titulo VII, capítulo primero, sección segunda, de
una manera mas generalizada, la atención integral a todos los pacientes para alcanzar así el
régimen de buen vivir, que garantiza el gobierno actual; dejando aún lado la especificidad del
manejo y de la atención que deben tener los pacientes diabéticos, por ejemplo los miembros del
club de diabéticos de Cotopaxi hasta marzo del 2012 fueron atendidos en el Hospital Provincial
General de Latacunga, pero ahora con el nuevo sistema de referencia y contra referencia, estas
personas serán atendidas en el centro de salud de su localidad, por lo que se debe mejorar el
manejo de los mismos y capacitar al personal para que puedan brindar atención más adecuada.
En los pacientes del club de diabéticos de Cotopaxi, se observa una tendencia a la obesidad, ante
lo cual el personal médico que se encarga de su atención solo realiza indicaciones generales en su
tratamiento, en lugar de seguir con el régimen de derivación del paciente a un especialista en
nutrición y dietética, que por lo general se sugiere en el manejo de esta enfermedad.
Este estudio tiene como fin analizar si el esquema terapéutico que se sigue con el paciente
diabético favorece o noel control de su peso y por ende el control de su enfermedad, además
XIV
desus complicaciones metabólicas y así como proponer una guía de manejo a la institución que
se encargara de la atención de estos pacientes.
XV
CAPITULO I. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El presente trabajo científico trata de la problemática que se observa en el estado nutricional de
los pacientes del Club de diabéticos de Cotopaxi, los que sufren de sobrepeso y obesidad, que
pudiera conllevar al riesgo de padecer otras patologías que afecten con el tiempo su estado de
salud.
La diabetes mellitus tipo 2 se debe a un sin número de anormalidades, tanto metabólicas como
endocrinas, así como al síndrome de resistencia a la insulina, lo cual provoca al paciente
complicaciones metabólicas, daños a sus principales órganos
e imposibilita la mantención
adecuada de todas sus funciones.
El seguimiento que se realiza de estos pacientes en el Hospital Provincial General Latacunga no
es el adecuado puesto que de acuerdo al manejo que propone la Asociación Americana de
Diabetes (ADA) en el 2010 y lo reafirma en el 2011, se estipula que los individuos que tienen
prediabetes o diabetes mellitus, deben recibir terapia de nutrición médica individualizada (NMI),
según sea necesario, para lograr los objetivos del tratamiento, de ser posible por un dietista
familiarizado con los componentes de la NMI para la diabetes, lo cual no se aplica en esta
institución.
1
1.1.1
FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Como contribuir al manejo adecuado del paciente del club de diabéticos de Cotopaxi?
1.1.2
DELIMITACION DEL PROBLEMA
La siguiente investigación se realizara con los pacientes del club de diabéticos de Cotopaxi,
compuesto por 50 personas en el periodo de octubre del 2011 hasta marzo del 2012, para realizar
una guía de manejo para el paciente con diabetes tipo II, para mejorar el tratamiento.
1.2. OBJETIVO
1.2.1 Objetivo general
Elaborar una guía de manejo para los pacientes con diabetes tipo II en el club de
diabéticos de Cotopaxi.
1.2.2 Objetivos específicos
1. Sistematizar los refuerzos teóricos y metodológicos sobre la diabetes mellitus y su
relación con el estado nutricional del paciente del Club de diabéticos de Cotopaxi y el
manejo adecuado de esta patología.
-
Evaluar el estado de salud de los pacientes del Club de diabéticos de Cotopaxi.
2
-
Identificar el tipo de tratamiento que reciben los pacientes del Club de diabéticos de
Cotopaxi.
-
Determinar la influencia o relación en el esquema terapéutico en el estado nutricional de
los pacientes del Club de diabéticos de Cotopaxi.
-
Proponer una guía de manejo del paciente con diabetes tipo II en el Club de diabéticos de
Cotopaxi.
1.3 JUSTIFICACION
El presente trabajo se realiza por la necesidad de mejorar el manejo de los pacientes del
Club de diabéticos de Cotopaxi, dentro de los cuales se percibe que existe una falta de control de
su peso corporal y un desinterés por parte del personal médico, sobre mantener un régimen de
referencia y contra referencia con el nutricionista que puede ayudar con el control del mismo.
El manual de normas y protocolosdel Ministerio de Salud Pública (MSP) del Ecuadorabarca
todas las enfermedades crónicas no transmisibles, pero adolece de un manejo más específico de
los pacientes diabéticos tipo II, los cuales requieren un control mas concreto de su estado de
salud.
3
Esta investigación es viable, puesto que el personal hoy encargado del control de estos pacientes
se encuentra en el centro de salud, un lugar mas pequeño que ayuda a mantener la comunicación
y a llevar la información de una manera más organizada que dentro de una institución mucho más
grande como es un hospital, además por que se cuenta con todo los recursos materiales y
humanos para llevarlo a cabo.
Este estudio contribuirá a la mejora del estado general del paciente diabético,
concomitantemente con el tratamiento terapéutico que este recibe, a partir de la aplicación por el
Club de diabéticos de Cotopaxi,
de la propuesta que se realiza en esta investigación,
denominada: ―Guía de manejo del paciente con diabetes tipo II en el Club de Diabéticos de
Cotopaxi‖.
4
CAPITULO II. MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
En el Ecuador y en el mundo entero se realizan investigaciones acerca de la Diabetes mellitus a
continuación se prensen algunos artículos que se relacionan con mi investigación y de los cuales
se a resaltado lo mas importante como aporte científico.
2.1.1 Resultados de un seguimiento educativo a personas con diabetes mellitus tipo 2 y
sobrepeso u obesidad, realizado por el Instituto Nacional de Endocrinología (INEN), Cuba
Dra.García1.R y Dr.Suárez, R, 2003(4)
En este estudio se comprueba que mientras mas información se le brinde al paciente este
mantendrá un control adecuado de su enfermedad, por que las personas que se mantienen
informadas de sus posibles complicaciones tratan de evitarlas .Entre los principales resultados se
encontró un aumento significativo de los conocimientos sobre la enfermedad y una disminución
del peso corporal, de los síntomas clásicos de la enfermedad y de la dosis diaria de
hipoglucemiantes orales. Los niveles medios de hemoglobina glucosilada, al final del estudio,
habían mejorado significativamente. En conclusión se comprobó, una vez más, la influencia de la
intervención educativa en la mejor comprensión y adhesión al tratamiento, así como su
traducción en la normalización de indicadores clínicos, bioquímicos y terapéuticos.
Un claro ejemplo que se ve en el estudio es el mejor control que llevan los pacientes de su
hemoglobina glicosilada y el control de su peso, lo cual muestra la importancia que tiene la
educación del paciente en el control de su enfermedad y su estado nutricional.
5
2.1.2 Metformina en el tratamiento de la diabetes tipo 2 con sobrepeso u obesidad
M. C. Martín Muñoz, año 2005 (5)
En esta investigación se muestra que con el tratamiento farmacológico (Metformina) que se
sugiere para los pacientes diabéticos, no se logra un control de su peso, ni de las patologías
acompañantes, como los factores de riesgo de tipo vascular, donde se destaca la HTA como
principal patología y que pese al cumplimiento estricto de su tratamiento no se logra tener un
control sobre su diabetes, además se corre un mayor riesgo con la falta de vigilancia del peso del
paciente.
Los diabéticos tratados sólo con dieta tuvieron mejores controles de glucemia basal y HbA1c%
que los tratados con metformina (p < 0,001) e insulina (p < 0,001). El grupo tratado con
metformina presentó valores de triglicéridos (TG) significativamente más elevados que el grupo
de dieta (p = 0,009) e insulina (p = 0,041), lo que significa que, a pesar de que el tratamiento
indicado es la metformina, ésta se utiliza en una proporción similar a las sulfonilureas en DM tipo
2 con sobrepeso u obesidad y demuestra que existe un pobre control de la mayoría de los FRC de
la población diabética estudiada.
2.1.3 Incidencia del seguimiento farmacoterapéutico en pacientes diabéticos, Autores: Pérez
Ballester, TPérez,R 2004( 6)
Este estudio se realizo con lo pacientes que acudían a dos farmacias de Sevilla - España, los
cuales tenían como patología de base la diabetes tipo 2 y se controlaban con fármacos, además
6
presentaron complicaciones, problemas de tipo vascular como la hipertensión arterial y la
retinopatía diabética que también eran tratadas con otros fármacos específicos para estos tipod de
enfermedades.
Los pacientes diabéticos habituales atendidos en farmacia comunitaria resultaron ser
mayoritariamente mujeres de edad avanzada de un promedio de 69.3 años. En estos pacientes la
diabetes esta acompañada con frecuencia por hipertensión arterial en un 69% de los casos. El
programa de seguimiento farmacoterapéutico consiguió identificar y resolver un elevado número
de problemas relacionados con los medicamentos
En la practica clínica nacional e internacional que observa que existe un mayor porcentaje de
personas enfermas de diabetes acompañado de hipertensión arterial, y el paciente diabético tiende
a la obesidad y a mantener complicaciones en especial de tipo vascular
2.1.4 Diabetes Mellitus - Indicadores de control metabólico en pacientes pertenecientes
aprogramas de manejo y educación. Dr. Páez P. 2000 (7)
En este estudio se platea que la diabetes mellitus constutuye un importante problema de salud
pública en el Ecuador, donde en un período relativamente corto ha emergido como una de las
principales causas notificadas de muerte. Este trabajo científico expone los hallazgos de un
estudio transversal realizado en la ciudad de Quito entre Marzo de 1999 y Mayo de 2000 en tres
instituciones de la ciudad como son Hospital Vosandes, Hospital del Ministerio de Salud Publica
y Hospital del Seguro Social, para evaluar el manejo de los pacientes diabéticos tipo II en las
instituciones.
7
Este estudio incluye tres grupos de personas a las cuales se los evalúa de acuerdo a su manejo
clínico, nutricional y actividad educativa, además de que se relacionan variables biológicas, la
condición socio-económica, educacional y familiar
Los resultados muestran que un programa con mayor sistematicidad y multidisciplinaridad, así
como condiciones sociales y familiares favorables de los pacientes se asocian con una mejor
evolución de los indicadores de control metabólico. Este estudio apoya el desarrollo de iniciativas
tendientes a mejorar los niveles de sistematicidad y multidisciplinaridad de los programas
estatales de manejo del paciente diabético en el Ecuador.
Se demuestra además que el adecuado manejo y el incremento de guías ayudan a la mejor
atención de la enfermedad de estas personas.
Como podemos observar dentro de estos cuatro estudios, el estado nutricional del paciente
diabético es muy importante, así como la incidencia de las patologías asociadas como la
hipertensión arterial y el manejo de la Diabetes ; todo esto sirve de lineamiento y determina que
las personas enfermas necesitan una adecuada educación y conocimiento de su patología, además
que requieren que el personal médico tenga claros sus objetivos y sigua una guía o protocolo para
el manejo de la Diabetes tipo II.
En el trabajo realizado aquí en Ecuador se ve claramente la falta de procedimientos o parámetros
que debe seguir el personal de la parte pública, por que clara mente demuestra que en la parte
privada se tiene un mejor control de la enfermedad que en los Hospitales del MSP.
8
2.2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1. Historia de la diabetes mellitus
La primera mención histórica de la enfermedad es la del papiro de Ebers (1550 a de C), aunque el
término ―diabetes‖ se atribuye a Demetrius de Apamaia. La palabra deriva del griego
diabeinen(que significa algo así como ―pasar a través‖).
La primera descripción exhaustiva de los síntomas corresponde a Aretaeus de Capadocia :
―misteriosa... rara enfermedad en humanos... en la cual las carnes se funden por la orina... los
pacientes no paran de beber... su vida es corta y dolorosa... padecen náuseas, inquietudy sed
ardiente y no tardan mucho tiempo en expirar‖. Galeno consideraba la diabetes como una
enfermedad renal, idea que generalmente perduró hasta hace pocos centenares de años. La
medicina árabe dio notable importancia a la diabetes: Avicena introdujo el conocimiento de
algunas complicaciones como la gangrena, Abs al-latïf al-bagdadi publicó un auténtico tratado de
terapéutica, recogiendo entre otras recomendaciones de RhazeS en el sentido de la necesidad de
ejercicio físico, incluida la actividad sexual. Paracelso destacó el carácter sistémico de la
enfermedad e inició el estudio de la química de la orina de los diabéticos. No obstante, no fue
hasta 1674 en que Thomas Willis describió esta orina ―como si estuviera impregnada de miel o
de azúcar‖, propiedad que en aquel tiempo sólo pudo comprobar mediante su propio paladar.
La comprobación química de que la orina contenía azúcar se debe a Dobson en 1776; este
hallazgo permitió plantear el tratamiento dietético de la enfermedad con carácter científico. La
glucosa en sangre fue determinada por primera vez en 1859 por Claude Bernard, quien con su
9
famosa piqûrediabétiquemostró la conexión entre el SNC y la diabetes. En 1869, Langerhans
describió los islotes pancreáticos que posteriormente recibieron su nombre.
En 1889, Minkowsky consiguió producir la diabetes experimental en perros mediante la
pancreatectomía total. Su experimento demostraba que el páncreas era capaz de producir una
sustancia cuya carencia era responsable de la diabetes.
La hipotética sustancia, inicialmente denominada isletina, no pudo ser aislada hasta 1921 por
Frederick Banting y Charles Best en Toronto y utilizada en clínica humana en el inicio de 1922
2.2.2 Conceptualización de la diabetes mellitus
La Diabetes mellitus es un síndrome metabólico que se caracteriza por el exceso o la elevación de
la glucosa o azúcar en la sangre, por defecto de la secreción o acción de la insulina, lo que
ocasiona una alteración en el metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y lípidos, que a largo
plazo ocasiona daños en diferentes sistemas y órganos.
En la actualidad la clasificación de la diabetes mellitus que se utiliza en todo el mundo es la
propuesta por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), que se basa en criterios etiológicos
(1997), aceptados dos años más tarde por la Organización Mundial de la Salud (OMS), con
algunas modificaciones en la tabla 1 se muestra esta clasificación.
10
Tabla 1. Clasificación de la diabetes mellitus. Fuentes: Asociación Americana de Diabetes 2010
Clasificación
Características
Diabetes Mellitus tipo 1
La diabetes tipo 1 (DM1) se presenta en alrededor de un 510% de todos los diabéticos. Se caracteriza por una
destrucción de las células beta pancreáticas, deficiencia
absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad
de tratamiento con insulina para vivir. Se distinguen dos
subgrupos:
A. Diabetes mediada por procesos autoinmunes: con
marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos
anti islotes (ICA), anti descarboxilasa del ácido glutámico
(anti GAD), anti insulina (IAA) y anti tirosina fosfatasa
(IA2).
B. Idiopática: con igual comportamiento metabólico, pero sin
asociación conmarcadores de autoinmunidad.
Diabetes Mellitus tipo 2
Se la define como un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizadas por hiperglucemia, causada por defectos en la
secreción y/o acción de insulina, denominada esta última
resistencia
insulínica
(RI)
la
que
está
determinada
genéticamente y favorecida por condiciones ambientales. La
RI es de crucial importancia en el desarrollo de la DM2, y
junto a la hiposecreción relativa de insulina al estímulo de
glucosa, hacen que la enfermedad se manifieste clínicamente.
11
La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con daño a
largo plazo, como la disfunción e insuficiencia de diversos
órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y
vasos sanguíneos
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es
Diabetes gestacional
reconocida por primera vez durante el embarazo.
Puede persistir o no después del parto.
Otros tipos específicos
a) Defectos genéticos de la función de la célula ß
de diabetes
b) Defectos genéticos en la acción de la insulina
c) Enfermedades del páncreas exócrino
d) Endocrinopatías
e) Inducidas por drogas o fármacos
f) Infecciosas
g) Formas infrecuentes mediadas por procesos autoinmunes
h) 0tros síndromes genéticos que se asocian a la diabetes
mellitus
2.2.3Epidemiologia actual de la diabetes mellitus en el mundo
Las proyecciones epidemiológicas de esta enfermedad son alarmantes dentro de los países en vías
de desarrollo, se ha convertido en una de las principales enfermedades que afecta sin distinción
de raza sexo o edad.
12
La incidencia de esta enfermedad desde 1994 a 2010 es de 63 a 652 por cada 100.000 habitantes.
En el año 2007 el INEC coloca a la diabetes mellitus como primera causa de muerte y para el
año 2010 en el ecuador los casos notificados de diabetes mellitus fueron de 92.629.
En las proyecciones para el 2030 se tiene que la diabetes mellitus incrementara el 213% en todo
el mundo, si en el 2000 se tiene 171 millones de personas enfermas, en el 2030 se tendrá 366
millones como se muestra en la figura 1.
Figura 1. Proyección global de la epidemiología de la diabetes año 2000 – 2030, Diabetes Care27:1047–1053
Organización Mundial de la Salud (WHO), 2004(11)
DiabetesmellitusenelEcuador
La OMS calcula que en el mundo hay más de 220 millones de personas con diabetes. Casi el 80%
de las muertes por esta enfermedad se produce en países de ingresos bajos o medios.
13
En Ecuador, los casos notificados para diabetes mellitus tipo II, fueron de 92, 629, en 2010. Sin
embargo, el número es mucho mayor porque más de la mitad de las personas que la padecen no
lo sabe. A ello hay que sumar los enfermos de diabetes 1, cuya cifra total también es
desconocida. (OMS, 2010) (12)
Según algunos datos, en el Ecuador hay alrededor de 500 mil personas que sufren de diabetes,
pero apenas unas 100 mil reciben tratamiento adecuado. (MSP,2010) (12).
2.2.4 Diagnóstico de la diabetes mellitus
Existen tres formas de realizar el diagnostico de la diabetes mellitus, que deben ser confirmados
con un nuevo examen, excepto en individuos con síntomas inequívocos. Se diagnostica diabetes
mellitus tipo II en personas adultas, no embarazadas, con cualquiera de las siguientes pruebas de
laboratorio: (13)
a) Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) . 126 mg/dl. El ayuno debe ser de por lo menos 8 horas.
b) Glucemia, 200 mg/dl, 2 horas después de una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG,) con 75
g de glucosa anhidra por vía oral disuelta en agua.
c) En pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia, el hallazgo de glucemia. 200 mg/dL, en
cualquier momento del día.
14
El uso de la hemoglobina glicosiladaA1c (A1C) para el diagnóstico de la diabetes, no se
recomienda debido a la falta de estandarización de este examen en los diferentes laboratorios y
aún más importante el desconocimiento de los umbrales que diferencian a la población diabética
de la sana. Existen en la actualidad varios estudios en curso orientados a precisar el rol de la A1c
en el diagnóstico de la diabetes.
2.2.5Fisiopatología de la diabetes mellitus
La diabetes mellitus se presenta con tres alteraciones fisiológicas:
-
Trastornos de la secreción de la insulina
-
La resistencia periférica a la insulina
-
La producción hepática excesiva de glucosa
La mayoría de pacientes con diabetes mellitus presentan obesidad, se sabe que en las células
adiposas existen ciertas sustancias biológicas que regulan la secreción de insulina, es por ello que
la acción de la insulina y el peso corporal contribuyen a la resistencia y las personas obesas
tienden a agravarse. (14)
En estadios primarios de la diabetes la tolerancia a la insulina permanece normal por que la
células beta del páncreas compensan el trastorno, aumentando la producción de insulina; pero a
medida que la enfermedad avanza los islotes pancreáticos se incapacitan para mantener el
equilibrio, por lo que se tiende a la hiperglicemias postprandiales y cuando los islotes terminan de
fracasar y se vuelven inútiles se produce la hiperglicemias en ayuno.
