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Patient Registration Form PATIENT INFORMATION Please print. Date: ________________________ Last Name: ____________________________________________ First Name: ___________________________________________ SSN: _______________________________________ Date of Birth: _______________________________ Sex: Male Primary Language Spoken: ___________________________________________________________ Transgendered? Mailing Address: Female Yes No _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Physical Address: _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Home phone: __________________________ Work Phone: __________________________ ext: _______________________ Cell phone: __________________________ E-mail address: _________________________________________________________ Preferred Pharmacy: ___________________________________________________________________________________________ Marital Status: Single Employment Status: Full-Time Part-Time Retired Unknown What is your race? American Indian/Alaska Native Hawaiian Other Pacific Islander Black or African American Asian White (to include Hispanic or Latino) More than one race: ___________________________ What is your ethnicity? Married Hispanic/Latino Divorced Widowed Not Employed Legally Separated Self-Employed Partner Unknown Active Duty Military Not Hispanic/Latino Who is your preferred provider? _________________________________________________________________________________ Please list any family members that have been to the clinic: Name: ________________________________________________________ Date of Birth: _________/_________/______________ NAME OF RESPONSIBLE PARTY IF DIFFERENT THAN THE PATIENT LISTED ABOVE Last Name: ____________________________________________ First Name: ___________________________________________ Date of Birth: _________/_________/______________ Relationship to Patient: __________________________________________ Address: __________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Best Contact Telephone Number: ___________________________________________ Home Work Cell EMERGENCY CONTACT INFORMATION Name: ________________________________________________________ Relationship: __________________________________ Address: ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Home phone: _____________________________ Work Phone: ___________________________ ext: ___________________ Cell phone: ____________________________ E-mail address: ____________________________________________________ ADDITIONAL INFORMATION Payment Source*: Private Pay CHIP Medicare Medicare with Supplement Insurance Medicaid Commercial Insurance Name of Insurance Company: ____________________________________________ Other payment source ___________________________________________________________________________________ *Note: Please be ready to show proof of Medicaid, Medicare, Insurance, Chip, etc. Thank you. Revised: 09/30/2013 1 / 1 Formulario de Registro del Paciente INFORMACIÓN DEL PACIENTE En letra de imprenta, por favor. Apellido: __________________________________________ Fecha de hoy: _________________ Nombre: __________________________________________ Número de seguro social: _____________________ Fecha de nacimiento: _____________________ Sexo: M F Idioma principal: ___________________________________________________________ Sí No Transgénero? Dirección de envió: _________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ Dirección física: _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ Teléfono de casa: _________________________ Teléfono de oficina: _________________________ ext: ___________ Teléfono móvil: ________________________ Dirección de correo electrónico: __________________________________________ Farmacia preferida: ___________________________________________________________________________________________ Estado Civil: Situación laboral: ¿Cuál es su raza? ¿Cuál es su origen étnico? Soltero/a Casado/a Separado/a legalmente Divorciado/a Viudo/a Separado/a Con pareja Tiempo Completo Medio Tiempo Militar en servicio activo Jubilado Desconocido Desempleado Desconocido Por Cuenta Propia Indio americano o de Alaska Nativo de Hawaii De otra isla del Pacífico Asiatico Negro/a o afroamericano Caucásico (incluyendo hispano o latino) Más de una raza: __________ Hispano o Latino No Hispano o Latino ¿Quién es su proveedor preferido? _____________________________________________________________________________ Por favor escriba una lista de cualquier miembro(s) de la familia que ha(n) venido a la clínica: Nombre:_______________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______/_______/_________ NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE SI ES DIFERENTE AL PACIENTE MENCIONADO ANTERIORMENTE Apellido: ____________________________________________ Nombre: ________________________________________ Fecha de nacimiento: _______/_______/___________ Relación con el paciente: _________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Mejor número de contacto: ___________________________________________ Casa Trabajo Celular INFORMACIÓN SOBRE EL CONTACTO DE EMERGENCIA Nombre completo: _____________________________________________ Relación con el paciente: ________________________ Dirección: _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Teléfono de casa: _________________________ Teléfono de oficina: _________________________ ext: ___________ Teléfono móvil: ________________________ Dirección de correo electrónico: __________________________________________ INFORMACIÓN ADICIONAL Fuente de pago*: Pago privado CHIP Medicare Medicare con seguro suplementario Medicaid Seguro Comercial (privado); Nombre de Compañía de Seguro:_______________________________________ Otra fuente de pago ____________________________________________________________________________________ * Nota: Por favor, esté listo para mostrar prueba de Medicaid, Medicare, Seguro Privado, CHIP, etc. Gracias. Revisado: 08/01/2014 1 / 1
