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AGENCIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL DEL JAPÓN
Control Prenatal
Proyecto Salud Materno Infantil
Quetzaltenango, Totonicapán y Sololá
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Control Prenatal
Proyecto Salud Materno Infantil, JICA Guatemala-Quetzaltenango
CONTROL PENATRAL
ASPECTOS GENERALES
En las últimas décadas los logros de la ciencia médica han superado las aspiraciones más
optimistas, logrando con ello el asombro de la humanidad. La cirugía con sus trasplantes de
órgano, la utilización de modernos equipos electrónicos en medicina interna, la eficiencia
creciente de la anestesiología, las precisiones de la antibioticoterapia, el desarrollo de la
imagenología etc, son apenas unos pocos ejemplos de este vertiginoso progreso. La obstetricia no
se ha quedado atrás y, desde el punto de vista cualitativo y en forma significante, ha logrado un
progreso notable. Uno de los logros más significativos en obstetricia lo constituye el control
prenatal, el cual implica la evaluación sistemática y meticulosa de la gestante desde el inicio
mismo del embarazo hasta su exitosa culminación. Para alcanzarlo, se presta especial atención a la
implementación a todos los niveles y en forma precoz de la consulta prenatal, para que sea capaz
de garantizar el éxito y lograr los mejores hijos en pro de una sociedad mejor.
ASPECTOS HISTÓRICOS
Durante el siglo XVII se creía que el cuerpo humano estaba constituido por 4 humores: la
sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra, y que la salud provenía del equilibrio de éstos.
También, debido a la alta tasa de morbilidad y mortalidad materna, se creía que en el embarazo
era una enfermedad y, por tanto, debía ser tratada como tal. Razón por la que, durante este siglo,
el único tratamiento antenatal fue la exanguinación, la cual se practicaba realizando una incisión
con un bisturí o con una lanceta a nivel de una vena y dejando que salieran de 500 a 1000 cc de
sangre. Esta terapia fue utilizada de rutina, entre una y tres veces, en las mujeres embarazadas de
algunos pueblos de Austria y Baviera. El caso más representativo lo constituyó el de la reina
Carlota, de Inglaterra, en 1762, quien durante su primer embarazo presentó mareos,
palpitaciones, disnea y dolor en hipocondrio, por lo que su cirujano le practicó la exanguinación de
6 onzas.
La idea del control prenatal regular fue John William Ballantine (1861-1923), en 1993, en
Inglaterra, quien después de publicar importantes trabajos acerca de las enfermedades y
deformidades del feto, sugiere crear un “hotel pro-maternidad”, con el fin de estudiar la fisiología
y calidad del embarazo. Sin embargo, la primera clínica para control prenatal ambulatorio fue
creada por Haig Fergunson (1862-1934), en 1915, en Edimburgo, que sirvió de modelo para todas
las demás clínicas de control prenatal en Reino Unido.
El desarrollo y divulgación general de la atención prenatal en Inglaterra y parte del mundo
occidental, se debe principalmente a Janet Campbell, quien fue la responsable de iniciar el Servicio
Nacional de Clínicas Antenatales y uniformar los parámetros de visitas y rutinas que se debían
seguir durante el control prenatal. Gracias a su trabajo, se logró que del 40% de las embarazadas
que recibía control prenatal antes de la segunda guerra mundial se pasara a 100% después de la
misma (O´Dowd and Phillipp, 1994).
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DEFINICIÓN
El control prenatal se define como el cuidado que proporciona el equipo de salud a la
mujer gestante, con el objeto de garantizar las mejores condiciones de salud para ella y el feto
durante la gestación y, posteriormente, una óptima atención del parto. Esta actividad debe ser
una responsabilidad de carácter institucional, a través de un grupo pequeño y estable de
profesionales de la salud, adecuadamente capacitado, que le preste una atención directa a la
gestante; que permita integrar la atención brindada antes del embarazo con la actual, durante la
gestación, y luego con el parto y el postparto.
Los objetivos del control prenatal son:





Identificarlos factores de riesgo
Determinar la edad gestacional
Diagnosticar la condición fetal
Diagnosticar la condición materna
Educa a la madre
Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos básicos:




Precoz
Periódico
Completo
De amplia cobertura
Precoz: La primera visita debe realizarse tempranamente; en lo posible durante el primer
trimestre de la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las acciones de promoción,
protección y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental del control. Además
torna factible la identificación temprana de los embarazos de alto riesgo, aumentando por lo tanto
la posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las características de la
atención obstétrica que debe recibir.
Periódico: La frecuencia de los controles prenatales varía según el grado de riesgo que presenta la
embarazada. Las mujeres con embarazos de bajo riesgo requerirán un número menor de controles
(entre 4 y 6) que las de alto riesgo.
Completo: Los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las
acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
Amplia Cobertura: En la medida que el porcentaje de la población controlada es más alto (lo ideal
es que abarque a todas las embarazadas) mayor será el impacto positivo sobre la morbimortalidad
materna y perinatal.
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ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL
La atención integral de la mujer gestante de bajo riesgo durante el control prenatal debe
ser realizada en conjunto por el médico general y la enfermera; y en caso de detectarse alguna
anormalidad, la paciente deberá ser remitida al obstetra para valoración. No se ha demostrado
que mejore la calidad de atención en este grupo de pacientes si el cuidado primario es realizado
directamente por el obstetra.