15
2.2.6. Complicaciones de la diabetes mellitus
Para clasificar las complicaciones que existen en la diabetes mellitus tipo 2, se ha
utilizado lo descrito en la endocrinología de Harrison, en donde se la a dividido según si
son agudas o crónicas. En la tabla 2 a continuación se describe la sub clasificación de
cada una de estas, por ejemplo las agudas se clasifican en cetoacidosis diabética y estado
hiperosmolar según el libro de Endocrinología de Harrison, sección III y en
complicaciones crónicas:
Tabla 2. Clasificación de complicaciones de la diabetes, autoría propia, 2012 (12)
Complicaciones Agudas
Complicaciones Crónicas
A.1 Cetoacidosis diabética
B.1 Oculares
A.2 Estado Hiperosmolar
B.2 Renales
B.3 Neuropatías
B.4 Disfunción gastrointestinales y genito
urinarias
B.5 Morbilidad Cardiovascular
B.6 Complicaciones de extremidades inferiores
B.7 Infecciones
B.8 Manifestaciones Dermatológicas
Las Complicaciones agudas.- son de instauración reciente, son complicaciones con las que por lo
general debutan los pacientes diabéticos.
16
A.1 Ceto- acidosis Diabética,
Es una forma severa y específica de acidosis metabólica; como en todas las acidosis hay un
incremento en la concentración de hidrogeniones que resulta en disminución del bicarbonato
plasmático (12)
Las manifestaciones clínicas de la ceto-acidosis son:Anorexia, náuseas, vómitos, disnea, poliuria,
polidipsia, polifagia, MEG, dolor abdominal.ALCO (somnolencia, obnubilación, estupor, coma).
La Fisiopatología de la ceto-acidosis: esel resultado de déficit de insulina combinado con el
exceso de hormonas antagonistas (Glucagón), este proceso aumenta la glucogenogénesis,
glucogenolisis y la formación de cuerpos cetónicos en el hígado.
El diagnóstico se realiza analizando: (13)
1. Glucemia capilar o dextrostic> 300 mg/dL.
2. Gasometría arterial en donde se puede observar: Acidosis (pH arterial es habitualmente < 7.3,
con presión parcial de gas carbonico(PCO2)< 40 mm Hg).
3. Electrolitos en muestra sanguínea en los cuales se esperan valores como:
a. Tricarboxilo (CO3H): Habitualmente es menor de 15 mEq/L.
b. Potasio: Puede ser bajo, normal o alto. Siempre existe una depleción significativa del potasio
corporal total independientemente de los niveles de potasio iniciales.
c. Sodio: Habitualmente descendido como resultado de la hiperglucemia y/o lipemia. Se asume
una disminución de 1.6 mEq/L de Na extracelular por cada incremento de 100 mg/dL de la
glucemia.
17
d. Anion Gap: Na+ – (Cl– + HCO3 – ); en la cetoacidosis diabética, el anión gap está aumentado
(en circunstancias excepcionales puede estar presente una acidosis metabólica hiperclorémica
cuando tanto la tasa de filtrado glomerular como el volumen plasmático se mantienen estables).
4. Hemograma completo, análisis de orina, cultivo de orina y cultivos de sangre para valorar
posibles infecciones. Puede detectarse una leucocitosis con desviación a la izquierda en ausencia
de infección.
5. Calcio, magnesio y fósforo séricos; los niveles séricos de P y Mg pueden estar
significativamente reducidos y se deben reevaluar en 24 h, ya que pueden disminuir aún más con
la corrección de la DKA.
6. El nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina: Indican deshidratación significativa.
7. Amilasa, alaninaaminotransferasa (ALT), aspartatoaminotransferasa (AST), y FA: Valorar en
pacientes con dolor abdominal. Una elevación leve de la amilasa sérica puede proceder de la
amilasa salivar y no indica necesariamente pancreatitis.
8. En el electrocardiograma se puede observar: Alteraciones electrolíticas; descartar la presencia
de cardiopatía isquémica como factor contribuyente.
9. Rx. Tórax: para descartar infección. La radiología inicial puede ser negativa si el paciente está
muy deshidratado; repetir en 24 h en caso de sospecha de infección pulmonar.
El tratamiento de la ceto-acidosisse basa en:
- Confirmar el diagnostico en la sala de emergencia
- enviar exámenes de laboratorio para valorar electrolitos, pH y función renal
- Remplazar líquidos
- Administrar insulina
18
A.2. Estado hiperosmolarhiperglicémico (14)
Es frecuente el paciente anciano con DM tipo 2, que tiene varias semanas con problemas
urinarios, déficit de líquidos y alimentos con letargo y en comasus manifestaciones clínicas son:
- Hipotensión
- Taquicardia
- Trastorno del estado mental como letargia, obnubilación, deterioro del estado de conciencia
La fisiopatología del estado hiperosmolar consiste enel déficit relativo de insulina y el aporte
insuficiente de líquidos son la causa principal del estado hiperosmolar; el déficit de insulina
aumenta la producción hepática de glucosa por el musculo esquelético, la hiperglicemia induce
una diuresis osmótica que provoca disminución del volumen intravascular, que se exacerba por el
aporte insuficiente de líquidos.
El diagnóstico se realiza si se obtienen valores como: (13)
- Glucosa plasmática mayor a 55.5 mmol/l
- Hiperosmolalidad mayor de 350 mmol/l
- Hiperazoemiaprerrenal: en respuesta a la inadecuada perfusión renal que, generalmente, es
secundaria a pérdida de agua, sangre o pérdida del tono vascular, lo cual genera incremento de la
reabsorción tubular de agua y la consecuente reabsorción de nitrógeno ureico.
El tratamiento sigue el mismo régimen que el de la cetoacidosis diabética; reposición de volumen
sanguíneo con líquidos y colocación de insulina.
19
B. Complicaciones crónicas :(14)
Estas patologías son de larga evolución son complicaciones que el paciente acumula durante
largos años y se manifiestan en cualquier periodo de la enfermedad.
B.1. Oculares
La diabetes es la primera causa de ceguera entre personas de 20 y 75 años en los Estados Unidos
(WHO 2006) y en el Ecuador se calcula que más de un 50% de la personas diabéticas sufren un
grado retinopatía diabética. (MSP, 2010)
La ceguera es el resultado de la retinopatía diabética progresiva y del edema macular. La
retinopatía diabética se divide en proliferativa y no proliferativa.
La primera se caracteriza por la neo vascularización en respuesta a la hipoxia retiniana y la
segunda por microaneurismas, manchas hemorrágicas y exudados algodonoso;, el mejor
tratamiento es la prevención con un control adecuado de la glicemia, pero también se puede
recurrir a la foto coagulación.
B.2. Renales
20
Es la primera causa de nefropatía en etapa terminal y una de las primeras causas de morbilidad en
la diabetes, la proteinuria en sujetos con DM se acompaña de disminución de supervivencia y
aumento de riesgo cardiovascular
En personas con diabetes, las nefronas se engruesan y lentamente resultan cicatrizadas con el
tiempo. Los riñones comienzan a filtrarse y la proteína (albúmina) pasa a la orina.
A menudo, no hay síntomas, pero a medida que comienza el daño renal y empeora lentamente la
enfermedad el paciente empieza a sentir ciertas molestias.
Dicho daño renal puede comenzar de 5 a 10 años antes del inicio de los síntomas. Las personas
que tienen nefropatía más grave pueden presentar inapetencia, sentirse cansados la mayor parte
del tiempo y experimentar una sensación de malestar general.
También se pueden presentar dolor de cabeza, náuseas y vómitos, hinchazón de las piernas y en
ciertas ocasiones estados hipertensivos.
El objetivo del tratamiento es impedir que la enfermedad renal empeore. Mantener la presión
arterial bajo control (por debajo de 130/80) es una de las mejores formas de retardar el daño
renal.
B.3. Neuropatías
21
Puede manifestarse en forma de polineuropatía, mononeuropatía neuropatía vegetativa o
combinaciones de ellas; ocurre por pérdida de fibras nerviosas, tanto mielínicas como
amielínicas.
Puede darnos pérdida de la sensibilidad distal con síntomas de adormecimiento, hormigueo,
pinchazos o ardor.
En la neuropatía vegetativa se afectan diferentes aparatos y sistemas, se manifiesta con pérdida de
sensibilidad en la piel, por lo cual esta también se deshidrata y se agrieta, su tratamiento es el
control de la glicemia y la ingestión de vitaminas.
B.4. Disfunción gastrointestinal y genito- urinarias
Se manifiesta por lo general con un retardo del vaciamiento gástrico, además de nauseas y
vómito.
El aparato genito- urinario se altera con cistopatía, disfunción eréctil y disfunción sexual
femenina.Los tratamientos en la actualidad no son satisfactorios
B.5. Morbilidad cardiovascular
22
La enfermedad cardiovascular (ECV), que incluye cardiopatía coronaria, enfermedad
cerebrovascular y enfermedad vascular periférica, constituye la principal causa de mortalidad en
individuos con diabetes, en investigaciones se comprueba que estas patologías se adelantan 15
años en un diabéticos con relación a un individuo sano.
Al menos el 5,2% de las muertes por ECV en Estados Unidos es atribuible a la diabetes mellitus
(DM).El 80% de todas las muertes relacionadas con la diabetes mellitus es atribuible a las
manifestaciones macrovasculares de la enfermedad, siendo la enfermedad vascular diabética la
responsable del incremento de 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria isquémica e
infarto agudo de miocardio, así como del aumento del riesgo de fallo cardiaco, de 2 a 8 veces en
comparación con pacientes no diabéticos. Además, esta mortalidad es más prematura.
En el Ecuador se manifiesta que de todos los pacientes que sufren diabetes mellitus, un 45% sufre
de hipertensión arterial.(MSP, 2009)
La enfermedad vascular aterosclerótica de los grandes vasos no es específica de la diabetes
mellitus, afecta principalmente a los vasos coronarios, cerebrovasculares y de las extremidades
inferiores.
La lesión anatomo-patólogica no es en nada diferente a las lesiones ateroscleróticas que aparecen
en individuos no diabéticos. Sin embargo, los pacientes con diabetes mellitus parecen tener cierta
predisposición a una forma más extensa y grave de aterosclerosis, siguiendo un curso más activo,
lo que ha sido especialmente apreciado en las arterias coronarias.
23
B.6. Complicaciones de extremidades inferiores,
Por lo general las ulceras son su principal complicación y se debe a una serie de factores
patógenos como: la neuropatía, biomecánica anormal del pie, enfermedad vascular periférica y
cicatrización deficiente de las heridas. Siempre inician con lesiones imperceptibles, traumas
pequeños, ligeras callosidades o ulceras, además de las deformaciones por la mecánica anormal
de los músculos.
B.7. Infecciones
Las infecciones son mas frecuentes puesto que existen anormalidades mal definidas de la
inmunidad, mediada por células y la función fagocítica relacionadas con la hiperglicemia, asi
como la vascularización disminuida.
Se pueden presentar diferentes clases de infecciones inclusive por microrganismos que no tienen
frecuencia en el medio, entre las infecciones más comunes tenemos la de vías urinarias,
neumonías.
B.8. Manifestaciones dermatológicas
24
Por lo general se presentan cicatrizaciones lentas de las heridas y ulceras. Otra clases de
manifestación son las manchas cutáneas diabéticas, se deben a traumatismos mecánicos menores
por lo general en la región pretibial o en cualquier parte del cuerpo como en el tórax, cuello.
2.2.7. Tratamiento de la diabetes mellitus
El tratamiento que reciben los pacientes con diabetes mellitus por lo general son de dos
tipos: dietético y farmacológico, dentro del tratamiento farmacológico se puede utilizar
según sea necesario el
de tipo oral o el insulínico.A continuación se describe los
fármacos que encontramos en el mercado ecuatoriano, para el tratamiento de tipo oral de
los pacientes diabéticos.
Tipos de antidiabéticos orales
Los antidiabeticos orales son el tratamiento con el cual se inicia en un paciente, pueden ser con
un solo farmaco o con comBinaciones prexistentes; a continuacion se describen los farmacos que
se pueden encontrar en venta en el pais como las glibenclamida, la glimepirida, nateglinida,
metformina, entre otros.
Sulfonilureas
25
Ejercen su efecto antihiperglucemiante estimulando la secreción de insulina, en la célulabeta
pancreática. En la tabla 3 se describe las sulfonilureas que se tiene de venta en el Ecuador,
además de su dosis inicial y máxima y algunas advertencias en forma de comentario.
Tabla 3. Fármacos orales para el tratamiento de diabetes tipo 2, Fuente: Protocolo de
manejo de diabetes mellitus, Ecuador, 2009 (20)
Meglitinidas
Como las sulfonilureas, actúan estimulando la secreción de insulina, por inhibición de los canales
de potasio dependientes de adenosintrifosfato (ATP) de las células beta pancreáticas, aunque
parece que difieren en las zonas de unión a estas. Aportan la ventaja de tener un comienzo de
acción rápido (30 minutos) y de corta duración, circunscrito al periodo postprandial (4 horas), por
lo que facilita el horario de las ingestas. En la tabla 4 se describe los nombres que podemos
encontrar en el mercado farmacéutico del país, además de su dosis inicial y a lo máximo que se
puede llegar.
Tabla 4. Fármacos orales para el tratamiento de diabetes tipo 2, Fuente:Protocolo de
manejo de diabetes mellitus, Ecuador, 2009 (20)
26
Biguanidas
Efecto antihiperglucemiante a través de acciones extrapancreáticas, sobre todopor disminución de
la liberación hepática deglucosa; como concejo especial este fármaco se debe administrar con las
comidas como se describe en la tabla 5; además allí encontramos los nombres genéricos y
comerciales de este fármaco.
Tabla 5. Fármacos orales para el tratamiento de diabetes tipo 2,Fuente: Protocolo de
manejo de diabetes mellitus, Ecuador, 2009(20)
Inhibidores alfaglucosidasas
27
Actúan inhibiendo las alfa-glucosidasas intestinales (maltasas, sacarasas, dextrinasas,
glucoamilasas) presentes en las vellosidades intestinales, que son las enzimas que actúan en el
desdoblamiento de la sacarosa, maltosa y otros oligosacáridos en monosacáridos (glucosa,
fructosa, galactosa). El resultado es una demora en la digestión de los hidratos de carbono con
reducción de los picos glucémicos postprandiales. También actúan disminuyendo la secreción de
polipéptidos intestinales por lo cual crea la inconveniencia de flatulencias y meteorismo como se
describe en la tabla 6.
Tabla 6. Fármacos orales para el tratamiento de dibetes tipo 2, Fuente: Protocolo de
manejo de diabetes mellitus, Ecuador, 2009(20)
Glitazonas
Son fármacos agonistas PPAR-gamma (peroxisomeproliferatoractivated receptor gamma).
Actúan a través de la activación del receptor PPAR-gamma reduciendo con ello la resistencia a la
insulina, fundamentalmente a nivel de tejidos periféricos (tejido graso y muscular), aunque
también tienen un cierto efecto a nivel del tejido hepático (inhibición gluconeogénesis hepática).
Este aumento de la sensibilidad a la insulina se realiza sin aumentar su secreción, de ahí que no
produzcan hipoglucemias. Se metabolizan en el hígado y se eliminan por las heces. En la tabla 7.
Se describe los nombres genéricos y comerciales que encontramos en el Ecuador.
28
Tabla 7. Fármacos orales para el tratamiento de diabetes tipo 2, Fuente: Protocolo de
manejo de diabetes mellitus, Ecuador, 2009 (20)
Existen asociaciones fijas de diferentes tipos de fármacos orales para el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo II, a las cuales se las puede encontrar en el mercado, el médico puede recetarlas
según crea conveniente y acorde a la necesidad del paciente. En la tabla 8. se describen algunas
combinaciones existentes en el país.
Tabla 8. Fármacos orales para el tratamiento de dibetes tipo 2, Fuente: Protocolo de
manejo de diabetes mellitus, Ecuador, 2009 (20)
29
Insulina:
En los pacientes diabéticos tipo 2, se usa insulinasecundario a la terapia oral o en estados
de desnutrición importante. También se emplea en forma temporal frente a
descompensaciones secundarias a estados infecciosos u otras complicaciones.En cuanto al
tipo de insulina, se utilizan las de acción intermedia (NPH) o de acción lenta (Glargina)
de origen humano (para el manejo domiciliario). Cabe destacar que la insulina glargina es
la que menor riesgo de hipoglucemia tiene en su utilización.
Las indicaciones para iniciar la terapia de insulinización se divide en:
-
Definitivas que evalúa si existe un control metabólico deficiente y la persistencia de
cetonuria
-
Transitorias que pueden ser enfermedades infecciosas, infartos, cirugías, tratamiento con
corticoides, embarazo y lactancia.
La dosis inicial es de 0.2 a 0.3 UI/kg/día de insulina intermedia NPH, administrada 30 a
45 minutos antes de la ingesta de alimentos, habitualmente en la cena, aumentando la
dosis de 2 a 4 UI cada 3 a 4 días en función de la glicemia que se maneje.
En la tabla 9 podemos observar los tipos de insulina que encontramos en el mercado y su
manera de acción, duración y costo en el Ecuador.
30
Tabla 9. Perfil de acción de las insulinas, Fuente: Protocolo de manejo diabetes tipo
2, 2009(20)
2.2.8. Manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en el Ecuador
Según la política de salud actual del Ecuador se mantiene una serie de normas y protocolos para
las enfermedades crónicas no transmisibles, a continuación se detalla en resumen lo que ellas
abarcan:
Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no transmisibles:
diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial,Normatización
31
delSistema
Nacional
de
Salud
del
Adulto-Enfermedades
crónicas
no
transmisibles,2011 (10)
Las enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT), como problema de salud pública,
sonevitables si se trabaja de manera multisectorial en promoción de la salud y prevenciónde la
enfermedad y de estar presentes deberán ser diagnosticadas y tratadas oportunamente, bajo el
mandato constitucional, las leyes conexas de la salud.
Tomando en cuenta el Plan Estratégico Nacional para la Prevención y Control de las ECNT y su
Plan de Acción, documento en el cual la elaboración del manual de bolsillo y de las normas y
protocolos para la atención de las ECNT, se encuentran enunciadas como una actividad más para
el manejo de los servicios de salud.
El fortalecimiento y reorientación de los servicios de salud para la atención de las ECNT tomará
en cuenta la capacitación al personal de salud, contará con el perfil profesional necesario en los
tres niveles de atención, una infraestructura acorde con las necesidades culturales y locales;
además con los medios de diagnóstico y medicamentos que permitan a los enfermos continuar
con el desenvolvimiento normal individual, familiar y social en su entorno ambiental con calidad
y condiciones de vida satisfactorias y les permita a los profesionales de la salud el cumplimiento
de normas y protocolos, directrices que garanticen una buena calidad de atención y la reducción
de morbilidad y mortalidad por ECNT.
La importancia del Manual de Bolsillo y de las Normas y Protocolos radica en la implementación
de los mismos dentro del Modelo de Atención de Salud, directrices con énfasis en promoción de
la salud y prevención de las ECNT, durante todo el ciclo de vida de la población, evitando
sufrimiento, discapacidades, altos costos para el individuo, la familia y repercusión en la
economía del país que genera mayor pobreza.
32
El Manual de Bolsillo comprende normas y algoritmos y pretende que los médicos/as en forma
fácil puedan manejar bajo su orientación las enfermedades crónicas no transmisibles, brindando
solución oportuna y evitando la morbilidad y mortalidad temprana, es un resumen del documento
―Normas y Protocolos para la Atención de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles: diabetes
1, diabetes 2, dislipidemias e hipertensión arterial,Volumen l‖; documento completo que
permitirá una consulta más amplia de las patologías en mención.
Es destacable mencionar que existe más prevalencia de las enfermedades crónicas en las mujeres
por su esperanza de vida más larga, con tendencia al aumento a corto plazo; también hay
preocupación por el aumento de obesidad en las/os adolescentes y niños/as por lo que se
considera que el proceso para combatir las ECNT debe ser participativo, interinstitucional,
intersectorial, con las sociedades científicas, universidades, autoridades seccionales, organismos
internacionales, presencia activa de la sociedad civil y de las comunidades.
En este manual no se brinda un tratamiento especifico de la diabetes tipo II, sino de todas las
enfermedades crónicas no transmisibles de manera general, por lo que se observa la necesidad de
crear una gruí de manejo y tener normas y reglas que ayuden a mejorar el manejo de los pacientes
diabéticos tipo II en el club de diabéticos de Cotopaxi.
