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OSPEDYC
OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE ENTIDADES
DEPORTIVAS Y CIVILES
MANUAL DE PROCEDIMIENTO – DISCAPACIDAD 2015
X
FORMULARIOS 2015
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
1
ANEXO I
Seccional:__________________________________________________
FECHA:___/___/_______
PATOLOGÍA:___________________________PERÍODO/DESDE:_________________HASTA:________________
DATOS TITULAR
AFILIADO N°:_____________________________________________ALTA EN O.S.: ___/___/_________________
APELLIDO/S: _________________________________________________________________________________
NOMBRE/S:___________________________________________________________________________________
C.U.I.L.: ________________________TIPO Y N°. DE DOCUMENTO:_____________________________________
PROV.COD.NAC:___________________________ NACIONALIDAD:_____________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/______ SEXO: _____________________ESTADO CIVIL__________________
DOMICILIO CALLE: _________________________________________________ NRO.: ____________________
PISO: ________ DPTO: ___________ CP: _______________ LOCALIDAD: ________________________________
PCIA: _________________________________ TELÉFONO: ___________________________________________
SI ES FAMILIAR: COMPLETAR
PARENTESCO: _________________________
AFILIADO N°:_________________________________________ ALTA EN O.S.: _____/______/_______________
APELLIDO/S:__________________________________________________________________________________
NOMBRE/S: __________________________________________________________________________________
C.U.I.L.: ________________________________ TIPO Y N° DE DOCUMENTO: _____________________________
NACIONALIDAD: ________________________________FECHA DE NACIMIENTO: ______/______/__________
SEXO: _______________________________________ ESTADO CIVIL: __________________________________
DOMICILIO CALLE: _______________________________________________ NRO.: ______________________
PISO: _________ DPTO: __________ CP: _________________ LOCALIDAD: ______________________________
PCIA: _____________________________________ TELÉFONO: ________________________________________
DATOS DEL EMPLEADOR:
INICIO DE RELACIÓN LABORAL: _____/_____/_________
RAZÓN SOCIAL: ______________________________________________________________________________
C.U.I.T.: _________________________________DOMICILIO: CALLE: _____________________________________
_______________________NRO.: _________________PISO: ________ DPTO: ___________ CP: ______________
LOCALIDAD:____________________________________PCIA:_________________________________________
TELÉFONO: ________________________________REFERENTE: ______________________________________
____________________________
Firma del titular
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
_________________________
Verifico por O.S.P.E.D.Y.C.
2
ENCUESTA SOCIAL
ANEXO II
FECHA:______/_____/_______
DATOS DEL BENEFICIARIO TITULAR
APELLIDO Y NOMBRES:
DOMICILIO: CALLE:
Nº
LOCALIDAD
CP
Nº BENEFICIARIO:
ESTADO CIVIL:
DPTO
TEL.:
DNI Nº
FECHA NAC.
NACIONALIDAD:
OCUPACIÓN:
PISO
/
/
EDAD:
ESCOLARIDAD:
NOMBRE DE LA EMPRESA:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
TEL:
PROBLEMA PLANTEADO
SOLICITADO:
GRUPO FAMILIAR
APELLIDO Y NOMBRE
PARENTESCO
FECHA
NAC.
ESTADO
CIVIL
OCUPACION
INGRESOS
CONVIVE
CREDITOS ADEUDADOS:
VIVIENDA
PROPIA
ALQUILADA
CARACTERISTICAS DE LA CONSTRUCCION
MADERA
OTROS
LUZ
CONDICIONES
MUY
BUENA
EDILICIAS
BUENA
TERRENO
PROPIO
CEDIDO
SUBALQUILADA
MAMPOSTERIA
GAS
CEDIDA
PREMOLDEADA
AGUA
REGULAR
MALA
COMPARTIDO
MOTIVOS QUE ORIGINARON EL TRASLADO:
DIAGNOSTICO, URGENCIA, TRATAMIENTO INDICADO:
OBSERVACIONES:
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
3
Anexo II – Complemento Encuesta Social
Datos a completar del paciente
Apellido y Nombre
DNI
Nº CUIL
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Estado Civil
Domicilio actual
CP – Localidad
Provincia
Tipo de afiliación
Directo ( ) - Monotributista ( ) - Jubilado ( ) – Otro ( )……………….…..
