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URGENCIAS ONCOLOGICAS
Dr. J. A. Moreno Nogueira
2014.
INTRODUCCION.
Los tumores malignos pueden presentar situaciones en el momento del diagnostico o
en el transcurso de la enfermedad que requieran una atención inmediata y cuyo
reconocimiento correcto es clave para evitar complicaciones importantes y/o secuelas
que comprometan la calidad de vida y la supervivencia. El número de urgencias
médicas o quirúrgicas que puede presentar el paciente oncológico es amplio pero nos
concentraremos en aquellas que son más frecuentes en la práctica clínica.
El tratamiento de una urgencia oncológica puede estar indicando incluso cuando aun
no se haya establecido un diagnóstico histológico de malignidad, pero con alta
sospecha clinica de ser de causa neoplásica. El diagnostico histopatológico deberá ser
confirmado posteriormente. En tumores malignos avanzados, el objetivo primario del
tratamiento suele ser la reducción y el alivio de los síntomas, aun cuando el paciente
tenga una esperanza de vida limitada ya que permite mejorar la calidad de vida. Si la
urgencia oncológica es consecuencia directa del proceso maligno, el enfoque general
consiste en tratar la neoplasia subyacente, siempre que se disponga de un tratamiento
efectivo para ella. El tratamiento debe iniciarse rápidamente para evitar riesgos vitales,
complicaciones o un mayor deterioro de la calidad de vida. Sin embargo, en los
cánceres terminales la decisión puede ser compleja y difícil y deberá evaluarse
individualmente.
CLASIFICACIÓN
1.- Urgencias relacionadas por la acción directa del tumor
1.1.- Síndrome de vena cava superior.
1.2.- Síndrome compresión de médula espinal.
1.3.- Síndrome de hipertensión intracraneal.
1.4.- Obstrucción de la vía aérea.
1.5.- Obstrucción intestinal.
1.6.- Perforación intestinal.
1.7.- Taponamiento pericárdico.
1.8.- Hemorragias.
2.- Urgencias relacionadas con los procesos metabólicos
2.1.- Hipercalcemia
2.2.- Hipoglucemia
2.3.- Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
2.4.- Síndrome de hiperviscosidad
3.- Urgencias relacionadas con complicaciones del tratamiento
3.1.- Síndrome de lisis tumoral.
3.2.- Síndrome febril neutropénico.
3.3.- Enterocolitis neutropénica.
1.- URGENCIAS RELACIONADAS POR LA ACCIÓN DIRECTA DEL
TUMOR
Se incluyen en este apartado una serie de urgencias relativamente frecuentes que a veces
son la primera manifestación de la neoplasia.
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1.1.- Síndrome de vena cava superior.
El síndrome de vena cava superior es la expresión clínica de la obstrucción de la vena
cava superior a su paso por el mediastino superior por infiltración, compresión o
trombosis. En la mayor parte de los casos no se trata de una verdadera urgencia y
aparece en curso del proceso neoplásico, pero en un cierto numero de casos se presenta
inicialmente antes del diagnostico clínico-patológico y requiere un tratamiento de
urgencia.
La etiología maligna alcanza entre un 78% y un 97% del total. La más frecuente es el
carcinoma broncogénico, siendo el tipo histológico más frecuente el carcinoma de
células pequeñas por compresión extrínseca del propio tumor o de los ganglios
linfáticos afectos o por invasión directa de la vena cava superior.
La segunda causa de este síndrome son los linfomas (el carcinoma broncogénico junto
con los linfoma son los responsables del 94% de los casos), generalmente linfoma no
Hodgkin, por compresión externa por adenomegalias. Otros tumores como los
timomas, tumores mediastinitos de células germinales y tumores sólidos con masas
mediastínicas metastásicas, pueden ser responsables del síndrome de cava superior. Este
síndrome puede presentarse de forma aguda o subaguda. Frecuentemente se inicia con
una instauración progresiva en 2 a 4 semanas, de los síntomas y signos que llevan al
diagnostico. Los síntomas más frecuentes son: 1) Disnea 63%, 2) Congestión, tensión
facial y craneal 50%, 3) Tos 24%, 4) Tensión en los brazos 18%, 5) Dolor torácico 15%,
6) Disfagia 9%. Los signos físicos más frecuentes son:1) Distensión de las venas del
cuello 66%, 2) Distensión de venas del tórax 54%, 3) Edema facial 46%, 4) Cianosis
20%, 5) Plétora facial 19%, 6) Edema de brazos 14%, 7) Síndrome de Horner 2.3%.
Para el proceso diagnostico se requiere en primer lugar una radiografía de tórax que en
la mayoría de los casos encontramos alguno de los siguientes hallazgos:
1. Ensanchamiento mediastínico 64%
2. Masa de LSD con derrame pleural 26%
3. Masa hiliar derecha 12%
Otros hallazgos menos comunes son infiltrados bilaterales, cardiomegalia y una masa
en mediastino anterior. La radiografía puede incluso ser normal en un porcentaje de
pacientes.
Tomografía computada con contraste es el método de elección una vez que se sospecha
el diagnóstico. Define el nivel y extensión del bloqueo venoso, identifica los drenajes
colaterales y permite sospechar el diagnóstico de la enfermedad de base. La
AngioTAC: se indicada en casos con elevada sospecha de trombosis o si se espera
realizar intervención quirúrgica o la colocación de un stent.
Resonancia Magnética tiene una sensibilidad del 94% con una especificidad del 100%,
siendo útil en pacientes alérgicos al contraste, pero es una prueba molesta para estos
pacientes por su duración y la posición en decúbito
Las venografías con contraste y radionúclidos aportan información detallada sobre la
localización y la presencia de trombos, pero son pruebas invasivas y con riesgo de
complicaciones. Sólo se recomiendan si la solución es quirúrgica con un by-pass o si se
va a colocar un stent en la zona ocluida.
En relación al diagnostico histológico destacar que es un requisito fundamental y deben
utilizarse pruebas siguiendo dos principios básicos, de menor a mayor agresividad e
invasividad y de mayor a menor rentabilidad. Para realizar este diagnóstico etiológico
se pueden utilizar: Citología de esputo 49%. Toracocentesis 71%. Broncoscopia 52%.
Biopsia de adenopatía 67%. Mediastinoscopia 81%. Toracotomía 98%. Si se sospecha
carcinoma pulmonar deberán recogerse muestras de esputo para la realización de
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citologías. Si las citologías resultan negativas o insuficientes, habrá de obtenerse una
muestra de tejido tumoral por medio de toracocentesis si hay evidencia de derrame
pleural, broncoscopia con lavado, cepillado y biopsia si es posible o punción
aspiración con aguja fina en tumores pulmonares periféricos guiada por TAC. Siempre
se dará preferencia a la toma de muestras biópsicas frente a las citológicas. Biopsia de
adenopatía accesible lo cual es esencial en los linfomas. Mediastinoscopia, sino hay
rentabilidad con las anteriores pruebas y finalmente, si es preciso, se realizaría una
toracotomía cuya rentabilidad es muy elevada.
En cuanto al tratamiento de urgencia se debe comenzar con inmovilizar al paciente y
suministrarle oxigeno si ello lo requiere. Tratamiento con corticoides como la
dexametasona o metilprednisolona, los cuales deben iniciarse lo antes posible ante la
sospecha clínica de esta complicación, aun cuando no esté confirmado el diagnostico
histológico. Se recomienda iniciar dexametasona 10 mg i.v. y continuar con 4 a 8 mg
cada 6 a 8 h. Al cumplirse las primeras 24 a 48 h. de iniciado el tratamiento i.v. se
puede cambiar a corticosteroides por vía oral. El uso de radioterapia inicialmente
puede plantearse pero esto puede dificultar el diagnostico histológico que es sumamente
importante para la planificación terapéutica. Una excepción a esto es el paciente que se
presenta además con estridor, indicativo de obstrucción de vía aérea y edema laríngeo.
La TAC permite medir el diámetro de la luz traqueal, una luz de 4 mm. ó menos es
indicación de actuar sobre la vía aérea y un método es el uso de radioterapia.
El uso de quimioterapia en los linfomas no Hodgkin, carcinoma de células pequeñas
de pulmón y neoplasias de células germinales es clave ya que generalmente responden
y se asocia o no a radioterapia La mejoría sintomática ocurre pronto en solo unos días.