El Ministerio de Salud Pública pretende realizar un seguimiento y evaluación de pacientes
diabéticos, a través de la implementación de clubs de diabéticos, estos deben contar con médicos,
enfermeras y nutricionistas que brinden atención integral.
Se pretende que en estos clubs reciban charlas de interés, ejercicio físico y compartan con otras
personas que tienen patologías similares.
33
Algo destacable es el Proyecto Mi Farmacia que contempla la entrega gratuita de medicamentos
para la diabetes y para la hipertensión arterial en farmacias privadas, bajo convenio. Se calcula
que 1 700 farmacias serán parte del proyecto.
2.2.9 Guías de manejo de la diabetes tipo 2 existentes en el mundo
Con el fin de tener un enfoque más amplio acerca de las guías de manejo existentes en el mundo
a continuación se muestra un análisis de las guías de manejo de esta patología en diferentes
países como Colombia, además de las guías establecidas por la asociación latinoamericana de
diabetes y la asociación americana de diabetes; en el Ecuador por el momento no existen guías
especificas para el control de la dibetes tipo II, pero se cuenta con protocolos del Ministerio de
Salud Pública en conjunta con ostras instituciones como la Alcaldía Metropolitana de Quito.
-
Guía de atención de la diabetes tipo II (Colombia) (Anexo 12)
La Asociación Colombiana de Diabetes ha estimado que el 7% de la población
colombiana mayor de 30 años tiene Diabetes tipo 2 y alrededor de un 30 a 40% de los
afectados desconocen su enfermedad.
La diabetes mellitus por su naturaleza crónica, la severidad de las complicaciones y los
medios que se requieren para su control se constituye actualmente en una enfermedad
altamente costosa. Evidencia acumulada en años recientes demuestra que el diagnóstico
temprano y el buen control de la diabetes reduce la progresión de complicaciones crónicas
de la enfermedad como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía, las cuales influyen en
34
la morbilidad y mortalidad prematuras que presentan estos pacientes. Por esta razón se
establece una Guía de Atención Integral para la Diabetes tipo 2 que define los
procedimientos y condiciones requeridos para garantizar la calidad y oportunidad del
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos.
Esta guía contiene información detallada acerca de la diabetes mellitus como patología y
sus principales complicaciones; así como el tratamiento adecuado y el manejo que tienen
en las instituciones colombianas de salud con el paciente diabético tipo 2. Al estar
aprobado por la asociación de diabetes de Colombia constituye una guía que utilizan todas
las instituciones de salud y sirve al médico de todos los niveles para la atención.
Esta guía sin embarco abarca de manera general, el cuidado que debe tener el médico
sobre el peso de su paciente y la derivación que debe hacer al nutricionista, para mantener
un estado nutricional adecuado.
-
Guía de la asociación latinoamericana de diabetes,
diagnostico, control y
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, 2006 (21)
Recientemente en el 2012 la Federación Internacional de Diabetes (IDF) publicó una Guía Global
para la diabetes tipo 2, en la cual se proponen recomendaciones para manejar la diabetes en tres
niveles de atención, definidos en base a la disponibilidad de recursos que en su orden son:
atención mínima, atención estándar y atención integral, o lo que sería en Ecuador, nivel I, centros
y subcentros de salud, nivel II hospitales generales y nivel tres hospitales de especialidades
35
El manejo que allí se estableció para el nivel de atención estándar no difiere sustancialmente del
que se recomienda por la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) en las guías basadas
en evidencia publicadas en el año 2000. Estas, por lo tanto, siguen vigentes, especialmente para el
cuidado de las personas con diabetes tipo 2 a nivel de atención primaria en toda Latinoamérica.
La evidencia derivada de nuevos estudios clínicos tampoco ha alterado las recomendaciones
contenidas en la versión del 2000, y por el contrario, ha reforzado algunos conceptos básicos
como la necesidad del tratamiento integral dirigido a alcanzar metas en materia de control de la
glucemia, los lípidos, la presión arterial y el peso, así como el cambio de los hábitos
desfavorables del estilo de vida. Estas metas, sin embargo, se han tornado cada vez mas estrictas
en la medida en que los estudios demuestran el beneficio que se obtiene, especialmente en la
prevención de las enfermedades cardiovasculares. De allí que actualmente se estén proponiendo
alternativas para alcanzar las metas más rápido y de manera más efectiva, mediante estrategias
mas agresivas como el uso anticipado de combinaciones de antidiabéticos orales y de
insulinoterapia basal en algunos casos.
También se han desarrollado nuevos medicamentos con eficacia demostrada pero
desafortunadamente con precio elevado y cuyo costo-efectividad no ha sido probado aún, por lo
cual la federación internacional de diabetes (IDF) los recomienda solamente para el nivel de
atención integral o de especialidad. En teoría, este nivel solamente puede implementarse como
estrategia de salud pública en países cuyos sistemas de salud disponen de suficientes recursos.
Aunque en Latinoamérica prácticamente ningún país se encuentra en esta posición aventajada, si
existe ya un buen número de centros y unidades de excelencia que disponen de la experiencia y
los recursos necesarios para brindar esta atención de especialidad en los casos en que no se logre
alcanzar las metas con el manejo estándar o general.
36
Esta ha sido la principal razón por la cual la ALAD ha asumido la tarea de convocar de nuevo a
una reunión de consenso para revisar la nueva evidencia disponible y actualizar las principales
recomendaciones de las guías del 2000, relacionadas con el manejo farmacológico de la diabetes.
Se actualizaron también los criterios diagnósticos y los aspectos relacionados con la prevención
de complicaciones cardiovasculares, como el manejo de las dislipidemias y de la presión arterial.
Merece enfatizar aquí que aunque los capítulos referentes a los cambios terapéuticos, del estilo de
vida y de la educación tampoco fueron revisados, su contenido sigue siendo de vital importancia
para el logro de los objetivos del manejo integral.
Inicialmente consideran la posibilidad de publicar solamente los capítulos revisados, pero han
optado finalmente por reeditar el texto completo de las guías, destacando aquellos que fueron
actualizados. Esto puede confundir un poco al médico que utilizaba las recomendaciones del
2000, sin embargo notará que la mayoría de las recomendaciones de mayor importancia no han
cambiado.
Una regla de oro que podría seguir es que toda recomendación grado AA, según el nivel de
evidencia, debe ser puesta en práctica de acuerdo a la indicación. Lo mismo corresponde para la
mayoría de las recomendaciones grado D. Las demás (grados A, B y C) pueden aplicarse en ese
orden de prioridad con base en el juicio clínico de cada caso y teniendo en cuenta los recursos
disponibles.
Esta versión actualizada de las Guías de ALAD que aquí se presenta pretende facilitar al equipo
de atención diabetológica la toma de decisiones frente a cada caso individual, en medio de un
mundo cambiante, dondelos recursos, el espectro de la enfermedad y la información científica
sobre nuevos medicamentos lo que resulta abrumadora.
37
La ALAD se ha mantenido en sintonía con estos cambios y con la forma en que los vienen
afrontando otras Organizaciones Internacionales de Diabetes como asociación americana de
diabetes (ADA), con el fin de poder ofrecerle a los médicos latinoamericanos y a sus equipos de
atención diabetológica recomendaciones de práctica clínica que se mantengan actualizadas.
Esta guía contiene todo un capitulo dedicado a la educación del paciente con respecto a su
enfermedad y otro con respecto al plan de alimentación ejercicio y hábitos que debe tener el
paciente diabético, esta es una de las partes actualizadas de esta guía en el 2006.
Es hasta cierto grado más completa, pero solo se la ha tomado como un libro más editado por la
organización panamericana de salud (OPS ),por que no existen registros oficiales que obliguen a
utilizarla en la instituciones de salud de todos los países
-
Guía de la asociación americana de diabetes, 2012 (23)
La American Diabetes Association(ADA) publica sus recomendaciones sobre la detección,
diagnóstico y tratamiento de la diabetes sobre la base de lo ya propuesto en otros años
(consolidado como evidencia científica) y los últimos aportes surgidos en el año transcurrido.
Estos datos se clasifican según grados de evidencia (A, B, C o D).
En el 2012, tanto la evidencia como los consensos surgidos al respecto han hecho que se
incorpore a la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como una nueva prueba diagnóstica, tras ser
admitida por la ADA estableciendo un umbral a partir del 6.5% para el diagnóstico de diabetes
mellitus (DM), siempre y cuando se utilicen métodos estandarizados y sea repetida en al menos 2
ocasiones. Se mantienen además, el resto de los criterios de diagnóstico utilizados hasta ahora.
38
La incorporación de HbA1c ha sido un tema ampliamente discutido. En años anteriores, la misma
asociación americana de diabetes (ADA) había desaconsejado su utilización como diagnostico
aduciendo una alta variabilidad entre los métodos aplicados para la realización del examen.
Hoy
en
día,
como
resultado
del
programa
de
estandarización
del
NGSP
(NationalGlicohemoglobinStandarizationProgram) la asociación americana considera que esto ha
dejado de ser un problema por el perfeccionamiento de la técnica.
Algunas de las ventajas de utilizar HbA1c son: una mejor relación entre la diabetes y las
complicaciones como la retinopatía diabética, una estimación más correcta de los niveles de
glucemia y fundamentalmente, al no requerir ayuno facilita la toma de la muestra, que puede
hacerse a cualquier hora del día y en cualquier condición, lo que ayuda a incrementar el número
de pacientes que pueden ser sometidos a una prueba.
En esta quía se destaca el plan de alimentación que debe tener el paciente, el manejo de los
alimentos, la cuantificación de calorías pero deja a criterio médico la derivación al nutricionista,
para mi criterio la referencia al nutricionista es el pilar fundamental del control del estado
nutricional del paciente diabético.
-
Protocolo de diabetes tipo II, Ministerio de Salud Pública y Alcaldía Metropolitana
de Quito, 2009 (20)
Este protocolo abarca de manera muy general el diagnostico y tratamiento de los pacientes
diabéticos, no analiza su estado nutricional, ni llega a referenciar el manejo del control del peso
del paciente, solo hace énfasis en el tratamiento farmacológico y en ciertas pautas que se deben
tener en cuanta para controlar la enfermedad, igual es resumido de las guía del ADA pero no
aporta nada nuevo a esta investigación.
39
2.3 Hipótesis
Si se elabora una guía de manejo de la diabetes mellitus tipo con énfasis en la atención del estado
nutricional de estos pacientes, se podrá mejorar el diseño del proceso de atención del paciente
diabético del Club de Cotopaxi
40
CAPITULO III. MARCO METODOLOGICO
3.1 MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación es de tipo cuantitativo y cualitativo; es cuantitativa puesto que se basa
en la datos numéricos y estadísticos que se recogen de la investigación, y es cualitativa pues se
realiza un análisis de las cualidades de los pacientes y la relación entre la terapéutica que reciben
los pacientes del club de diabéticos y su estado nutricional, además de la evaluación del manejo
inadecuado que tienen estos pacientes.
3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Esta investigación es de tipo, descriptiva, correlacional, explicativo, de campo y no experimental,
lo cual se describe con mayor detalle en la tabla 10.
.
Tabla 10. Tipos de investigación científica, metodología de la investigación, Hernández
R., 1997(24)
De campo
Porque investiga a las personas del Club de Diabéticos de Cotopaxi que
eran atendidos en el Hospital de Latacunga
Descriptiva
Describe las característicasde la atención de estos pacientes, como se
realiza el diagnostico, tratamiento y seguimiento
Correlacional
Se realiza un análisis de la relación entre variables como las
41
complicaciones que presenta el paciente y su índice de masa corporal
(IMC), relación entre las complicaciones y el tiempo de la enfermedad,
entre otras, además de la relación entre el estado nutricional del paciente,
su tratamiento y el manejo médico que recibe.
Explicativa
En este estudio se da razones del porque los pacientes tienen un manejo
inadecuado por parte del personal medico y se propone corregir a través
de la guía de manejo de la diabetes mellitus
3.3 POBLACION Y MUESTRA
El universo de este proyecto son los 50 pacientes pertenecientes al Club de Diabéticos de
Cotopaxi, que eran atendidos en las instalaciones del Hospital Provincial General de
Latacunga, hasta marzo del 2012.
3.4 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Los métodos que se aplican son de tipo:
-
Teórico: analítico sintético se aplican fundamentalmente en la elaboración del marco
teórico, inducción- deducción e histórico lógico por que se analiza la evolución de la
diabetes mellitus y como se ha abordado su diagnóstico y tratamiento.
42
-
Empíricos los cuales se basan en la recolección de datos a través de encuestas, entrevistas
realizadas a los pacientes del club de diabéticos de Cotopaxi y la observación a los
mismos.
En la siguiente tabla se los menciona de mejor manera:
Tabla 11. Métodos teóricos y empíricos aplicados en la investigación, Fuente:
elaboración propia, 2012
Métodos
Métodos Teóricos
Técnicas
Instrumentos
Analítico-Sintético
Inducción-Deducción
Histórico-Lógico
Métodos Empíricos Recolección
Información
Criterio de Experto
de Encuesta,
Cuestionario
Entrevista
Guía de entrevista
Observación
Guía
de
observación
Para el presente estudio se elabora un cuestionario que será aplicado a los pacientes del club de
diabéticos, con el objetivo de saber el tipo y la calidad de atención que reciben y si el manejo de
su enfermedad es adecuado o no a demás de su incremento de peso, su estado actual, entre otros.
43
La entrevista se realiza al especialista encargado del control de estos pacientes en el hospital, se
trata de un médico internista que maneja el club de diabéticos de esta institución, con el objetivo
de tomar en cuenta el punto de vista de un médico que está en constante relación con ellos,
además la observación con la finalidad de constatar como se realiza el manejo de los pacientes en
consulta externa.
Para el análisis estadístico se utilizará el software estadístico SPSS, las herramientas estadísticas
como el chi cuadrado y regresión simple.
3.5 INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
3.5.1 Categorización o clasificación de los pacientes según su índice de masa corporal
Se constata que de todos los pacientes del estudio solo el 12 % tienen un peso dentro de lo
normal, pero el 88 % tiene entre obesidad tipo I, II y III o están entrando a la obesidad, su
peso no es controlado, por lo tanto estos pacientes tienen más riesgo de sufrir complicaciones
y dependiendo del tiempo de evolución de este trastorno, puede ya estar deteriorado su
metabolismo, al punto de no poder restaurar su salud de una manera adecuada; lo cual
demuestra el bajo nivel de control del médico sobre estos pacientes. En la tabla 12 se muestra
el porcentaje de según su categorización por el IMC de los pacientes
Tabla 12. Categorización del peso, Fuente: Elaboración Propia, 2012
Categoría
Normal
Preobeso Obeso I
Rango
18,50-24,99 25-29,99
Total
6
16
Porcentaje 12%
32%
Obeso II
Obeso III Total
30-34,99 35- 39,99 > 40
18
8
2
36%
16%
4%
44
50
100%
Indice de Masa Corporal
Obeso III
4%
Normal
12%
Obeso II
16%
Obeso I
36%
Preobeso
32%
Grafico 1.Categorización del peso de los pacientes según el IMC, Fuente: Elaboración
propia, 2012
3.5.2 Tiempo de la enfermedad
Se puede observar que el 52% de las personas que pertenecen al club de diabéticos de Cotopaxi,
tienen largo tiempo de evolución de su enfermedad ( 5 años o más), sin considerar sus edades, y
el 14 % entre i y menos de 5 años; en la tabla 13 y gráfico 2 se muestran estos resultados
Tabla 13. Tiempo de la enfermedad en los pacientes, Fuente: elaboración propia, 2012
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
un año
10
20,0
menos de 5 años
14
28,0
5 años o más
26
52,0
Total
50
100,0
45
TIEMPO
TIEMPO >
de 5 años
52%
TIEMPO < 1
año
20%
TIEMPO < de
5 años
28%
Grafico 2. Tiempo de la enfermedad en los pacientes, Fuente: elaboración propia, 2012
3.5.3 Tipo de tratamiento
Enel gráfico # 3 y la tabla 14, se puede apreciar que el 50 % de los pacientes, recibe una
terapia combinada (dos fármacos: que por lo general son glibenclamina y metformina)
siguiéndole el 26% con un solo fármaco, el 12% de ellos reciben insulina y solo el 8%
restante se mantiene con dieta lo que nos indica, que muy pocas personas tienen la
posibilidad de controlar su enfermedad con dieta, o se inician la mayoría con tratamiento
farmacológico, más adelante se realiza la relación del tipo de tratamiento con el tiempo de
evolución de la enfermedad.
Tabla 14. Tipo de tratamiento que tiene los pacientes, Fuente: elaboración propia, 2012
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
4
8,0
un fármaco
13
26,0
dos fármacos
25
50,0
8
16,0
50
100,0
Dieta
Insulina
Total
46
TRATAMIENTO
12%
8%
Dieta
1 fármaco
28%
2 fármacos
Insulina
52%
Gráfico 3. Tipo de tratamiento que tienen los pacientes, Fuente: Elaboración propia,
2012
3.5.4 Cambio de fármaco
En la tabla 15 y grafico 4 se demuestra que el 48% de las personas de este estudio han tenido
que cambiar su terapia o tipo de tratamiento por distintas causas como su tipo de
complicación como HTA o retinopatía diabética, o su incremento de peso, lo cual se detallará
más adelante.
Tabla 15. Pacientes que han cambiado de fármaco, Fuente: elaboración propia, 2012
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
No
26
52,0
Si
24
48,0
Total
50
100,0
47
CAMBIO DE FARMACO
Sí
48%
52%
No
Grafico 4. Pacientes que han cambiado de fármaco, Fuente: Elaboración propia, 2012
3.5.5 Beneficios que siente el paciente con el tratamiento que sigue
El 62% de los pacientes se sienten bien con su tratamiento actual o están conformes,
independientemente de la complicación acompañante que tenga, el 38% no se sienten en
buenas condiciones, por lo que habría que relacionar el cambio del fármaco o no con el tipo
de tratamiento lo que se analizará mas adelante. En la tabla 16 y el gráfico 5 se demuestran
estos resultados
Tabla 16. Beneficio que siente el paciente, Fuente:elaboración propia, 2012
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
No
26
52,0
Si
24
48,0
Total
50
100,0
48
BENEFICIO
38%
Sí
No
62%
Gráfico 5. Beneficio que siente el paciente, Fuente: elaboración propia, 2012
3.5.6 Complicaciones que presenta el paciente además de la diabetes mellitus
En el gráfico # 6 y la tabla 17 se aprecia que el 38% de los pacientes de este estudio presentan
hipertensión arterial (HTA) como complicación acompañante, independiente de la diabetes, el
34% no menciona tener algún tipo de complicación, la retinopatía con el 18% y la combinación
de la HTA con la retinopatía en un 10% de los pacientes, lo que indica que dentro de las
complicaciones más comunes se encuentra la hipertensión en primer lugar, luego la retinopatía y
finalmente a la combinación de ambas. Lo que da el 66% de complicaciones asociadas a la
diabetes mellitus
Tabla 17,Complicaciones de la diabetes, Fuente: Elaboración propia, 2012
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
Ninguna
17
34,0
HTA
19
38,0
RETI
9
18,0
49
Ambas
Total
5
10,0
50
100,0
complicaciones
Ninguna
HTA
RETI
Ambas
.
Gráfico. 6 Complicaciones acompañantes, Fuente: elaboración propia, 2012
3.5.8 Análisis del incremento de peso del paciente
El 52% de los pacientes indican un incremento en su peso desde el inicio de su enfermedad,
dando como resultado, como se muestra en la tabla 18, del IMC, que hay mayor riesgo de
obesidad, por ende una complicación más a esta patología.
