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URGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS EN
SECTOR HOSPITALIZADO
DEFINICIÓN
Es cualquier alteración conductual o
emocional,
provocada
por
una
enfermedad, que necesite de una
interacción rápida y eficaz.
Se relaciona a la aparición aguda de un
desorden emocional, al trastorno de la
conducta, del afecto o del pensamiento,
que requiere de un tratamiento rápido
determinado por el paciente, su familia
o una autoridad competente, con
signos evidentes de daño a ellos
mismos o a otras personas.
OBJETIVOS DE LA
URGENCIA PSIQUIÁTRICA
*
*
*
*
*
Resolver la necesidad más
apremiante.
Prevenir las recidivas.
Terminar con la perturbación
conductual.
Descartar posibles alteraciones
somáticas.
Evaluar la gravedad y los riesgos
asociados al problema psiquiátrico.
¿Qué hay que evaluar?
*
*
*
*
*
Presencia
de
compromiso
de
conciencia.
Actitud tensa y amenazante.
Antecedentes de violencia previa.
Grado de pérdida de control e
intensidad severa de la agitación.
Cambios bruscos de conducta, con
agitación severa.
HABILIDADES PARA
RECONOCERLAS Y ACTUAR
*
*
*
*
Conocimiento de las patologías
psiquiátricas.
Coordinación óptima entre el equipo
de salud y el resto de los
servicios.
Actuar en forma oportuna, eficaz y
certera.
Capacidad para reconocer cambios
de conducta, con consecuencias
negativas.
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOPATOGENIA
Los índices de peligrosidad y criminalidad que presentan las
personas con enfermedades mentales, específicamente con
Esquizofrenia, no son mayores que los de la población en
general, siendo más comunes las auto agresiones y suicidios
que las heteroagresiones severas.
Alrededor del 15 al 20% de las consultas en los servicios de
urgencia de Santiago, son psiquiátricas. Un poco más de la
mitad son mujeres, y casi dos tercios está entre los 15 a 35
años. La demanda aumenta de noche, especialmente en
mujeres por intento de suicidio. La psicosis es más bien rara,
predominando las neurosis, alcoholismo, drogas, intento de
suicidio y epilepsia.
En la urgencia del Hospital Psiquiátrico de Santiago, los
principales diagnósticos, son psicosis, trastornos afectivos,
trastornos de personalidad, alcoholismo y adicciones.
La comunidad en general, pone a la atención de
urgencia psiquiátrica, como un elemento disuasivo o
persuasivo, para la persona que se agita. Es más de
amenaza que de ayuda.
Se debe diferenciar la contención por auto o
heteroagresividad, para aplicar las medidas que más se
adecuen a cada caso.
Las patologías que más se asocian a contención, son la
psicosis y los cuadros maníacos, siguiendo de cerca los
asociados a retardo mental, trastornos de personalidad,
alteraciones por alcohol, depresión e histeria.
Las causas para realizar contención, son la agitación
psicomotriz, las conductas inapropiadas y la
heteroagresividad. También se encuentran la auto
agresión, la inquietud y la contención como acto
terapéutico.
La tasa de mortalidad bruta, en el año 1990 en Chile por
suicidio fue del 5.6 por 100.000 hab. (9,7 hombres y 1,6
mujeres). Se da mayormente en hombres entre 50 y 65
años. Los médicos ( psiquiatras,
anestesistas,
pediatras) y los abogados lideran las cifras.
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
por auto agresión, heteroagresión y
otros
Sea extra o intrasistema hospitalario:
Debido a alteraciones mentales:
Agitación Psicomotora.
Intento de suicidio.
Estupor.
Debido a otros factores:
Efectos adversos a medicamentos.
* Síndrome Neuroléptico Maligno.
* Distonías.
* Granulocitopenia.
Asfixias, parocardíaco, otras.
Agitación
psicomotora
Es el aumento de la actividad
mental y locomotora, que llega a
ser desordenada, incontrolable y
peligrosa para el individuo y los
que le rodean. Esta es la forma de
alteración
conductual
más
frecuente
en
la
urgencia
psiquiátrica
Tipos de Agitación
Reactiva o psicógena.
Es la respuesta a acontecimientos
vividos por el
enfermo, con
incapacidad para superarlos. Están
las formas histéricas y angustiosas.