Apellido y Nombre del
padre
Teléfono de contacto
del padre
Apellido y Nombre de
la madre
Teléfono de contacto
de la madre
Correo electrónico de
contacto
½
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
4
Personas autorizadas para la firma de constancias de asistencia
Vinculo
Nombre y
Apellido
DNI
Firma
Madre
Padre
2/2
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
5
Anexo III - Presupuesto Instituciones Educativas / Apoyo a la Integración Escolar
Fecha de Emisión:
Beneficiario Causante:
DNI:
Modalidad prestacional a brindar:
Tipo de jornada a realizar:
Categoría:
Período Ciclo Lectivo:
Matricula anual:
Monto mensual:
Cronograma de asistencia: indicar el horario en cada día de asistencia (excluyente)
Días
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
De:
De:
De:
De:
De:
De:
A:
A:
A:
A:
A:
A:
Horario
Prestador:
Domicilio de atención:
Teléfono:
Mail de contacto:
CBU :
Tipo de Cuenta y Banco:
CUIT:
Condición frente a IVA:
Ing. Brutos:
Tomo conocimiento que la falta de alguno de los datos aquí requeridos imposibilitan mi alta como prestador y
la emisión de la correspondiente autorización.
__________________________________
Firma
__________________________________
Aclaración
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
6
Anexo IV - Presupuesto Instituciones
Fecha de Emisión:
Beneficiario Causante:
DNI:
Modalidad prestacional a brindar:
Tipo de jornada a realizar:
Categoría:
Cronograma de asistencia: indicar el horario en cada día de asistencia (excluyente)
Días
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
De:
De:
De:
De:
De:
De:
A:
A:
A:
A:
A:
A:
Horario
Período:
Monto Mensual:
Observaciones:
Prestador:
Domicilio de atención:
Teléfono:
Mail de contacto:
CBU :
Tipo de Cuenta y Banco:
CUIT:
Condición frente a IVA:
Ing. Brutos:
Tomo conocimiento que la falta de alguno de los datos aquí requeridos imposibilitan mi alta como prestador y
la emisión de la correspondiente autorización.
__________________________________
Firma
__________________________________
Aclaración
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
7
Anexo V - Presupuesto tratamientos / Maestro de apoyo
Fecha de Emisión:
Beneficiario Causante:
DNI:
Prestación/Especialidad:
Período:
Cantidad de Sesiones mensuales:
Monto Sesión:
Monto mensual:
Cronograma de asistencia: indicar el horario en cada día de asistencia (excluyente)
Días
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
De:
De:
De:
De:
De:
De:
A:
A:
A:
A:
A:
A:
Horario
Observaciones:
Prestador:
Domicilio de atención:
Teléfono:
Mail de contacto:
CBU :
Tipo de Cuenta y Banco:
CUIT:
Condición frente a IVA:
Ing. Brutos:
Tomo conocimiento que la falta de alguno de los datos aquí requeridos imposibilitan mi alta como prestador y
la emisión de la correspondiente autorización.
__________________________________
Firma
__________________________________
Aclaración
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
8
Anexo VI - Presupuesto Transporte – Hoja 1/2
Fecha de Emisión:……../………/……..
Beneficiario Causante:______________________________________________________________________
DNI:______________________________
Transporte a: ______________________________________________________________________
Ida:
Desde__________________________________________________________________________________
Hasta:__________________________________________________________________________________
Km. Por viaje:______________________________________
Días
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Horario
Vuelta:
Desde__________________________________________________________________________________
Hasta:__________________________________________________________________________________
Km. Por viaje:___________________________________
Días
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Horario
_________________________________ ________________________________________
Firma
Aclaración
NOTA: Referencia Google MAPS debe ser adjuntada y será chequeada por la auditoria del área discapacidad.
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
9
Anexo VI - Presupuesto Transporte – Hoja 2/2
Fecha de Emisión:……../………/……..