Tabla 18 Pacientes que refieren haber incrementado su peso, Fuente: elaboración
propia, 2012
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
No
24
48,0
Si
26
52,0
Total
50
100,0
50
SUBIDO DE PESO
Sí
48%
52%
No
Grafico 7. Pacientes que refieren haber incrementado su peso, Fuente: elaboración
propia, 2012
3.5.9 Análisis de las complicaciones asociadas a la diabetes y el índice de masa corporal
Con la relación de categorización de índice de masa corporal y las complicaciones comunes
de la diabetes, se obtiene que de todos los pacientes estudiados el 52% presenta
complicaciones y de ellos según su IMC, el 50% de los que poseen un peso normal presentan
HTA en los pacientes pre-obesos tenemos un 31% en complicaciones como la HTA y la
retinopatía, en los obesos tipo I se presenta HTA y paradójicamente en los obesos tipo II hay
un mayor porcentaje de pacientes sin complicaciones. Al analizar de forma conjunta los tipos
de obesidad se observa de igual forma la prevalencia de la hipertensión arterial en obeso, lo
que demuestra una ves más que en estos paciente diabéticos, la hipertensión es una patología
muy frecuente.
Es necesario mencionar que existen 5% de los pacientes con peso normal y obesos tipo III sin
complicaciones y un 3% de obesos tipo II, lo que significa que las complicaciones asociadas
51
a la diabetes se presentan independientemente del peso no existe una relación significativa de
acurdo al chi cuadrado (0.31).
Las complicaciones mixtas no se presenta en los casos que tienen un peso normal, lo que
significa, que aunque en estos pacientes no se constata una relación significativa entre el
estado nutricional y las complicaciones asociadas, resulta necesario prestar atención al
comportamiento de ambas variables en los pacientes diabéticos.
Tabla 19. Relación entre las complicaciones asociadas a la diabetes y clasificación de los
pacientes según IMC, Fuente: elaboración propia, 2012
IMC/C
HTA
Retinopatía Mixto
Normal
Preobeso
Obeso I
Obeso II
Obeso III
50%
31%
50%
13%
50%
0%
31%
17%
13%
0%
Sin
complicaciones
50%
31%
17%
63%
50%
0%
6%
17%
13%
0%
TOTAL
6
16
18
8
2
COMPLICACIONES POR IMC
HTA
Retinopatía
Mixto
Sin complicaciones
63%
50%
50%
50%
31%31%
50%
31%
17%17%17%
0% 0%
Normal
50%
6%
Preobeso
13%13%13%
0% 0%
Obeso I
Obeso II
Obeso III
Grafico 8. Relación entre las complicaciones asociadas a la diabetes y clasificación de los
pacientes según IMC, Fuente: elaboración propia, 2012
52
3.5.10Análisis de las complicaciones y el tiempo de enfermedad
Dentro de las patologías asociadas a la diabetes mellitus
la HTA se presenta
fundamentalmente en los pacientes de menos tiempo de evolución (de 1 a 5 años), sin
embargo a medida que el tiempo transcurre aumenta la aparición de la HTA (27%) y
retinopatía (19%), lo que se muestra en la tabla 20 y el gráfico 9.
Tabla.20 Relación entre las complicaciones asociadas a la diabetes mellitus y el tiempo
de enfermedad, Fuente: elaboración propia, 2012
Complicaciones
por Tiempo de
enfermedad
Menor a 1 año
Entre 1 y 5
años
Mayor a 5 años
HTA
Retinopatía Mixto
Sin
complicaciones
Total
50%
50%
10%
21%
10%
7%
30%
21%
10
14
27%
19%
12%
42%
26
COMPLICACIONES POR TIEMPO DE
ENFERMEDAD
HTA
Retinopatía
50%
Mixto
Sin complicaciones
50%
42%
30%
21%
10% 10%
Menor a 1 año
21%
27%
19%
12%
7%
Entre 1 y 5 años
Mayor a 5 años
Grafico 9. Relación entre las complicaciones asociadas a la diabetes mellitus y el tiempo
de enfermedad, Fuente: elaboración propia, 2012
53
3.5.11Relación entre el tiempo de enfermedad y el tipo de tratamiento
La gráfico 10, se observa que, mientras más tiempo ha pasado con la enfermedad el paciente
con diabetes tipo 2, tiende a mantener una terapia combinada, la dieta como terapia,
disminuye notable mente a medida que pasa el tiempo de la evolución de la enfermedad, lo
que demuestra que el médico no se mantiene de forma continua con la medida dietética, ni
remite al nutricionista para combinar el tratamiento
Tabla 21. Relación entre el tiempo de la enfermedad y el tipo de tratamiento, Fuente:
elaboración propia, 2012
Tratamiento por
Tiempo
de
enfermedad
Menor a 1 año
Entre 1 y 5 años
Mayor a 5 años
Dieta
1 fármaco
2
fármacos
Insulina
Total
40%
0%
0%
20%
50%
19%
30%
36%
69%
10%
14%
19%
10
14
26
TRATAMIENTO POR TIEMPO DE
ENFERMEDAD
Dieta
1 fármaco
2 fármacos
Insulina
69%
50%
40%
20%
36%
30%
10%
Menor a 1 año
19%
14%
0%
19%
0%
Entre 1 y 5 años
Mayor a 5 años
Grafico 10.Relación entre el tiempo de la enfermedad y el tipo de tratamiento, Fuente:
elaboración propia, 2012
54
3.5.12Análisis de la relación entre el tiempo de la enfermedad y el cambio de
tratamiento
Las personas con un tiempo de enfermedad corto mantienen su tratamiento inicial,
independientemente si este es mono o bi terapéutico, pero a medida que la enfermedad
avanza, tiene mayor incidencia del cambio de fármaco o terapia.
Tabla 22. Relación entre el tiempo de la enfermedad y el cambio de tratamiento, Fuente:
elaboración propia, 2012.
Cambio de fármaco
por
tiempo
de
enfermedad
Menor a 1 año
Entre 1 y 5 años
Mayor a 5 años
Sí
No
Total
20%
50%
58%
80%
50%
42%
10
14
26
CAMBIO DE FÁRMACO POR TIEMPO
DE ENFERMEDAD
Sí
No
80%
50%
58%
50%
42%
20%
Menor a 1 año
Entre 1 y 5 años
Mayor a 5 años
Grafico 11. Relación entre el tiempo de la enfermedad y el cambio de tratamiento,
Fuente: elaboración propia, 2012.
55
3.5.13. Relación entre el tiempo de enfermedad y la clasificación de IMC
En la tabla 23 y el grafico 12 se muestra que mientras mayor es el tiempo de evolución de la
enfermedad hay un incremento del peso en los pacientes del club de diabéticos de Cotopaxi, por
ejemplo de los pacientes obesos tenemos 28 personas con más de cinco años de evolución de su
diabetes, pero en los que llevan solo un año tenemos solo 6 obesos , lo que nos lleva a pensar que
el médico encargado durante estos años, no ha seguido un esquema estricto de dieta ni ha enviado
al paciente al nutricionista.
Tabla 23. Relación entre el tiempo de enfermedad y la clasificación de IMC, Fuente:
elaboración propia, 2012
IMC
Normal
tiempo de
tratamiento
Total
Preobeso
Obeso
un año
1
3
6
10
menos de 5 años
2
4
8
14
5 años o más
3
9
14
26
6
16
28
50
Total
Grafico 12. Relación entre el tiempo de enfermedad y la clasificación de IMC, Fuente:
elaboración propia, 2012
56
3.5.14 Análisis de la relación entre las complicaciones/ cambio de fármaco y el tipo de
tratamiento
En la tabla 24 se observa que el paciente tiende a no cambiar de fármaco mientras está con
un tratamiento menor, compréndase este como dieta o un solo fármaco, pero al tener
patologías acompañantes como HTA o retinopatía diabética, se produce un cambio de
tratamiento y se realiza una combinación de estos. Seria oportuno analizar si el paciente está
o no enbuenas condiciones por la falta de cambio de terapia, por que ello significaría que el
médico no esta prestando mayor atención al paciente, ni a sus complicaciones.
Tabla 24. Relación entre las complicaciones/ cambio de fármaco y el tipo de
tratamiento, Fuente :elaboración propia, 2012
tipo de tratamiento
cambio de fármaco
No
Dieta
un fármaco
complicaciones
Total
complicaciones
complicaciones
2
2
HTA
2
2
Ninguna
HTA
4
6
4
0
1
4
6
5
RETI
2
0
2
12
1
13
Ninguna
1
6
7
HTA
RETI
5
2
5
3
10
5
Ambas
1
2
3
9
16
25
Ninguna
0
2
2
HTA
0
2
2
RETI
0
2
2
Ambas
1
1
2
1
7
8
Total
Insulina
complicaciones
Si
Ninguna
Total
dos fármacos
Total
Total
57
3.5.17 Análisis del beneficio experimentado por cambio de terapia ysu relación con las
complicaciones acompañantes
En esta relación se puede observar que mientras más se cambie de fármaco cuando existe
algún tipo de patología asociada, mayor beneficio tiene el paciente, por ejemplo 8 pacientes q
si cambiaron de fármaco y tienen HTA sienten un beneficio y los 10 que no cambiaron de
fármaco no sienten beneficio, ya que mientras no se cambia de fármaco en la HTA por
ejemplo, el paciente no refiere beneficio alguno. Como se puede ver el atabla 25 a
continuación.
Tabla 25. Beneficio experimentado por cambio de terapia ysu relación con las
complicaciones acompañantes, Fuente: elaboración propia, 2012
Cambio
de Sí
fármaco/Complicación Beneficio No beneficio
No
Beneficio No beneficio
Total
HTA
8
0
1
10
19
Retinopatía
5
0
1
3
9
Mixto
3
0
2
0
5
Sin complicaciones
5
3
6
3
17
BENEFICIO EXPERIMENTADO POR CAMBIO DE
FÁRMACO POR COMPLICACIONES
HTA
8
Retinopatía
5 3 5
0 0 0
Beneficio
Mixto
3
1 1 2
No beneficio
Sí
Sin complicaciones
10
6
3
Beneficio
58
0
3
No beneficio
No
Gráfico 14. Beneficio experimentado por cambio de terapia ysu relación con las
complicaciones acompañantes, Fuente: elaboración propia, 2012
Resumiendo el análisis realizado se puede concluir que los pacientes que pertenece al Club de
Diabéticos de Cotopaxi, presentan algún tipo de obesidad, que no es controlado con su
tratamiento farmacológico, ni existe un tratamiento alternativo a este que se le esté aplicando,
con el fin de corregir esta complicación habitual. Por otro lado se constata una relación
significativa entre la diabetes tipo 2 y la HTA, lo que nos guía a realizar nuevas
investigaciones encaminadas a analizar la correlación, además las relaciones que se
investigaron, entre las diferentes variables del estudio, demuestran que el médico no tiene un
manejo adecuado del paciente y descuida su tratamiento, sin enfocarse en las complicaciones
que pueden presentarse, ni vela de forma sistemática por el estado nutricional de los mismos
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LA APLICACIÓN DE
INSTRUMENTOS DE ENTREVISTA Y OBSERVACION
A través de los resultados obtenidos por la aplicación de la guía de entrevista planteada al
médico encargado del manejo de los pacientes del Club de Diabéticos de Cotopaxi, se puede
concluir que:
Los casos de diabetes se han incrementado en la provincia de Cotopaxi alarmantemente,
según refiere el especialista, puede deberse a que antes no había los medios suficientes para
su detección, o las personas vivían con esa patología y no se daban cuenta, pero el incremento
59
de diabéticos en la ciudad no solo se refleja en el club de diabéticos, sino en las personas que
llegan al hospital con esta patología sin ser del grupo estudiado.
El médico admite no exigir un control más estricto del peso del paciente, además de no
derivar o trabajar en conjunto con el nutricionista, por que aunque es normativa y se
menciona en muchos protocolos, se opta por hablar en forma general sobre lo que no debe
comer el paciente.
Además se plantea que, la mayoría de los pacientes del Club de Diabéticos son personas
adultas mayores, y en algunas de ellos el diagnostico ha sido reciente, y ya tienen un daño
metabólico importante, es por ello que la prevención de la enfermedad es de vital
importancia.
Se hace referencia que, dentro del Ministerio de Salud Pública, pese a las guías que se
elaboran, no se mantienen un control estricto de su cumplimiento, no son conocidas por los
médicos, las terapias ofrecidas por el estado muchas de las veces no son las adecuadas para
mantener al paciente, es por ello que en algunas ocasiones se ha llegado a combinaciones de
manera temprana que no mantiene al paciente feliz.
En lo observado dentro de la investigación a través de la guía de observación, se puede
mencionar que, los paciente del Club de Cotopaxi son adultos mayores, que por lo general
acuden al médico solos y al momento de la explicación de como tomar el fármaco el personal
tiene que explicar una y otra vez, muchas de la veces se procura enviar escrito las
indicaciones médicas, pero nadie asegura su adecuada administración. Además en lo referente
al peso la gran mayoría tenían un evidente grado de obesidad, considerando la estura de la
gente de la zona el peso no es siempre el adecuado. En el Hospital de Latacunga no se sigue
un protocolo ni una guía de manejo para el paciente diabético y con el nuevo sistema de
60
referencia y contra referencia, el paciente diabético tendrá que ser atendido en los centros y
subcentros de salud y solo llegara al hospital si presenta algún problema.
3.6 VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS
Los resultados demuestran la necesidad de la elaboración de una guía de manejo para el
paciente diabético tipo 2 del Club de Diabéticos de Cotopaxi, la cual enfatizará la atención de
su estado nutricional (control de su peso) lo que permitirá mejorar el diseño del proceso de
atención a estos pacientes y esto ayudara a un mayor control de su estado nutricional tanto
como por el médico como por el paciente.
El no aplicar esta guía de manejo el personal de los centros y subcentro de salud seguirá
manteniendo un mal manejo del paciente y no prestará las adecuadas atenciones al mismo.
En el siguiente capítulo se expone la guía de manejo del paciente diabético tipo II, que debe
implementarse al Club de Diabéticos de Cotopaxi, lo que permitirá adecuar de mejor manera
el servicio que se brinda a los pacientes.
3.7 CONCLUSIONES PARCIALES
.
-
Es necesario mantener un control estricto del estado nutricional del paciente, puesto que,
su vigilancia y su derivación permanente con un nutricionista permitirá controlar la
61
obesidad, lo que ayudará al paciente a continuar con su vida normal, retrasando la
aparición de complicaciones
-
Tenemos que el paciente diabético mientras menos años de enfermedad tenga se mantiene
con terapias simples, entiéndase por simple a la dieta y un solo fármaco, como se ve en la
tabla 20 y el gráfico 10 en el análisis estadístico.
-
Debemos tomar en cuenta además que el tiempo de enfermedad predispone a un
incremento del peso del paciente como se puede ver en la tabal 23 y el grafico 12, por lo
que hay que enfatizar q el control del estado nutricional debe ser estricto por parte del
médico desde que diagnostica a la persona.
62
CAPITULO IV. MARCO PROPOSITIVO
4.1. Título
Guía de manejo del paciente con diabetes tipo II en el Club de Diabéticos de Cotopaxi
4.1.1. Institución ejecutora
Todos los centros de salud que se encarguen del tratamiento y seguimiento de los pacientes
diabéticos del club de Cotopaxi.
4.1.2. Beneficiario
Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudan a los centros o sub centros de salud
en donde sean atendidos.
4.1.3. Equipo técnico responsable
Todo el personal a cargo de la recepción, atención y cuidados del paciente diabético
- Doctor de la institución.
- Licenciada de la institución
- Odontólogo de la institución
- Nutricionista de la institución o del hospital mas cercano
4.1.4. Antecedentes de la propuesta
El presente trabajo se realizó a través de la aplicación de una encuesta a pacientes del Club de
Diabético de Cotopaxi, revisión de sus historias clínicas, observación y entrevista; asi como
investigaciones bibliográficas, las mismas que nos ayudaron a visualizar que el manejo que se
63
mantiene con estos pacientes no es el apropiado en el Hospital de Latacunga, para ayudarlos a
mantener un estado de salud adecuado, ya que a través de sus respuesta se pudo comprobar que
su tratamiento farmacológico no ayuda a mantener un estado nutricional adecuado, teniendo en
cuenta que la mayoría de ellos tiene una patología acompañante y tienden a la obesidad.
4.1.5. Objetivo
Propiciar una mejor atención al paciente diabético, enfatizando en el control adecuado del estado
nutricional.
4.2 DESARROLLO DE LA PROPUESTA
Cuadro de aprobación
Elaborado por:
Revisado por:
J. Viviana Bustos Y.
Dra. Marlene López
Dra.
Objetivos de la guía de manejo
- Mantener niveles normales de glicemia
- Prevenir complicaciones vasculares crónicas
- Prevenir estados hiperglucémicos, hiperosmolares
- Mantener índice de masa corporal adecuado de los pacientes
64
Aprobado por:
- Velar por el estado nutricional de los pacientes
- El personal a cargo de los pacientes con diabetes mellitus tipo dos tiene que estar capacitado e
informado adecuadamente
- Mantener un dialogo constante en cada consulta para saber el estado tanto físico como
emocional del paciente
- Saber cuando derivar al paciente a los distintos especialista
- Conocer acerca de las complicaciones comunes de los pacientes diabéticos
- Aplicar adecuadamente el método clínico
JUSTIFICACIÓN
Existe un desconocimiento a nivel del personal de salud que maneja a los pacientes del Club
de Diabéticos de Cotopaxi, sobre el riesgo que se corre al no controlar el peso de los mismos,
por esta razón es necesario entregar la presente guía de manejo
La propuesta tiene su alcance no solo para el grupo de personas que están involucradas en la
investigación, sino para toda la población en general, porque de esta manera se puede educar a
la ciudadanía y en especial al personal de salud, sobre las consecuencias que puede traer al no
tomar el interés que tiene este tipo de enfermedad.
PATOLOGÍA/ ENFERMEDAD
GUÍA DE MANEJO DE LOS PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 DEL CLUB DE
COTOPAXI
AUTOR:
MD. Viviana Bustos
65
DEFINICIONES DE LA PATOLOGÍA
La Diabetes mellitus es un síndrome metabólico que se caracteriza por el exceso o la
elevación de la glucosa o azúcar en la sangre, por defecto de la secreción o acción de la
insulina, lo que ocasiona una alteración en el metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y
lípidos, que a largo plazo ocasiona daños en diferentes sistemas y órganos.
PREVALENCIA:
Por lo general en obesos mayores de 40 años. Se considera afectada a 4 - 6% de la población.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Trastorno metabólico caracterizado por hiperglicemia, como consecuencia de la deficiencia
relativa de insulina e insulina-resistencia.
El mayor porcentaje de diabéticos
presentan comorbilidades y otros factores de riesgo
cardiovascular como obesidad, sobrepeso, dislipidemias
CUADRO CLINICO
Es inespecífico pero por lo general el pacientes refiere una baja de peso brusca, mucha sed,
mucha ganas de comer constantemente y no subir de peso y problemas urinarios como las
repetidas ganas de ir a la baño.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Existen tres formas de realizar el diagnostico de la diabetes mellitus, que deben ser
confirmados con un nuevo examen, excepto en individuos con síntomas inequívocos. Se
66
diagnostica DM2 en personas adultas, no embarazadas, con cualquiera de las siguientes
pruebas de laboratorio:
a) Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) . 126 mg/dl. El ayuno debe ser de por lo menos 8
horas.
b) Glucemia, 200 mg/dl, 2 horas después de una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG,) con
75 g de glucosa anhidra por vía oral disuelta en agua.
c) En pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia, el hallazgo de glucemia. 200 mg/dL,
en cualquier momento del día.
El uso de la hemoglobina glicosiladaA1c (A1C) para el diagnóstico de la diabetes, no se
recomienda debido a la falta de estandarización de este examen en los diferentes laboratorios y
aún más importante el desconocimiento de los umbrales que diferencian a la población
diabética de la sana. Existen en la actualidad varios estudios en curso orientados a precisar el
rol de la A1c en el diagnóstico de la diabetes.