La radioterapia generalmente asociada a corticoides puede ser el tratamiento en
algunos casos, sobre todo de recurrencias locales.
Los stents intraluminales en las recurrencias en un campo previamente irradiado
pueden ser muy útiles como tratamiento paliativo.
La terapia endovascular combinada con trombolisis o angioplastia y colocación de
stents suele tener éxito en el 100% de los casos.
En general debido a que es bien tolerada con mínimo riesgo, se indica anticoagulación.
1.2.- Síndrome de compresión de médula espinal.
Este síndrome es el resultado de la compresión de la médula espinal o de las raíces
nerviosas y plexos nerviosos, como consecuencia de la enfermedad oncológica de
base. Es la segunda causa más frecuente de complicaciones neurológicas, siendo la
primera las metástasis cerebrales. Sin embargo sólo una minoría de quienes tienen
enfermedad neoplásica, debutará con esta presentación, ya que la mayoría de los
pacientes tiene historia previa de algún tipo de neoplasia. El diagnóstico debe hacerse
rápido lo que permitirá una decisión terapéutica temprana, ya que la velocidad con que
se instala el estado neurológico pre-tratamiento es el principal factor pronóstico. Esta
entidad debe sospecharse en cualquier paciente que presente dolor en espalda,
incontinencia o paraplejía, especialmente en quienes se detectan factores de riesgo para
el desarrollo de esta complicación como la presencia de metástasis vertebrales.
Tres mecanismos explican el desarrollo de esta complicación: 1) crecimiento constante
y expansión de la metástasis ósea vertebral hacia adentro del espacio epidural, lo que
condiciona compresión medular, 2) extensión al foramen neural por una masa
paraespinal, y 3) destrucción de la cortical del hueso, con el consecuente colapso del
cuerpo vertebral y desplazamiento de fragmentos óseos hacia el espacio epidural. Por
otro lado, la compresión del plexo venoso epidural por extensión del tumor, causa
edema medular e incremento de la permeabilidad vascular, y un aumento de presión de
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las pequeñas arteriolas. Conforme avanza este proceso el flujo capilar disminuye,
culminando en isquemia de la sustancia blanca, o bien, en infarto con un daño medular
permanente.
En relación al tipo de neoplasia en los que aparece esta complicación está el cáncer de
pulmón en 16%; cáncer de mama 12%; neoplasia de origen desconocido 11%;
linfomas 11%; mielomas 9%; sarcomas 8% y cáncer de próstata 7%. En cuanto al sitio
anatómico afectado del 59 al 78% de los pacientes la lesión es torácica; del 16 al 33% es
lumbar y menos frecuentemente cervical (4-15%), aunque en poco más de la mitad de
los pacientes la afectación se encuentra en varios sitios anatómicos de la columna.
Desde el punto de vista clínico mas del 95% de los pacientes con compresión de la
médula espinal presentan un dolor central (dorsal, lumbar) progresivo o radicular en la
espalda que suele empeorar al acostarse, al cargar peso, al toser o estornudar y con la
maniobra de Valsalva, así como con la compresión de las apófisis espinosas y que se
alivia al sentarse. Junto a estos debilidad muscular, déficits sensitivos o motores,
cambios en la función intestinal o vesical etc.
Para la confirmación diagnóstica las pruebas de mayor utilidad son:
1) Radiografía simple: Revela en un 80-85% de los pacientes adultos con compresión
medular alteraciones del tipo de erosión o pérdida de pedículos, lesiones líticas o
blásticas, colapso vertebral y masas paraespinales, pero un 15-25% de los casos no
presentan alteraciones.
2) Gammagrafía ósea: Es más sensible que la radiografía simple para la detección de
metástasis pero menos específica.
3) TAC con contraste: Muestra una excelente evaluación de la región del espacio
epidural y de los tejidos blandos adyacentes. Su utilización es cuando no puede hacerse
la RM.
4) Resonancia magnética con gadolinio (RM): Hoy en día es la técnica estándar en las
situaciones de urgencia con clínica de compresión medular por al ser una técnica no
invasiva, con buena visualización de los discos y las vértebras. Además, tiene la
posibilidad de evaluar toda la columna y una buena evaluación del estado de la médula
espinal, junto a detección de masas paravertebrales. La sensibilidad es del 93% y la
especificidad del 97%. La exactitud diagnóstica está estimada en un 95%.
Finalmente, es necesaria la confirmación histológica por medios invasivos en aquellos
casos sin antecedentes oncológicos.
En cuanto al tratamiento de urgencia se indica uso e corticoides como dexametasona o
metilprednisolona, los cuales deben iniciarse cuanto antes ante la sospecha clínica de
esta complicación, aun cuando no esté confirmada por estudio de imagen.
Una modalidad es iniciar el tratamiento con dexametasona 10 mg i.v. y continuar con 4
a 8 mg cada 6 a 8 h. durante las primeras las primeras 24 a 48 h. Posteriormente se
podría pasar a la vía oral. Pudría usarse altas dosis sobre todo en los casos de con
paraparesia o paraplejía: Dexametasona en bolo de 100 mg i.v., luego 4 mg de
dexametasona i.v. cada 6 horas, pero este régimen está asociado con una mayor
toxicidad.
La radioterapia (30 y 40 Gy administrados en un plazo de 2 a 3 semanas) en pacientes
con columnas inestables que no son candidatos quirúrgicos
para tratar tumores
radiosensibles (mama, próstata, linfoma, mieloma múltiple, neuroblastoma). También
pueden ser candidatos pacientes con múltiples áreas de compresión o aquellos con
compresión medular de lenta evolución. Siempre debe valorarse la mielotoxicidad. Su
eficacia es muy elevada en pacientes que conservan la capacidad para la deambulación
al iniciar el tratamiento pero decrece de forma muy importante cuando no es así y se
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hace casi nula en pacientes parapléjicos. La respuesta del dolor se alcanza en cerca del
85% de los casos, en 3 a 10 días.
La quimioterapia es apropiada como terapia de primera línea para pacientes con
tumores quimiosensibles (mama, próstata, linfoma, mieloma, tumores de células
germinales) y pacientes que no son candidatos para radiación o cirugía. Se puede
asociar a radioterapia como tratamiento inicial.
La cirugía debe considerarse como tratamiento inicial de forma inmediata, en aquellos
casos en que existe compromiso neurológico y no existe contraindicacion a la
misma. Esta cirugía debe realizarse dentro de las 24 h. del comienzo de los síntomas
para obtener mejores resultados Su efecto es inmediato y donde la radioterapia y/o
quimioterapia tardaría varios días. Así mismo se emplea la técnica quirúrgica para
estabilizar la columna vertebral en casos seleccionados. En pacientes con recaída de
compresión en un sitio previamente irradiado y en pacientes con progresión de déficit
neurológico durante la irradiación y/o quimioterapia. Tras la cirugía puede asociarse
localmente radioterapia complementaria.
La eficacia de la cirugía es mayor en los déficits radiculares (82%) que en los déficits
medulares (61%). Sólo un 37,5% de los déficits esfinterianos mejoran tras la cirugía. En
los pacientes que se presentan con paraplejia y déficit esfinteriano, sólo mejora el 22,5%
y empeora un porcentaje similar quedando el resto estables. En las situaciones
intermedias se presentan resultados también intermedios. Respecto al dolor,
encontramos porcentajes de mejoría en torno al 80%. La morbilidad varía entre un 1015% y la mortalidad entre un 7-10%.
Las recomendaciones en el síndrome de compresión medular son las siguientes:
1. Sospechar compresión medular en cualquier paciente oncológico que presente dolor
de espalda y no retrasar su estudio y tratamiento.
2. La compresión medular es siempre una urgencia y el paciente debe ser remitido
urgente al centro hospitalario de referencia.
3. La prueba diagnóstica de elección es la RM por su elevada sensibilidad,
especificidad, sencillez y comodidad.
4. El diagnóstico etiológico sólo será preciso en caso de no haber antecedente de
neoplasia o si resulta dudoso atribuir a esta la complicación actual.
5. La evaluación terapéutica ha de ser multidisciplinar.
6. La primera medida terapéutica será el uso de corticoides. El corticoide utilizado será
la dexametasona. Se utilizarán altas dosis "en bolo" (100 mg) si existe clínica
rápidamente progresiva, dosis bajas (10 mg) si la clínica es estable o progresa
lentamente. Tras esta dosis inicial se mantendrán dosis diarias entre 16 y 32 mg de
dexametasona por vía oral o parenteral.