La formas histéricas (en su forma
disociativa o conversiva):
*
crisis
emocional:
ansiedad,
ahogos,
agresión a terceros. Con mucho histrionismo e
inautenticidad y recuperación rápida.
*
crisis
epileptiforme:
simula
crisis
convulsiva, duración prolongada, con movimientos
asincrónicos. Sin relajación de esfínteres ni daño físico.
Se puede combinar con la emocional.
*
estado crepuscular: Se sufre un estado de
conciencia alterada, con estrechez de la conciencia,
habla incoherencias, con conducta inapropiada,
acompañada de amnesia.

La forma angustiosa:
*
*
*
También se puede ver en cuadros
endógenos u orgánicos.
Se caracteriza por la sensación de
peligro inminente, que puede llevar
al
pánico, intranquilidad
psicomotora,
sentimientos de despersonalización
y
desrealización,
sensación
de
asfixia,
cefalea
occipital,
junto
con los signos neurovegetativos de la
angustia.
Se
acompaña del síndrome
de
hiperventilación “hambre de aire”,
entumecimiento y hormigueo
en
manos y pies.
Se debe diferenciar del paro cardíaco,
hipertiroidismo, consumo de drogas y
otros.
Agitaciones tóxico-orgánicas o exógenas.
*
*
Producidas por drogas u alcohol
(por
exceso,
por suspensión
brusca, por
toxicidad
o
reacciones adversas a
ellas: intoxicación
y
abstinencia
alcohólica.
Por enfermedades somáticas ( sida ).
Agitaciones psicóticas-lúcidas o endógenas.
*
Descompensación
de
un
episodio
psicótico (esquizofrenia), alteración del
ánimo (manías), depresión agitada.
INTENTO DE SUICIDIO
Nadie sabe realmente porqué el ser humano atenta
contra su vida. Aparentemente implica la presión de una
angustia sentida como insoportable.
El suicidio sería más bien un “escape de”, que un “ir
hacia algo”. La terapia va dirigida a reducir el terror de
las presiones internas y externas.
Se clasifica en manipulador y genuino.
Manipulador: Se da en los Trast. de Personalidad, con
rasgos autodestructivos y descontrol de impulsos.
Genuino: En la Depresión agitada, T. Bipolares,
Esquizofrenia.
Un intento de suicidio siempre debe ser tomado en serio
y se deben establecer los factores de riesgo (grado de
elaboración, reacción a la idea, estado anímico
preponderante, signo de culpa, antecedentes previos de
intento de suicidio).
Ansiedad
TRATAMIENTO DEL INTENTO DE SUICIDIO
EN LA HOSPITALIZACIÓN
Intervención de enfermería, para reducir el riesgo de
daño a sí mismo:
Se establece una vigilancia, estricta permanente y
cercana del paciente, para evitar autolesiones.
Eliminar elementos cortopunzantes,(espejos, pinzas,
cortauñas, clavos, tijeras, máquinas de afeitar, clip,
agujas, vasos y botellas de vidrio, cuchillo, tenedor,
palillos, palos, etc.),
cordones, lazos, corbatas,
cordones eléctricos, etc.
Control al acceso de fármacos, destinados a su
tratamiento o al de otras personas.
Evitar las críticas negativas.
Ubicarlo en una sala cercana a la clínica de enfermería.
Averiguar los antecedentes de intento de suicidio.
Pedirle que realice un pacto verbal de renuncia al
suicidio.
ESTUPOR
Lo opuesto a la agitación, es el estupor y es mucho menos
frecuente que ésta.
Es el trastorno de la psicomotilidad, en el cual se ha perdido la
conducta de contacto con el entorno. Se acompaña de algún
grado de compromiso de conciencia, ya sea cualitativo o
cuantitativo.
Se detienen las funciones de comer, caminar, hablar. Casi una
petrificación.
Es el grado aumentado de la inhibición psicomotriz. Hay
ausencia total de movimientos (acinesia), mutismo, sin
expresión facial y corporal (hipomimia severa).
En ocasiones se rechaza alimentos y agua, pudiendo haber
incontinencia de esfínteres o retención de orina y heces.
Existen tres tipos:
depresivo,
disociativo ( histérico) y el
Catatónico.
Se tratan en forma hospitalizada con fármacos, a veces con
TEC (depresiva), para seguir luego con psicoterapia.