COMPLICACIONES Y SIGNOS DE ALARMA:
Las complicaciones de la diabetes se las puede clasificar entre agudas y crónicas; las de tipos
agudos son: el estado hiperosmolar y la cetodoacidosis diabética y; entre las crónicas las de
tipo
ocular,
renal,
neuropatica,
dermatológicas,
infecciosas,
gastrointestinales,
cardiovasculares.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se lo puede diferenciar de la diabetes tipo 1, diabetes de tipo gestacional,enfermedades
mitocondriales, defectos genéticos de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas
67
exocrino, endocrinopatías como: obesidad, acromegalia, feocromocitoma, entre otros;
inducidas por fármacos, infecciones: rubeola congénita y citomegalovirus.
PLAN DE MANEJO
Toda persona diabética tipo 2 o con sospecha de la misma, que ingrese a la unidad de salud deberá
ser atendida por enfermería la misma que se encargara de si es por r primera vez :
-
Abrir ficha de información del paciente
-
Preguntar motivo de consulta
-
Preguntar quien le sugirió acudir y por que?
-
Tomar signos vitales, peso y talla
Si es de manera subsecuente
-
- Buscar la historia clínica del paciente
-
- Preguntar el motivo de consulta
-
- Preguntar como va con su enfermedad; que cambios a notado desde la ultima
consulta
-
- Tomar signos vitales, peso y talla
Enfermería además se encargara de entregar las copias de dietas, dar información acerca del club
de diabéticos si existiera en la localidad, hablar acerca de los signos de alarma a los familiares del
diabético o a el mismo así como aconsejar la realización de ejercicio diario, el cuidado que debe
tener sobre los pies y la fecha de su próxima consulta.
Plan de ejercicio
-
La caminata debe ser por unos treinta minutos al día con zapatos cómodos que no
favorezcan a la aparición de ulceraciones en los mismo
68
-
Podemos incrementar un plan de ejercicio dentro de la institución especificar quien lo hace
como rumbaterapia focalizada a las personas con ejercicios de tipo cardiovascular que
ayuden a la prevención de este tipo de complicaciones.
Plan de hábitos
-
Tabaco: Riesgos y plan para dejar de fumar
-
Autocontrol: Control de peso. Observación de los pies. Higiene de la boca.
Autoanálisis (interpretación, tipos, material)frecuencia, horario, técnica y utilización
de la libreta de autocontrol)
El médico de manera continua tendrá que hacer un control periódico:
-
El tratante debe mantener un control periódico del paciente tanto chequeo general como
exámenes del laboratorio los cuales nos ayuden a revisar cuando nuestro paciente necesita
o no un cambio de terapia farmacológica.
-
Aconsejar siempre al paciente sobre el control de peso y su mantención con dietas
adecuadas y ejercicio
-
Hablar con el paciente acerca de sus complicaciones en especial el cuidado que debe tener
en cuanto a infecciones de piel en especial sobre sus pies por el riesgo de ulceraciones que
pueden presentarse
Si es una primera consulta el medico enviara a realizar todos los exámenes y deberá tomar en
cuenta los resultados acorde al algoritmo 3 de Diagnóstico y detección precoz de alteraciones
del metabolismo de la glucosa y conducta a seguir -diabetes tipo 2, de laNormalización del
Sistema Nacional de Salud. Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles del
MSP del 2011.
Además deberá saber cuando derivar al paciente a otros especialistas como el nutricionista , el
69
odontólogo o para un chequeo mas exhaustivo en el hospital
El nutricionista deberá vigilar
Si el peso es normal deberá suprimir alcohol y azúcares de rápida absorción. No ingerir azúcares
simples: azúcar blanca, azúcar morena, panela, miel de abeja, entre otros. El resto de comidas no
están prohibidas, preferir granos enteros, frutas y el resto de alimentos en porciones adecuadas
según edad, actividad física y género.
En obesos: la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y actividad física regular (150
minutos/semana), con estrategias como la dieta baja en calorías y menor ingesta de grasas.
- Dieta hipocalórica de 1000 a 1500 calorías por día, fraccionada para 5 veces al día.
- Emplear vegetales de hoja, fibras dietéticas, hidrocarbonados complejos.
- Aportes nutricionales cotidianos: 50% glúcidos, 30% grasas y 20% proteínas.
- El volumen de la ingesta dependerá de la talla, sexo, actividad y peso corporal.
- En pacientes obesos (80% de casos) volver al peso ideal.
- Ingesta de grasas: emplear la relación saturadas 1 - insaturadas 1,5.
- En caso de no controlar la glicemia con dieta sola, deben usarse drogas orales para la diabetes.
- Dejar de fumar, ejercicio regular (caminar media hora al día).
El odontólogo
-
Verificará el estado de sus piezas dentales y dará la atención adecuada a las mismas
previniendo la periodontitis.
REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
El personal del centro sabrá cuando enviara al paciente hacia un sitio de mayor complejidad
sin necesidad de que el paciente lo solicite o su situación se agrave
70
Conclusiones y Recomendaciones
Conclusiones.El manejo inadecuado que mantiene el médico encargado de los pacientes del club de diabéticos
de Cotopaxi a provocado que estos, presenten hoy algún tipo de obesidad y no refiera un
bienestar o una conformidad con su terapia actual.
La falta de control estricto de cumplimiento de normas y protocolos del Ministerio de Salud
Pública hace que el paciente diabético presente complicaciones, puesto que, aunque no hay una
orientación especifica del manejo de la diabetes tipo 2, estas normas constituyen una guía de
prevención de algunas complicaciones.
71
Recomendaciones.Los diabéticos necesitan una manera de conllevar su enfermedad y esto involucra al médico que
es el portador de bienestar a las personas, es por ello que se debe investigar sobre como ayudar a
mejorar la calidad de vida de estos pacientes, abordando la problemática psicológica, social y
económica que también afectan a este grupo de personas, por que no investigar y analizar sobre
el estado mental de los pacientes diabéticos, si se destruye o no un lazo familiar si existe un
individuo con esta enfermedad, o se lo considera una carga familiar.
Se recomienda aplicar la guía de manejo aquí propuesta para mantener un mejor control del
estado nutricional del paciente diabético del Club de Diabéticos de Cotopaxi.
Se debe presentar los resultados de esta y otras investigaciones al Ministerio de Salud para que se
fijen en el problema que aun existe sobre el manejo de pacientes con enfermedades crónicas no
transmisibles, en especial la diabetes mellitus tipo II.
Realizar un estudio que investigue como afecta a los parámetros psicológicos, socio-económicos
y afectivos de los pacientes que tienen diabetes tipo II
72
Flujograma de manejo del paciente diabético en el centro o sub centro de salud
Paciente que ingresa al centro de salud
Primera vez
Subsecuente
- Abrir ficha de información del paciente
- Buscar la historia clínica del paciente
- Preguntar motivo de consulta
- Preguntar el motivo de consulta
- Preguntar quien le sugirió acudir y por
que?
ENFERMERIA
- Preguntar como va con su enfermedad; que
cambios a notado desde la ultima consulta
- Tomar signos vitales, peso y talla
- Tomar signos vitales, peso y talla
-Revisar ultima consulta
-Interrogar acerca de la patología o motivo de consulta
actual
- Preguntar el motivo de consulta actual
- Síntomas como: poliurea, polidipsia, polifagia, perdida
de peso inexplicable
- Verificar fecha de últimos exámenes ( si esta fecha es hace
mas de un mes; enviar unos nuevos)
- Preguntar antecedentes familiares de diabetes
-Verificar IMC (peso y talla),
- Enviar exámenes de laboratorio: BH, QS, PERFIL
HEPATICO, PERFIL LIPÍDICO, GLICEMIA PREPANDRIAL Y
POSTPANDRIAL
MEDICO
-Si paciente a incrementado su peso preguntar régimen de
nutrición y ejercicio actual
- Enviar dieta estricta baja en calorías e hidratos de
carbono
- Si paciente no sigue régimen estricto de dieta baja en
caloría e hidratos de carbono enviar a nutricionista
Realizar examen físico del paciente en busca de
lesiones en pies, posible sintomatología urinaria
NUTRICIONISTA
Si todo esta bien enviar con
las mismas indicaciones y
que enfermería de la charla
acerca de cuidado de pies y
posibles infecciones.
Si no esta bien el EF y se
encuentra algún tipo de
ulcera evaluar el grado de
pie diabético
Grado 0 y I:Tratar
en centro de salud
ODONTOLOGIA
Grado II, III, IV Y V:
derivar a un centro de
mayor complejidad
-Verificara el estado de sus
piezas dentales y realizara un
chequeo adecuado a las
mismas
-Dieta adecuada según requerimientos del paciente por lo
general ajustada a 1500kcal al día
- Pedir a enfermería entregue al final de la consulta una
copia de la dieta a seguir además de dar charla de como
cuidarse en las comidas enviar de vuel
-Si toda esta correcta enfermería dará las charlas enviadas
- Dará información a cerca de signos de alarma (algún tipo de dolor
localizado, fiebre, desvanecimientos, muchas ganas de dormir,
incremento de peso, infecciones en piel, algún tipo de lesión en los pies
- Brindara información acerca del horario y lugar de reunión del club de
diabéticos ( si existiera)
73
- Brindara información acerca del programa de ejercicios a cargo del
instructor ( si existiera)
- Recordara la fecha de su próxima cita
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
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6. Incidencia del seguimiento farmacoterapéutico en pacientes diabéticos
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Mª José Martín CaleroLocalización:Seguimiento Farmacoterapéutico, Vol. 2,
Nº. 4, 2004 , págs. 228-234
7. PROYECTO DE INVESTIGACION , TESIS DE POST-GRADO EN
SALUD PUBLICA.“DIABETES MELLITUS - INDICADORES DE
CONTROL METABÓLICO EN PACIENTES PERTENECIENTES A
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11. Diabetes Care27:1047–1053 Organización Mundial de la Salud (WHO), 2004
12. http://andes.info.ec/2009-2011.php/?p=110770
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15. http://www.telegrafo.com.ec/index.php?option=com_zoo&task=item&item_id=
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17. http://www.dietafitness.com/dieta-de-1500-calorias-para-diabeticos.html
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19. (José A. Mesa, 2011) médico endocrinólogo, cubano mexicano, exsecretario
General de la Asociación Latinoamericana de Diabetes y actual Coordinador
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21. Guía de la asociación latinoamericana de diabetes, diagnostico, control y tratamiento de
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22. http://www.slideshare.net/MOSQUETERO36/guias-alad-2010-consenso-de-diabetesactualizado
23. Guía de Practica Clínica en Diabetes de la ADA 2011: ClinicalPracticeTable of
Contents — January 2011, 34 (Supplement 1) — Diabetes Care.
24. Tipos de investigación científica, metodología de la investigación, Hernández R., 1997
76
ANEXOS
77
ANEXO 1.
CAUSAS DE DEFUNCIONES (NACIONAL) 12 PRINCIPALES CAUSAS DE
DEFUNCIONES Valores absolutos
Causa
CAUSAS DE DEFUNCIONES
(NACIONAL) Año: 2007 (En
valores absolutos)
DIABETES MELLITUS
AFECCIONES ORIGINADAS EN EL
PERI•ODO PRENATAL
3.291,00
ENFERM. DEL SISTEMA URINARIO
CIRROSIS Y OTRAS ENFERM. DEL
HI•GADO
HOMICIDIOS
"INSUFICIENCIA CARDI•ACA,
COMPLICACIONES Y ENFERM.
ACCIDENTES DE TRANSPORTE
TERRESTRE
ENFERM. ISQUEMICAS DEL
CORAZON
INFLUENZA Y NEUMONIA
ENFERM. HIPERTENSIVAS
ENFERM. CEREBRO VASCULARES
NEOPLASIA MALIGNA DEL
ESTOMAGO
1.772,00
1.729,00
1.815,00
2.301,00
2.329,00
2.655,00
2.786,00
3.029,00
3.048,00
3.140,00
1.612,00
78
ANEXO 2.
ENCUESTA
La presente encuesta es un instrumento para analizar su estado nutricional y metabólico se pide
que sea contestada con la mayor honestidad posible
1. Hace cuanto tiempo le diagnosticaron Diabetes tipo 2
a) Hace un año
b) Menos de cinco años
c) Mas de cinco años
2. Con que inicio su tratamiento
a) Dieta
b) Un solo fármaco
c) Dos fármacos
d) Insulina
3. A tenido que cambiar de fármacos hasta esta etapa de su enfermedad
a) Si
b) No
Porque:
4. Siente que su terapia actual ha beneficiado en el tratamiento de su enfermedad
a) Si
b) No
5. Siente algún tipo de repercusión o daño en su organismo por los fármacos que toma?
a) Si
79
b) No
Cual es:
6. Ha subido o bajado de peso con su tratamiento actual?
a) Si
b) No
80
ANEXO 3.
Clasificación según el Índice de masa corporal
81
ANEXO 4.
Tabla de índice de masa corporal
82
ANEXO 5.
H. CONGRESO NACIONAL
Quito, 25 de febrero del 2004
Oficio No. 0926-PCN
Doctor
Jorge Morejón Martínez
Director del Registro Oficial
En su despacho.
Señor Director:
Para la publicación en el Registro Oficial, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 153 de
la Constitución Política de la República, remito a usted copia certificada del texto de la LEY DE
PREVENCIÓN, PROTECCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS QUE
PADECEN DIABETES que el Congreso Nacional del Ecuador discutió, aprobó, se allanó en
parte a la objeción parcial del señor Presidente Constitucional de la República y se ratificó en otra
parte del texto original.
También adjunto la Certificación suscrita por el señor Secretario General del Congreso Nacional,
sobre las fechas de los respectivos debates.
Atentamente,
f.) Guillermo Landázuri Carrillo, Presidente del Congreso Nacional.
83
CONGRESO NACIONAL
Dirección General de Servicios Legislativos
CERTIFICACIÓN
Quien suscribe. Secretario General del Congreso Nacional del Ecuador, certifica que el proyecto
de LEY DE PREVENCIÓN, PROTECCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS
QUE PADECEN DIABETES, fue discutido, aprobado, allanado en parte a la objeción parcial del
señor Presidente Constitucional de la República y ratificado en otra parte del texto original de la
siguiente manera:
PRIMER DEBATE: 11 y 16-09-2003.
SEGUNDO DEBATE: 08 y 13-01-2004.
ALLANAMIENTO A LA
OBJECIÓN PARCIAL: 25-02-2004.
RATIFICACIÓN DEL
TEXTO ORIGINAL: 25-02-2004.
Quito, 25 de febrero del 2004.
f) Dr. Gilberto Vaca García.
No 2004-32
EL CONGRESO NACIONAL
Considerando:
84
Que el numeral 20 del artículo 23 de la Constitución Política de la República garantiza el derecho
a la salud y a una buena calidad de vida de las personas;
Que es deber del Estado, a través de sus organismos, velar por la prevención de las enfermedades,
viabilizar su diagnóstico y procurar su tratamiento;
Que la causa y los efectos de la Diabetes en el Ecuador producen enormes impactos con su alto
índice de mortalidad, minusvalidez, ceguera y al sistema nervioso central;
Que la población ecuatoriana está afectada por la enfermedad de la Diabetes, cuyos pacientes son
generalmente marginados de los servicios de salud y excluidos de los beneficios laborales y
sociales;
Que la Diabetes por sus efectos negativos en la salud y calidad de vida de las personas debe ser
considerado un problema de salud pública y que es imperativo adoptar medidas para evitar esta
enfermedad o, al menos, minimizar sus efectos;
Que es necesario establecer disposiciones legales que regulen las relaciones de los diabéticos con
la sociedad y el Estado; y,
En ejercicio de sus facultades constitucionales y legales, expide la siguiente:
LEY DE PREVENCIÓN, PROTECCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS
QUE PADECEN DIABETES
Art. 1.- El Estado ecuatoriano garantiza a todas las personas la protección, prevención,
diagnóstico, tratamiento de la Diabetes y el control de las complicaciones de esta enfermedad que
afecta a un alto porcentaje de la población y su respectivo entorno familiar.
85
La prevención constituirá política de Estado y será implementada por el Ministerio de Salud
Pública.
Serán beneficiarios de esta Ley, los ciudadanos ecuatorianos y los extranjeros que justifiquen al
menos cinco años de permanencia legal en el Ecuador.
Art. 2.- Créase el Instituto Nacional de Diabetología - INAD, Institución Pública adscrita al
Ministerio de Salud Pública, con sede en la ciudad de Quito, que podrá tener sedes regionales en
las ciudades de Guayaquil, Cuenca y Portoviejo o en otras ciudades del país de acuerdo con la
incidencia de la enfermedad; tendrá personería jurídica, y su administración financiera, técnica y
operacional será descentralizada.
Art. 3.- El Instituto Nacional de Diabetología (INAD), contará con los siguientes recursos:
a) Los asignados en el Presupuesto General del Estado, a partir del ejercicio fiscal del 2005; y,
b) Los provenientes de la cooperación internacional.
Art. 4.- Son funciones del Instituto Nacional de Diabetología (INAD) en coordinación con el
Ministerio de Salud Pública, las siguientes:
a. Diseñar las políticas de prevención, detección y lucha contra la Diabetes;
b. Desarrollar en coordinación con la Sociedad Ecuatoriana de Endocrinología y la Federación
Ecuatoriana de Diabetes, estrategias y acciones para el diseño e implementación del Programa
Nacional de Diabetes que deben ser cumplidas por las instituciones que conforman el Sistema
Nacional de Salud;
86
c. Elaborar y coordinar la implementación de estrategias de difusión acerca de la Diabetes y sus
complicaciones en instituciones educativas a nivel nacional;
d. Asesorar, informar, educar y capacitar a la población sobre esta enfermedad, los factores
predisponentes, complicaciones y consecuencias a través del diseño y ejecución de programas y
acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad que contribuyan a desarrollar
en la población, estilos de vida y hábitos saludables;
e. Realizar el Censo y la Carnetización de las personas con Diabetes, cada tres años;
f. Coordinar con organismos no gubernamentales, nacionales o extranjeros, los programas de
prevención y atención integral de las personas con Diabetes;
g. Promover la investigación médico-social, básica, clínica y epidemiológica de las
complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes, a nivel del Ministerio de Salud Pública, y
organizaciones no gubernamentales nacionales o extranjeras;
h. Elaborar y difundir a nivel nacional, las publicaciones, revistas, textos, manuales y tratados de
diabetología;
i. Crear incentivos a favor de las universidades para que preparen profesionales especializados en
la atención de la Diabetes, así como gestionar el financiamiento de programas de investigación
científica y de becas para esta especialización;
j. Establecer las tareas físicas que no puedan ser desarrolladas por personas diabéticas y, ponerlas
en conocimiento de las autoridades competentes en materia laboral, a fin de que se arbitren las
medidas pertinentes;
87
k. Programar, administrar, ejecutar y evaluar, de manera ágil y oportuna los recursos asignados l
INAD;
l. Coordinar con los medios de comunicación social para hacer conciencia de la diabetes como un
problema de salud publica, sus consecuencias y fomentar medidas de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad;
m. Velar por el cabal cumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente Ley;
n. Dictar los reglamentos internos para el funcionamiento del INAD;
o. Velar por la estabilidad de los trabajadores y empleados que padezcan de Diabetes o sus
secuelas para que no sean despedidos por esta causa; y,
p. Las demás funciones y responsabilidades que le asignen las leyes y reglamentos
complementarios vinculados a la Diabetes.
Art. 5.- El Instituto Nacional de Diabetología (INAD) estará conformado por un Directorio,
compuesto por:
a. El Ministro de. Salud Pública, o su delegado con rango mínimo de Subsecretario, quien lo
presidirá;
b. Un Delegado de la Federación Médica Nacional, especializado en Endocrinología;
c. Un Representante de las Facultades de Medicina de las Universidades del País;
d. Un Representante de los pacientes diabéticos del País, elegido de entre las organizaciones de
este tipo existentes a nivel nacional; y,
88
e. Un Delegado de la Sociedad Ecuatoriana de Endocrinología y Federación Ecuatoriana de
Diabetes, que actuará de manera alternada cada año.
Este Cuerpo Colegiado establecerá Direcciones Ejecutivas desconcentradas para todas las
regionales del País, con personal cuyo perfil técnico, profesional y humano, deberá estar acorde
con las funciones a encomendarse.