8. La radioterapia es el tratamiento de elección en tumores radiosensibles sin
inestabilidad de columna o en aquellos en que esté contraindicado el tratamiento
quirúrgico. Se recomienda asociar a la cirugía como tratamiento complementario.
9. La cirugía estará indicada en casos de columna inestable, compresión por fragmento
óseo, contraindicaciones a radioterapia (radiorresistencia, radioterapia previa, etc.), falta
de diagnóstico etiológico y en la progresión clínica durante la radioterapia.
10. Debemos garantizar la accesibilidad a los tratamientos dentro de las primeras 12 a
24 horas después de la presentación de la clínica si ésta es de progresión rápida.
11. La quimioterapia también debe ser valorada en el contexto del tratamiento
multidisciplinario.
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1.3.- Síndrome de hipertensión intracraneal.
Es una complicación habitual de los tumores cerebrales. En muchos casos se localizan a
nivel infratentorial y pueden bloquear la circulación del líquido cefalorraquídeo a nivel
del tercer o cuarto ventrículo. Destacan los astrocitomas, meduloblastomas y
ependimomas, linfomas, glioblastomas etc.
El síntoma más común es la cefalea que suele ser intermitente al inicio del cuadro,
intensa y de predominio matutino. Puede asociarse a vómitos, diplopía, ataxia, rigidez
del cuello o tortícolis. La asociación de otros síntomas neurológicos (convulsiones,
ataxia, déficit motor, alteraciones visuales, papiledema, etc.) variará según la
localización del tumor. Se deben descartar siempre signos de herniación cerebral como
disminución del nivel de conciencia, hipertensión, bradicardia, alteraciones del patrón
respiratorio, tamaño y reactividad de las pupilas, movimientos espontáneos y reacción a
estímulos verbales y físicos que suponen una auténtica urgencia vital.
El diagnostico de sospecha es clínico y las pruebas de neuroimagen se deben realizar
de forma urgente. El TAC cerebral es el método diagnóstico de elección inicialmente.
La RM cerebral permite obtener mayor información y valorar mejor las características
del tumor. Está contraindicada la punción lumbar por el riesgo de herniación cerebral.
El tratamiento inicial se basa en el uso de:
• Dexametasona: dosis inicial de 0,5-1 mg/kg y de continuación a 1- 2 mg/kg/día,
dividida cada 6-8 horas (dosis máx. recomendada, 10 mg/6 horas). Eficaz en muchos
casos, sobre todo si hay evidencia de edema vasogénico. Su acción comienza en horas y
persiste durante varios días.
• Restricción de líquidos (50-75% del mantenimiento).
• En casos más graves puede ser necesario el tratamiento con un agente hiperosmolar
como manitol al 20% (0,5-2 g/kg IV en 20-30 min). Su efecto se inicia en minutos y se
mantiene varias horas.
• En formas severas, la intubación e hiperventilación para mantener pCO2 entre 20-30
mm Hg favorecen la disminución rápida de la
hipertensión. Provoca una
vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo cerebral de efecto transitorio.
• Si el deterioro neurológico progresa a pesar del tratamiento médico, puede ser
necesaria una intervención quirúrgica urgente (colocación de drenaje ventricular externo
o válvula de derivación ventrículo- peritoneal) que deberá ser valorada por el
neurocirujano. La extirpación quirúrgica del tumor permite controlar la hipertensión
endocraneal en muchos pacientes.
1.4.- Obstrucción de la vía aérea.
El compromiso de la vía aérea puede darse por compresión extrínseca por masas que
obstruyan la vía respiratoria, como lesiones mediastinicas o del cuello, o bien, aquellas
que de forma intrínseca obstruyen la luz del árbol bronquial. En obstrucciones altas el
diagnóstico no presenta mucho problema, pues al realizar la auscultación del cuello se
identificará el estridor, por otro lado el antecedente de problema neoplásico y los datos
de dificultad respiratoria confirman el diagnóstico.
La actuación de urgencia se basa en intubar al paciente, especialmente aquéllos con
compresiones extrínsecas de la vía aérea a nivel cervical; en los casos de tumores
supralaríngeos (cavidad oral, orofaringe, supraglóticos) la intubación se torna
extremadamente difícil, por lo que se deben tener a la mano todos los recursos para
realizar una intubación dirigida por endoscopia y en los casos que se requiera,
traqueotomía. Para el alivio de la disnea y aparición de atelectasias se obtiene un mayor
beneficio con la broncoscopia con abrasión con láser de los tumores endobronquiales.
La hemoptisis es una manifestación que potencialmente pone en riesgo la vida y puede
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ser el resultado de un tumor endobronquial friable, de un tumor que contacta, ya sea
con la vasculatura endopleural o con los grandes vasos del tórax. En estos casos, se
recomienda realizar broncoscopia para localización y esclarecimiento del origen del
sangrado, así como para controlar y tratar en ese momento la hemoptisis. Una vez que
se estabiliza el evento agudo con la broncoscopia, se sugiere iniciar cuanto antes
radioterapia, ya que se ha observado que esta medida controla el sangrado y previene
contra nuevos episodios de hemoptisis que amenacen la vida.
1.5.- Obstrucción intestinal.
Actualmente la obstrucción intestinal continúa siendo una fuente significativa de
morbilidad en el paciente oncológico. Los carcinomas intrabdominales que con más
frecuencia dan lugar a obstrucción intestinal son colon, ovario y estómago. Así mismo
los tumores extrabdominales pueden metastatizar a la cavidad peritoneal y producir
obstrucción siendo los más frecuentes carcinomas de mama, pulmón y melanoma.
problema frecuente debido al la administración de narcóticos y analgésicos opioides,
alteraciones electrolíticas, radioterapia, malnutrición y reposo prolongado. El
tratamiento consiste en la corrección de la causa subyacente así como mediante
descompresión intestinal con SNG o rectal.
Ante la sospecha clínica de obstrucción intestinal en un paciente oncológico, el
diagnostico podría completarse con una radiología simple en bipedestación para ver
niveles hidro-aéreos. Posteriormente podría realizarse un tránsito radiológico del tracto
intestinal superior de utilidad para determinar la localización y grado de obstrucción en
particular en los pacientes que presentan obstrucción de intestino delgado. Un enema
opaco puede servir para excluir la obstrucción colónica antes de proceder a la
laparotomía. La TAC abdominal y pélvica con triple contraste (oral-rectal-EV) puede
contribuir a identificar la localización como así también la etiología.
La primera medida terapéutica en todos los pacientes es la corrección de los
desequilibrios hidroelectrolíticos. Esto de gran valor en los pacientes con obstrucción
parcial. El 50% responden al tratamiento conservador.
Laparotomía inmediata está indicada en aquellos pacientes que presentan signos de
isquemia intestinal, necrosis o perforación. La exploración quirúrgica en el paciente
oncológico está asociada a una alta morbilidad, casi el 10% de los pacientes mueren
como resultado de la operación y el 30% sufren complicaciones intra y postoperatorias.
El paciente con cáncer sometido a exploración quirúrgica por obstrucción intestinal
tiene una sobrevida media de aproximadamente de unos 6 meses.
1.6.- Perforación intestinal.
inicial de presentación de un carcinoma de colon,
pero también puede ocurrir durante el tratamiento con QT o RT o ser el resultado de la
extensión metastásica. La mayoría de los pacientes con perforación gastrointestinal
presentan neoplasia hematológica (linfoma de origen intestinal o que ha afectado el
intestino) y rara vez tumores malignos de ovario, colon, metástasis intra-abdominales
etc. En la práctica clínica lo más habitual es por causas no malignas, ulcera péctica,
diverticulitis, apendicitis aguda etc.
Perforación como signo de presentación: La perforación intestinal en estos casos
suele estar relacionada con la afectación tumoral de todo el grosor del colon y la
observarse un
carcinoma parcial o completamente obstructivo con perforación proximal en el tracto
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intestinal, generalmente el ciego. Los pacientes que presentan obstrucción intestinal y/o
perforación como signo de presentación tienen peor pronóstico.
Perforación como consecuencia del tto. QT: Es una complicación con una elevada
tasa de mortalidad intraoperatoria (80%), debido a la toxicidad sobre la médula ósea y a
que los signos tradicionales de abdomen agudo quirúrgico pueden estar enmascarados lo
cual retrasa el diagnóstico. El pronóstico de éstos pacientes es muy malo y la decisión
de realizar laparotomía no es fácil de tomar debiendo siempre consultar con el paciente
o los familiares.