Efectos adversos de medicamentos
Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM).
Es un efecto secundario extrapiramidal grave y potencialmente
mortal de la medicación antipsicótica o neuroléptica.
No se comprende muy bien y suele infradiagnosticarse.
Aparece con el uso de uno o combinación de neurolépticos, el
uso de Litio con antipsicóticos y con los medicamentos de
liberación retardada.
Su desarrollo puede ser aguda o después de años de
tratamiento.
Sintomatología: Hipertermia, rigidez, hipertonía, incapacidad
para hablar, taquicardia con cambios rápidos de la tensión
arterial, taquipnea con respiración fatigosa, leucocitosis,
acidosis metabólica y respiratoria, insuficiencia renal, aumento
de creatinkinasa, temblores, diaforesis, agitación repentina,
confusión, delirio, agresividad, coma y muerte.
Tratamiento: Informar al médico, suspensión brusca de
neurolépticos, control de respiración, presión arterial,
temperatura y, en casos extremos enviar a un servicio de UCI.
Distonías
Es un deterioro del tono muscular. Se produce
un rigidez en los músculos que controlan la
marcha, postura y movimientos oculares
(crisis oculógira). La que afecta a músculos
cervicales,
puede
provocar
distonía
laringofaríngea.
Es uno de los efectos negativos y adversos de
los antipsicóticos, que requieren de un
tratamiento rápido y definitivo.
Tratamiento: Administración por vía IM o EV de
fármacos relajantes: Diazepam, Amparax.
Agregar fármacos antiparkinsonianos (Tonaril).
Granulocitopenia.
Es provocada por el fármaco Clozapina o Leponex
(antipsicótico).
Generalmente es de comienzo brusco.
Se deben evitar los riesgos de gripe y en general de
infecciones.
Alarma 1
Leucocitos: 3.000 a 3.499
Neutrófilos: 1.500 a 2.000
Alarma 2
2.000 a 2.999
1.000 a 1.499
Alarma 3
Bajo 2.000
Bajo 1.000
Tratamiento:
- Suspensión del fármaco.
- Aislamiento ambiental, manejo de IIH, control signos
vitales
permanente.
- Control de hemograma diario.
- Administración de Neupogén o Filgastrim. (alarma 3 )
- Según el grado, se debe hospitalizar en UCI.
ASFIXIAS, PAROCARDÍACO,
OTROS
El manejo estará orientado de acuerdo
al grado de compromiso.
En la obstrucción respiratoria severa
por cuerpo extraño, realizar la maniobra
de Heimlich.
En el Paro cardíaco, se realizarán
maniobras de resucitación con carro de
paro y enviar a AP.
Lo mismo en el caso de quemaduras,
cortes, caídas (tec, fracturas, etc.), se
evaluará y se enviará a AP.
DEFINICIONES
OPERACIONALES
Contención:
Acto de recibir, contener, acoger, proteger, cuidar.
Crisis:
Es un episodio de tiempo variable, de pérdida de
control sobre sí mismo y/o su situación vital. Muchas
veces está relacionada con un lugar y una forma de
interacción específica.
Conductas perturbadoras o agresivas:
Acciones de carácter violento, físicas, psicológicas o
de manipulación del medio, con niveles variables de
intensidad y peligrosidad ejercida hacia sí mismo u
otros, obstaculizando cualquier procedimiento
terapéutico, relación con el equipo de salud,
generando deterioro de la imagen de la persona en
su ámbito social y familiar.
Áreas críticas:
Hay evidencia que demuestra que la contención, comienza
fuera del servicio de salud, por lo que aquello que aparece en
la urgencia psiquiátrica es el resultado del manejo de la
emergencia. Se han definido como áreas:
*
El domicilio.
*
El traslado.
*
El box de ingreso al servicio de psiquiatría.
*
La hospitalización.
Ambiente de contención:
Son las condiciones del ambiente que en sí ofrezcan la
posibilidad de autorregulación de la persona que manifiesta
conductas perturbadoras. Se deben considerar a las
personas, las situaciones y estados témporo-espaciales (por
ejemplo, la posición espacial del equipo salud en relación al
paciente).
Las condiciones socioambientales, influyen en la
disminución o aumento de la agresividad. Ej.: en áreas
rurales o de baja densidad existe mayor tolerancia frente a
los desajustes conductuales de las personas.