Art. 6.- El Instituto Nacional de Diabetología, INAD, coordinará con el Ministerio de Salud
Pública las siguientes acciones:
a) Realizar gratuitamente exámenes para el diagnóstico de la diabetes;
b) Producir .directamente, o a través de compañías nacionales o extranjeras, los fármacos o
implementos necesarios para el tratamiento de esta enfermedad y expenderlos a precio de costo;
c) Impulsar en los servicios de salud pública la atención integral al paciente diabético incluyendo
la gratuidad de insulina y los antidiabéticos orales indispensables para el adecuado control de la
diabetes;
d) Si aún no fuere posible su producción, deberá importarlos y expenderlos en las mejores
condiciones, y al más bajo precio;
e) Garantizar una atención integral y sin costo de la Diabetes y de las complicaciones que se
puedan presentar a las personas de escasos recursos económicos;
f) Crear en los hospitales de tercer nivel y de especialidad de adultos y niños, servicios
especializados para la atención de las personas con Diabetes, que deberán coordinar
89
adecuadamente con otros servicios para garantizar una atención integral de las personas que lo
necesitan; y,
g) Suscribir convenios con otras instituciones públicas y/o privadas para garantizar la atención de
las personas con Diabetes o sus complicaciones en servicios de especialidad o con infraestructura
y equipamiento requerida, que no exista en los servicios del Ministerio de Salud Pública.
Art. 7.- El Ministerio de Salud Pública y, previo informe técnico del Instituto Nacional de
Diabetología (INAD), autorizará el funcionamiento de instituciones privadas y/o ONGs que se
dediquen a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Diabetes. . .
Art. 8.- El Consejo Nacional de Salud, coordinará con el Consejo Nacional de Educación
Superior -CONESUP-, la creación en las facultades de Ciencias Médicas, la especialización en el
nivel de postgrado, de Diabetología, a fin de preparar los recursos humanos especializados para la
implementación de los programas de Prevención, Investigación, Diagnóstico, Tratamiento de
Personas Afectadas y Programas de Educación,
Art. 9.- Las personas aquejadas de Diabetes no serán discriminadas o excluidas por su condición,
en ningún ámbito, sea este laboral, educativo o deportivo.
Art. 10.- Todas las personas diabéticas deben registrarse en las Oficinas del Instituto Nacional de
Diabetología (INAD), con el fin de obtener un carné para que puedan acceder a los beneficios
que la presente Ley establece. Sin embargo no se requerirá de dicho carné para la atención
médica en casos de emergencia.
Art. 11.- El padecimiento de la Diabetes no constituye por sí sola, causal de inhabilidad para el
ingreso o desempeño de trabajos dentro de entidades de derecho público y/o privado, y, será el
90
Estado a través de sus organismos responsables, el que determine mediante informe médico
pericial, los casos de incapacidad parcial o total, transitoria o definitiva, a fin de garantizar la
estabilidad laboral y la seguridad social.
Art. 12.- En caso de presentarse alguna complicación diabética, el trabajador deberá informar al
empleador acerca de los problemas suscitados; el empleador concederá el tiempo necesario de
ausentismo que se justificará con el certificado médico otorgado por el IESS al trabajador
diabético para su recuperación total, sin que esto constituya causal de terminación de relación
laboral. En caso de incumplimiento a esta disposición por parte del empleador, será considerada
como despido intempestivo y sancionada de conformidad a lo que establecen las leyes vigentes
en materia laboral.
Art. 13.- El Instituto Nacional de Diabetología (INAD), a través de las unidades del Sistema
Nacional de Salud o de organizaciones privadas, establecerá mecanismos adecuados de
comercialización especial para que las personas que padecen Diabetes puedan acceder a los
medicamentos, fármacos, equipos, instrumentos e insumos necesarios para la detección y el
tratamiento de la Diabetes.
Art. 14.- El Ministerio de Salud Pública garantizará una atención integral especial a las madres
con Diabetes en estado de gestación, estableciendo una atención preferente y oportuna a estos
casos, dentro de las unidades de salud, y serán consideradas como pacientes de alto riesgo.
Art. 15.- El Ministerio de Salud Pública protegerá de una forma gratuita, prioritaria y esmerada a
los niños y adolescentes que padecen de Diabetes, para cuyo efecto las unidades de salud
contarán con profesionales especializados.
91
Art. 16.- El Ministerio de Salud Pública iniciará de manera inmediata, el Plan Nacional de
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes, para lo cual los centros hospitalarios
contarán con los recursos económicos, técnicos y humanos necesarios y especializados para
brindar un servicio de calidad, a través de la Unidad de Diabetes.
Art. 17.- En caso de cualquier tipo de emergencia médica. que sufran los pacientes diabéticos,
deberán ser admitidos y medicados de inmediato en cualquier casa de salud, tanto pública como
privada, para cuyo efecto, y de ser necesario, no serán sujetos de pago previo o algún tipo de
garantía solicitada por dichos centros de salud.
Art. 18.- Los servicios públicos de salud, las empresas de medicina propagada, seguros de salud,
planes de salud o similares, deberán aceptar a pacientes con Diabetes, en cualquier estado clínico,
sin excepción alguna, y por ningún concepto, podrán ser rechazados o ser objeto de incremento
arancelario por estos servicios.
Art. 19.- Los pacientes diabéticos de la tercera edad, niños y adolescentes así como los pacientes
con discapacidad, serán beneficiados con rebaja del 50% en los costos de medicación, tanto en las
unidades del Sistema Nacional de Salud, cuanto en las casas asistenciales de salud, dé carácter
privado.
Para los diabéticos indigentes de la tercera edad la exoneración será del 100%.
DISPOSICIÓN GENERAL
PRIMERA.- Le corresponderá al Instituto Nacional de Diabetología, coordinar las acciones
necesarias para obtener la exoneración de tributos a la importación y comercialización de
insulina, jeringas y aplicadores de insulina, antidiabéticos orales, el cuadro básico de alimentos,
92
cintas glucómetros y en general todos los elementos necesarios para el autocontrol y el
tratamiento de la Diabetes.
SEGUNDA.- El Ministerio de Economía y Finanzas, en la ejecución presupuestaria del 2005, y
en los presupuestos generales de cada año, asignará las partidas presupuestarias necesarias para el
funcionamiento del Instituto Nacional de Diabetología (INAD).
DISPOSICIÓN TRANSITORIA
ÚNICA.- El Presidente de la República dictará el Reglamento de esta Ley dentro del plazo de
noventa días, contados desde su promulgación en el Registro Oficial.
ARTÍCULO FINAL.- La presente Ley entrará en vigencia a partir de su publicación en el
Registro Oficial.
Dada en el. Distrito Metropolitano de San Francisco de Quito, en la Sala de Sesiones del
Congreso Nacional del Ecuador, a los veinticinco días del mes de febrero del año dos mil cuatro.
f) Guillermo Landázuri Carrillo, Presidente.
f) Gilberto Vaca García, Secretario General.
CONGRESO NACIONAL.- CERTIFICO: Que la copia que antecede es igual a su original que
reposa en los archivos de la Secretaría General.- Día: 2 de marzo del 2004.- Hora:
93
ANEXO 6.
Recomendaciones nutricionales en el paciente diabético
Hidratos de carbono (HC)
La alimentación del diabético, al igual que la del no diabético, debe ser rica en HC complejos o
de absorción lenta (cereales, legumbres y tubérculos), los cuales han de proporcionar el 50-60%
de la energía43,49. Las dietas ricas en HC protegen de la cetosis, contribuyen a estabilizar el
control y permiten reducir el contenido de grasas. La fruta será consumida moderadamente y
siempre acompañada de otros alimentos. Se evitarán los zumos
Grasas
Aportarán el 25-30% de la energía total diaria. Se sustituirán los alimentos ricos en grasas
asaturadas y colesterol por otros con grasas mono y poliinsaturadas43,48. Se aconsejará el
consumo de aceite de oliva, pescado blanco y azul, aves de corral y derivados lácteos
semidesnatados o, mejor aún, desnatados
Proteínas
Las proteínas aportarán como máximo el 15% del total de calorías diarias. Las necesidades en los
adultos son de 0,8-1 g/kg/día. En caso de nefropatía clínica se reducirá a 0,6 g/kg/día. Debe
potenciarse el consumo de proteínas vegetales y limitar los alimentos de origen animal por su alto
contenido en grasas saturadas
Fibra
Retrasa el vaciamiento gástrico y disminuye la absorción de los hidratos de carbono y los lípidos,
reduciendo las glucemias posprandiales y los triglicéridos. Se recomendará el consumo de
alimentos ricos en fibra: verduras, fruta entera, legumbres, cereales integrales, etc.
Alcohol
El consumo moderado de alcohol (< 30 g/día) no parece desaconsejable en los diabéticos47.
Debe tenerse en cuenta el aporte calórico del alcohol (7 kcal/g) y el contenido en HC de algunas
bebidas (mejor vinos secos, cava brutnature, sidra seca). Sin embargo, el alcohol puede
desencadenar una hipoglucemia por inhibición de la neoglucogénesis hepática, por lo que se
evitará su consumo fuera de las comidas. Se desaconsejará en presencia de hipertrigliceridemia o
neuropatía y en pacientes tratados con dosis altas de sulfonilureas
Bebidas y refrescos embotellados
Suelen ser ricas en HC de absorción rápida. Pueden permitirse las bebidas tipo light o sin azúcar,
algunas gaseosas, sodas e infusione
94
Edulcorantes
Se aconsejarán edulcorantes no nutritivos, su consumo será moderado, ya que en exceso pueden
ocasionar flatulencias o diarreas.
Edulcorantes nutritivos: sacarosa, fructosa, sorbitol, manitol y xilitol
Edulcorantes no nutritivos: sacarina, ciclamato, aspartamo, acesulfame K y sucralosa
95
ANEXO 7.
Ejemplo práctico del cálculo de necesidades calóricas y reparto de las raciones
de hidratos de carbono
Varón de 54 años, administrativo, talla de 1,70 m y 86 kg de peso. Sin tratamiento farmacológico
1. Cálculo del IMC: 86/(1,70)2 = 29,7 (sobrepeso)
2. Cálculo del peso máximo aceptable: 27 × (1,70)2 = 78 kg
3. Cálculo de las necesidades energéticas según actividad: 78 kg × 42 kcal (actividad) = 3.276
kcal/día
4. Reducción por la edad (se realizará una reducción según fijan las tablas de la OMS): 3.27610% (por edad)
= 3.276-327= 2.949 kcal/día
5. Reducción por sobrepeso (si existe sobrepeso se restará un 10-20% a las kcal calculadas, y si
existe obesidad, un 30-40%): 2.949-30% (sobrepeso/obesidad) = 2.065 kcal/día
Se aconsejará una dieta de 2.000 kcal/día
6. Cálculo de las raciones diarias de HC*
El 55% de 2.000 kcal = 1.100 kcal de HC
1.100 kcal/4 kcal = 275 g de HC = 27,5 raciones de HC
7. Distribución de los HC a lo largo del día
% N.o de raciones Redondeo
Desayuno 10 2,7 3
Suplemento 15 4 4
Almuerzo 30 8,2 8,5
Suplemento 15 4 4
Cena 30 8,2 8
Total 100 27,5 27,5
*1 g de HC aporta 4 kcal y una ración son 10 g de HC.
96
ANEXO 8.
Tabla de equivalencias de alimentos ricos en hidratos de carbono
A) Hidratos de carbono complejos o de absorción lenta
1. Una ración de farináceos
80 g de maíz, guisantes congelados o en conserva
60 g de guisantes o habas tiernas
50 g de patatas o boniatos
20 g de legumbres, judías secas, garbanzos, lentejas, guisantes y habas secas, pan integral
15 g de harina de trigo, maíz o arroz. Pan tostado. Pasta de sopa fina o gruesa (fideos,
macarrones). Sémola de trigo o arroz, tapioca, puré de patata comercial, cereales de desayuno no
azucarados
2. Una ración de verduras y hortalizas
300 g de acelgas, apio, berenjenas, berros, brócoli, calabacín, cardos, champiñones, col, coliflor,
endivias, escarola, espárragos, espinacas, lechuga, pepino, pimiento verde y rojo, rábanos, setas,
soja germinada, tomate
200 g de cebolla, judías tiernas, nabos y puerros
3. Una ración de lácteos
250 g de queso fresco (Burgos, Villalón, requesón)
200 g de leche o yogur (enteros o desnatados)
25 g de leche en polvo entera
20 g de leche en polvo desnatada
Los lácteos desnatados son de absorción más rápida. Los quesos en porciones y los quesos
curados (manchego, gruyere) no contienen apenas hidratos de carbono
B) Hidratos de carbono de absorción rápida
1. Una ración de fruta
200 g de melón, sandía, pomelo
97
100 g de albaricoques, ciruelas, fresas, limones, mandarinas, melocotones, naranjas, piña tropical
natural,granada, kiwi, frambuesa
80 g de manzanas, peras, moras
50 g de cerezas, chirimoyas, higos frescos, nísperos, palosantos, plátano, uva
Una ración es la cantidad de alimento en crudo que proporciona 10 g de hidratos de carbono.
98
ANEXO 9.
Tabla de Framingham de predicción del riesgo coronario (RC) en varones
99
ANEXO 10.
Tabla de Framingham de predicción del riesgo coronario (RC) en mujeres
100
ANEXO 11.
Dieta de 1500 Calorías para Diabéticos
Es muy común que con la aparición de la diabetes (no insulodependiente) aparezca también el
problema de la obesidad. Es por esta razón que es tan importante cuidar la alimentación y tener
un buen control de la propia dieta para evitar la aparición de problemas.
El metabolismo de las grasas está estrechamente relacionado con el metabolismo de los glúcidos
o hidratos de carbono, es por esta razón que las personas que padecen de diabetes tienden
también a padecer problemas cardiovasculares. Por esto se recomienda la ingestión repartida de
grasas que deben ser: 10% saturadas, 10% monoinsaturadas y 10% poliinsaturadas.
A grandes rasgos, la dieta debe ser variada y rica en frutas y verduras frescas para que el
consumo de calorías sea el más reducido posible. De la misma manera, también es importante
controlar el consumo de sal puesto que los diabéticos suele estar también afectado.
A parte de la dieta es muy importante beber abundante agua y, a poder ser, practicar algún tipo de
ejercicio para que el organismo vaya eliminando todas las toxinas que el cuerpo va almacenando.
A continuación, ofrecemos un ejemplo de dieta de 1500 calorías para diabéticos:
Para desayunar:
1 rebanadas de pan tostado (o almidones) o 3/4 de taza de ―cornflakes‖
1 pieza de fruta
1 taza de leche descremada
Para comer:
2 onzas de pechuga de pavo
2 rebanadas de pan
1 hoja de lechuga y 2 rebanadas de tomate y una cucharadita de mayonesa
1 manzana
para merendar:
1 taza de leche descremada
1 zanahoria cortada a tiras
Para cenar:
101
3 onzas de carne magra
1 patata asada
1 panecillo con 1 cucharadita de margarina
1 taza de vegetales cocidos mezclados
1 fruta
Antes de acostarse:
3 cuadraditos de galleta
1/4 de taza de requesón bajo en grasa
102
ANEXO 12.
GUIA DE ATENCION DE LA DIABETES TIPO II(COLOMBIA)
( Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000)
1. JUSTIFICACIÓN
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes Mellitus
(DM) es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo.
Globalmente en 1995 la población de diabéticos adultos en el mundo era de 135
millones y se incrementará a 300 millones en el año 2025 con un aumento del
120%, del cual los países desarrollados aportaran el 40% y los países en vías de
desarrollo el 170%, de manera que el 80% de los diabéticos del mundo vivirán en
países en vías de desarrollo en el primer cuarto del siglo veintiuno.
De acuerdo con el último documento publicado por la International Diabetes
Federation (IDF), "Diabetes AroundTheWorld" la prevalencia de diabetes en
Latinoamérica oscila entre 1.18% en Paraguay a 5.62 % en Puerto Rico. La
Asociación Colombiana de Diabetes ha estimado que el 7% de la población
colombiana mayor de 30 años tiene Diabetes tipo 2 y alrededor de un 30 a 40% de
los afectados desconocen su enfermedad
La Diabetes Mellitus por su la naturaleza crónica, la severidad de las
complicaciones y los medios que se requieren para su control se constituye en el
momento en una enfermedad altamente costosa. Evidencia acumulada en años
recientes demuestra que el diagnóstico temprano y el buen control de la diabetes
103
reduce la progresión de complicaciones crónicas de la enfermedad como la
retinopatía, la nefropatía y la neuropatía, las cuales influyen en la morbilidad y
mortalidad prematuras que presentan estos pacientes. Por esta razón se establece
una Guía de Atención Integral para la Diabetes tipo 2 que define los
procedimientos y condiciones requeridos para garantizar la calidad y oportunidad
del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos.
2. OBJETIVO
Detectar oportunamente los casos de diabetes tipo II , brindar el tratamiento
oportuno y disminuir las secuelas, complicaciones y muerte.
3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES
Se entiende por Diabetes Mellitus a un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizadas por la presencia de hiperglicemia crónica, con alteración del
metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas que resultan como
consecuencia del defecto en la secreción o en la acción de la insulina.
3.1 ETIOLOGIA
En La etiología de la Diabetes tipo 2 juegan papel primordial dos defectos: La
resistencia a la insulina y el déficit en su secreción. Cualquiera de estos dos
defectos puede llevar al desarrollo de la enfermedad pero sin lugar a dudas, el más
frecuente es la resistencia a la insulina que desencadena una serie de eventos que
finalmente llevan a la aparición de la diabetes.
104
La resistencia a la insulina sostenida y suficiente induce una mayor secreción de
ésta por parte de las célula beta pancreática, con el fin mantener la euglicemia y
compensar de esta manera su déficit relativo como consecuencia de esta
resistencia; las células beta continúan respondiendo progresivamente hasta que
fallan, falla que parece determinada genéticamente e inician una serie de
alteraciones metabólicas representadas inicialmente por hiperglicemia de ayuno
(HA) e intolerancia a los hidratos de carbono (IHC), que finalmente llevan al
desarrollo de una diabetes manifiesta la cual puede ser controlada inicialmente con
cambios en los hábitos de vida, en especial en el comportamiento alimentario y
aumento de la actividad física, con la ingesta de diversos antidiabéticos orales y
posteriormente la administración de insulina para su control.
3.2 DESCRIPCION CLINICA
En cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la diabetes tipo 2 es
posible realizar el diagnóstico, bien sea en una etapa temprana o tardía de la
enfermedad. Las formas de presentación más comunes cuando se realiza este
diagnóstico son:
Los pacientes con diabetes tipo 2 en su gran mayoría son diagnosticados mediante
la realización de una glucemia en ayunas solicitada durante una evaluación general
o durante la preparación de un procedimiento quirúrgico, Estos pacientes
usualmente se encuentran asintomáticos con respecto a la enfermedad y en un
80% tienen sobrepeso u obesidad.
105
Otro grupo de pacientes a quienes se les diagnóstica la enfermedad son aquellos a
quienes se les realiza una glucemia en ayunas o una curva de tolerancia a la
glucosa indicada por presentar factores de riesgo positivos para el desarrollo de
diabetes, como historia familiar de diabetes, sobrepeso, obesidad, historia de
diabetes gestacional, historia previa de IHC (Intolerancia a los hidratos de
carbono) o de HA (hiperglicemia de ayuno), antecedentes de neonatos de más de 9
libras, hipertensión arterial, colesterol HDL menor de 35 y triglicéridos mayores
de 250 mg % y pertenecer a grupos étnicos de alta prevalencia de la enfermedad.
Los pacientes que se diagnostican por síntomas de poliuria, polidipsia, debilidad,
pérdida de peso, alteraciones visuales y la presencia de infecciones son comunes y
posiblemente sufren la enfermedad con anterioridad, por tiempo prolongado y su
diagnóstico había pasado desapercibido.
El estado hiperosmolar no cetósico y el estado cetoacidótico pueden ser una forma
de presentación inicial de una Diabetes tipo 2 pero poco usual con respecto a las
anteriores.