Beneficiario Causante:______________________________________________________________________
DNI:______________________________
Prestación a brindar Transporte Especial a :_________________________________________________
(tipo de prestación
Período:_________________________________________________________________________________
Cronograma:
DÍA
Km. Ida
Km. Vuelta
Km. Ida + Vuelta
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Días Mensuales (hasta)___________________
Monto por Km.:_________________________
Viajes Mensuales (hasta)________________________
Total de Km. Mensuales_________________________
Monto mensual:______________________________________________________
Adicional dependencia 35% (sujeto a Evaluación):______________________________________________
MONTO MENSUAL:__________________________________________
Prestador:_______________________________________________________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________ Teléfono: ____________________________
Mail de contacto: _______________________________________________________________________________________
Compañía de Seguro: ___________________________________________Póliza Nº:_______________________________
CBU : ___________________________________________________________________________________________________
Tipo de Cuenta y Banco: ________________________________________________________________________________
CUIT: _________________________________________ Condición frente a IVA: __________________________________
Ing. Brutos: ______________________________________________________________________________________________
Tomo conocimiento que la falta de alguno de los datos aquí requeridos imposibilitan mi alta como prestador y
la emisión de la correspondiente autorización.
__________________________________
Firma
__________________________________
Aclaración
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
10
Anexo VII – Planilla de Solicitud de Transporte
Nombre y Apellido del beneficiario causante: __________________________________________________
D.N.I: ____________________________________

Actividad laboral de los padres (será constatado)
Nombre y Apellido
Actividad
Turno/Horario
Madre
Padre

Hermanos
Nombre
Edad

Diagnóstico

DSM IV – CIE X

Deficiencia

Justificación médica de la solicitud
Actividad
Turno/Horario
______________________________
Profesional solicitante
Firma y sello
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
11
Anexo VIII – Nota de Solicitud de cambio de prestador
___________________________,______de_______________________de 201__
Beneficiario causante:
DNI/LC/LE:
Por medio de la presente, dejo constancia del requerimiento de la BAJA de la prestación de
______________________________________________________________________________
a
_______________________________________________________________(Ej.:
Fonoaudiología,
Psicología,
cargo
de
CET, EGB, etc.) __________________________________________________a partir del día ___/___/______
(Nombre del profesional y/o Institución)
Solicito nueva ALTA para subsidio de la prestación de ________________________________________, a
cargo de _________________________________________ a partir del día _____/____/_________ y por el
(Nombre del profesional y/o Institución)
período__________________________________.
Paciente o responsable
Firma
Aclaración
DNI
Vínculo
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
12
Anexo IX – NOTA POR LA NO ESCOLARIZACIÓN
Buenos Aires,________de_______________________de 201___
Por medio de la presente, informo que mi hija/o________________________________
________________________________________, no se encuentra escolarizado ni
concurre a un dispositivo terapéutico por (*)____________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Firma del padre, madre o tutor_____________________________________________
Aclaración________________________________________________________________
DNI_____________________________________Parentesco________________________
(*) Informar motivo claramente.
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
13
Anexo X – Tabla para Valoración de dependencia
1/4
Escala de Medida de Independencia Funciona (FIM)
Nombre y Apellido del beneficiario causante:___________________________________________________
DNI:____________________________
FIM TOTAL
Dominio
Categorías
AUTOCUIDADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Motor
91 puntos
Alimentación
Arreglo personal
Baño
Vestido hemicuerpo superior
Vestido hemicuerpo inferior
Aseo perineal
CONTROL DE ESFÍNTERES
7. Control de Vejiga
8. Control de Intestino
MOVILIDAD
9. Traslado de la cama o silla de
ruedas.
10. Traslado al baño
11. Traslado en bañera o ducha
126 puntos
AMBULACIÓN
12. Caminar/desplazarse en silla de
ruedas.