El manejo del ambiente terapéutico es primordial para
mejorar la interrelación, con espacios amplios e iluminados,
música ambiental, salas sin hacinamiento.
Manejo de la agitación psicomotora,
intento de suicidio, estupor.
Se realiza con la Contención, la que se
define en psiquiatría, como la forma en
que se recibe a un paciente, en el
momento en que su estado de salud
mental hace que él, o un familiar, soliciten
ayuda al servicio especializado para su
manejo y/o tratamiento.
Se debe considerar el pleno respeto de
los derechos de las personas.
La contención, aparece como el último recurso frente a
las situaciones de violencia inmanejable, a la pérdida de
juicio de la realidad, a la falta de conciencia real acerca
de su estado y por ende, a dificultades en su auto
cuidado y responsabilidad civil o penal frente a las
acciones que ejecuta.
Se define como el acto de recibir, contener, acoger,
proteger y cuidar.
Se debe realizar por personal debidamente capacitado,
en el que involucre su experiencia técnica, el saber
escuchar, como el captar y responder a los cambios en
la contingencia de la relación y/o del ambiente.
Como procedimiento clínico, la realiza el equipo de
salud, bajo la responsabilidad de un médico, por el
mínimo de tiempo y bajo estrictas medidas que
aseguren el respeto de los derechos de las personas, la
vida del paciente y la integridad física de los que la
realizan.
Tratamiento en la
urgencia psiquiátrica
Se dirige tanto para las agitaciones
psicógenas, exógenas y endógenas
*
*
*
*
Contención Emocional.
Contención Ambiental.
Contención Farmacológica.
Contención Física o mecánica.
CONTENCIÓN EMOCIONAL
Procedimiento que tiene por objeto
tranquilizar y estimular la confianza
de la persona que se encuentra
afectada por una fuerte crisis
emocional, la que puede derivar en
conductas perturbadoras. La realiza
un profesional especializado y puede
ser la acción precedente y/o
simplificar
la
contención
farmacológica.
Palabras claves: escuchar, persuadir
CONTENCIÓN AMBIENTAL
Es el conjunto de acciones realizadas
por el equipo, que atiende a una
persona en crisis emocional y/o
agitación
psicomotora.
Estas
contemplan espacios adecuados, una
buena disposición de personal, control
de los estímulos visuales, auditivos y
desplazamientos,
lo
que
busca
promover confianzas mutuas, una
rápida y eficaz actuación del equipo
clínico y aminorar el cuadro de
agitación que se presenta.
Palabra clave: aplacar
CONTENCIÓN
FARMACOLÓGICA
Procedimiento clínico de tipo invasivo que
contempla administrar una sustancia en el
cuerpo de una persona agitada o alterada por
crisis emocional, con el objeto de aliviar la
sintomatología, para continuar con el
tratamiento del cuadro de base. Debe
acompañarse de elementos persuasivos y
facilitadores para la persona afectada. Si la
agitación
psicomotora
impidiese
el
procedimiento,
se
podrá
inmovilizar
mecánicamente, en forma temporal, al paciente
con el fin de aplicar el tratamiento
farmacológico correspondiente.
Palabra clave: explicar
Contención farmacológica
Medicamentos indicados para la
contención farmacológica
TODOS CON INDICACION MEDICA
A.- Neurolépticos
* Haldol ampollas 5 mgs. (agit. endógena , por trast. orgánicos y en
ocasiones exógenas: deprivación alcohólica)
* Haldol comprimidos 5 mgs.
* Clorpromazina ampolla 25 mgs. (agit. endógena)
* Clorpromazina comprimido 100 mgs.
B.- Ansiolíticos
* Lorazepam ampolla 4 mgs. (Amparax) (agit. psicógena)
* Lorazepam comprimidos 2 mgs.
* Diazepam ampolla 10 mgs. (agit. psigógena, endógenas y
distonías)
* Diazepam comprimidos 5 y 10 mgs.
* Alprazolam comprimidos 0,5 mgs.
exógenas,
B.- Anticonvulsivantes
* Fenitoína Sódica comprimidos 100 mgs.
* Ácido Valproico 250 mgs. (para iniciar control de epilepsia
con discontinuación de tratamiento, paralelamente con uso
de benzodiazepinas para el control de la agitación aguda.