3.3 FACTORES DE RIESGO
Se definen como factores de riesgo para la Diabetes tipo 2
· Personas mayores de 40 años
· Obesidad
106
· Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado de
consanguinidad
· Mujeres con antecedentes de hijos macrosómicos (más de 4Kg ó 9 libras)
· Menores de 50 años portadores de enfermedad coronaria
· Dislipidémicos
· Pacientes con hipertensión arterial
4. POBLACION OBJETO
Población afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado con diagnóstico de
diabetes tipo II.
5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN
5.1 DIAGNOSTICO
La toma de la glucemia es el método utilizado para la detección temprana de la
Diabetes en los diferentes grupos de población. La glucemia debe ser realizada por
bacterióloga, en laboratorio que cumpla los requisitos esenciales exigidos por el
Ministerio de Salud. El reporte de la Glicemia debe ser entregado en miligramos
por decilitro mg/dl, con valor de referencia teniendo en cuenta la técnica usada.
Los criterios para el diagnóstico de la Diabetes tipo 2 son los siguientes:
107
· Glucemia plasmática en ayunas igual o mayor de 126mg/dl (>7 mmol\L) en más
de dos ocasiones. Ayuno se define como un periodo sin ingesta calórica por lo
menos de 8 horas y máximo de 12 horas.
· Glucemia 2 horas postprandial igual o mayor de 200mg/dl (11.1mmol\L) durante
una prueba de tolerancia a la glucosa oral. La prueba deberá practicarse según los
criterios de la OMS usando una carga de glucosa equivalente a 75gr o 1.75 gramos
x kg de peso de glucosa anhidra disuelta en agua.
· Glucemia > de 200 mg\dl (11.1mmol/l) a cualquier hora del día con presencia o
ausencia de síntomas clásicos de la enfermedad como poliurea, polidipsia, pérdida
de peso. e define como cualquier hora del día la glucemia relalizada sin tener en
cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida.
En niños el debut de la diabetes generalmente es agudo, con síntomas muy
marcados, por lo que una glucemia casual o de ayuno es suficiente para el
diagnóstico; rara vez se requiere una prueba de tolerancia a la glucosa oral, en
cuyo caso se administran 1.75 gramos de glucosa por kilogramo de peso sin
exceder los 75 gramos.
Es importante tener en cuenta el concepto de HA (hiperglicemia de ayuno o
glucemia de ayuno alterada) y de IHC (Intolerancia a los hidratos de carbono) ya
que estas pueden preceder al desarrollo de la diabetes manifiesta y deben ser
manejadas con un criterio preventivo. La glucemia en ayunas mayor de 110mg% y
menor de 126 mg% se considera como HA; al realizar la Curva de Tolerancia la
108
Glucosa Oral (CTG) con 75 gramos si la glucemia en mayor de 140mg% pero
menor de 200 mg% se considera como IHC.
5.1.1 Evaluación Inicial
La evaluación inicial del paciente diabético consiste en la realización de un
examen general dirigido a la detección de las complicaciones crónicas de la
enfermedad y a la practica de algunos exámenes de laboratorio complementarios
con el mismo fin, detallados en el siguiente cuadro.
Iniciar el programa de información, educación, ejercicio físico y enseñanza del
automonitoreo.
Evaluar la aceptación de la enfermedad y sus complicaciones.
(1) Tomar la presión arterial en dos ocasiones.
(2) Proteinuria negativa: Realizar microalbuminuria.
5.2 TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de todo paciente diabético esta dirigido a la obtención de un
óptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos necesarios para
poder llevar a cabo un buen control metabólico de la enfermedad dirigido a la
prevención de las complicaciones agudas y crónicas dentro de los mejores
parámetros de calidad de vida posibles.
109
Por una parte la adquisición de un hábito alimenticio adecuado que le permita
disminuir peso, cuando haya sobrepeso u obesidad, o mantenerlo, cuando este sea
normal, y por otra, el incremento de la actividad física con los beneficios que esto
conlleva, son dos de los pilares fundamentales en que se basa el tratamiento de la
diabetes.
En la actualidad el tratamiento de diabetes tipo 2 tiene unas metas de control
metabólico muy claras y estrictas, tendientes a evitar el desarrollo de
complicaciones micro y macroangiopáticas.
· Metas Metabólicas
Las cifras de glicemia que debe mantener el paciente en ayunas deben oscilar
entre70 y 110 mg% y las cifras post prandiales en 1 hora no deben subir de 160
mg %. Por otra parte los niveles de hemoglobina glicosilada A1C deben estar por
debajo de 7.2 % .
Por considerarse la diabetes como un factor de riesgo adicional para el desarrollo
de enfermedad cardiovascular la meta a obtener en el perfil lipídico del paciente
diabético es mucho más estricta que en los pacientes no diabéticos y está en los
rangos de prevención secundaria para enfermedad cardiovascular, por lo cual
todos los diabéticos deben mantener un perfil lipídico cercano a lo normal con
cifras de colesterol total por debajo de 160 mg colesterol, colesterol HDL mayor
de 35 en el hombre y de 40 en la mujer y colesterol LDL que no sobrepase los 100
mg %.
110
En los pacientes ancianos, en los pacientes con complicaciones crónicas avanzadas
de la enfermedad o con enfermedades sistémicas crónicas asociadas las metas
anteriores pueden constituirse más en un riesgo que en un beneficio por lo cual
estas deben ser modificadas y enfocadas a brindar el mejor margen de seguridad y
el mayor bienestar posible; esto se logra con cifras en ayunas que oscilen entre
100 y 150 mg % y post prandiales menores de 200 mg % y hemoglobina
glicosilada A1C < de 9%.
Las medicaciones son utilizadas de manera complementaria a la dieta y al
ejercicio cuando con ellos no se han podido obtener las metas de control fijadas en
cada paciente.
· Paciente en sobrepeso u obesidad.
Es muy frecuente que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presenten
sobrepeso u obesidad franca (60%), sin evidencias clínicas de descompensación.
Fisiopatológicamente esta circunstancia es de importancia por ello, como primera
medida terapéutica, se debe intentar lograr un peso cercano al normal. En este
grupo de pacientes se establecerá un plan alimenticio durante tres meses con
controles periódicos antes del eventual agregado de fármacos.
De no alcanzarse un adecuado control metabólico a pesar de la reducción de peso,
se indicara una biguanida o una tiazolidinediona o con un inhibidor de la
alfaglucosidasa que reduce el requerimiento postprandial de insulina. Si no se
dispone de ninguno de éstos fármacos se puede iniciar el tratamiento con
111
sulfonilureas. En caso de no lograrse los objetivos propuestos en cuanto al nivel de
glucemia y de HbAlc deberá revisarse el cumplimiento del plan alimentario y
agregar sulfonilurea y un hipolipemiante en el caso de los triglicéridos estén
elevados.
· Paciente con pérdida de peso.
Al paciente obeso con diabetes tipo 2 que consulta con pérdida acelerada de peso
y/o aumento significativo de glucemia, pero clínicamente estable, se le deberá
indicar un plan alimentario adecuado y sulfonilureas. De no obtenerse respuesta
clínica y de laboratorio aceptables en uno o dos meses, se agrega biguanidas y/o
inhibidores de la alfaglucosidasa. En caso de fracaso de este esquema terapéutico
se indica insulinoterapia.
· Paciente con peso normal.
En el paciente con diabetes tipo 2 y peso normal habitual se distinguen tres
situaciones:
· Los que presentan glucemias inferiores a 250 mg/% en ayunas, se indicará plan
de alimentación isocalórico y fraccionado y ejercicio físico; si no responde se
utilizarán primero sulfonilureas o biguanidas (Metformina)
· Los que presentan glucemias superiores a 250 mg/% y cetosis, serán tratados
directamente con insulina por espacio de uno a tres meses. Una vez compensado
se puede considerar la suspensión total o parcial de la insulina (terapia mixta)
112
Los que no presentan cetosis con glucemias superiores a 250 mg/% y/o HbAl
mayores a 10 % se tratarán desde el inicio del tratamiento con plan alimentario y
el agregado de sulfonilureas si son necesarias.
Los fármacos orales se agregan cuando con el plan de alimentación, actividad
física y una adecuada educación no se alcanzan los objetivos del control
metabólico. A continuación se detalla la posología de los antidiabéticos orales
antes mencionados.
POSOLOGIA DE LOS ANTIDIABETICOS ORALES
(1) Estos medicamentos están incluidos en el Manual de Medicamentos del
SGSSS (Acuerdo 83 de Diciembre de 1997 del CNSSS).
· Insulinoterapia en el paciente con diabetes tipo 2
Debe instaurarse tratamiento con insulina cuando exista:
· Pérdida rápida y marcada de peso y síntomas de hiperglucemia a pesar del
tratamiento con antidiabéticos orales.
· Deficiente control glucémico con el empleo de antidiabéticos orales en diferentes
combinaciones.
· Presencia de cuerpos cetónicos en orina
· Complicaciones agudas intercurrentes
113
· Embarazo, si no se logra control glucémico con el plan de alimentación y
ejercicio.
· Indicación de cirugía, si no se logra el control glucémico con el plan de
alimentación y ejercicio.
En las tres últimas situaciones el requerimiento de insulina puede ser transitorio.
Aquellos que están en alguna de las dos primeras situaciones pueden mejorar con
terapia mixta, manteniendo los antidiabéticos orales y agregando una dosis
nocturna de insulina NPH. Si no se logra la meta propuesta, se indica la
insulinoterpia plena (dos o tres dosis por día).
· Falla secundaria a drogas antidiabéticas orales
Se considera falla secundaria a la incapacidad del paciente para obtener y
mantener niveles glucémicos aceptables a pesar de recibir una asociación de dosis
máximas de sulfonilureas y biguanidas, después de un periodo mínimo de un año
de buen control metabólico.
Para calificar a un paciente con falla secundaria, deben descartarse los siguientes
factores de descompensación:
· Incumplimiento del plan de alimentación.
· Presencia de enfermedades intercurrentes.
· Embarazo.
114
· Otras situaciones de estrés.
En la falta de adhesión a la dieta, particularmente en obesos que no bajan de peso,
deben multiplicarse los esfuerzos antes de iniciar tratamiento insulínico. Todas las
otras situaciones señaladas requieren insulinoterapia transitoria, pero no
corresponden a la falla secundaria.
5.3 CONTROLES
5.3.1 Visita Subsecuente
El periodo entre la evaluación inicial y visita subsecuente es individual y se
determinara de acuerdo al estado metabólico y clínico inicial del paciente y de la
terapia instituida.
(*) ante la presencia de complicaciones en el diabético derivar al especialista
competente.
Control cada 60 a 90 días
La periodicidad de los controles médicos y de laboratorio depende de la necesidad
de cada paciente. Lo ideal es realizar mínimo un control cada 3 meses.
Control Anual
· Examen físico y pruebas de laboratorio similares a los de evaluación inicial para
reevaluar el tratamiento.
115
· Control oftalmológico que comprende tres estudios básicos: agudeza visual
(siempre con paciente metabólicamente compensado), fondo de ojo y tonometría.
· Considerar, de ser necesario, la realización de examen cardiológico vascular
periférico y neurológico.
· Evaluación psicosocial. Los diabéticos que presenten alteraciones psicosociales
que influyan en el buen control metabólico y en el manejo de la enfermedad,
deben derivarse al educador en diabetes, trabajo social y/o psicológico clínico.
6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION DE LAS COMPLICACIONES
CLÍNICAS DE LA DIABETES TIPO 2
Durante la progresión de la enfermedad la hiperglucemia juega un papel
fundamental en el desarrollo de las complicaciones crónicas como se ha
comprobado en investigaciones donde se relaciona el grado de elevación de la
glucemia y la presencia de estas complicaciones. Por otra parte trabajos como el
DCCT y el UKPDS en diabéticos tipo I y tipo II respectivamente demuestran
como un excelente control de la glucemia previene o retarda las complicaciones
tanto micro como macrovasculares así como las metabólicas.
Las principales complicaciones de la Diabetes Mellitus son: A nivel oftalmológico
la retinopatía diabética, a nivel renal la nefropatía diabética, a nivel neurológico la
neuropatía diabética con sus múltiples manifestaciones, la enfermedad
macrovascular con todas sus manifestaciones como enfermedad cerebro vascular,
enfermedad
coronaria,
enfermedad
vascular
116
periférica;
las
alteraciones
metabólicas asociadas como las dislipidemias, complicaciones de etiología mixta
como el pie diabético y estados de descompensación aguda como la cetoacidosis
diabética, el estado hiperosmolar no cetósico y la hipoglicemia. Es importante
recalcar que no existe sistema u órgano del cuerpo que no se afecte por el estado
persistente de hiperglucemia pero los mencionados anteriormente por sus
repercusiones clínicas son los de mayor importancia.
6.1 COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS
6.1.1 Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones de la microangiopatía a nivel de retina se clasifican según el
comité asesor de expertos de la OMS 1997, así:
Otras manifestaciones a tener en cuenta son: Maculopatía, Catarata, alteraciones
de cornea y Glaucoma.
6.1.2 Emergencias Oftalmológicas:
· Cambio brusco de agudeza visual con glucemia compensada.
· Dolor agudo en globo ocular.
· Escotomas, sensación de " moscas volantes", manchas fugaces.
· La descompensación metabólica produce cambios funcionales en la visión.
6.1.3 Tratamiento
117
La única prevención eficaz de la retinopatía diabética es mantener un control
óptimo de la glucemia. El oftalmólogo decidirá la necesidad de procedimientos
especiales de diagnóstico como la angiografía con fluoresceina o terapéuticos
especiales como la fotocoagulación, vitrectomia o criocoagulación.
6.2. COMPLICACIONES RENALES
6.2.1 Clasificacion y manifestaciones clínicas de la nefropatía
6.2.1 Ayudas Diagnósticas
Se basa en la medición de la microalbuminuria, de la proteinuria y de la filtración
glomerular. Esto último puede hacerse por depuración Creatinemia y parcial de
orina aislado. Si la creatinemia esta elevada realizar depuración de creatinina o
filtración gloremular. En el parcial de orina se buscará la presencia de albúmina; si
es positiva se deberá realizar cuantificación de proteinuria en orina de 24 horas. si
es negativa se realizará microalbuminuria nocturna de 12 horas corregida para
creatinuria. Se considera normal menor de 20 mcg/min. o menos de 30 mg/24h.
Valores
entre
20-200
mcg/min.
(30-300mg/24h)
se
consideran
como
microalbuminuria y macroalbuminuria mayor de éstos niveles. Proteinuria en
rango nefrótico > de 3g/24h. La relación albuminuria/creatinuria se considera
normal en hombres por debajo de 2.5 mcgs albuminuria/nmol de creatinuria y en
mujeres menor de 3.5.
6.2.2 Controles
118
En todo paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 se debe solicitar un parcial de orina,
donde se evalúa la presencia o no de albuminuria, si es negativa se debe realizar
microalbuminuria en orina de 12h. Si es positiva, realizar una dosificación
confirmatoria, descartando infección urinaria. El paciente con laboratorio positivo
se controlará cada 3 meses con el diabetólogo o el nefrólogo. Si es negativa la
microalbuminuria se debe repetir el examen anualmente.
Solicitar en el control creatinemia y dosificación de albúmina micro o macro
según lo encontrado positivo al diagnóstico.
6.2.3 Tratamiento
Se ha demostrado que la nefropatía temprana es un proceso reversible o al menos
que es posible detener su progresión a la nefropatía clínica. Esto se logra con:
· Excelente control de la glucemia (HbA1c inferior a 7.2%)
· Excelente control de la presión arterial, los fármacos de primera línea son los
inhibidores de ECA.
· Excelente control de perfil lipídico.
· Evitar infección urinaria.
· Restricción proteica a 0,8 g/kg., con una proporción de proteínas de origen
animal que no supere el 50%.
· Medidas farmacológicas.
119
Cuando el paciente se acerca al estado terminal se debe considerar posibilidad de
diálisis temprana para evitar el deterioro. La diálisis peritoneal ambulatoria es la
mejor opción mientras se realiza el transplante renal
6.3 HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PACIENTE DIABETICO
La hipertensión arterial (HA) afecta cerca del 20% de la población general pero
este porcentaje se incrementa en pacientes diabéticos al 50% aproximadamente.
La concidencia de HA y DM multiplica el riesgo morbilidad, mortalidad e
incapacidad de manera exponencial. Se debe recordar que la diabetes se constituye
en un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.
6.3.1 Clasificación de la Hipertensión Arterial
Report of the fifht Joint National Commitee for the Detection , Evaluation and
treatment of hypertension..
La reducción de la tensión arterial en los pacientes diabéticos es un imperativo
internacionalmente acordado.
6.3.2 Tratamiento
El manejo de la HA en el paciente diabético considera:
6.4 COMPLICACIONES NEUROLOGICAS: NEUROPATIA DIABETICA.
La neuropatía, es una de sus complicaciones más comunes de la diabetes, siendo
detectable en un 40% a 50 % de los pacientes después de 10 años de padecer la
120
enfermedad sin embargo se han descrito casos tan pronto se realiza el diagnóstico,
en especial en diabetes tipo 2 . Cerca de la mitad de los pacientes con neuropatía
serán sintomáticas con presencia de parestesias y disestesias nocturnas con
predominio en extremidades inferiores, las cuales mejoran con el ejercicio, los
dolores pueden ser muy molestos e incapacitantes. Progresivamente se va
perdiendo la sensibilidad en especial en los pies siendo el factor desencadenante
más importante en el desarrollo de úlceras conocidas como perforantes plantares.
Las manifestaciones de neuropatía autonómica son frecuentes sobresaliendo
dentro de ellas la neuropatía cardiovascular, gastrointestinal, urinaria y la
disfunción sexual. Existen otros tipos de neuropatía descritos (Ver cuadro ), de
estas
las más
frecuentes
son
las
mononeuropatias que
comprometen
principalmente los pares craneanos III-IV-VI-VII.
CLASIFICACION
Y
MANIFESTACIONES
CLINICAS
DE LA NEUROPATIA AUTONOMICA
La taquicardia en reposo, la presencia de un intervalo R-R fijo con la maniobra de
valsalva, con la inspiración y espiración y con los cambios de posición sugieren
lesión del sistema parasimpático. La hipotensión ortostática es característica de
lesión simpática, implicando una mayor gravedad.
La manifestación gastrointestinal más frecuente es el estreñimiento y la diarrea en
períodos alternantes. La diarrea es de predominio nocturno. La llenura
121
postprandial y el vómito son manifestación de gastroparesia. El vómito evidencia
alimentos sin digerir, ingeridos algunos días antes.
La vejiga neurógena determina la presencia de infecciones urinarias persistentes y
cuando se presenta en el hombre suele estar acompañada de disfunción sexual en
especial impotencia
El mecanismo fisiopatológico en la actualidad no es claro. La alteración
metabólica de la vía del sorbitol con sus consecuencias deletéreas en las funciones
antioxidantes del nervio parecen jugar un papel fundamental en su etiología,
además de la lentificación del flujo axonal que determina el acúmulo de sustancias
tóxicas en las porciones distales del nervio desencadenando una axonopatía tóxica.
En la etiología de las mononeuropatías el factor isquémico parece tener gran
importancia.
La presencia de neuropatía puede ser fácilmente detectada mediante el examen de
los reflejos rotulianos y aqulianos, el examen de la percepción vibratoria con
diapazón de 128 Hz en el grueso artejo y la utilización del monofilamento de 10 g
de Semmes-Weinstein. El examen de la propiocepción de los dedos del pie
también es importante. La evaluación por el podiatra y el neurólogo son
complementarias.
6.4.1 Tratamiento de la neuropatía diabética
122
· Prevención Primaria. El óptimo control de la hiperglicemia juega un papel
fundamental en evitar el desarrollo de la neuropatía diabética tanto en diabéticos
tipo I como tipo II.
· Prevención Secundaria. El óptimo control de la hiperglicemia es la principal
medida para evitar la evolución de la neuropatía a etapas más avanzadas.