13. Subir y bajar escaleras.
COMUNICACIÓN
Cognitivo
14. Comprensión
15. Expresión
35 puntos
CONOCIMIENTO SOCIAL
16. Interacción social
17. Solución de problemas
18. Memoria
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
14
2/4
Cada ítem será puntuado de 1 a 7 de la siguiente manera:
Grado de dependencia
Nivel de funcionalidad
7. Independencia completa
Sin Ayuda
6. Independencia modificada
5. Supervición
Dependencia modificada
4. Asistencia mínima (mayor del 75% de independencia)
3. Asistencia moderada (mayor del 50% de independencia)
2. Asistencia máxima (mayor del 25% de independencia)
Dependencia completa
1. Asistencia total (menor del 25% de independencia)
La presente tabla deberá ser completada por profesionales Médicos, Especialistas
en Rehabilitación o Neurólogos en caso de tratarse de patologías motoras puras, y
Médico especialista en psiquiatría en caso de patologías mentales. Los datos a
completar en las planillas serán cotejados con la Historia Clínica evolucionada y
actualizada, la que deberá ser presentada conjuntamente con las mismas y
sometida a evaluación por parte de la Auditoria del Sector DISCAPACIDAD, que
determinará en caso de ser necesario, la realización de una Auditoria en Terreno a
efectos de corroborar los datos obtenidos con la evaluación clínica in situ y así
confirmar o descartar la solicitud. Los ítems incluyen tanto a los pacientes motores
como a los mentales, así como aquellas patologías mixtas. Los datos volcados
revisten carácter de declaración jurada y deberán ser acompañados por sello,
firma, matrícula y especialidad de los profesionales intervinientes.
1 - ALIMENTACION Implica uso de utensilios, masticar y tragar la comida. Especifique grado
de supervisión o asistencia necesarias para la alimentación del paciente y que medidas se
han tomado para superar la situación.
2 – ASEO PERSONAL Implica lavarse la cara y manos, peinarse, afeitarse o maquillarse, y
lavarse los dientes. Indique las características de esta asistencia. ¿Es necesaria la supervisión y /
o preparación de los elementos de higiene?
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
15
3/4
3 – HIGIENE Implica aseo desde el cuello hacia abajo, en bañera, ducha o baño de
esponja en la cama. Indique si el baño corporal requiere supervisión o asistencia, y el grado
de participación del paciente.
4 – VESTIDO PARTE SUPERIOR Implica vestirse desde la cintura hacia arriba, así como colocar
ortesis y prótesis. Características de la dependencia.
5 – VESTIDO PARTE INFERIOR Implica vestirse desde la cintura hacia abajo, incluye ponerse
zapatos y abrocharse. Características de la dependencia.
6 – USO DEL BAÑO Implica mantener la higiene perineal y ajustar las ropas antes y después
del uso del baño o chata.
7 – CONTROL DE INTESTINOS Implica el control completo e intencional de la evacuación
intestinal, y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación. Ejemplo catéteres o
dispositivos de Ostomía. Frecuencia.
8 – CONTROL DE VEJIGA Implica el control completo e intencional de la evacuación vesical,
y el uso de equipos o agentes necesarios para la evacuación, como sondas o dispositivos
absorbentes. Frecuencia.
9 – TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA, O SILLA DE RUEDAS Implica pasarse hacia la cama,
silla, silla de ruedas, y volver a la posición inicial. Si camina lo debe hacer de pié. Grado de
participación del paciente.
10 – TRANSFERENCIA AL BAÑO Implica sentarse y salir del inodoro. Grado de participación
del paciente.
11 – TRANSFERENCIA A LA DUCHA O BAÑERA Implica entrar y salir de la bañera o ducha.
12 – MARCHA / SILLA DE RUEDAS Implica caminar sobre una superficie llana una vez que
está en pie o propulsar su silla de ruedas si no puede caminar.
13 – ESCALERAS Implica subir y bajar escalones.
Implica el entendimiento de la comunicación auditiva o visual. Ej.:
Escritura, gestos, signos, etc.
14 – COMPRENSION
15 - EXPRESION Implica la expresión clara del lenguaje verbal y no verbal.