De acuerdo a la normatividad nacional, la primera valoración ha de hacerse lo más
tempranamente posible, idealmente en las primeras 8 semanas y los quincenales, a partir de la
semana 36, sean realizados por el médico. La frecuencia del control prenatal tiene en cuenta las
características particulares de la atención en salud en el país, sin desconocer otros modelos de
atención propuestos con un menor número de consultas, hasta de 5 controles prenatales, sin
diferencias significativas con relación al resultado materno y perinatal, aunque con un posible
menor grado de satisfacción de las gestantes respecto de la atención prestada.
HISTORIA CLÍNICA
El elemento básico de la consulta prenatal lo constituye una buena historia clínica, en la
que se deben investigar los aspectos que se señalan a continuación:
Datos Personales
Edad. Se conoce muy bien el papel que representa la edad de la paciente para la salud de la madre
y del futuro del niño, tanto en el embarazo como en el parto. El embarazo en la adolescente tiene
un manejo diferente al de un embarazo en edades más avanzadas de la edad fértil. El embarazo en
la mujer añosa tiene un aumento de la incidencia de anomalías fetales, además de ser más
propensa a complicaciones sistémicas tipo hipertensión, diabetes, etc.
Estado Civil. Por la complicaciones psicosociales que inciden sobre la madre soltera, madre en
trámites de divorcio, etc.
Procedencia. Las migraciones internas y externas traen consigo enfermedades propias de las
diferentes latitudes de donde procede la gestante.
Raza. Algunas enfermedades atacan con preferencia a ciertos grupos étnicos.
HISTORIA ACTUAL
Identificación de factores de riesgo y enfermedades propias de la gestación (Tabla 1). En
general siempre debe hacerse énfasis al inicio de la consulta en los siguientes signos y síntomas:
 Para hipertensión inducida en el embarazo: aumento marcado de peso, hipertensión arterial,
cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus y edema de predominio matutino en cara, manos o
miembros inferiores.
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 Para amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas: amniorrea,
actividad uterina, poliuria, disuria, leucorrea.
 Para la hemorragia de la primera o segunda mitad del embarazo: sangrado genital.
 Para la alteración del bienestar fetal: disminución marcada de movimientos fetales o
ausencia de ellos.
 Otros: tolerancia a la vía oral y el patrón del sueño.
Tabla
Tabla1 1
Factores
Factoresde
deriesgo
Riesgoenenlalagestación
Gestación
1. –Características Individuales
- Edad menor de 16 años o mayor de 35
años
- Ocupación, esfuerzo físico, carga horaria,
exposición a agentes físicos y biológicos,
estrés
- Desocupación personal o familiar
- Baja escolaridad
- Malnutrición (índice de masa corporal ≥
30 o ≤ 18)
- Dependencia de drogas ilícitas y abuso de
fármacos en general
- Violencia doméstica
- Múltiples compañeros sexuales
- Vivencia y condiciones sanitarias
deficientes
- Valoración de las condiciones
psicosociales: tensión emocional, humor,
signos y síntomas neurovegetativos,
soporte familiar y de la pareja, embarazo
deseado y programado
-
-
Complicaciones Perinatales:
muerte fetal, neonatal o infantil,
recién nacido con peso al nacer
menor de 2500 grs o mayor de
4000 grs retardo de crecimiento
intrauterino, eritoblatocis fetal,
niño mal formado
cromosómicamente anormal,
resnimación u otro tratamiento
neonatal.
Antecedentes de infertilidad
Cirugía ginecológica previa
3- Desviaciones obstétricas en el embarazo
actual:
- Desviaciones en el crecimiento
fetal, número de fetos o de
volumen de líquido amniótico
- Ganancia de peso inadecuado
- Hemorragia vaginal
- Amenaza de parto de pretermino
o prestación prolongada
- Ruptura prematura de
membranas
- Infección urinaria recurrente
- Complicaciones Obstétricas y
perinatales descritas en el
numeral 2aplicables al embarazo
actual
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2. Historia reproductiva anterior
- Nuliparidad o multiparidad ( más de 4
partos)
- Intervalo intergenesico menor de 2 años o
mayor o igual a 5 años
- Complicaciones obstétricas previas aborto
habitual, aborto inducido y cualquier
complicación asociada, preeclampsia o
edampsia trombosis- embolia, parto
prematuro, retardo del crecimiento
intrauterina, embarazo múltiple , ciabetes
gestacional, desprendimiento placentario,
placenta previa, presentación pedalica o
transversa, obstrucción del trabajo de
parto, incluyendo distocia, desgarros
perinatales de tercer cuarto grado, parto
instrumentado, cesárea, hemorragia
posparto, sepsis puerperal, embarazo
éctopico o molar.
4.- Enfermedades clínicas:
Cardiopatías, neuropatías,
nefropatías,
endocrinopatías,
(diabetes mialitas, hipotiroidismo,)
hemopatías hipertensión arterial crónica,
epilepsia, enfermedades infecciosas
(tuberculosis, malaria, enfermedades de
transmisión sexual, infección urinaria
recurrente) enfermedades autoinmunes,
trastornos psiquiátricos, ginecopatías
(anomalías uterinas) anemia severa
(hemoglobina ≤ 9 g/d) y otras.
