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Protocolo de Paciente Psiquiátrico
con Episodio de Agitación
Psicomotora en la Red Local de
Urgencia (RLU) del Servicio de Salud
O’Higgins (SSO)
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PROTOCOLO DE PACIENTE
PSIQUIÁTRICO CON EPISODIO
DE AGITACIÓN PSICOMOTORA
EN LA RED LOCAL DE
URGENCIA (RLU) DEL SERVICIO
DE SALUD O’HIGGINS (SSO)
Elaborado por:
1. Dr. Sergio Zamorano Ortiz, Urgencia
HRR
2. Dr. Patricio Ligh Gutiérrez, Urgencia
H. Rengo.
3. Alejandro Alvear E. y Maribel Macías
Alcívar, Enfermeros Supervisores
Urgencia, HRR y H. Rengo
Revisado por:
Dr. Michael Casson
Marquez
Aprobado por:
CIRA
Resolución Exenta Nº 3322
26 de Octubre 2011
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OBJETIVO GENERAL:
Controlar episodios de violencia inmanejable junto con la pérdida del juicio y el sentido de la
realidad.
OBJETIVO ESPECÍFICO
Lograr contener al paciente psiquiátrico evitando la auto y heteroagresión durante su fase de
agitación psicomotora.
ALCANCE:
Debe ser conocido y aplicado por todo el personal de salud involucrado en la Atención Integral de
Urgencia, en cualquier punto del proceso de atención incluyendo:
Médicos especialistas y no especialistas de Sistema de Atención Primaria de Urgencia (SAPU),
Servicio de Urgencia Rural (SUR), Sistema de Atención Medica de Urgencia (SAMU) y sistemas de
rescates, Unidades de Emergencia Hospitalaria (UEH) , Unidades de Paciente Critico (UCI/UTI),
Servicios de Medicina , Geriatría, Neurología, Neurocirugía y Rehabilitación.
Enfermeras(o) del SAPU, SUR, SAMU, Sistemas de Rescate, UEH, UCI /UTI, servicios de medicina,
geriatría, neurología, neurocirugía y rehabilitación.
Técnico paramédico del SAPU, SUR, SAMU, sistemas de rescate, UEH, UCI /UTI, servicios de
medicina, geriatría, neurología, neurocirugía y rehabilitación.
Administradores y responsables de implementar las políticas y programas de salud a nivel local.
DEFINICIONES:
Contención: Es un proceso en el cual, de modo incremental, se aplican una serie de
procedimientos con la finalidad planteada. En orden de aplicación y dependiendo de las
circunstancias que afectan a la persona, existen los siguientes tipos de contención:
Contención física: es un procedimiento que se realiza por indicación médica o excepcionalmente
de Enfermería, en cuyo caso la indicación deberá ser confirmada a la brevedad por el facultativo
que corresponda.
Contención Emocional: Se deberá primero escuchar, persuadir,
confianza del paciente.
tranquilizar y estimular la
Contención Ambiental: Se debe aplacar, control de los estímulos visuales y auditivos y
desplazamiento.
Contención Farmacológica: Esta es la fase invasiva, donde se procede a administrar
medicamentos, se evalúa los síntomas antes de continuar con la administración de tratamiento.
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Contención Mecánica O Física: Es la aplicación de elementos mecánicos (Correas de contención)
para evitar auto y heteroagresiones, que tienden a la limitación o privación de movimiento o
desplazamiento.
RESPONSABLES
El Médico es el responsable directo, no estando éste la enfermera puede aplicar contenciones en
pacientes con agitaciones psicomotoras en las cuales haya hetero y/o auto agresión.
DESARROLLO
Quien realiza la contención es el Técnico Paramédico con la colaboración de Auxiliares, que
cumplen rol de ayudantía en esta técnica. De inmediato debe ser informado al profesional de
Enfermería de su servicio, o al profesional Residente.
En la ejecución deben actuar 5 personas como mínimo.
1. Un Médico (idealmente un Psiquiatra), que evalúe la situación y determine el tipo de
contención necesaria).
2. Una enfermera/o que dirija la ejecución de las medidas determinadas y aplique el
tratamiento si está indicado.
3. Un Auxiliar Paramédico para sujeción de miembros superiores
4. Un Auxiliar Paramédico para sujeción de miembros inferiores
5. En caso de ser necesario (pacientes intoxicados por droga o EQZ crisis severas) un Auxiliar
Paramédico para sujeción de cabeza y boca.
¿A quienes se aplica la contención?
Se aplicará según necesidad en caso de pérdida de la capacidad de autocontrol del paciente, con
riesgo a provocarse lesiones o causarla a terceros, siempre de acuerdo a la Escala de Intensidad de
la agitación psicomotora y el respectivo flujograma (anexos 1 y 2).