16 – INTERACCION SOCIAL
Implica habilidades relacionadas con hacerse entender;
participar con otros en situaciones sociales, y respetar límites. Detalle de las características
conductuales del paciente estableciendo si existe algún grado de participación en las
distintas situaciones sociales y terapéuticas, describiendo el nivel de reacción conductual
frente a las instancias que impliquen desadaptación, así como el grado de impacto sobre sí
mismo y el entorno.
17 – RESOLUCIONES DE PROBLEMAS Implica resolver problemas cotidianos
18 – MEMORIA Implica habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades
simples y / o rostros familiares.
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
16
4/4
Nombre y Apellido del beneficiario causante:____________________________________
____________________________________________D.N.I._______________________________
JUSTIFICACION ADICIONAL POR DEPENDENCIA EN:_______________________________
Evaluación global – Datos relevantes para la modalidad
Escriba en base a la evaluación fisiátrica y neuro-psicológica realizada, los niveles
funcionales neuro-locomotores y cognitivos del paciente: ________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Firma y sello de los profesionales intervinientes
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
17
MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO BILATERAL – SSS –
ANEXO XI
FECHA:___/___/_______
Entre el/la Sr./Sra. _________________________________________________________________
DNI__________________Domicilio real_______________________________________________
___________________________________________Historia Clínica Nº______________________
Representado en este acto por______________________________________________, en adelante
“EL PACIENTE” por una parte, y por la otra el Dr_______________________________________
Matricula_________________, DNI_________________, domicilio real______________________
________________________________, y el Dr._________________________________________
_____________________, Matricula___________________DNI____________________________
, domicilio real____________________________________________________________________
, en adelante “EL PROFESIONAL MEDICO O EQUIPO MEDICO”, se conviene la celebración del
presente acuerdo de consentimiento Informado de acuerdo a lo dispuesto por la Ley Nº 26529, Ley
Nº 26742 y su Decreto reglamentario Nº 1089/2012, sujeto a las siguientes cláusulas:
PRIMERA: EL PROFESIONAL luego de la evaluación de EL PACIENTE le informa que este
Padece___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(Explicar la naturaleza de la patología y su evolución natural).
SEGUNDA: EL PROFESIONAL propone para el tratamiento de la patología detallada en
el artículo primero, realizar el siguiente procedimiento: ____________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Firma del médico tratante
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
Firma del titular/Aclaración/Parentesco
18
Anexo XII – Consentimiento (Excepto TRANSPORTE)
___________________________,______de_______________________de 201__
Por la presente dejo constancia y presto mi conformidad al plan de tratamiento
que __________________________________________________________________________
(razón social o nombre del prestador)
Sito en calle___________________________________________________________________
(domicilio, localidad, provincia)
Brinda a mi _________________________ _________________________________________
(Parentesco)
(Apellido y Nombre – DNI)
Por el período _______________________________________________________, bajo la
(desde – hasta)
modalidad __________________________________________________________________ de
(prestación y tipo de jornada – indicar la dependencia en caso de corresponder)
acuerdo al siguiente cronograma.
Días
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
De:
De:
De:
De:
De:
De:
A:
A:
A:
A:
A:
A:
Horario
Asimismo acepto la gestión a realizar por la OSPEDYC ante la Superintendencia de
Servicios de Salud o ante el organismo que en un futuro lo reemplace,
comprometiéndose a cumplimentar todos los requisitos necesarios para ese
trámite.
PRESTADOR
Firma
Sello o Aclaración
Sello de la Institución
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
PACIENTE O RESPONSABLE
Firma
Aclaración
DNI
Vínculo
19
Anexo XIII – Consentimiento (Solo TRANSPORTE)/ Confeccionar una planilla por destino
___________________________,______de_______________________de 201__
Por la presente dejo constancia y presto mi conformidad a la prestación de
trasporte que ___________________________________________________________________
(razón social o nombre del prestador)
Brinda a mi _________________________ _________________________________________
(Parentesco)
(Apellido y Nombre – DNI)
Por el período _______________________________________________________, bajo la
(desde – hasta)
modalidad transporte a _______________________________________________________
(indicar destino)
De acuerdo al siguiente cronograma.