Perforación como consecuencia del tto. RT: La RT dirigida al abdomen puede
dañar el tracto GI, el efecto inmediato es la alteración de la capa mucosa que se
manifiesta como náuseas y vómitos que generalmente pueden ser tratadas
ambulatoriamente. Las formas severas pueden producir daño del espesor completo del
intestino y como consecuencia, perforación, siendo una complicación rara.
En relación al tratamiento la mayoría de las perforaciones intestinales en pacientes
oncológicos pueden ser debidas a causas benignas por lo que debe realizarse cirugía
siguiendo los criterios quirúrgicos habituales.
orbimortalidad operatoria de la laparotomía de urgencia para la perforación por
cáncer colorrectal es aproximadamente del 30%. Se debe seguir una política liberal en
la realización de ostomías ya que pueden ser revertidas con facilidad en una
intervención quirúrgica posterior.
1.7.- Taponamiento pericárdico.
En los estudios de autopsia se observa que hasta el 20% de los pacientes con cáncer
tienen metástasis cardíacas o pericárdicas. Los cánceres de pulmón y de esófago
penetran por extensión directa en el pericardio, mientras que otras neoplasias malignas
de otras localizaciones pueden metastatizar en él por vía hematógena. El cancer de
pulmón, mama, linfomas, leucemias,
melanomas, sarcomas
y los cánceres
gastrointestinales, los que con más frecuencia producen metástasis en pericardio y los
que con mayor frecuencia provocan derrames pericárdicos malignos, pudiendo dar
lugar a taponamiento cardiaco. Este taponamiento la mayoría de las veces tiene su
origen en la obstrucción maligna de los ganglios linfáticos pericárdicos, lo que conduce
a la acumulación de líquido en el mismo. También pueden observarse derrames
producidos por la radioterapia. Cuando el derrame pericárdico se complica
con
taponamiento cardiaco aparece el compromiso hemodinámico causando elevación de
la presión venosa, disminución de la presión arterial y ruidos cardiacos velados o
tenues.
En relación a la presentación clínica se debe señalar que en una mayoría de
enfermos no se había llegado al diagnóstico de derrame pericárdico antes de la muerte.
Menos del 30% de los pacientes con derrame pericárdico maligno habían tenido
síntomas de pericarditis. Cuando hay un taponamiento o una constricción pericárdica,
los pacientes pueden tener disnea, tos y dolor torácico retroesternal que se alivia al
inclinarse hacia delante. Cuando cae el rendimiento cardíaco se produce una
disminución del flujo cerebral, aparece cianosis periférica, detectándose un pulso
paradójico. En ocasiones, los pacientes con grandes derrames desarrollan ronquera,
hipo, náuseas, vómitos y dolor epigástrico. El examen físico puede revelar ingurgitación
de las venas del cuello, tonos cardíacos lejanos, edemas, ascitis, hepatoesplenomegalia
y reflujo hepatoyugular.
El diagnostico se hace por imagen siendo útil la radiología simple, pero sobre todo la
ecografía cardiaca y la RM. Será la pericardiocentesis la que confirma el diagnostico
incluyendo la citología del liquido extraído. Pericardiocentesis de urgencia que se debe
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hacer ante una disminución significativa del rendimiento cardíaco y antes del
tratamiento definitivo que evite la recidiva del taponamiento.
El tratamiento de urgencia es a pericardiosentesis que debe hacerse cuando el paciente
desarrolla signos de taponamiento cardiaco:
1. Cianosis, disnea, shock o alteración de la conciencia.
2. Pulso paradójico y descenso de la presión sistólica > del 10% en la inspiración.
3. Disminución de < 20 mmHg de la presión del pulso.
4. Presión venosa periférica > 13 mmHg.
Si el paciente está estable la pericardiocentesis bajo control ecográfico contribuirá a
minimizar las complicaciones. Luego del drenaje lo más probable es que se produzca
recidiva del derrame, en consecuencia el catéter de drenaje debe dejarse con el objeto de
evaluar la velocidad de acumulación de líquido en el pericardio. Tratamiento quirúrgico
consiste en la pericardiotomía subxifoidea, pericardiectomía en ventana, o
pericardiectomía total. La videotoracoscopía ofrece una opción con menor morbilidad
para la realización de ventanas
La radioterapia puede ser útil en pocos casos por linfoma.
Debe administrarse oxígeno, pero está contra indicada la respiración con presión
positiva a causa de la alteración del retorno venoso provocada por el aumento de las
presiones intrapericárdica e intrapleural.
A menos que se evite rápidamente una nueva acumulación de líquido en el pericardio, el
taponamiento recidivará en un plazo de 24 a 48 horas. Las opciones terapéuticas
simultáneas dependen de la sensibilidad que muestre el tumor primario antes las
distintas alternativas del tratamiento como la quimioterapia y/o radioterapia.
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2.- URGENCIAS RELACIONADAS CON LOS PROCESOS METABÓLICOS
2.1.- Hipercalcemia
La hipercalcemia es la concentración sérica de calcio total >10.4 mg/dl o del calcio
ionizado >5.2 mg/dl.. Es una complicación frecuente en pacientes con cáncer,
aproximadamente en el 10%-20% de los pacientes. Los tumores que con mayor
frecuencia producen hipercalcemia son el cáncer de mama, pulmón, riñón y mieloma
múltiple. La hipercalcemia de origen tumoral, suele ser sinónimo de enfermedad
neoplásica avanzada y de corta esperanza de vida.
La hipercalcemia tumoral puede producirse por 3 mecanismos básicos, si bien, como
sucede con frecuencia en medicina, la combinación de varios de ellos nos
proporcionará una mejor visión de la realidad: 1-. Osteólisis, fue el primer mecanismo
en describirse. Se produce por un aumento de la reabsorción ósea inducida por
sustancias producidas por el propio tumor (factor de crecimiento epidérmico alfa,
interleucinas 1 y 6, prostanglandina, etc.), por el huésped en respuesta a la agresión
tumoral (linfotoxina y factor de necrosis tumoral) o por la acción estimulante directa de
las células metastásicas sobre los osteoclastos. La osteólisis sería responsable del 20%
de los cuadros de hipercalcemia asociada al cáncer y es el modelo utilizado por los
carcinomas de mama, el mieloma múltiple y ciertos linfomas 2.- Mecanismo humoral,
consiste en la secreción por parte del tumor de sustancias con actividad
hipercalcemiante. Uno de esos factores es una proteína parecida a la PTH conocida
como proteína o péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP). La PTHrP
comparte una secuencia parcial de aminoácido y homología de conformación con PTH
normal; se une a los mismos receptores en tejidos diana esqueléticos o renales y afecta
la homeostasis de calcio y de fosfato como lo hace PTH. Se ha encontrado un aumento
en las concentraciones sanguíneas de PTHrP en pacientes con tumores sólidos, pero no
en pacientes con neoplasias hematológicas que presentan hipercalcemia. La causa
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humoral representa el 80% de las hipercalcemias tumorales. 3.- Finalmente la síntesis
ectópica de 1,25-dishidroxivitamina D, puede jugar algún papel en las hipercalcemias
de ciertos linfomas, donde también puede existir estimulación de la resorción ósea
osteoclástica mediante la producción de citocinas como TNF α y β e interleucina- 1 y 6,
Existen otros factores que deben ser considerados como la inmovilización que está
relacionada con un aumento en la reabsorción del calcio óseo. La deshidratación,
anorexia, la náusea y el vómito que agravan la deshidratación reducen la excreción renal
de calcio. La terapia hormonal (estrógenos, antiestrógenos, andrógenos. etc.), los
diuréticos tiacídicos aumentan la reabsorción renal de calcio y pueden desencadenar o
agravar la hipercalcemia.
En términos generales, los pacientes comienzan a presentar manifestaciones clínicas de
hipercalcemia con cifras superiores a los 12 mg/dl. Con concentraciones superiores a 14
mg/dl, la mayoría de los pacientes suelen estar casi siempre sintomáticos.