Perfil de pacientes en los que se puede ocurrir agitación psicomotora.
Desajustes conductuales severos asociados a Esquizofrenia,
Depresión mayor con síntomas psicóticos
Bipolaridad
Trastornos de personalidad con o sin síntomas psicóticos
Pacientes intoxicados con alcohol y droga
Patologías duales
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Pacientes con Daño Orgánico Cerebral y compromiso de conciencia
Consideraciones Especiales
El Lugar: donde se realizará la contención deberá estar libre de objetos cortantes, se deberán
retirar del escritorio todo insumo que puedan ser arrojado, tales como floreros, corcheteras,
perforadoras, libros, etc.). El mobiliario deberá estar fijado al piso y reducido.
PROCEDIMIENTO
Con el objeto de evitar daños y complicaciones tanto al paciente como a los funcionarios se
deberán tomar las siguientes medidas:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Iniciar manejo verbal y ambiental con el objeto de persuadir el incremento de la conducta
agresiva, manteniendo en todo momento el respeto, tranquila y actitud conciliadora con el
paciente.
No actuar en un espacio abierto; llevar al paciente a un lugar aislado que permita una rápida
reducción si fuese necesario.
Comunicar la situación de inmediato al resto de los integrantes del equipo.
No enfrentar solo al paciente hasta lograr empatía, y que acepte la ayuda.
Una persona del equipo será la que negociará y la que dirigirá la conversación, los demás
integrantes del equipo deberán estar atentos ante actitudes imprevistas por parte del
paciente.
No mostrarse agresivo ni físicamente ni verbalmente.
No responder a los insultos o provocaciones
No se debe por ningún motivo golpear al paciente.
Deberán retirarse los lentes ópticos y otros elementos susceptibles de sujección.
Iniciar manejo verbal y ambiental con objeto de persuadir el incremento de la conducta
agresiva, manteniendo en todo momento el respeto tranquilidad y actitud conciliadora
Si el cuadro agudo no cede con las medidas antes descritas, el médico o en su defecto el
enfermero de turno evaluará la situación de riesgo para el paciente, los internos y el personal,
procediendo a la administración de fármacos indicados por el médico de acuerdo a
protocolo.
Si las características propias de la agitación psicomotora progresan a límites inmanejables con
las medidas convencionales previamente aplicadas, se procederá a la reducción física y
simultáneamente a emplear medidas de contención mecánica que permitan controlar
exitosamente al paciente, con las menores consecuencias negativas.
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INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA
La Tranquilización Rápida (T.R.) consiste en la administración de un medicamento neuroléptico
(haloperidol u otro a dosis equivalente) cada 30 a 60 minutos, para tratar estados de agitación de
nivel medio o alto, psicosis, tensión extrema, hiperactividad, ansiedad hasta lograr la sedación del
paciente. La mayoría de las personas responde entre 30 a 60 minutos.
La Tranquilización Rápida no es un tratamiento completo, sino el complemento de la intervención
verbal y una parte del tratamiento clínico integral que resguarde los derechos y dignidad del
paciente.
Contraindicaciones: La T.R. está contraindicada en pacientes con intoxicación anticolinérgica (ej.
Amitriptilina), que se evidencia por pupilas midriáticas y poco reactivas.
En el siguiente cuadro, se describen los perfiles de acción más comunes en pacientes psiquiátricos
en estados de agitación psicomotora de acuerdo a las siguientes distinciones diagnósticas, cuando
se ha podido pesquisar su etiología.
Etiología según
diagnóstico
Intervención farmacológica
Tranquilización Rápida (T.R.)
Esquizofrenia
Haldol amp. 5 mg. + Lorazepam amp. 4 mg. IM o EV (según
gravedad)
Manía
o
Depresión Psicótica
Delirium u otros
Diazepam 10 a 20 mg. EV lento diluido en 10 cc. de Agua
bidestilada
Diazepam 5 a 10 mg. Oral o EV
Trastorno de personalidad
Lorazepam 2 a 4 mg. Oral o EV o IM
Crisis de pánico
Sindrome privación OH u
otras drogas
Benzodiazepinas
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Diazepam o Clordiazepóxido o Lorazepam
Si no responde usar T.R.
En adultos mayores usar la mitad de las dosis recomendadas.
La clorpormazina es un neuroléptico de baja potencia antipsicótica, alternativo al uso de
haloperidol (alta potencia antipsicótica), la dosis equivalente es:
CPZ 100 mg. = HALDOL 2 mg.
La Clorpromazina no se recomienda en pacientes con DELIRIUM porque su potente efecto
anticolinérgico agrava el delirium.