Uso actual de medicamentos
Se debe interrogar la fecha de la última regla (FUR) para calcular la edad del embarazo en semanas
y la fecha probable de parto según regla de Naegele, que consiste en restarle 3 meses a la fecha
de la última regla y añadirle 7 días. Ejemplo de esta regla es el siguiente:
Fecha de la última regla: día (6), mes de julio (7)
+ (7)
-(3)
Fecha probable de parto: día (13), mes de abril (4)
El embarazo dura un promedio de 280 días desde la FUR, lo que es igual a 40 semanas,
aproximadamente 9 meses del calendario normal ó 10 meses de 28 días exactos del calendario
lunar. Debido a que el embarazo se cuenta desde la FUR y la fecundación ocurre unos 14 días
después, en mujeres con ciclos de 28 días, la paciente se siente con frecuencia confundida cuando
el médico le dice que tiene, por ejemplo, 6 semanas de embarazo, cuando tiene solo 14 días de
retraso y apenas 4 semanas de la relación fecundante.
Se debe interrogar sobre la sintomatología que presenta en este embarazo, para estar
seguro de que son los síntomas propios de la gestación y no se está ocultando alguna otra
patología. También es importante interrogar si en el curso de la gestación ha tenido
complicaciones como infecciones, sangrado, traumatismos, etc.; drogas utilizadas, estudios
radiológicos, motivación para este embarazo, etc.
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Antecedentes Obstétricos
Se debe averiguar el número de embarazos anteriores y, en caso de aborto, precisar si
presentó sintomatología de dolor o sangrado para descartar incompetencia cervical, semanas de
gestación en que ocurrió, y si tuvo alguna complicación.
Es importante precisar si durante el ultrasonido practicado antes del aborto se observó embrión
con latido, para diferenciar un huevo anembrionado de un huevo muerto retenido y, por último,
saber si hay antecedentes de enfermedades de trofoblasto y cuál fue su seguimiento.
Se debe precisar la evolución de los embarazos:
Anteriores: Historia de complicaciones como hipertensión inducida por el embarazo hemorragias,
enfermedades intercurrentes como diabetes, infecciones urinarias, etc. Tipo de parto anterior,
fecha de nacimiento y edad de la gestación en que ocurrió. Si fue inducido o espontáneo, eutócico
o distócico, indicación de la cesárea o del fórceps, tipo de anestesia utilizada y si hubo morbilidad
materna.
En el Puerperio: Es importante conocer si hubo lactancia, cuánto tiempo duró, complicaciones
como dolor, mastitis, etc.; si hubo complicaciones quirúrgicas, hemorrágicas, infecciones, etc.
Historia de los niños anteriores, desarrollo psicomotor, anomalías congénitas; si fue prétermino, a
término, postmaduro.
Complicaciones Neonatales: como ictericia, membrana hialina, mortalidad, etc.
Antecedentes Familiares
Se debe indagar la historia familiar de la gestante en especial sobre diabetes, anomalías
congénitas, alteraciones cromosómicas, enfermedades cardiovasculares, sobre todo hipertensión
y embarazos múltiples. También es importante averiguar si entre la pareja existe algún grado de
consanguinidad, por la elevada frecuencia de malformaciones congénitas que hay en los
descendientes de estas parejas.
Antecedentes Personales
Ginecológicos: Edad de la menarquía y tipo de regla, infecciones genitales, particularmente sífilis,
herpes, etc. Tiempo y tipo de relaciones sexuales, cuánto tardó en lograr este embarazo luego de
suspender el método anticonceptivo, si hubo infertilidad previa y que tipo de tratamiento recibió
para lograr el embarazo.
Cardiovasculares: Debido a las modificaciones que produce el embarazo en el sistema
cardiovascular, como aumento del volumen sanguíneo, del gasto cardíaco, del volumen de
eritrocitos, etc. Es de gran importancia saber si existe alguna enfermedad cardiovascular como
valvulopatías, miocardiopatías, insuficiencia cardiaca, hipertensión, etc. Establecer la clase
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funcional en que se encuentra para el momento del embarazo así como los medicamentos que usa
para controlar la enfermedad.
Pulmonares: Es importante conocer si sufre enfermedades como asma bronquial, tuberculosis,
bronquitis crónica, hipertensión pulmonar, etc. En caso de asma se debe precisar la severidad,
frecuencia y fecha de la última crisis.
Renales: Se debe indagar acerca de infecciones urinarias a repetición porque si no se tratan
durante el embarazo podrían ser causa de amenaza de parto pretérmino, infecciones neonatales,
etc. Conocer si existen antecedentes de insuficiencia renal aguda o crónica, fístulas urogenitales,
urolitiasis, etc.
Gastrointestinales: Debido a que la gestación produce una serie de cambios fisiológicos que
parecen mucho a los trastornos digestivos de la no embarazada, resulta imperativo conocer si
existen antecedentes de úlcera péptica, gastritis, ictericia, estreñimiento y hepatopatías.
Neurológicos: Existen ciertas alteraciones neurológicas durante el embarazo debido a los cambios
fisiológicos que experimenta el organismo. La aparición de ciertos síndromes de comprensión
como el síndrome del túnel carpiano y la neuritis ciática, son ejemplos frecuentes de estas
alteraciones. Por otra parte, ciertas afecciones preexistentes como las convulsiones, los tumores
cerebrales y la miastenia gravis, pueden tener una alteración durante el curso del embarazo, por lo
que se debe conocer la existencia de estas enfermedades para saber cómo manejar estos casos en
el embarazo.