En las hipercalcemias leves muchos pacientes no experimentan síntomas. Las
manifestaciones clínicas se incluyen estreñimiento, anorexia, nauseas, vómitos, dolor
abdominal e íleo. También puede aparecer según el nivel de calcemia, labilidad
emocional, confusión, delirio, psicosis, estupor y coma. Poliuria e insuficiencia renal
según el tiempo de prolongación de la hipercalcemia. La hipercalcemia grave puede
originar bradicardia, prolongación del intervalo PR, acortamiento del espacio QT y
arritmias, en el ECG. Hipercalcemias de >18 mg/dl puede provocar shock, insuficiencia
renal y muerte.
La gravedad de los síntomas es proporcional a las cifras de hipercalcemia en sangre, lo
que permite clasificarlas de acuerdo con ellas: leve: <12 mg/dl. Leve: de 12 a 13.5
mg/dl y severa: >13.5 mg/dl.
El diagnostico se basa en el conocimiento y estudio de la enfermedad neoplásica de
base, determinación de la concentración sérica del Ca total. Determinación de niveles de
PTH puede ser necesaria y suele ser muy baja o indetectable. Se acompañara además de
estudio de la función renal, proteínas totales, proteinograma y ECG.
Como es evidente, el tratamiento de elección, aunque no siempre sea factible, debe
ser de la neoplasia de base. En cualquier caso, la corrección de la hipercalcemia debe
considerarse un tratamiento paliativo que mejorará la calidad de vida del paciente.
En las hipercalcemias leves (entre 10,5 y 11,5 mg/dl), deberían asegurarse una
adecuada hidratación y una ingesta cálcica moderada, así como evitar la inmovilización
prolongada. En los pacientes sintomáticos/o que presentan niveles de calcemia de 12 o
mas mg/dl deber ser tratados médicamente de urgencia. Sin embargo en .hipercalcemia
moderada (entre 11,5 y 13,5 mg/dl) con adecuado estado general optaremos por la
aplicación de las medidas de las formas leves. Con estado general deteriorado tenemos
que recurrir además a tratamiento medicamentoso. En esta situación y en las formas
graves (Ca superior a 13,5 mg/dl) la hidratación vigorosa es esencial (de 2 a 6 litros
de suero salino) con control de la presión venosa central y de la diuresis. Sólo tras una
adecuada hidratación será posible el uso de diuréticos de asa (furosemida entre 20 y 40
mg cada 2-4 horas según curso evolutivo), de lo contrario favoreceremos la
deshidratación y los trastornos electrolíticos. La hidratación y el empleo de diuréticos
pueden lograr un descenso de la calcemia de entre 1,5 y 2,5 mg/dl aproximadamente.
Los corticoides en general tienen lugar cuando su indicación forma parte del tratamiento
con quimioterapia (mieloma, linfomas, LLA etc.)
Los bifosfonatos son análogos no hidrolizables del pirofosfato. Se incorporan a la
hidroxiapatita de la superficie ósea e interfieren la actividad osteoclástica (inhiben la
reabsorción ósea y, por tanto, la liberación de calcio), además de poder inducir
11
apoptosis sobre los mismos. Se han ido sintetizado de forma progresiva nuevos
compuestos de mayor capacidad antirreabsortiva y potencialidad de uso en el
tratamiento de la hipercalcemia tumoral y de otras complicaciones esqueléticas del
cáncer (prevención y tratamiento de metástasis). En dicha línea se ha sintetizado el
ácido zoledrónico, caracterizado por su gran potencia (850 veces mayor que la de los
bifosfonatos convencionales). El ácido zoledrónico es en la actualidad el bifosfonato de
elección en el tratamiento de la hipercalcemia tumoral. Permite una mayor facilidad de
uso (infusión de 4 mg en 15 min.), normaliza la calcemia más rápidamente y la
mantiene de forma más prolongada que el pamidronato. Su perfil de tolerabilidad es
semejante al del pamidronato, con escasos efectos secundarios, tales como síntomas
pseudogripales (fiebre, artralgias, mialgias y dolor óseo), fatiga, clínica digestiva,
anemia, debilidad, disnea y edema de forma ocasional.
La calcitonina inhibe la reabsorción ósea osteoclástica y favorece la excreción urinaria
de calcio. Se le atribuye cierto efecto analgésico por vía parenteral que puede ser de
utilidad en metástasis óseas. Aunque de efecto inicial rápido y potente, su duración es
escasa (de 24 a 36 h) y su eficacia reducida con su uso repetido. La dosis subcutánea
está entre 4 y 8U/Kg/día
La plicamicina es un antibiotico con actividad antineoplaplica limitada pero con
excelente capacidad para producir una reducción de la reabsorción ósea cuando se
emplea dosis de 25 mg/kg/día.
El nitrato de galio parece ser efectivo en la hipercalcemia tumoral independientemente
de que esté o no mediada por la PTHrP. Su nefrotoxicidad y necesidad de infusión
prolongada durante varios días limitan su empleo.
La diálisis
se considera un tratamiento de última elección en la hipercalcemia
neoplásica refractaria a los tratamientos convencionales en pacientes con insuficiencia
renal o fallo cardíaco.
2.2.- Hipoglucemia
La aparición de hipoglucemia es característica del insulinota, tumor de las células de
los islotes pancreáticos. La hipoglucemia secundaria a tumores no endocrinológicos es
infrecuente. Los mesoteliomas son los tumores que más comúnmente se asocian a
hipoglucemia. Con menos frecuencia se asocian a carcinomas suprarrenales y
gastrointestinales. Suele tratarse de tumores muy grandes, con invasión hepática y de
curso prolongado. Los pacientes pueden presentar signos y síntomas de hipoglucemia
tales como temblor, taquicardia, sudoración, trastornos mentales, convulsiones y coma.
El mecanismo de producción es variado, incluyendo la producción de insulina ectópica
o de factores de crecimiento insulin-like (tipo I y II), el incremento del consumo de
glucosa, la producción de sustancias estimuladoras de liberación de insulina, la
infiltración hepática masiva, la producción de inhibidores hepáticos de la glucosa, el
bloqueo de la insulina por proteínas M (en el mieloma) y la proliferación de receptores
de insulina. El mecanismo más común es la producción por parte del tumor de
sustancias con actividad insulin-like. El diagnóstico se sospecha se hace al determinar
la glucemia en uno de los episodios sintomáticos. El tratamiento de la hipoglucemia
paraneoplásica incluye inicialmente la perfusión endovenosa de glucosa.
Posteriormente, se debe proceder a tratar el tumor primario, o bien mediante tratamiento
médico por medio de altas dosis de corticoides o con glucagón subcutáneo o
intramuscular.
12
2.3.- Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD)
Se caracteriza por la existencia de hiponatremia en pacientes con cáncer, con liquido
extracelular normal (sin edemas ni deshidratación) y con función renal y suprarrenal
normal. Con frecuencia se debe a la producción ectópica de hormona antidiurética por
las células tumorales siendo el más habitual el carcinoma de células pequeñas de
pulmón. También puede presentarse en otras neoplasias como carcinoma de próstata,
adenocarcinoma pancreático, de colon, cabeza y cuello, glándulas suprarrenales, así
como en tumores carcinoides y mesoteliomas. La hiponatremia es dilucional y se debe
a una reabsorción
excesiva de agua a nivel de los túbulos colectores. Este aumento
del volumen intravascular conduce a un incremento en la perfusión renal junto con una
disminución en la reabsorción tubular proximal del Na. Por ello los valores de urea,
creatinina y ac. úrico son extremadamente bajos.
Los pacientes desde el punto de vista clínico con hiponatremia leve suelen quejarse
de anorexia, nauseas mialgias, cefaleas y síntomas neurológicos sutiles. Cuando el
inicio de la hiponatremia es rápido o la concentración sérica del Na baja de 115 mg/dl,
los síntomas neurológicos son graves.
El diagnostico bioquímico de hiponatremia es un Na < 135 mEq/L, disminución de la
osmolaridad sérica <280 mOsm/L y una orina hipertónica > 100 mOsm/L.
La base del tratamiento es el tratamiento de la neoplasia causante de este desorden.
Hacer restricción hídrica de 500-1000 mL/día lo que debe corregir la hiponatremia en
5-10 días y uso de furosemida. En los casos con síntomas neurológicos severos se
recomiendan soluciones salinas hipertónicas para restituir el Na con mayor rapidez, no
superior a 0.5 mEq/L en una hora,8-10 mEq/L en 24 horas y no mas de 18 mEq/L, para
evitar el riesgo de toxicidad en el SNC.