La Clorpromazina tiene un potente efecto HIPOTENSOR por lo que su uso no se aconseja en
CARDIÓPATAS o pacientes intoxicados con ALCOHOL.
La Clorpromazina baja el umbral convulsivante por tanto no se recomienda su uso en pacientes
epilépticos.
USO DE CORREAS DE SUJECCIÓN
COMO CONTENER: Si el paciente está agitado, lo ideal es que la contención sea ejecutada por 3 o
4 funcionarios:
Una afirma sobre las rodillas del paciente.
Otra, los hombros y una mano.
Los otros dos proceden a colocar la contención al paciente.
TÉCNICA DEL USO DE CORREAS:
Zonas de contención: muñecas y tobillos.
Se contiene en forma cruzada, es decir, muñeca con tobillo del lado contrario. Por ningún motivo
se debe contener muñecas o tobillos del mismo lado. También debe evitarse la contención de
ambas extremidades (sólo muñecas o sólo tobillos), a menos que el paciente se contenga por
autoagresión, en tal caso debe contenerse además un tobillo.
Existen otras modalidades, como:
 Contención de las 4 extremidades
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 Contención de 3 extremidades
 Contención cruzada.
FIJACIÓN
a) La distancia de la cinta, entre cama y extremidad depende del objetivo de la contención.
 Si es por agitación o autoagresión, la distancia es más corta.
 Si es por protección la distancia es más larga.
b) Fijar la cinta con la tuerca y la llave correspondiente.
c) Comprobar que esté firme pero que ello no impida la circulación sanguínea; esto se
comprueba colocando un dedo entre la cinta y la piel del paciente.
d) Colocar anillo de apósitos como protección en la muñeca del paciente.
DURACIÓN DE LA CONTENCIÓN
a)
b)
c)
El tiempo que el paciente permanezca contenido debe ser el menor posible.
Debe ser evaluado hasta llegar a la descontención.
Debe registrarse en la Ficha Clínica del paciente todo el procedimiento de la contención.
PRECAUCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN CONTENCIONES FÍSICAS
123456-
Observación del paciente por lo menos cada 30 minutos: buscar signos de compresión o
lesión, en tal caso cambiar de lado la contención.
Prohibir que el paciente tenga a su alcance fósforos, cigarrillos o elementos de contusión.
Satisfacer necesidades básicas de hidratación, alimentación, eliminación, etc.
Previo a retirar contención debe ser evaluado por el Profesional de Enfermería.
Las correas de contención y su llave deben quedar en la Clínica, en lugar visible y de fácil
acceso. Deben ser entregados en los cambios de turnos.
El lavado de las correas es ideal que sea efectuado en el Servicio, ya que su durabilidad será
mayor.
COMPLICACIONES
Pueden ocurrir lesiones traumáticas, erosiones, excoriaciones, etc., las que deberán chequearse
activamente, consignarse de inmediato, si se constata su existencia, y aplicar - en mínimo plazo las medidas de reparación y tratamiento pertinente.
Efectos adversos extrapiramidales (EAE):
Se presentan con neurolépticos de alta potencia como el Haloperidol y en el 10% de los pacientes
que usan la Tranquilización Rápida (T.R.) en las siguientes 24 horas. Los efectos extrapiramidales
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no están relacionados con las dosis y pueden ocurrir después de un día. Las complicaciones más
comunes son la Distonía Aguda y la Acatisia.
Tratamiento de la Distonía Aguda y Acatisia en la urgencia:
Diazepam 5 a 10 mg. EV o Lorazepam 2 a 4 mg. (0.05 mg./kg.) EV o IM
Idealmente AKINETON 2 mg. Intramuscular cada 30 minutos hasta un máximo de 8
mg./día.
REGISTROS:
Corrección
Nº
Fecha
Descripción de la
modificación
Publicado en
Nº
Documento
INDICADORES DE PROCESO
Nº de pacientes con manejo de Agitación Psicomotora en los establecimientos de la RUL con
cumplimiento de protocolo X100
Nº total de pacientes con Agitación Psicomotora en los establecimientos de la RUL
REFERENCIAS
REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS.
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Escala Intensidad de Agitación Psicomotora
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VALORACIÓN INTENSIDAD AGITACIÓN PSICOMOTORA
Igual o menor a 10 puntos
Agitación (Nivel Bajo)
Cualquiera de los item 1,2,3,4 ó 5
Entre 10 y 20 puntos
Agresividad (Nivel Medio)
Cualquiera de los item 6 , 7, 8, 9 , 10,
11 ó 12
Más de 20 puntos
Violencia Nivel Alto)
Cualquiera de los item 13, 14, 15 ó
16