La cefalea es frecuente por efecto de las hormonas placentarias y las pacientes con historia previa
suelen padecer una exacerbación de este síntoma. Las deformidades de la columna son
importantes de conocer debido a que la embarazada presenta, con frecuencia, dolores lumbares
por los cambios físicos que la gestación produce sobre el centro de gravedad, además de los
problemas de comprensión por el sobrepeso, obesidad, etc.
Endocrinológicos: El control inadecuado de enfermedades como diabetes, trastornos tiroideos o
alteraciones del funcionalismo de las glándulas suprarrenales pueden ocasionar complicaciones
maternofetales, por lo que es importante conocer hace cuánto tiempo padece, si se encuentra
bajo control y qué medicación utiliza.
Quirúrgicos: Se debe interrogar acerca de intervenciones ginecológicas, sobre todo las del útero,
cura operatoria de prolapso, fístulas urogenitales, fracturas del fémur o de la pelvis que pueden
impedir un parto por vía vaginal, etc.
Hábitos: El uso de tabaco y las llamadas drogas duras (marihuana, cocaína, heroína, LSD, etc.)
producen una serie de efectos sobre el embarazo y el feto como son: ruptura prematura de
membranas, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, bajo peso al nacer y
aumento de la morbimortalidad perinatal. También se debe conocer y educar acerca de los
hábitos alimenticios, deportes que practica, recreaciones, etc.
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Examen Físico
Examen Físico General: El examen físico en la primera consulta prenatal debe ser completo, se
debe evaluar la talla, la tensión arterial y el peso. Se debe hacer particular énfasis en la
auscultación cardiopulmonar, el examen del sistema vascular periférico, la observación y
palpación adecuada de la mamas, la tiroides el abdomen.
 Evaluación del Peso: Aumento de peso en la embarazada sana debe estar entre 9 y 12 kg,
repartidos así:
1,5 a 1,8 kg durante el primer trimestre, 3,5 kg en el segundo y el resto en el tercero, a un
promedio de 350 g a 400 g por semana.
La deficiencia de peso antes del embarazo y una ganancia inadecuada durante el mismo, son
factores importantes en la restricción del crecimiento intrauterino y en el aumento de la morbimortalidad fetal. En las mujeres obesas antes del embarazo, el aumento de peso debe ser menor
que en el resto porque es en este grupo donde la mortalidad perinatal es mayor. No se
recomiendan las dietas reductoras, aún en pacientes obesas, es preferible disminuir de peso antes
de la gestación.
La evaluación del estado nutricional de la embarazada debe incluir información acerca del tipo de
ejercicio, hábitos, ingestión de medicamentos, detección de estados patológicos que requieran de
intervención nutricional y la determinación del índice de masa corporal, que permite individualizar
el aumento de peso que requiere cada mujer durante la gestación (tabla 2-2).
Tabla 2-2. Ganancia de peso recomendado durante el embarazo.
Clasificación de la madre,
según el IMC*
Con deficiencia de peso
(≤ 19,8)
Peso normal (19,8 – 26,0)
Sobrepeso (26,1 – 29,0)
Obesa (≥29,0)
Embarazo de gemelos
Ganancia de peso (kg)
Total (Kg)
12,7 – 18,2
11,4 – 15,9
6,8 - 11,4
6,8
15,9 – 20,4
Promedio (Kg/4sem.)**
2,3
1,8
1,2
0,9
2,7
*IMC = Índice de masa corporal = peso (kg) / talla
**El promedio se aplica durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ACOG, 1990)
 Evaluación de la Tensión Arterial: La toma de la tensión debe realizarse en condiciones de
reposo, con la paciente sentada, su brazo derecho colocado a nivel del corazón, usando un
brazalete adecuado al diámetro de éste. Se insufla el brazalete unos 20 a 30 mmHg por encima
del valor en que se deja de palpar el pulso radial y luego se procede a desinflar lentamente, a 2
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mmHg por segundo. El valor sistólico corresponde al observado directamente en el
esfingomanómetro y diastólico al 5º ruido de Korotkoff o al 4º cuando el 5º se encuentre
cercano al 0. En estas condiciones, toda paciente con una cifra sistólica mayor o igual a 140
mmHg o una cifra diastólica mayor o igual a 90 mmHg debe ser valorada a fin de descartarle
un trastorno hipertensivo.
 Evaluación de la Altura Uterina: La medición de la altura uterina permite evaluar el crecimiento
del útero y, conjuntamente con la palpación del feto, precisar su tamaño, tipo de presentación
y grado de encajamiento, establecer la relación liquido amnióticofeto y sospechar la
posibilidad de embarazo gemelar, insuficiencia placentaria, enfermedad trofoblástica, así
como de tumores pélvicos.
 Evaluación de la Frecuencia Cardiaca Fetal: La evaluación de la frecuencia cardiaca fetal por
auscultación es posible realizarla a partir de la semana 20 a la 22 y es útil para confirmar la
vitalidad del feto. Normalmente la frecuencia cardiaca fetal se encuentra en un rango de 120 a
160 latidos por minuto; para su cuantificación se recomienda el conteo de los latidos cardiacos
durante 5 minutos y multiplicarlos por 12.
 Evaluación de la Situación y Presentación Fetal: En el tercer trimestre clínicamente podemos
determinar la situación y presentación del feto con las maniobras de Leopold. En embarazos
normales se recomienda su realización a la semana 36, y en caso de la sospecha de una
situación transversa u oblicua o una presentación en pelvis, la realización de una ecografía
obstétrica para su confirmación.
