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La visión del obstetra Tratamiento de los trastornos médicos del embarazo Carlos Larrañaga Azcárate Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Virgen del Camino. La gestación es un proceso fisiológico no exento de complicaciones. Durante el embarazo y puerperio, madre y feto se exponen a situaciones que pueden determinar el futuro de ambos. Con las mejoras sociosanitarias de la población, en el mundo desarrollado la morbimortalidad asociada al embarazo se ha minimizado de tal modo que se contabiliza en miles para las complicaciones perinatales y por “cienmiles” para las maternas. Desgraciadamente nunca llegará a ser cero. Con estas premisas hemos de afrontar la asistencia a nuestras gestantes:
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Las mujeres sanas generalmente tendrán una gestación normoevolutiva. Estas embarazadas se beneficiarán de nuestros cuidados preventivos, y deberían disponer de un diagnóstico lo más precoz posible de las complicaciones que pudieran padecer, tanto la madre como el feto.
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Las mujeres con enfermedad previa en la mayoría de los casos probablemente tengan gestaciones con un curso normal. Esto no justifica que no debamos intentar mejorar sus resultados reproductivos y cuidar de su estado de salud. Este grupo de gestantes inician sus beneficios desde antes de quedarse embarazadas al controlarse sus enfermedades de base, al evitar fármacos no indicados en la gestación…o simplemente al conocer los riesgos que asumirán en su embarazo. El feto como paciente Inicialmente nos conocían como obstetras. De “Obstetria” (Ob Stare estar junto a). Después la superespecialización se nombró como Perinatología, con una clara referencia a la orientación sobre el producto de la gestación, asumiendo de forma subliminal la mejora de los resultados maternos. En la actualidad a nivel internacional y la propia Sección de Medicina Perinatal de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), han cambiado la nominación a Medicina Materno­Fetal.
Es esta última calificación, Materno­Fetal, la que creo expresa el contenido de una consulta de Alto Riesgo Obstétrico. Al mismo tiempo refleja de forma indirecta los cambios socio­sanitarios de nuestra población.
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Las mejoras básicas de las condiciones socio­sanitarias redundaron inicialmente en la mejora de los resultados maternos asociados a las madres, mujeres jóvenes y básicamente sanas.
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Las medidas de control durante el embarazo, especialmente intraparto, se tradujeron en una disminución de los malos resultados perinatales. El desarrollo de la especialidad se tradujo básicamente en una optimización del momento del parto. Esta situación tiene sus limitaciones, la morbimortalidad perinatal está llegando a unos niveles donde es difícil reducirla.
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Van trascurriendo los años y la condición básica de nuestras gestantes teóricamente comienza a empeorar por distintas circunstancias: o Aumento de la edad media de las gestantes con incrementos de enfermedades crónicas, diabetes tipo II, hipertensión arterial, obesidad,etc. o Mujeres que padecen enfermedades que en otras épocas tenían mortalidad en etapas previas a la gestación, cardiopatías congénitas…, actualmente llegan a gestar. o Las migraciones nos han traído mujeres con unas condiciones sanitarias no tan favorables como las nuestras.
El conocimiento nosológico y las mejoras tecnológicas han permitido definir al feto como paciente y obtener beneficios terapéuticos ·
¿Qué entendemos por alto riesgo obstétrico? Una de las dificultades que se encuentran en la denominación de Consulta de Alto Riesgo Obstétrico es qué entendemos por riesgo en primer lugar, y en segundo lugar la cuantificación de “alto”. No tener buenas definiciones en este sentido nos dificultan su organización. El concepto de consulta de Alto Riesgo Obstétrico está ligado al de consulta preconcepcional. Las mujeres que padecen una enfermedad crónica deberían tener acceso a una consulta preconcepcional donde se pudiera realizar un estudio básico del estado de su enfermedad, de la repercusión del embarazo en la enfermedad y viceversa. Debería informarse a la paciente de los cambios deseables en la medicación necesaria, de los suplementos periconcepcionales y de los cuidados a los que deberá someterse durante el curso del embarazo. Una vez la gestación se ha producido, el cuidado debe centrarse en la gestante. Los recursos deben dirigirse a la mejora de los resultados y no ha mantener unas “cuotas de poder” por parte de los distintos especialistas. No hemos de pensar en
una gestante y una enferma “X”, que sea visitada por su obstetra y por su especialista. Hemos de centrarnos en una gestante con una enfermedad determinada y ver que los objetivos terapéuticos de la enfermedad pueden cambiar por el hecho de “enfrentarnos a una gestante”. Los cambios fisiológicos del embarazo pueden determinar variaciones en los signos y los síntomas que presenten las pacientes. La presencia del feto puede condicionar el tipo de fármaco usado o su dosificación. La vía de parto puede estar condicionada por la enfermedad de base, pero no siempre en la dirección de la cesárea. Además, el parto vaginal no siempre tiene lugar en horas “adecuadas” y es aquí donde la preparación del obstetra, que está habituado a estar horas a deshoras a pie de cama, tiene un valor añadido. El puerperio puede requerir cuidados especiales. Al mismo tiempo, es un momento adecuado para el consejo reproductivo de posteriores gestaciones, reevaluación de la enfermedad (repercusión del embarazo), anticoncepción… En nuestro medio estas labores clínicas se han desarrollado desde que los obstetras y los especialistas atienden a las gestantes. En el momento actual, queriendo ajustar la demanda sociosanitaria a la oferta de servicios del sistema público, en el Hospital Virgen del Camino se está estableciendo una nueva colaboración entre los servicios de Obstetricia y Medicina Interna. Tuvo reflejo docente en un curso de “Enfermedades Médicas y Embarazo” y en la creación de una consulta de Medicina Interna para la atención de las gestantes que lo requieran.