2.4.- Síndrome de hiperviscosidad.
Está producido por aumento de la viscosidad sanguínea secundario a un aumento de la
cifra de leucocitos o bien de las proteínas como es el caso de la macroglobulinemia de
Waldenström o en el mieloma múltiple. Los niveles elevados de inmunoglobulinas
sericas circulates pueden originar lesión endotelial y oclusión vascular como
consecuencia de la hipoperfusión.
Este sindrome se puede manifestar con sangrado espontáneo, alteraciones neurológicas
y visuales. La exploración del fondo de ojo puede visualizar hemorragias de las venas
retinianas con apariencia de salchicha, papiledema y exudados retinianos.
El diagnostico se confirma mediante una viscosidad sérica mayor a 5cP.
El tratamiento de elección independiente del de la enfermedad de base, es la
plasmaféresis, pero en casos de extrema urgencia puede ser necesaria la sangría con
sustitución de volumen mediante solución salina, seguido de la quimioterapia dirigida a
la neoplasia de la que deriva esta complicación.
En el caso de la hiperleucocitosis, más de 100.000 mm3 de leucocitos en sangre
periférica, presente en el 9-14% de las LLA y en el 9-22% de la LMA y en la mayoría
de las LMC., la viscosidad sanguínea aumenta en relación directa al numero de
leucocitos, pero también aumenta por la mayor tendencia a formar agregados de células
leucémicas y trombosis leucocitaria. Estos agregados leucocitarios pueden dañar los
endotelios de los vasos sanguíneos y producir hemorragias secundarias, que pueden
causar la muerte cuando ocurren en el SNC o pulmón, de donde deriva la
sintomatología principal: trastornos de conciencia, visión borrosa, diplopía,
convulsiones, edema de papila, disnea, hipoxia y cianosis.
El tratamiento de la enfermedad de base se debe iniciar cuanto antes. Debe hacerse una
hiperhidratación alcalina, alopurinol, empleo del urato oxidasa recombinante. Evitar las
13
transfusiones innecesarias. A veces es necesaria la leucoforesis para disminuir
rapidamente el número de leucocitos y mejorar la coagulopatia.
3.- Urgencias relacionadas con complicaciones del tratamiento
3.1.- Síndrome de lisis tumoral (SLT).
Es una alteracion metabolica caracterizada por la triada compuesta de: hiperuricemia,
hiperfosfatemia
e hiperkaliemia, asociada frecuentemente
a hipocalcemia
einsuficiencia renal aguda. Este sindrome puede iniciarse antes de comenzar el
tratamiento de una determinada neoplasia pero lo habitual es que se presente a los 3-5
días de haber iniciado la quimioterapia. En general ocurre en tumores grandes o
diseminados, con gran velocidad de crecimiento como ocurre en el linfoma de Burkitt,
linfoma linfoblástico, LLA, etc.
La patogenia deriva de la lisis celular que sufre la masa tumoral dando lugar a
hiperkaliemia, hiperuricemia e hiperfosfatemia. La insuficiencia renal suele aparecer
por deposito de acido úrico y cristales de fosfato calcico en túbulos renales, lo cual se
puede incrementar cuando existe depleción concomitante del volumen intravascular.
Pacientes con riesgo de SLT además de una historia clínica y exploración física
detallada, se les pedirá hemograma , electrolitos, calcemia, fosfemia, BUN,
creatinina, acido úrico y orina completa. Si el calcio está bajo se debe solicitar calcio
ionico y albúmina. En el ECG, con hiperkaliemia de mas de 6 mEq/L presentará
ensanchamiento de QRS y ondas T picudas.
El manejo terapéutico figura el cuadro siguiente. Es importante la prevención con la
hidratación. El tratamiento debe estar enfocado a la corrección de las alteraciones
hidroelectroliticas presentes y a evitar la IRA.
3.2.- Síndrome febril neutropénico.
El síndrome febril neutropénico (SFN) se define por la presencia de fiebre (elevación
de la tº a 38.5º o más en una única toma, en ausencia de otras causas obvias o tº de 38º
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o más en tres tomas en un periodo de 24 horas, separadas al menos en una hora), en
pacientes con recuento de neutrófilos igual o menor a 500/mm3 ( o con menos de
1000/mm3 de instauración brusca o que se prevea va disminuir por debajo de 500/mm3
en un periodo de 48 horas).
El riesgo se inicia cuando el número de neutrófilos es inferior a 1000/mm3 y se
incrementa de forma significativa cuando existen menos de 500/mm3. El 50%
presentaran fiebre como consecuencia de una infección identificada u oculta. Entre un
10-20% de los pacientes con recuentos de neutrófilos menor de 100/mm3 desarrollaran
un cuadro séptico. En el resto se identificaran como fiebre de origen desconocido a
pesar de las más diversas exploraciones para tipificar la infección.
La rapidez de instauración de la neutropenia desde el fin de la quimioterapia es otro
factor de riesgo para desarrollar SFN, frecuentemente se acompaña de profundas
neutropenias, especialmente en pacientes previamente politratados.
La duración de la neutropenia es otro factor importante, tanto del riesgo como del tipo
de infección. Las neutropenias de corta duración, en general menos de 7 días,
responden en general de forma favorable al tratamiento antibiótico empírico. En estos
casos las infecciones suelen ser por bacterias o virus y suelen causar poca mortalidad.
La duración de más de 10 días, con menos de 500/mm3 de neutrófilos, es un factor de
alto riesgo, con un mayor grado de morbomortalidad, relacionada con la infección y
con la duración de dicha neutropenia. También supone un riesgo de micosis como el
aspergillus, con alta tasa de mortalidad. Otros gérmenes son bacterias resistentes a
antibióticos y virus, responsables de la mortalidad de estos pacientes.
Existen otros factores de riesgo como puede ser el régimen de la quimioterapia
citotóxica, déficit funcional de la médula ósea ( síndrome mielodisplásico, invasión
por células neoplásicas,
hipocelularidad por quimio/radioterapia previa etc.),
alteraciones de las barreras como por ejemplo, mucositis, rectitis etc., facilitando la
invasión por bacterias de la piel o tubo digestivo, uso de profilaxis antibióticas, que
en general facilitar la colonización de gran negativos o patógenos resistentes a
antibióticos.
Los dispositivos intravenosos son un factor de riesgo por facilitar la llegada de de
bacterias cutáneas u otros patógenos directamente a la sangre. Igualmente la progresión
tumoral, cirugía previa, patologías concomitantes etc. El tipo de neoplasia es otro factor
a considerar, los pacientes con leucemias agudas tienen más riesgo de cuadros de
sepsis, infecciones por hongos, sobre todo en neutropenias profundas y prolongadas.
También estos pacientes, incluyendo linfomas son más propensos, por el defecto de
inmunidad celular existente, a neumonías por pnemocystis carinii, criptocococis,
listerias etc. El tratamiento con corticoesteroides que afecta ampliamente a la
inmunidad, la barrera que supone la piel y mucosas, facilita las micosis e infecciones
por pneumocystis cartinii, reactivación de focos de TBC etc. Otros factores serían un
mal estado nutricional (p. ej. albúmina baja), ECOG > 2, déficit inmunitarios,
comorbilidad por patologías asociadas etc.
Factores que influyen en el riesgo de infección en el paciente neutropenico.
- Régimen de quimioterapia y quimioterapias previas.
- Profilaxis antibiótica.
- Dispositivos intravenosos.
- Insuficiencia de la médula ósea (SMD, invasión de células neoplásicas, QT/RT
previa etc.).
- Mucositis/rectitis.
- Tratamiento con corticoesteroides.
- Patologías concomitantes.
15
- Progresión del proceso neoplásico.
- Inmunodeficiencia secundaria.
- Cirugía oncológica previa.
- Trasplante de médula ósea.
- Exposiciones ambientales.
- Tipo de neoplasia, destacando las hemopatías.