 Maniobras de Leopold: En ausencia de estudios radiológicos y de ecosonografía estas
maniobras son útiles, sobre todo al final de la gestación, para la determinación de la posición
fetal. Las maniobras son las siguiente:
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Primera: Después de determinar el contorno del útero, se palpa suavemente el fondo con las
puntas de los dedos de ambas manos y se trata de identificar el polo fetal que lo ocupa. Las nalgas
dan la sensación de un gran cuerpo nodular de forma irregular y la cabeza la de un cuerpo menor,
redondo, duro y muy móvil.
Segunda: La superficie palmar de ambas manos se coloca a los lados del abdomen y se hace
presión suave pero profunda. En un lado se debe precisar un plano de gran resistencia que es la
espalda y, en las otras, varias porciones irregulares que son los miembros fetales. Si la parte que se
presenta está encajada esta maniobra indica simplemente que el polo inferior del feto está fijo y
para precisar los detalles de éste se procede con la siguiente maniobra.
Tercera: Con los cinco dedos de una mano se toma la porción inferior del abdomen, por encima de
la sínfisis púbica. Si la parte que se presenta no está encajada, se palpa un cuerpo móvil que suele
ser la cabeza. Si la parte que se presenta está encajada, esta maniobra indica que el polo inferior
del feto está fijo y para precisar los detalles se procede con la siguiente maniobra.
Cuarta: Con las puntas de los dedos se hace la presión profunda en la dirección del eje superior. Si
la parte que se presenta es la cabeza, una mano es detenida antes que la otra por un cuerpo
redondo que es la prominencia cefálica, mientras que la otra mano desciende más
profundamente.
En el último mes, se recomienda un tacto vaginal para hace una valoración clínica de la pelvis. Se
localizan las espinas ciáticas, el promontorio, la apertura del arco subpúbico, etc. Este examen se
debe complementar con una radiopelvimetría, sobre todo cuando existe alguna duda en el
examen clínico. Es necesario también hace una valoración del cuello para precisar el grado de
maduración, tipo de presentación y grado de encajamiento, con el fin de tener un adecuado
pronóstico del parto y, en última instancia, de garantizar que se produzca en las mejores
condiciones para el binomio madre-feto.
Primera Maniobra
Tercera Maniobra
Segunda Maniobra
Cuarta Maniobra
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Examen Gineco-Obstétrico: Se debe observar y palpar los genitales externos, piso perineal, si
existe o no cisto o rectocele y el grado del mismo, descartar la presencia de lesiones inflamatorias,
desgarros, tumores, etc. Es recomendable practicar un examen con espéculo para el estudio del
cuello uterino mediante citología cérvico-vaginal, descartar pólipos, ectropión y desgarros.
Examen de la vagina, su amplitud, si existen tabiques o paquetes varicosos; flujo, cantidad, color,
olor y, de ser posible, examen microscópico en fresco y cultivo.
Se debe practicar un tacto para descartar embarazo ectópico, tumores uterinos o pélvicos,
tamaño del útero, que debe ser el esperado para la fecha de amenorrea, lo que permite desde el
inicio del control presumir el diagnóstico de mola, embarazo múltiple o error en la fecha de la
última regla, especialmente si no se cuenta con un equipo de ecosonografía. Hay que valorar el
estado del cuello, sobre todo del orificio interno, el cual debe estar cerrado, si se trata de una
nulípara, o puede permitir el paso de la punta del dedo por el orificio cervical externo, si se trata
de una multípara.
Exámenes de Laboratorio: En la primera consulta se debe practicar hemoglobina, hematocrito y,
en pacientes con riesgo, descartar drepanocitosis. Este estudio se debe repetir al comienzo del
tercer trimestre, aun en casos normales sometidos a terapia con hierro y folatos.
Es necesario garantizar una concentración de hemoglobina mayor o igual a 11 mg/dl durante el
embarazo para asegurar un adecuado aporte de oxígeno al feto, y al final de la gestación, para una
mejor tolerancia de la madre al sangrado durante el parto.
Por ello se recomienda su evaluación en el primer control prenatal y en la semana 28, momentos
adecuados para el inicio del tratamiento en caso de presentar anemia la gestante.
Contaje y fórmula leucocitaria para descartar procesos infecciosos bacterianos o virales, leucemia,
etc. Grupo sanguíneo y Rh, para el estudio de incompatibilidad sanguínea materno-fetal. En los
casos de madre Rh (-), se debe practicar estudio del Du para saber, desde el punto de vista
práctico, si la madre se comporta como Rh (-) o (+). En los casos de pacientes Rh (-) Du (-) se debe
hacer el estudio correspondiente para determinar el grupo sanguíneo del marido y la
determinación de aglutininas para detectar problemas de isoinmunización. Este estudio se
repetirá en el tercer trimestre, sobre todo si hubo embarazo previo o transfusiones y si en este
embarazo se practicó biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis o cordocentesis.
Serología para sífilis y para el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, que se debe repetir en el
tercer trimestre, cuando se trabaja con pacientes de riesgo. Se debe practicar una glicemia en
ayunas, aun en mujeres sin antecedentes de diabetes. Si el resultado es dudoso o positivo, se debe
practicar una curva de tolerancia glucosada; de ser negativo y existir la sospecha clínica, se repiten
en etapas más avanzadas del embarazo.
Examen simple de orina y si aparece bacteriuria o proteinuria se debe hace cultivo y antibiograma.