Días
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
De:
De:
De:
De:
De:
De:
A:
A:
A:
A:
A:
A:
Horario
Asimismo acepto la gestión a realizar por la OSPEDYC ante la Superintendencia de
Servicios de Salud o ante el organismo que en un futuro lo reemplace,
comprometiéndose a cumplimentar todos los requisitos necesarios para ese
trámite.
PRESTADOR
Firma
Sello o Aclaración
Sello de la Institución
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
PACIENTE O RESPONSABLE
Firma
Aclaración
DNI
Vínculo
20
Anexo XIV – RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
1/2
Resumen de Historia Clínica
(Datos a completar por el Médico de Cabecera)
Apellido y Nombre:
Fecha:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
DNI:
Antecedentes y Datos positivos del examen clínico:
Diagnóstico / Capacidad funcional (sensorial, mental, motora):
Evolución del paciente en el último año:
En relación a
Dependiente:
Alimentación/Vestido/Limpieza
Autoválido:
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
21
2/2
Justificación clínica de la dependencia ( especificando puntaje en escala FIM )
Domicilio de Atención:
Modalidad de Concurrencia: (días, horarios, modalidad de asistencia: jornada
Simple o Doble)
Para las modalidades de Integración se deberá especificar:
Plan Terapéutico indicado: (Módulos y detalle de las prestaciones solicitadas con
indicación de prestador individual o institución que llevara adelante el
tratamiento):
Firma, Aclaración y Sello:
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
22
MODELO DE RESUMEN DE HISTORIA CLINICA – SSS – ANEXO XV
Nombre y Apellido: _____________________________________________________________
C.U.I.T. / C.U.I.L.:__________________________________DomicilIo:_____________________
____________________________________________________________Edad: ______________
Fecha de Nacimiento: ____/_____/___________ Sexo:_______________________________
Documento Tipo y Nº: ______________________Nº de Beneficiario:___________________
Nacionalidad:_______________________________
Nombre y Apellido de la madre, Padre, Tutor o encargado:_______________________
________________________________________________________________________________
Diagnóstico:____________________________________________________________________
Plan Terapéutico indicado: (Módulos y detalle de las prestaciones solicitadas con
indicación de prestador individual o institución que llevara adelante el
tratamiento):____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Razón Social:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Domicilio de Atención:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
23
Modalidad de Concurrencia: (días, horarios, modalidad de asistencia: jornada
Simple o Doble)_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Para las modalidades de Integración se deberá especificar:______________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nombre Completo institución educativa común:_________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Domicilio de la Institución:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Traslado:________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Origen:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Destino:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tratamiento o especialidad de la prestación brindada en el destino del
viaje:___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Kilómetros recorridos por viaje: ___________________________________________________
Kilómetros totales mensuales:____________________________________________________
Dependencia: SI
NO (tachar lo que no corresponda)
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
24
Justificación clínica de la dependencia (especificando puntaje en escala FIM)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Semestre :
1º / 2º (tachar lo que no corresponda) AÑO:______________________
_____________________________________
Firma Y Sello medico Auditor
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
_____________________________________
Firma y Sello médico tratante
25
Anexo XVI – Planilla de constancia de asistencia
1/2
PLANILLA DE CONSTANCIA DE ASISTENCIA MENSUAL – Prestaciones por hora / sesiones
(Terapias/ET/Maestra de apoyo valor hora)
PERIODO mes/año
Apellido y Nombre del Beneficiario
FECHA
Firma del padre/madre/
FECHA
familiar a cargo
Firma del padre/madre/ familiar
a cargo
1
17
2
18
3
19
4
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
26
2/2
Profesional
Paciente o Responsable
Firma
Firma
Aclaración
Sello y Aclaración
DNI
Matrícula
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
Parentesco
27
ANEXO XVII - Planilla de Asistencia Mensual - INSTITUCIONES
Prestador ___________________________________________________________________
Domicilio____________________________________________________________________
Correo Electrónico____________________________________Tel.:___________________
Apellido y Nombre del beneficiario___________________________________________
DNI__________________________________
Prestación___________________________________________________________________
Período (mes y año):_________________________________________________________
1
2
3
4
16
17
18
19
5
20
6
21
7
22
8
23
9
24
10
25
26
11
12
27
13
28
29
14
30
15
31
Se marcará con una P (Presente) las asistencias
Se marcará con una A (Ausente) las inasistencias
S (Sábados) / D (Domingos) / F (Feriado) / J (Jornada)
Profesional
Paciente o Responsable
Firma
Firma
Sello y Aclaración
Aclaración
DNI
Matrícula
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
Parentesco
28
Anexo XVIII - Planilla de Asistencia Mensual - Apoyo a la Integración Escolar
Prestador ___________________________________________________________________
Domicilio____________________________________________________________________
Correo Electrónico____________________________________Tel.:___________________
Apellido y Nombre del beneficiario___________________________________________
DNI__________________________________
Prestación___________________________________________________________________
Período (mes y año):_________________________________________________________
Carga Horaria mensual:________________hs., de acuerdo al siguiente detalle (*)
1
2
3
4
16
17
18
19
5
20
6
21
7
22
8
23
9
24
10
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14
30
15
31
(*) Se debe indicar la carga horaria día por día (no el horario)- Ej.: 4 hs. no de 8:00 a 12:00
hs.
