Download Asian American Health Coalition-Hope Clinic 7001 Corporate Dr

Asian American Health Coalition-Hope Clinic
7001 Corporate Dr, Ste 120 Houston, Texas 77036
Phone (713) 773-0803 Fax (713) 271-5422
La Clínica HOPE es un centro de salud de la comunidad y toda la información se solicita para fines estadísticos. Esta
información es estrictamente confidencial en la medida permitida por la ley. La información solicitada por la Clínica
Hope ayuda a evaluar a cada cliente para programas de elegibilidad.
APLICACION PARA ADULTOS
Fecha de Hoy: ____/_____/_____ Fecha de Nacimiento____/____/______ SSN: ________-_______-________
Apellido: ______________________
___________________
Primer Nombre: ________________
Segundo Nombre:
Dirección: _______________________________Apt:______Ciudad____________Estado:____ Código Postal:
_________
Número de Teléfono Celular: _____-_________-_______ Número de Teléfono de Casa: ________-________-_________
Correo electrónico: _______________________________________@____________________________________
Estado Civil: □ Soltero (a) □ Casado (a)
Sexo: □ Femenino □ Masculino
□ Unión Libre
Transgenero: □ Si
Cuál es tu lenguaje primario? □ Ingles □Árabe
□Divorciado
□Otro _________
□ No Necesitas un traductor? □Si
□No
□ Brúmese □Chino □Español □otro __________
Contacto de Emergencia (Otro Numero de teléfono que es diferente al que esta mencionado arriba)
Nombre_______________________Relacion:____________________Telefono:_______-_________-_____________
Farmacia Preferida
□ CVS
□EVERGREEN
□ HEB
□WALGREENS
□ Wal-Mart □Amber Jar □Otro ______
Intercesiones de las calles: (Ejemplo: Bellaire y Corporate)________________y____________________
Número de Teléfono de la farmacia: _____--______---_____
Código Postal de la Farmacia: ________
Información de la Aseguranza
□ Ninguna
□Medicaid
Nombre de la Aseguranza:
□ Medicare
□Aseguranza Privada
Numero de
miembro:
□Otra
Numero de
grupo:
Beneficiario Primario
Fecha de Nacimiento del
subscrito:
Debido a la Factura de la Ley de Privacidad: Si usted quisiera revelar información médica a miembros
de su familia, debe indicar su nombre completo y firmar abajo
Nombre: __________________________________
Relación: ____________________________
Número de teléfono: _______________________
Firma del paciente: _______________________
Enero, 2016.
Asian American Health Coalition-Hope Clinic
7001 Corporate Dr, Ste 120 Houston, Texas 77036
Phone (713) 773-0803 Fax (713) 271-5422
Información Demográfica
Raza: □ Alaska o Nativo Americano □ Asiático □ Hawái o otras islas del pacifico □ Africano o
Afroamericano □Hispano/ Latino □Blanco □Otra raza □No reportarme/ me niego a reportarme
Grupo étnico: □Hispano o Latino □No Hispano/ Latino □Me niego a reportarme
País de Origen: □USA □ Burma □ China □Colombia □Cuba □Egipto □El Salvador □Honduras □Irán
□Iraq □Vietnam □Jordania □Líbano □Malasia □México □Siria □Tailandia Otra: ___________
Empleo:
□Tiempo completo
□Medio tiempo □Trabaja por su cuenta □Retirado □ Sin empleo
Es Usted:
Estudiante?
□Si
□No
Veterano?
□Si
□No
Trabajador de temporada?
□Si
□No
Trabajador migrante?
□Si
□No
Desamparado?
□Si
□No
Refugiado?
□Si
□No
Ciudadano (a) Americano (a)?
□Si
□No
Está embarazada?
□Si
□No
□Ford Bend
□Galveston
En que condado vive?
Su rango de edad: □0-10
□Harris
□11-19
□20-39
□40-49
□Brazoria
□50-64
□Otro_____________
□65+
Es posible que pueda recibir un descuento si califica, por favor provea información de su ingreso?
Ingreso Mensuales: $___________________
Numero de miembros en la familia:____________________
COMO ESCUCHO ACERCA DE LA CLINICA
□ Familiar/Amigo
□ Radio /TV
□Evento Comunitario
□Otro proveedor
□Clínica del Condado
Enero, 2016
Asian American Health Coalition-Hope Clinic
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Phone (713) 773-0803 Fax (713) 271-5422
AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO MEDICO E INFORMACION
Yo autorizo a la Clínica HOPE y el personal médico para administrar servicios médicos que razonablemente se
consideren necesarios en el diagnostico y el tratamiento de mi enfermedad o lesión.
La Clínica HOPE está obligada por la ley federal de reportar nombre, dirección, tratamiento y otra información al
Departamento de la Cuidad de Houston y Servicios Humanos o otras autoridades de salud, a las personas que tienen
enfermedades contagiosas para garantizar el éxito del tratamiento de los pacientes.
Yo reconozco que la Clínica HOPE proporciona una copia de las prácticas de privacidad, junto con los derechos de
los clientes y responsabilidades, en la cual se explica como la información de salud de los pacientes será manejada
en diferentes ocasiones.
Yo doy permiso a la Clínica HOPE de cobrar todos los pagos de Medicaid, Medicare, u otro seguro de
responsabilidad civil por los servicios médicos prestados. Yo entiendo que soy responsable de los deducibles,
copagos, o cualquier servicio que mi seguro no cubre.
La Clínica HOPE no es una clínica gratuita. Nosotros cobramos según los ingresos mensuales y tamaño de familia.
La clínica cobra una cuota mínima y aceptamos planes de pago para los pacientes que califican.
Yo entiendo que la Clínica HOPE solo utiliza recetas electrónicas, por lo tanto mis recetas y mis prescripciones de
recarga serán manejadas electrónicamente.
Yo entiendo que es importante dar a la Clínica HOPE con una historia completa de todas las medicinas pasadas y
presentes. Eso ayudaran a la clínica a confirmar la seguridad de mis medicinas y disminuirá las interacciones
peligrosas con cualquier otra medicación que yo esté tomando.
Yo doy permiso a la Clínica HOPE para que use mi foto para identificación como parte de mi historia médica
electrónica y publicidad. Las imágenes serán almacenadas en un lugar seguro y solo personal autorizado tendrán
acceso a ellos.
Yo doy permiso a la Clínica HOPE a que establezca contacto conmigo por medio del portal del paciente. Yo
entiendo que el método de comunicación puede incluir mensajes de textos, correos electrónicos, y llamadas
telefónicas.
Al firmar este documento, yo notifico que he leído y entendido cada sección. Yo peguntare por información
adicional si es necesario.
Yo entiendo que estos consentimientos van a permanecer activos hasta que yo de una orden por escrito de
cancelarlos cuando yo considere que sea conveniente.
_________________________________________
Nombre del Paciente
____________________________________
Iniciales del Paciente
_________________________________________
Firma del Paciente o de los padres/Tutor Legal
_____________________________________
Fecha del día de hoy
Enero, 2016.