El examen rutinario de albuminuria no tiene justificación porque es un signo que aparece
tardíamente en la hipertensión inducida por el embarazo (HIE), es preferible hacer mayor énfasis
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en el control de la tensión arterial, ganancia de peso y edemas, como forma de prevención de esta
enfermedad y, en caso de aparecer sospecha, recurrir a una hematología, para descartar
hemoconcentración, determinación de albuminuria y ácido úrico sérico porque es el primer
parámetro de laboratorio que se eleva en caso de daño renal producido por la HIE. Además se
debe de hacer detención de la infección por hepatitis B, infección por rubéola y detención de la
diabetes gestacional.
Otros Estudios
Ecografía Obstétrica: En embarazos de bajo riesgo con un desarrollo normal, el mejor momento
para realizar una ecografía obstétrica es entre las 20 y 24 semanas, por permitir confirmar la edad
gestacional, el número de fetos, descartar anomalías congénitas y determinar la ubicación de la
placenta.
En el primer y tercer trimestre del embarazo estaría indicada en cualquier momento la ecografía
cuando se sospeche alguna alteración en el embarazo. De igual forma, cuando al inicio del
embarazo no se conoce la fecha de la última regla; a las 32 semanas, para confirmar el diagnóstico
de placenta previa; y a las 36 semanas, para confirmar el diagnóstico de una presentación en
pelvis o una situación transversa por maniobras de Leopold.
Citología Cervical: En mujeres que no tengan una citología reciente debe tomárseles este examen
en la primera visita e informarles acerca de la importancia de su realización periódica.
MICRONUTRIENTES
La gestante que ingiere una dieta balanceada no requiere de una suplencia adicional de
micronutrientes, excepto de ácido fólico.
El ácido fólico disminuye el riesgo de malformaciones del tubo neural en el feto; por ello se
recomienda su administración durante los 3 meses previos a la concepción y las primeras 12
semanas de gestación. La dosis recomendada es de 4 mg/día en mujeres con antecedentes de hijo
con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos anticonvulsivantes, antifúngicos
o antimetabolitos; y de 0,4 mg/día en las mujeres sin estos antecedentes.
Es importante tener en cuenta que la administración adicional de la vitamina A por encima de los
requerimientos basales (700 mcg/día), especialmente en las primeras 12 semanas de embarazo, a
través de suplementos nutricionales o alta ingesta de hígado o sus derivados, aumenta el riesgo de
teratogénesis (27,28).
INMUNIZACIÓN
Durante el embarazo no se contraindica la inmunización pasiva de la madre y ésta debe
considerarse de acuerdo con sus circunstancias particulares.
Tétano y Difteria: Con el Propósito de prevenir el tétano neonatal, las gestantes que no hayan sido
vacunadas en los diez últimos años deben recibir en el 2º o 3º trimestre, antes de la semana 36, 2
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dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas entre ellas y un refuerzo posterior a los 6 meses
después de la última dosis. Y para los pacientes que no hayan sido inmunizadas en los 5 años
anteriores, se recomienda una dosis de refuerzo.
Influenza: La vacuna con influenza inactiva no se contraindica en el embarazo y se indica en
períodos de epidemia.
Hepatitis B: La vacunación no está contraindicada en el embarazo y sí para las pacientes
consideradas en alto riesgo de adquirir la infección.
EDUCACIÓN
En el primer trimestre de la gestación es necesario capacitar a la gestante y a su pareja o apoyo
familiar en los siguientes:
 El control prenatal, su importancia, actividades a desarrollar y frecuencias de los controles.
 La documentación necesaria para solicitar el servicio, los sitios y horarios de atención para
la consulta de control y urgencias.
 Los signos de alarma por los que se debe asistir al servicio de urgencias: hipertensión
arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus; edema de predominio matutino en cara,
manos y/o miembros inferiores; sangrado genital, amniorrea, actividad uterina regular,
fiebre, poliuria, disuria, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, entre
otros.
 La promoción de hábitos saludables con relación a la nutrición, actividad física, sexualidad,
sueño, viajes, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de
fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros.
En el Segundo y tercer trimestre, adicionalmente hacer énfasis en los siguientes aspectos:
•
El Curso de preparación para el parto.
•
La lactancia, su importancia y técnica de amamantamiento.
•
El cuidado del recién nacido, la importancia del control al crecimiento y desarrollo y el
cumplimiento del esquema de vacunación.
•
La planificación familiar, su importancia, métodos disponibles y momento ideal de inicio
en el posparto.
VALORACIÓN DEL RIESGO MATERNO-FETAL
De manera permanente en cada consulta del control prenatal, el profesional de sal salud
deberá estar alerta en la identificación de factores de riesgo y enfermedades asociadas o propias
del embarazo para su oportuno y de acuerdo manejo, con el propósito de garantizar las mejores
condiciones de salud a la madre y al feto.
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Control Prenatal
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Las actividades básicas del control prenatal antes expuestas son suficientes para garantizar
una adecuada atención a las gestantes de bajo riesgo, aproximadamente un 75 por ciento de las
mujeres embarazadas. Las gestantes de alto riesgo, aquellas con factores de riesgo, enfermedades
previas o propias de la gestación, que presentan un riesgo mayor de morbilidad materna y
perinatal con respecto a la población general, adicionalmente deben ser remitidas tan pronto sean
identificadas al especialista de obstetricia y ginecología para su valoración y manejo
individualizado.
ACCIONES PREVENTIVAS EN EL EMBARAZO
1.