· Prevención Terciaria. La educación exhaustiva dirigida al cuidado de los pies se
constituye en la principal medida para evitar el desarrollo de lesiones
incapacitantes de la neuropatía periférica como son las úlceras y los perforantes
plantares con sus consecuentes complicaciones.
Hay diversos medicamentos utilizados para el manejo de la neuropatía diabética
periférica con disestesias y parestesias predominantes. Los más tradicionales son:
· Amitriptilina 10-75 (nocturna)
· Carbamazepina 200-600 mg día
· Fenitoína 100-300 mg día
· Flufenazina 1-3 mg al acostarse
· Diazepan 2-5 mg 2 - 3 veces por día
En los últimos años se viene utilizando el Mexiletine y la Gabapentina. Este
último medicamento ha demostrado un excelente resultado.
123
En caso de neuropatías dolorosas focales la capsaicina tópica mejora
significativamente el dolor.
TRATAMIENTO DE NEUROPATIAS AUTONOMICAS
6.5 PIE DIABETICO
Se define como pie diabético como la manifestación combinada a nivel de los pies
de la enfermedad vascular periférica (EVP), la neuropatía periférica, las
deformidades ortopédicas y con más frecuencia un componente traumático y / o
infeccioso sobreagregado.
El pie diabético es una de las complicaciones que causan mayor morbilidad y
mortalidad en el paciente y elevan los costos para el sistema de salud de manera
significativa justificando el 20% de los ingresos hospitalarios por diabetes. Es la
primera causa de amputación no traumática en la actualidad siendo 11 veces más
frecuente que en la población no diabética. Después de la amputación de una
extremidad el pronóstico de la otra es reservado. Cerca del 70% de las
amputaciones podrían ser evitadas con métodos de prevención.
6.5.1 Clasificación
6.5.2. Tratamiento
· Prevención Primaria: Detección temprana del pie en riesgo. Educación sobre
calzado, higiene podológica y prevención del trauma.
124
· Prevención Secundaria: Evitar el desarrollo de gangrena mediante el cuidado
adecuado de las úlceras y corrección de los factores desencadenantes (Aliviar
puntos de presión, calzado ortopédico, manejo podológico de las deformidades
ungueales, riego sanguíneo, etc.). Debe intervenir un equipo multidisciplinario
especializado.
· Prevención Terciaria: Evitar la amputación. Debe intervenir un equipo
multidisciplinario
especializado.
Suele
requerir
tratamiento
intensivo
intrahospitalario.
6.6 DISLIPIDEMIAS EN EL PACIENTE DIABETICO
La anormalidad más común del metabolismo de los lípidos en el paciente
diabético es la hipertrigliceridemia con una prevalencia que oscila entre el 20% al
60%, cifra que duplica a la encontrada en la población general; cerca de la mitad
de estos pacientes tiene hipercolesterolemia concomitante, sin embargo, la
hipercolesterolemia no se presenta con mayor frecuencia al compararla con la
población general
pero
por
sus
características
sus
repercusiones
son
potencialmente más graves. Los niveles de HDL disminuidos frecuentemente
acompañan la elevación de los triglicéridos, alteración dos a tres veces más
frecuente en pacientes diabéticos .
El tratamiento de la dislipidemia en el paciente diabético es de especial
importancia ya que potencia el riesgo cardiovascular de por sí aumentado.
Recientemente se encontró que el diabético sin enfermedad coronaria conocida
125
tiene el mismo riesgo de sufrir un evento coronario que el no diabético que ya lo
haya sufrido. Por esta razón las metas a obtener en el perfil lipídico son mucho
más estrictas que en el paciente no diabético.
Las metas del tratamiento para el paciente diabético están dentro de los parámetros
de prevención secundaria. Los niveles de colesterol total deben bajar a menos de
200 mg%, el colesterol LDL a menos de 100 mg%, los triglicéridos no deben
superar 150 mg% y el colesterol HDL debe ser mayor de 35 mg% y 40 mg% en
hombres y mujeres respectivamente.
6.6.1 Tratamiento
6.6.1.1 Medidas no farmacológicas
Las recomendaciones alimentarias son el pilar fundamental en el tratamiento de
las dislipidemias y con ellas se obtienen reducciones globales que oscilan entre el
8 y el 15% de los niveles totales de colesterol.
Debe ser dirigida por un experto en nutrición bajo la asesoría del médico
especialista encargado del cuidado del paciente. La dieta está inspirada en las
recomendaciones dadas por en NCEP de los Estados Unidos la cual sigue dos
pasos. El primero es instaurado en todo paciente diabético sin importar los niveles
lípidos con los que inicie el tratamiento. Si ésta falla después de 3 meses, se debe
recomendar el paso dos tratando de obtener las metas descritas anteriormente
126
La dieta paso 1 recomienda disminuir la ingesta de colesterol a menos de 300 mg
diarios y la ingesta máxima de ácidos grasos saturados no debe pasar del 10% del
consumo calórico total que debe tener más del 40% de grasas como contenido
máximo. La dieta paso 2 restringe el colesterol a 200 mg diarios y los ácidos
grasos saturados a menos del 7% reemplazándolos por ácidos grasos
monoinsaturados.
Si persiste la hipertrigliceridemia se debe enfatizar el empleo de carbohidratos
ricos en fibras solubles. Se ha demostrado beneficios con restricción de
carbohidratos a un 40-45% utilizando en su reemplazo ácidos grasos
monoinsaturados para completar el balance calórico. Es importante la reducción
de peso mediante la restricción calórica balanceada en el paciente obeso evitando
el consumo de alcohol. El ejercicio aeróbico ha probado tener un efecto favorable
sobre la disminución de los triglicéridos y el aumento de las HDL.
6.6.1.2 Manejo Farmacológico
Para la hipercolesterolemia aislada se prefiere en primera instancia el uso de
inhibidores de la hidroximetilglutarilCoAreductasa que inhiben la síntesis
endógena de colesterol y de manera complementaria las resinas de intercambio
iónico como la colestiramina. El ácido nicotínico es una excelente alternativa pero
su toxicidad hepática restringe su uso.
127
Las estatinas son los inhibidores más potentes de la síntesis endógena de
colesterol. La simvasatatina, atorvastatina y cerivastatina además de ser excelentes
medicamentos tienen un costo menos oneroso que otras similares.
La dislipidemia mixta puede ser controlada con la administración de derivados del
ácido fíbrico como el fenofibrato, ciprofibrato, bezafibrato y gemfibrozil. En los
últimos años se ha demostrado utilidad de las estatinas en este tipo de pacientes.
6.7 COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES
6.7.1 Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar no Cetósico
Las complicaciones agudas de la diabetes más frecuentes son la cetoacidosis
diabética (CD), el estado hiperosomolar no cetósico (EH no C) y el estado de
hipoglucemia.
La CD y el EH no C representan trastornos metabólicos asociados al déficit parcial
de insulina en el caso del EH no C o total en el caso de CD, acompañados de
aumento de la osmolaridad en forma leve en la CD y moderada a severa en el caso
del EH no C; con deshidratación asociada, más marcada en el caso de EH no C y
alteraciones de conciencia que van desde la obnubilación mental hasta el
desarrollo de profundos estados comatosos. El desarrollo de estos estados son
progresivos. En el caso de la cetoacidosis oscila entre 24-48 horas y el estado
hiperosmolar hasta 1 semana.
128
La cetoacidosis diabética se presenta como primer diagnóstico de la enfermedad
aproximadamente entre un 10.3 a 14.6 de cada 1000 diabéticos hospitalizados por
año de acuerdo con el estudio Nacional de Vigilancia realizado en los Estados
Unidos .
La mortalidad atribuible a la cetoacidosis diabética llega a un 2% en la actualidad
en Clínicas especializadas en atención en diabetes y 5% en hospitales generales.
La mortalidad del EH no C es mayor, oscilando entre un 15 a un 70%, explicada
por la del mayor promedio de edad del paciente en que se presenta y por las
condiciones clínicas asociadas siendo la sepsis, la neumonía, el infarto agudo de
miocardio y la insuficiencia renal aguda las más frecuentes. En pacientes menores
de 20 años la CA puede desarrollar edema cerebral, complicación que se asocia
con un alto porcentaje de mortalidad.
En la CD los síntomas más comunes son: poliuria, polidipsia, náuseas, vómito,
debilidad, hambre y alteraciones del sensorio. Puede haber dolor abdominal en el
30% de los pacientes como manifestación de la cetoacidosis o como síntoma de
una patología abdominal precipitante. La taquicardia es frecuente y la hipotensión
arterial se presenta tan solo en un 10% de los pacientes en estados muy avanzados.
La respiración de Kussmaul es frecuente y se presenta cuando el pH es menor de
7.2%, el aire exhalado puede tener el aroma típico a frutas de la cetona.
El desarrollo de fibre no es frecuente y no excluye la presencia de infección. Las
alteraciones de conciencia aumentan con el incremento de la osmolaridad sérica
siendo comunes por encima de 340 mOsm / L. La deshidratación puede causar
129
turgencia de la piel, sequedad de mucosas y ortostatismo. Los pacientes con EH no
C presentan estados de deshidratación más profundos así como niveles de
osmolaridad más altos, la respiración acidótica no es común y cuando se presenta
obedece a un estado intermedio entre CA y EH no C o a la presencia de acidosis
láctica. Numerosos fármacos son precipitantes de esta condición glucocorticoides,
beta adrenérgicos, simpaticomiméticos, fenitoína, diuréticos tipo hidroclorotiazida
o furosemida son los más comunes. EL alcohol y la cocaína son tóxicos que lo
pueden precipitar.
Se ha demostrado que tanto la morbilidad como la mortalidad disminuyen con el
diagnóstico y tratamiento precoz tanto de la CD como del EH no C.
La administración de líquidos Intravenosos es esencial para mantener el gasto
cardíaco y la perfusión renal, reducir la glucemia y la osmolaridad plasmática y
reducir
las
concentraciones
de
glucagón,
cortisol
y
otras
hormonas
contrarreguladoras importantes en el desarrollo de la cetogénesis.
La gran mayoría de los pacientes pueden ser hidratados de manera adecuada
mediante la colocación de un catéter Yelco periférico # 18 o un Catéter periférico
bilumen tipo PICC el cual debe ser puesto en la sala de emergencias. Se deben
evitar los catéteres centrales al inicio de la hidratación debido a las complicaciones
inherentes a su uso como el neumotórax y el hemotórax. Posteriormente cuando el
estado general haya mejorado, la colocación de un catéter central tipo a SawnGanz
puede ser útil en algunos pacientes, en especial, en aquellos con enfermedades
cardiopulmonares de base.
130
La sonda nasogástrica puede ser importante para el control de la hidratación y la
diuresis. La sonda nasogástrica puede estar indicada en algunos pacientes en
quienes se sospeche dilatación gástrica y tengan un alto riesgo de
broncoaspiración.
Los exámenes iniciales de laboratorio son: Glucemia, sodio, potasio, creatinina,
Nitrógeno uréico, gases arteriales, cetonas séricas y urinarias, parcial de orina y
cuadro hemático. Otros exámenes complementarios quedaran a discreción del
médico en cada caso en particular.
Los líquidos en la CD deben ser reemplazados preferiblemente con solución salina
normal, 2000 cc en las primeras 2 horas y completar la hidratación con 4000 a
6000 cc aproximadamente en las 20 horas siguientes (200-300 cc/hora). Cuando la
glucemia sea menor de 200 mg% se debe reemplazar parcialmente la SSN por
dextrosa en agua destilada 5% (DAD 5%) a razón de 60 a 100 cc/hora con el fin
de poder continuar la administración de insulina para controlar la acidosis y evitar
el desarrollo de hipoglucemia. La ingesta de agua pura puede ser una medida
complementaria para contribuir con la hidratación siempre y cuando haya
tolerancia a la vía oral.
La hidratación en los pacientes con EH no C puede requerir más tiempo (48 a 72
horas) y mayor cantidad de líquidos debido a que su estado de deshidratación es
mayor que en la CD. Una vez recuperado el volumen intravascular la infusión
hídrica puede ser más lenta debido a las condiciones cardiovasculares que pueden
acompañar a estos pacientes evitando la aparición de edema pulmonar. El uso de
131
solución salina al medio en pacientes con concentraciones de sodio muy altas
(Mayor de 150 mmOs/L) puede estar indicada tras un período inicial de reposición
y estabilización hemodinámica con SSN.
La administración de insulina cristalina produce disminución de la producción
pancreática de glucagón, antagonizando su efecto cetogénico y gluconeogénico a
nivel hepático, inhibiendo la lipolisis y aumentando la utilización de glucosa por el
músculo y el tejido graso.
La dosis inicial de insulina en CD es de 0.2 a 0.3 UIV por kg de peso, continuando
con una infusión continua de 0.1 a 1.2 U hora hasta que la glucemia llegue a
niveles menores de 200 mg%, momento en el cual se disminuye a 0.05 U por kg/h,
iniciando la administración concomitante de DAD 5%. Esta infusión puede ser
utilizada hasta que se cambie la vía de administración a insulina cristalina
subcutánea cada 4 a 6 horas según el esquema móvil descrito en el flujograma y
posteriormente mezclada con insulina NPH repartida en dos dosis.
La administración de insulina en el EH no C puede iniciarse dos horas después de
comenzada la hidratación, para evitar el efecto sangría. Se continúa de la misma
manera que en la CD.
En ocasiones, en casos de resistencia a la insulina es necesario administrar dosis
mayores. Una glicemia 2 horas después de iniciado el tratamiento es importante
para detectar una respuesta adecuada; debe encontrarse una disminución mayor
del 10% con respecto a la cifra inicial.
132
Se debe realizar un control horario de glucemia en las primeras horas con
glucometría hasta cuando el estado crítico se haya superado. Posteriormente se
realizará cada 2 horas mientras continúe la infusión de insulina con el objetivo de
mantener los niveles de glucemia oscilando entre 100 y 200 mg%.
La administración de bicarbonato está indicada en aquellos pacientes con pH
menores de 7.1, bicarbonato menor de 7 meq/L. La dosis usual es de 100
meqrepartidos en 50% en bolo IV para infusión rápida y 50% en infusión continua
por 6 horas.
El potasio sérico en la CD por lo general se encuentra elevado o normal como
efecto de la acidosis, pero a nivel corporal existe un déficit global que en
ocasiones oscila entre un 10% a 20% (600 meq). Con la hidratación, la
administración de insulina y la corrección de la acidosis el potasio disminuye
incluso a niveles críticos, por lo cual es necesario hacer una reposición de éste tan
pronto se inicie el tratamiento de la cetoacidosis y se haya descartado insuficiencia
renal aguda. La infusión por el catéter PICC puede llegar hasta 10 meq/hora en las
primeras horas para disminuirlo de manera gradual. La reposición en el EH no C
es más prematura y mayor ya que el déficit alcanza mayores proporciones.
La administración de fosfato en controvertida, ya que la mayoría de las
publicaciones evidencian buenas respuestas sin su utilización. La hipokalemia
asociada aumenta el riesgo de rabdomiolisis, insuficiencia cardíaca y depresión
respiratoria, alteraciones que justifican la infusión de fosfato de potasio a dosis de
30 a 50 mmol en 6 horas.
133
Los pacientes con EH no C especialmente, tienen mayor riesgo de desarrollar
eventos trombóticos como tromboembolismo pulmonar, tromboflebitis y
trombosis mesentérica por lo cual es necesario la anticoagulación profilática con
40 mg de enoxaparina sub cutaneas día.
EL control de la causa desencadenante es primordial para la buena respuesta al
tratamiento de la cetoacidodisis. Las infecciones deben ser localizadas y tratadas
rápidamente. Todo paciente diabético debe ser educado para que aprenda a
reconocer los síntomas de una descompensación aguda y de esta manera la
prevenga o consulte de manera oportuna .
6.7.1 Hipoglicemia en Diabetes tipo 2
La hipoglucemia es una alteración metabólica y clínica caracterizada por el
descenso de los niveles circulantes de glucemia en la sangre por debajo de 50
mg% como consecuencia del tratamiento farmacológico, manifestada por
sintomatología diversa de acuerdo con su duración e intensidad.
6.7.2 Causas
· Administración de sulfonilureas en dosis mayores a las requeridas
· Tratamiento con insulina en dosis mayores a las requeridas
· Alteración de los horarios de comidas: Supresión o postergación
· Ingesta exagerada de alcohol
134
· Actividad física exagerada
· Metas de control inadecuadas: Paciente anciano o con complicaciones crónicas.
· Administración de medicamentos que potencialicen la acción hipoglucemiante de
las sulfonilureas.
· Presencia de complicaciones crónicas de la diabetes como nefropatía diabética,
enteropatía diabética.
· Enfermedades intercurrentes: Vómito, diarrea, estado febril prolongado,
síndrome de mala absorción
6.7.3 Características Clínicas
SINTOMAS ADRENERGICOS SINTOMAS NEUROGLUCOPENICOS
Palpitaciones Astenia
Taquicardia Incoherencia
Tremor Somnolencia
Sudoración Confusión
Palidez Visión doble
Vértigo Hemiparesia - Hemiplejia
Sensación de hambre Convulsiones
135
Alucinaciones
Pérdida de conocimiento
Coma
La Hipoglucemia por sulfonilureas tiende a ser prolongada. Los pacientes con
neuropatía autonómica no presentan síntomas adrenérgicos. Las biguanidas y las
thiazolidenidionas no inducen hipoglucemia como monoterapias.
Tratamiento
La prevención es importante para evitar el desarrollo de hipoglucemia. El paciente
debe respetar los horarios de comidas y debe ingerir comidas suplementarias
cuando hay alguna actividad física adicional .
Paciente consciente y tolerancia a la vía oral: Ingerir en forma rápida líquidos
azucarados. Jugos de frutas, gaseosas azucaradas.
Paciente inconsciente sin tolerancia a la vía oral: Uso de glucagon 1 mg
subcutáneo, Intramuscular o intravenoso. En carencia de él: Solución glucosada al
20% en bolos IV de 50 a 100 cc hasta que haya recuperación de la conciencia.
Iniciar vía oral. Administración de dextrosa al 5% en infusión continua por
espacio de 12 a 24 horas.
136
ANEXO 13.
Normalización del Sistema Nacional de Salud. Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no
Transmisibles
137
ANEXO 14.
Entrevista
Esta entrevista se realiza para afianzar y colaborar con la elaboración de la tesis titulada:
Influencia del estado nutricional en el esquema terapéutico en los pacientes que pertenecen
al club de diabéticos de Cotopaxi
La presente investigación es de tipo descriptivo- analítico no experimental puesto que se basa en
la descripción y el análisis de la relación entre la terapéutica que reciben los pacientes del club
de diabéticos y su estado nutricional sin alterar su esquema habitual, por lo tanto aplica métodos
empíricos para la recolección de investigación los cuales son interpretados atreves de modelos
matemáticos-estadísticos así como su exposición atreves de tablas y gráficos
Por favor le pedimos de la manera mas comedida responda a esta entrevista de la formas mas sin
será y explicita:
1. Según su experiencia y trabajo con este club durante años como visualiza que será en un
futuro la problemática de los pacientes con esta enfermedad…seguirá uniéndose gente?
2. Como considera usted que se mantiene el índice de edad para el diagnostico de la diabetes
en la población de Cotopaxi?
3. Según su opinión médica el paciente diabético debe iniciar siempre con una terapia
dietética o farmacológica su combinación que tan eficiente a resultado
4. Cuales son las causas más frecuentes por las que se necesita el cambio de un fármaco o su
combinación con otro en los pacientes
5. Que tipo de daños ha visto durante este tiempo que pueda ser causada por los fármacos
que consumen los pacientes o de que es lo q ellos mas se quejan
6. Como es la variabilidad del peso en los pacientes diabéticos
7. En su experiencia la terapia insulinica es algo que todo paciente tiene que llegar
obligatoriamente y que tan temprano se la puede aplicar
8. Que tiempo a podido mantener a un paciente con una monoterapia y de que ha dependido
9. Que tan fácil es mantener a los pacientes controlados en su enfermedad con los fármacos
que administra el ministerio
10. Como cree que llegara el país a un futuro con esta enfermedad.
138
139