Lugar donde se realiza la integración:____________________________________________
Turno (mañana / tarde / Doble)_________________________________________________
Prestador
Firma del responsable de
Firma del profesional que
la Institución
realiza la integración
Paciente o Responsable
Firma
Sello y Aclaración
Sello y Aclaración
Aclaración
DNI
Sello de la Institución
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
Parentesco
29
Anexo XIX - Planilla de Asistencia Mensual - Maestra de Apoyo (valor módulo)
Prestador ___________________________________________________________________
Domicilio____________________________________________________________________
Correo Electrónico____________________________________Tel.:___________________
Apellido y Nombre del beneficiario___________________________________________
DNI__________________________________
Prestación___________________________________________________________________
Período (mes y año):_________________________________________________________
Carga Horaria mensual:________________hs., de acuerdo al siguiente detalle (*)
1
2
3
4
16
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18
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5
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6
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15
30
31
(*) Se debe indicar la carga horaria día por día (no el horario)- Ej.: 4 hs. no de 8:00 a 12:00
hs.
Lugar donde se realiza la integración:____________________________________________
Turno (mañana / tarde / Doble)_________________________________________________
Prestador
Paciente o Responsable
Firma
Aclaración
Firma del profesional que realiza la integración
Sello y Aclaración
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
DNI
Parentesco
30
Anexo XX - Planilla de Asistencia Mensual - Transporte
Prestador ___________________________________________________________________
Domicilio____________________________________________________________________
Correo Electrónico____________________________________Tel.:___________________
Apellido y Nombre del beneficiario___________________________________________
DNI__________________________________
Prestación: Transporte a _____________________________________________________
(indicar tipo de terapia, nombre del profesional y/o Institución)
Período (mes y año):_________________________________________________________
IDA
Desde ______________________________________________________________________
Hasta_______________________________________________________________________
Km. Por viaje_______________________ Cantidad de viajes mensuales___________
VUELTA
Desde ______________________________________________________________________
Hasta_______________________________________________________________________
Km. Por viaje_______________________ Cantidad de viajes mensuales___________
Total de Km. Por día__________________ Cantidad de días/mes:________________
Total de Km. Mensuales:_________________________
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
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1
2
3
4
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6
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9
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15
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31
Se marcará con una P (Presente) las asistencias
Se marcará con una A (Ausente) las inasistencias
S (Sábados) / D (Domingos) / F (Feriado)
Prestador
Paciente o Responsable
Firma
Aclaración
Firma
Sello y Aclaración
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
DNI
Parentesco
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AREA DISCAPACIDAD
Equipo interdisciplinario
OSPEDYC Conmutador
(011) 5353-3500
Directo
(011) 5199-0203
Mail
[email protected]
SECTOR RECUPERO SUR – DISCAPACIDAD
OSPEDYC Conmutador
(011) 5353-3500
Directo
(011) 5353-3576/3546
Mail
Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad
[email protected]
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