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
Controles Prenatales:
Primero antes de las 12 semanas.
Segundo alrededor de las 26 semanas
Tercero a las 32 semanas
Cuarto entre las 36 y 37 semanas.
2. Haga énfasis durante la consulta en:
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Presión arterial
Temperatura
Pulso y Respiración
Peso y Talla
Altura uterina después del 3er. Mes de embarazo, calcular edad gestacional y estimar la fecha
probable de parto.
Posición fetal de las 36 semanas en adelante.
Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal de las 20 semanas en adelante.
Movimiento fetal de las 18 semanas en adelante en multíparas y de las 22 semanas en
adelante en primigestas.
Aumento de peso por arriba de lo esperado (ver tabla de ganancia de peso mínimo esperado)
Detecte signos y síntomas de peligro.
Epigastralgia (dolor en la boca del estómago)
Cefalea (dolor fuerte de cabeza que no cede con analgésicos)
Visión Borrosa
Dificultad respiratoria}
Palidez generalizada
Contracciones uterinas antes de las 36 semanas.
Aumento de peso por arriba de los esperado para esa edad gestacional
Depresión, ansiedad, violencia sexual, violencia intrafamiliar
Si no tiene la capacidad resolutiva para tratar a la paciente, refiera oportunamente a un nivel
de mayor capacidad resolutiva y dé seguimiento.
Toda paciente adolescente de 14 años o menos debe ser referida a un servicio de salud con
capacidad resolutiva.
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SIGNOS Y SINTOMAS DE PELIGRO EN EL EMBARAZO
3. Evaluación nutricional Primer control prenatal antes de las 12 semanas:
 Pesé y registre el dato en la ficha de la embarazada.
 Mida la circunferencia media del brazo para determinar estado nutricional y clasifique (esta
medida se hace sólo durante el primer trimestre de embarazo), si la medida de la
circunferencia media del brazo es igual o mayor de 23 cms, quiere decir que tiene un buen
estado nutricional y sus controles posteriores deben de hacerse de acuerdo con los
parámetros de la columna A, de la tabla de ganancia mínima de peso esperado durante el
primer trimestre (ver página siguiente). Si la circunferencia media del brazo es menor a 23
cms. Debe evaluarse con los parámetros de la columna B de la misma tabla.
Segundo, tercer y cuarto control
 Evaluar ganancia de peso durante el embarazo de acuerdo a la tabla de Ganancia Mínima de
peso esperada, si se obtuvo la primera medida durante el primer trimestre.
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TABLA DE GANANCIA DE PESO MÍNIMO ESPERADO EN EMBARAZADAS
UTILIZANDO CIRCUNFERENCIA DE BRAZO MEDIDA EN EL PRIMER
TRIMESTRE.
Primer Control prenatal después de las 12 semanas:
La evaluación nutricional se realiza utilizando el índice de Masa Corporal (IMC), según la fórmula
correspondiente:
IMC=
Peso en Kg
Talla en m₂
Ejemplo: embarazada con 26 semanas de gestación que pesa 143 libras y mide 1.62 metros. Para
calcular la talla en metros cuadrados se debe realizar el siguiente procedimiento: talla 1.62 por
1.62 = 2.6 metros cuadrados (mts2).
IMC=
Peso en Kg
Talla en m₂
Ejemplo:
65 Kg
2.6 talla en m2
= 25
El resultado debe ser evaluado en la gráfica para evaluación nutricional de la embarazada según
índice de masa corporal que se muestra a continuación.
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Clasifique según estado nutricional en:
Bp: Bajo Peso
N: Normal
S: Sobrepeso
O: Obesa
Uso de la curva para evaluar el estado nutricional:
 Localice en el eje horizontal de la gráfica la semana gestacional en que se realizó la medición.
 Identifique en el eje vertical el IMC que calculó.
 La zona de la gráfica donde se cruzan ambas líneas corresponde al diagnóstico nutricional que
está definido por distintos colores.
 Cuando el IMC materno se ubica sobre una línea divisoria de categoría de peso, la madre se
clasifica en la categoría inmediata inferior.
En el ejemplo anterior un IMC de 25 a las 26 semanas de gestación se considera normal.
Incremento de Peso recomendado durante el embarazo:
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Consumo de alimentos: pregunte sobre los hábitos de alimentación y recomendé incluir una
refacción entre cada comida.
Suplemente: con sulfato ferroso y ácido fólico, de acuerdo a la siguiente tabla.
4. Laboratorios
5. Inmunizaciones:
Vacune contra el Tétano y Difteria (td).
Seleccione y aplique el esquema de vacunación con td a mujeres de 15-49 años embarazadas o no,
según los siguientes criterios:
 Municipio de riesgo (fase de ataque o mantenimiento) y todas las embarazadas del país,
esquema acelerado.
 Mujeres de 15 -49 años en el resto de municipios: esquema convencional.
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 Municipios de Riesgo en fase de ataque: es todo municipio que haya presentado casos de
tétanos neonatal y no cumple con la meta de cobertura útil de vacunación de td. (90% y
más).
Municipio de riesgo en fase de mantenimiento: es todo municipio que haya presentado casos de
tétanos neonatal y ya alcanzó la meta de cobertura útil de vacunación de Td (90% y más).