C.- Antidepresivos
* Amitriptilina comprimido 25 mgs.
Se incluye por su utilidad como sedante o inductor del
sueño en casos de cuadros no psicóticos, en los que no es
conveniente el uso de benzodiazepinas y/o neurolépticos.
Ej.: adicción o riesgo de adicción a benzodiazepinas,
hipersensibilidad a neurolépticos (S.E.P.), depresión agitada.
CONTENCIÓN FÍSICA O
MECÁNICA
CONTENCIÓN FÍSICA O
MECÁNICA
Procedimiento usado en psiquiatría, como
último recurso, frente a la agitación psicofísica o frente a una fuerte pérdida del control
de impulsos, con la finalidad de evitar auto y
heteroagresiones. Consiste en la limitación
y/o privación de la posibilidad de movimiento
y/o desplazamiento físico de la persona
afectada, con técnicas especiales o con
elementos mecánicos. Este procedimiento,
aún siendo aceptado, trae secuelas en las
confianzas de las personas involucradas en la
cura de la enfermedad mental (en los
funcionarios,
usuarios,
familias,
fuerza
pública).
Palabra clave: proteger
Contención Física o mecánica
Consiste en la
limitación y/o
privación de la
posibilidad de
movimiento y/o
desplazamiento
físico de la persona
afectada, con
técnicas especiales
o con elementos
mecánicos.
la legalidad para proceder
a la contención física
Se establece con el Decreto Supremo N° 570,
del 28 de Agosto de |998, el que comenzó a
regir el 14 de Enero de 2001, el Reglamento
para la Internación de las personas con
Enfermedades Mentales.
En el Subtítulo 2°, del Artículo 26 al 30, se
plantea el manejo de conductas perturbadoras
o agresivas durante la internación.
Un punto a destacar, en el Artículo 27, señala
la prohibición de estas medidas como medio
de castigo, para forzar conductas de
sometimiento o facilitar el trabajo del personal.
Contención o sujeción
Reducir la
capacidad de
daño del
paciente.
Limitar los
movimientos del
paciente.
CONTENCIÓN FÍSICA EN
HOSPITALIZACIÓN
Causas:
*
Tratamiento médico insuficiente, diagnóstico
errado.
*
Disminución de capacidad de respuesta a la
adaptación,
respondiendo
en
forma
desproporcionada a la situación.
*
Situaciones del ambiente institucional, por no
cumplimiento de normas que velan el respeto
de los derechos de las personas.
*
Respuesta a la estigmatización del usuario a partir
de los diagnósticos del equipo de salud.
¿Cómo evitarlo?:
*
Información del tratamiento a efectuar.
*
Comunicación de su evolución. Escuchar sus
planteamientos. Respetar sus derechos.
OBJETIVOS DE LA
CONTENCIÓN FÍSICA
Reducir la capacidad de daño del
paciente.
Limitar los movimientos del
paciente.
Tranquilizar al paciente.
Mantener la relación terapéutica.
MANEJO DE LA
CONTENCIÓN FÍSICA
Características.
*Parcial:
Limitación de movimientos de manos y
pies.
Con
el
mínimo
de
elementos
mecánicos,
utilizando
los
adecuados y
conocidos por el equipo de salud.
*Transitoria: Aplicarla el menos tiempo posible.
*Vigilada y privada:
Se le debe observar el tiempo
necesario, en espera del
efecto sedante del tratamiento SOS
farmacológico.
*Indicada y autorizada por médico: Se adopta al realizar
una
apreciación física y mental del paciente, dejando constancia
en la ficha médica, las circunstancias, oportunidad y duración
de dicho procedimiento
*
*
*
*
Con
la
fuerza
suficiente,
evitando agresiones verbales y
físicas, incluyendo
las
amenazas, así
como
cualquier tipo de daño.
Informar al afectado, apenas
este
pueda comprender.
Acompañada
de
SOS
farmacológico.
Tanto la contención física como
el aislamiento
se
usarán,
según
protocolo
del
reglamento N° 570.
PERSONAL REQUERIDO PARA
LA CONTENCIÓN FÍSICA
Este dependerá del tipo e intensidad de la crisis, del tipo de
contención requerida, de los recursos humanos disponibles,
del tipo de relación establecida con el paciente y de los
recursos físicos y de espacio con que se cuente.