Evaluación inicial del paciente febril neutropenico. El objetivo es determinar los
posibles lugares de infección y los microorganismos responsables y valorar globalmente
el riesgo de los pacientes. Para ello es fundamental una meticulosa anamnesis y una
cuidadosa exploración física. En la anamnesis es importante el conocimiento de
procesos infecciosos anteriores y antibioterapia empleada, tratamientos con
quimioterapia y/o corticoides, actos quirúrgicos, colocación de catéteres, etc. La
exploración física debe estar orientada a identificar los potenciales focos de infección,
que pueden estas silentes, porque con frecuencia no hay signos inflamatorios. Es
importante prestar atención a la presencia de mucositis, signos de celulitis, punto de
inserción de catéteres, exploración de senos paranasales, signos respiratorios o de
infección urinaria, área perineal y perianal, dolor abdominal por enterocolitis
neutropénica etc. Las pruebas de laboratorio deben incluir el hemograma completo
incluyendo el recuento diferencial de leucocitos, función renal y hepática, gasometría
etc. y deben completarse con radiología de tórax, sobre todo si existen signos
orientativos. Finalmente deberá hacerse al menos dos cultivos de sangre de diferentes
sitios, incluyendo los catéteres venosos centrales, ambas con 20 a 40 ml de sangre para
aumentar las posibilidades de cultivar un patógeno. El cultivo de orina y de otros sitios
indicativos de infección como heces diarreicas, exudados nasales y faríngeos, lesiones
orales o perineales. Todo ello si es posible antes de la indicación de antibióticos.
El algoritmo de manejo inicial de un paciente con SFN se presenta en la figura
siguiente.
FIEBRE (Tº > 38.5ºC) + Neutropenia (<500 neutrofilos/mm3)
EVALUACIÖN:
-Historia ClÍnica.
-Examen físico
-Estudios de laboratorio.
-Hemocultivos y urocultivos.
-Rd. de tórax.
VALORACION DEL RIESGO
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
PLANIFICACIÓN TERAPEUTICA
La valoración o determinación del riesgo debe realizarse de forma inicial. Esta
valoración intenta predecir las posibilidades de complicaciones graves y de mortalidad
durante el episodio febril y ayuda ha planificar una estrategia terapéutica empírica
16
inicial, así por ejemplo, los de bajo riesgo tendrían la posibilidad de un tratamiento
empírico con antibióticos por vía oral en su domicilio.
Diferentes estudios han identificado numerosos factores siendo uno de los más
importantes la previsible duración de la neutropenia. Los pacientes en los que se espere
que recuperen las cifras normales de neutrofilos en menos de una semana, son
considerados generalmente de bajo riesgo de presentar complicaciones graves tras el
inicio de la fiebre. Serian de alto riesgo los de una neutropenia prolongada más de 7
días. En un estudio donde fueron incluidos 590 pacientes con neutropenia y fiebre, se
pudo apreciar que solo un 0.6% de los considerados de bajo riesgo, donde se instauraba
un tratamiento empírico con antibióticos, volvían a tener fiebre mientras se mantenía la
neutropenia. Este porcentaje subía al 4% si la neutropenia duraba entre 7 a 14 días y a
un 38% si duraba mas de dos semanas. Esto señala que la mayor duración de la
neutropenia en un paciente hace más probable que tenga una recurrencia o una nueva
infección o que tengan infecciones difíciles de controlar a pesar del tratamiento.
Otro factor importante identificado son las neoplasias no controladas y/o en fase
progresiva, lo que supondría considerarlos de alto riesgo, sobre todo por ser pacientes
que en general han sido tratados intensamente. Los modelos desarrollados por Talcott
o MASCC son útiles a la hora del agrupamiento por riesgo, diferenciando pacientes de
bajo y alto riesgo con fiebre neutropénica, lo que tiene impacto en el manejo y toma de
decisiones, es decir
diferenciar pacientes que pueden ser manejados de forma
ambulatoria o en régimen de hospitalización.
Modelos de riesgo de TALCOTT.
Grupo de riesgo
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
GRUPO IV
Características
Pacientes que desarrollan
SNF durante el ingreso en
el Hospital
% complicaciones
Pacientes ambulatorios con
comorbilidad asociada
tales como inestabilidad
hemodinámica, hemorragias,
insuficiencia respiratoria,
deshidratación, demencia etc.
Pacientes ambulatorios sin
comorbilidad, pero con
tumores no controlados.
Pacientes ambulatorios, estables,
sin comorbilidad y tumores
controlados.
% mortalidad.
37
13
40
12
25
15
3
0
17
Modelo de puntuación para la valoración del riesgo (MASCC)
Característica valorada
-
-
Puntuación
Extensión de la enfermedad (*).
. Asintomático.
. Síntomas leves.
. Síntomas moderados.
Ausencia de hipotensión.
Ausencia de EPOC.
Tumor sólido y ausencia de infección fúngica.
Ausencia de deshidratación.
Paciente ambulatorio al inicio del SFN.
Edad < de 60 años (**).
5
5
3
5
4
4
3
3
2
(*) Señalar un solo item. (**) No aplicable a pacientes de < 16 año.
Una puntuación >21 identificaría a pacientes con “bajo riesgo” de complicaciones y
muerte.
Basándose en todo lo anterior es clave identificar pacientes de bajo riesgo los cuales
tendrían las siguientes características: 1) Pacientes ambulatorios en el momento del
inicio de la fiebre durante la fase de neutropenia. 2) Neutropenia que se prevé de corta
duración, igual o menor a 7 días. 3) Tumor sólido o neoplasia hematológica sin
antecedentes de infección por hongos. 4) Ausencia de patología concomitante en el
momento de la presentación del SFN (p. ej. hipotensión, deshidratación, estado mental
alterado, insuficiencia respiratoria/renal/hepática, dolor no controlado etc. 5) Edad < 60
años.
Sería de alto riesgo, los que presentaran una o más de las siguientes
características: 1) Paciente ingresado en el momento de la aparición del SFN. 2)
Neutropenia grave < de 100/ml, que se prevé dure > 7 días. 3) Neoplasia no
controlada y/o en progresión. 4) Patología médica asociada en el momento de presentar
el SFN. .
Agrupamiento de los pacientes según riesgo.
Bajo Riesgo
Alto Riesgo
1.- Paciente ambulatorio.
1.- Paciente ingresado en el momento de
presentar el SFN.
2.- Neutropenia grave < 100/ml.
duración prevista > de 7 días.
3.- Neoplasia no controlada o en
progresión.
4.- Presencia de enfermedad o patología
concomitante que obligue a la
hospitalización o inestable desde el
el punto de vista clínico (hipotensión,
deshidratación, alt. estado mental,
dolor abdominal, insuficiencia
respiratoria/renal/hepática, neumonía,
compromiso cardiaco arritmias
de aparición reciente.
2.- Duración neutropenia prevista < 7 días.
3.- Tumor sólido o neoplasia hematológica
sin antecedentes de infec. por hongos.
4.- Ausencia de enfermedad concomitante
en el momento de presentar el SFN y
que pueda justifica su ingreso.
18
5.- Edad < 60 años.
6.- Buen nivel funcional (ECOG 0-1)
5.- Infección del catéter tunelizado u otras
celulitis.
6.- Edad (¿)
7.- ECOG > 2.
8.- Receptores de TMO o TCPH
En definitiva diferenciar entre pacientes de bajo y alto riesgo con SFN es importante en
el manejo y en la planificación terapéutica, lo que tiene impacto sobre la calidad de
vida y el coste del tratamiento, al decidirse si el paciente se maneja de forma
ambulatoria o en régimen de ingreso hospitalario.(8, 9)
Localizaciones más frecuente de infecciones. La colonización del paciente
neutropénico con cáncer, por bacterias patógenas, hongos o virus es en general un
principio indispensable para la infección, así, las flora bacteriana y micótica endógena
y las infecciones por virus herpes latentes, son la mayoría de las infecciones iniciales.
Muchas de estas infecciones se originan en la piel, aparato digestivo, aparato
urogenital, a nivel de bucofaringe etc. Otras veces son infecciones latentes que pueden
reactivarse en la fase de inmunosupresión del tratamiento citotóxico, tales como herpes
simple, varicela-zoster, EBV, CMV, tuberculosis, toxoplasmosis etc. Igualmente la
infección puede ser a nivel intrahospitalario por contaminación de equipos, fuentes de
agua, comidas, personal etc. Dentro de estas fuentes nosocomiales destacan el
clostridium difficile,
virus respiratorios,
enterococos resistentes, aspergillus,
legionellas, klebsiellas y enterobacter.