Municipios sin riesgo: es todo municipio que nunca ha presentado casos de tétanos neonatal, sin
embargo en estos municipios habitan mujeres de alto riesgo, es decir, mujeres que residen en
pobreza, alta migración, ruralidad, difícil acceso, indígenas y que el parto no es atendido en
condiciones limpias y seguras (parto en casa por personal no capacitado), por lo que debe
asegurarse la aplicación del esquema convencional a dichas mujer.
6.

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
Salud Buco Dental
Examen clínico de la cavidad bucal.
Enseñanza de técnica uso de hilo dental y cepillado dental
Referir al servicio de salud con odontólogo/a para evaluación, eliminación de focos sépticos y
tratamiento periodontal, al menos 2 veces durante su control prenatal.
7. Prevención de Cáncer Cérvico uterino:
Oferte detección temprana de cáncer de cérvix mediante Papanicolaou o Inspección Visual con
Ácido Acético (IVAA) cada 3 años después de haber iniciado vida sexual activa.
8. Recomiende a toda comadrona que refiera para consulta a nivel institucional a la gestante 2
veces, una al inicio y otra en la 37 semana de gestación.
9.
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

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
Oriente a la embarazada sobre:
Preparar su plan de emergencia familia
Revisar con la mujer el plan de emergencia familia
Explicar las partes del plan de emergencia familia
Ayudar a la mujer a identificar el establecimiento a dónde ir en caso de una complicación.
Pedir a la mujer que haga el plan de emergencia junto con su esposo y/o la familia.
Importancia de sus controles durante el embarazo y en el puerperio.
Signos y señales de peligro durante el embarazo, parto, puerperio y en él o la recién nacido(a).
Parto limpio y seguro, por proveedor calificado en un ambiente adecuado, para el manejo de
las complicaciones obstétricas.
 Cuidados de la madre y la o el recién nacido.
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 Alimentación y micro nutrientes.
 Importancia y forma de tomar las tabletas de micronutrientes
 Recomendar además de lo que comía diariamente cuando no estaba embarazada, una
refacción más al día.
 Recomendar que se alimente según las Guías Alimentarias para Guatemala haciendo énfasis
ene l consumo de alimentos ricos en hierro (hígado y otras vísceras, moronga, carne, pollo,
hojas de color verde intenso, fríjol acompañado de cítricos).
 Salud Buco dental.
 Violencia sexual, familiar, depresión, adicciones.
 Uso de tabaco, drogas y medicamentos durante el embarazo.
 Beneficio de la lactancia materna y exclusiva y continuada.
 Planificación familiar (espaciamiento intergenésico óptimo de 3 a 5 años.)
10. Atención a la adolescente embarazada:
Adolescentes embarazadas es el embarazo que ocurre en las mujeres de 10 a 19 años.
Que él motivo de consulta pueden ser síntomas no relacionados al embarazo por ejemplo:
 Gastritis
 Nauseas, vómitos
 Sueño o insomnio
 Cefalea
 Debilidad o decaimiento entre otros.
Otros motivos de consulta:
 Ausencia de menstruación
 Control Prenatal
 Tratar complicaciones del embarazo (hemorragia, infecciones urinarias entre otras)
 Búsqueda de apoyo para interrumpir el embarazo la o el proveedor de salud deberá:
 Establecer una relación de confianza que permita mantener un contacto permanente y fluido.
 Asegurar la confidencialidad.
 No juzgar a la adolescente con base a sus propios valores.
 Respetar y apoyar Si la familia desconoce el embarazo, recomendará elegir a la persona en
quien más confíe la adolescente para transmitir la noticia, cómo hacerlo y en qué momento. Si
no lo puede hacer sola, ofrecer una entrevista conjunta con los padres.
Control Prenatal de la adolescente
El control prenatal de la adolescente debe cumplir las mismas acciones preventivas de una mujer
adulta, haciendo énfasis en los siguientes aspectos:
 Detección de factores de riesgo y factores protectores
 Preparación psicológica y física de la adolescente para el nacimiento de la o el bebé
 Información y educación para el autocuidado, lactancia, crianza de la o el niño y proyecto de
vida.
 Actividad física durante el embarazo, posparto inmediato y tardío
 Alimentación durante el embarazo
 Prevención de uso de drogas y alcohol
 Sexualidad y afectividad
 Modificaciones corporales en los diferentes trimestres
 Paternidad y maternidad responsable
 Estímulo de conductas que favorezcan el apego entre madre-hijo(a)
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 Anticoncepción después del parto.
 Prevención del ITS, VIH y sida.
 Reinserción al núcleo familiar, social y cultura.
Clasificación del riesgo del embarazo en adolescentes
Todo embarazo en la adolescencia es considerado de alto riesgo. Las adolescentes de 10 a
14 años deben ser consideradas pacientes de alto riesgo por lo que deberán referirse a un servicio
de salud con ginecoobstetra.
Factores protectores durante el embarazo
 Apoyo de la familia y de la pareja
 Apoyo de las redes sociales
 Continuar con la educación
 Aceptación de su embarazo.
 Estado de Salud y nutrición adecuada
Factores de riesgo en la adolescente embarazada:
 Edad menor o igual a 14 años.
 Sin apoyo de pareja y/o familia.
 Baja escolaridad
 Pobreza
 No aceptación del embarazo
 Problemas de salud asociados
 Embarazo producto de abuso sexual o violación.
 Estatura menor a 1.50 metros
 Adicciones a alcohol y drogas
 Conductas sexuales de riesgo
 Antecedentes ginecoobstétricos que afecten en el embarazo
 Abortos previos.
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