Como parte de un proceso terapéutico, teniendo en cuenta a
los estándares de calidad del procedimiento de contención, se
debe tomar en cuenta el número de personas y sus
habilidades terapéuticas.
Equipo de salud necesario:
*
Un médico psiquiatra.
*
Un enfermero/a, que dirija la ejecución de las medidas
determinadas y aplique SOS si está dispuesto.
*
Un auxiliar paramédico, para la sujeción de miembros
superiores.
*
Un auxiliar paramédico, para la sujeción de miembros
inferiores.
*
En caso necesario, un auxiliar paramédico para sujeción
de
cabeza y boca.
INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA
PREVENTIVA
*
Identificar a los pacientes complejos.
*
Mantener
observación
permanente
de
estos
pacientes.
Nunca dar la espalda y conocer
siempre la posición del paciente dentro del servicio.
*
Conocer las actitudes y conductas particulares que
presentan previo a la crisis de agresividad.
*
Aplicar “actitudes del personal de enfermería”,
necesarias para disminuir la agresividad del paciente.
Trasmitir serenidad y tranquilidad (en gestos,
miradas y expresión corporal).
Adecuar lenguaje: tono y voz baja, con firmeza,
claridad, con frases tranquilizadoras.
*
Informar oportunamente estas conductas, al resto del
equipo.
DURANTE LA AGITACIÓN
*
*
Solicitar ayuda en forma clara y precisa.
Acciones:
Acudir con elementos que sirvan de barrera
(colchones, frazadas).
Nunca actuar solo. Esperar que
acuda
el máximo de personal preparado.
Mantener la relación terapéutica, aplicando
actitud tranquilizadora y serena, si la
situación lo amerita.
Evaluar la capacidad física y elementos de
riesgos en poder del paciente, así como
también su capacidad de escucha, de
razonamiento y descontrol de impulso.
Abordarlo en un momento de distracción,
con
los elementos de barrera si es
necesario e inmovilizarlo.
Administrar SOS farmacológico.
-
-
-
Administrar SOS indicado. Se
debe coordinar con el resto del
equipo de enfermería,
previa
comunicación y autorización
de la enfermera/o.
Realizar contención física en
una sala de aislamiento, con
vigilancia permanente.
Retirar en forma paulatina y
con ayuda.
Informar a médico tratante.
FASES DE LA CONTENCIÓN
1°
Contención emocional
2° Contención emocional + contención
ambiental
3° Contención emocional + contención
ambiental + contención farmacológica
4° Contención emocional + contención
ambiental + contención farmacológica
+ contención física o
mecánica
SECUENCIA Y CARACTERÍSTICA DE LAS DIFERENTES
FORMAS DE CONTENCIÓN EN PSIQUIATRÍA
Tipo
Características
Responsable
Observaciones
Personas entrenadas
con capacidad de
escuchar y acoger
(médico, enfermera y
auxiliar).
No siempre es
posible
Emocional
*Procedimiento
gratificante para la
persona afectada y el
personal.
*De duración indefinida
*Posible de implementar
con adecuada
capacitación en actitud y
manejo del ambiente.
*Efectiva y continua en
un equipo cohesionado y
con liderazgo claro
Equipo clínico con
disponibilidad de
elementos entregados
desde la institución
Es necesario
controlar los
estímulos del
ambiente
Ambiental
SECUENCIA Y CARACTERÍSTICA DE LAS DIFERENTES
FORMAS DE CONTENCIÓN EN PSIQUIATRÍA
Tipo
Características
Responsable
Observaciones
Médico
Personal entrenado en
enfermería con buena
disposición hacia las
personas que sufren
(enfermera, auxiliar).
Efectivo para
retomar
condiciones
del tratamiento
Farmacológica
*Procedimiento
efectivo y
frecuente.
*Pudiera estar
determinado por
demanda.
*De aplicación a
veces.
El equipo clínico con
experiencia en el
procedimiento o con
acreditada capacitación
en este tipo de
abordaje.
Es importante
minimizar la
violencia y
evitar el daño
físico.
Física
*Necesario cuando
los anteriores
procedimientos no
son aplicables o
no son efectivos.
*Potencialmente
violento.
*Puede involucrar
consecuencias
negativas en la
relación
terapéutica