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Informacion Del Cliente Nombre del Paciente (1): ___________________________ Sexo: Feminino Masculino Transgenero Raza: (seleccione todo lo que aplique) Fecha de Nacimiento: _________________ SSN: __________________________ Grupo Étnico: (seleccione uno) Blanco Asiático No Se Hispano AmericanoAfricano Indio Americano / Nativo de Alaska Islas del Pacífico / Nativo de Hawaii INSIGHT #___________________________ No-Hispano No Se / Negarse Fecha de Nacimiento: _________________ Nombre del Paciente (2): ___________________________ Sexo: Feminino Masculino Transgenero Raza: (seleccione todo lo que aplique) SSN: __________________________ Grupo Étnico: (seleccione uno) Blanco Asiático No Se Hispano AmericanoAfricano Indio Americano / Nativo de Alaska Islas del Pacífico / Nativo de Hawaii INSIGHT #____________________________ No-Hispano No Se / Negarse Fecha de Nacimiento: _________________ SSN: __________________________ Grupo Étnico: (seleccione uno) Nombre del Paciente (3): ___________________________ Sexo: Feminino Masculino Transgenero Raza: (seleccione todo lo que aplique) Blanco Asiático No Se Hispano No-Hispano No Se / Negarse AmericanoAfricano Indio Americano / Nativo de Alaska Islas de Pacífico / Nativo de Hawaii INSIGHT #______________________ Dirección: _______________________________________ Código Postal ____________________ Apellido de soltera de la Madre:_______________________ El número de teléfono: ___________________ Podemos comunicarnos a la dirección / teléfono que nos dio arriba? (Incluido para propósitos financieros) Sí No Usted Tiene: Medicaid (sí / no ) Seguro medico ( sí / no ) ¿pagan por las vacunas? (sí / no ) Estado Civil: (SOLAMENTE PARA ADULTOS QUE VAN A RECIBIR VACUNAS) Casado Soltero Divorciado Separado Viudo/a No Se ¿Quién será el responsible de este cobro? __________________ Relación con el paciente: _______________ Dirección (si es diferente del anterior): _________________________________________________________________ Informacion Financiera Información del seguro medico Sólo para pacientes de CIGNA Numero de personas en el hogar: __________ Ingreso $ Marque con un circulo Semanal Bisemanal Mensual Si usted califica para un descuento completo, le pedimos una donación. ¿Puede aportar alguna donación hoy? ______ sí ______ no Le damos gracias por sus contribuciones al programa! Compañía Aseguradora: ________________________ Empleador: __________________________________ Fecha de Vigencia: ____________________________ Número de Póliza: _____________________________ Nombre del Grupo: ____________________________ Número de Grupo: _____________________________ Nombre complete del asegurado: _________________ Relación con el paciente asegurado: _______________ Al firmar este documento, yo declare que la informacion es verdadera y exacta. Cuotas por servicios seran pagadas directamente al Distrito de Salud del Condado de Washoe. Yo autorizo pagos de beneficios de seguro medico, incluyendo beneficios del gobierno, directamente al Distrito de Salud del Condado de Washoe. Firma: _______________________________________________ Padre/Tutor: ___________________________________________ Fecha de Hoy: __________________ Fecha de Hoy: ___________________ (si el cliente es menor de 18 años de edad) Language ___________________________ Date _______________________________ Sólo para uso de oficina Last Verified By:________________ When Last Verified:______________