La bacteriemia o infección hematógena suele estar presente en el 20% de los
pacientes febriles con recuento de neutrófilos por debajo de 100/mm3, en el momento
de la presentación del cuadro clínico. Este riesgo se relaciona con la gravedad de la
neutropenia, la presencia de catéteres centrales para quimioterapia, o infecciones en
órganos. Las bacteriemias compleja se asocian a infecciones profundas situadas en
pulmón, hígado, riñón, tubo digestivo, huesos, venas, corazón, meninges y partes
blandas con necrosis, incluyendo la piel, representando un factor pronóstico indicativo
de menor supervivencia y peor respuesta terapéutica Las bacteriemias simples se
asocian a menos afectación tisular ( infecciones urinarias, faringitis, otitis etc.) y mejor
respuesta al tratamiento
La piel y partes blanda pueden ser el asentamiento primario y responsable de la
infección del SFN. Los signos característicos de celulitis como el eritema, calor, dolor
e inflamación pueden estar presentes, pero la formación de focos de abscesos es poco
habitual en las neutropenias. Los gérmenes pueden ser muy variables, p. ej.
microbacterias atípicas, aspergillus, candidas, s. aureus, s. pyogenes, etc. La punción
aspirativa rara vez es positiva, siendo de mas utilidad la biopsia de la lesión para cultivo
y estudio histopatológico.
Los pulmones son el asentamiento con una mayor morbimortalidad, incluso cuando no
se identifica un patógeno específico. Esta localización representa el 25% de los
episodios febriles de los neutropénicos, y un 50% son neumonías. Los gérmenes mas
frecuentes son los neumococos, enterobacterias, pseudomonas, candidas, aspergillus,
virus respiratorio sincitial, CMV, VHS, mycoplasmas, p. carinni, protozoos etc. Para
su diagnostico puede ser bastante útil el lavado broncoalveolar incluyendo técnicas de
PCR, requiriéndose a veces biopsias pulmonar por toracoscopia..
19
Como consecuencia de la quimioterapia son frecuentes las mucositis que afecta a la
cavidad bucal y habitualmente al resto de la mucosa del tubo digestivo, con la
aparición de erosiones y inflamación, lo que puede constituir una puerta de entrada a
los diferentes microorganismos, siendo los mas frecuentes las candidas y también
bacterias gran negativas y anaerobios
La enteritis puede aparecer en el paciente con SFN, siendo la enterocolitis
neutropénica una complicación grave, con alta tasa de mortalidad, especialmente en
leucémicos y quimioterapias intensivas, cursando con dolor abdominal, disminución de
los ruidos intestinales, fiebre y diarreas. Esta tiflitis puede ser localizada al recto o
extenderse a todo el intestino. Los microorganismos mas habituales son C. septicum, P.
aeruginosa, gramnegativos entéricos y anaerobios, y rara vez C. difficile.
Los senos paranasales pueden ser el punto inicial de la infección de un paciente con
SFN, ya que se altera su mecanismo de lavado en los tratamientos con quimioterapia,
por lo que pueden colonizarse por bacterias patógenas. La investigación por la TAC y
bacteriología de las secreciones o biopsia de la mucosa del seno, pueden hacerse
necesarios.
Los pacientes con accesos venosos centrales para la administración de quimioterapia,
pueden complicarse por infecciones, del punto de entrada, infecciones del túnel o
asiento del reservorio o ser infecciones hematógenas asociadas a catéter, por lo que en
determinadas circunstancias pueden requerir la retirada del mismo.
Los
microorganismos mas frecuentes son el s. aureus, bacillus, corynebacterium jeikeium,
p. aeruginosa, enterococos etc.
Las infecciones genitourinarias son otra posibilidad, siendo necesario el cultivo de
orina con un recuento bacteriano mayor de 1000/ml, más los signos clínicos o un
recuento superior a 100.000/ml aun sin síntomas, lo que justificaría el tratamiento
antibiótico.
Es importante la valoración inicial del episodio de fiebre neutropénica calificándola de
bajo o alto riesgo de complicaciones según los criterios expuestos anteriormente. De
esta manera los episodios que cumplen criterios de bajo riesgo pueden manejarse de
forma ambulatoria con antibioterapia oral. Se advertirá siempre al paciente que si la
fiebre no desaparece en 48 horas o hay empeoramiento clínico debe volver al hospital
para reevaluación.
Los episodios con criterios de alto riesgo requieren ingreso hospitalario por la
posibilidad de complicaciones fatales. El tratamiento empírico más habitualmente
utilizado es la combinación de una cefalosporina con actividad antipseudomona (p.ej.
Ceftazidima) y un aminoglucósido (p.ej. Amikacina). Esta combinación deja sin cubrir
algunas cepas de gram positivos (estafilococos, enterococos, Str viridans), por ello se
debe valorar la existencia de factores que sugieran infección por gram positivos: dolor o
eritema en zona de catéter central (incluye reservorios subcutaneos), profilaxis con
quinolonas previa, mucositis extensa por altas dosis de Ara-C, hipotensión, deterioro
cardiovascular o shock. Sólo en estos casos la adición empírica inicial de glicopéptidos
(vancomicina o teicoplanina) está indicada.
Se necesitan tres días para valorar la eficacia del tratamiento empírico iniciado,
desaparición de la fiebre y mejoría clínica. Si hay una buena respuesta al tratamiento su
modificación estará en función de los resultados microbiológicos, pudiendo valorarse el
paso a antibioterapia oral si hay una rápida recuperación de la neutropenia.
Si persiste la fiebre a los tres días de tratamiento puede ser debido a: 1) germen
resistente al tratamiento iniciado, 2) 2ª infección, 3) niveles plasmáticos de antibiótico
inadecuados o 4) fiebre por fármacos. La actitud a seguir estará en función de la
reevaluación del paciente, tomando de nuevo muestras para bacteriología. Se deberá
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valorar el cambio de antibióticos y la cobertura con glicopéptidos si no se ha hecho
inicialmente.
La persistencia o reaparición de fiebre a los 5-7 días de tratamiento precisa cubrir la
posibilidad de infección fúngica con fluconazol (400 mg/d) o anfotericina B (0,5-0,6
mg/kg/d).
La duración del tratamiento antibiótico será de por lo menos 7 días, en caso de
neutropenia mantenida deberá continuarse el tratamiento hasta 14 días.
SINDROME
FEBRIL NEUTROPÉNICA
NEUTROPENIA DE ALTO RIESGO
NO
SI
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
CIPROFLOXACINO
mg/vo/12 h. x 7 días
INGRESO HOSPITALARIO
500
AMOXI-CLAVULÁNICO:
875/125 mg: 1 Sobre/vo/8 h. x 7
días
Si fiebre > 36-48 h o
deterioro clínico
Antibioticoterapia empírica
EFTAZIDIMA 2 gr./iv/8h o
CEFEPIME 2 gr/iv/8 h.
o
En alérgicos a Penicilinas:
Vancomicina 1 g/iv/12 h +
Amikacina 500 mg/iv/12 h.
PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4 g/ iv / 6 h.
+
AMIKACINA: 500 mg/iv/12 h.
( Valorar función renal
cada 2-3 días )
Si sospecha de infección por S. aureus meticilín
resistente, persistencia de la fiebre tras 3 días de
tratamiento con pauta previa o enfermos con
catéteres implantable (Hickman): añadid
Vancomicina 1 g/ iv/ 12 h o Teicoplanina 400 mg/iv/24 h
Si persistencia de neutropenia hasta el día 14,
mantened antibióticos y añadid G-CSF(300 mcg/día sc)
hasta el día14 y luego suspender
Si fiebre a los 5-7 días añadid: Fluconazol 400mg /día/vo
o Anfotericina B 0,5-0,6 mg/kg/d iv
3.3.- Enterocolitis neutropénica.
Los terminos de enterocolitis neutropenica, tiflitis o enteropatia necrotizante es un
síndrome clínico que se desarrolla en pacientes con neutropenia, habitualmente
inmunosuprimidos; la neutropenia usualmente es secundaria al empleo de altas dosis de
agentes quimioterápicos. La presentación clínica se caracteriza por la presencia de dolor
abdominal y fiebre como datos principales. La medición del grosor de la pared intestinal
en colon o íleon, ya sea por ultrasonido o TAC abdominales, confirma el diagnóstico en
presencia de neutropenia y los datos clínicos señalados. Como criterio se señala que el
grosor de la pared intestinal sea mayor o igual a 4 mm. El manejo se basa en mejorar las
condiciones generales del paciente, reposo intestinal, antibióticos y de ser necesaria la
cirugía. El pronóstico es malo pues la mortalidad suele ser superior a 50%.