Download Formulario de Información de Contacto Alterno

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74-B Centennial Loop, Eugene OR 97401
Oficina: 541-686-3791 • Fax: 541-686-3795
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE CONTACTO ALTERNO
Y DE AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN A FAMILIA/AMIGOS
(Alternate Contact Information Form)
Nombre del Paciente:
Número Telefónico:
(Casa/Celular)
Fecha de Nacimiento de Paciente:
Número Telefónico:
(Otro)
Parte I
Autorización de Información de Contacto Alterno
NeuroSpine Institute tiene mi Autorización para:
Sí
No
dejar la información médica en mi contestador automático de casa/celular.
Sí
No
contáctese conmigo en mi lugar de trabajo.
Sí
No
deja información médica en el correo de voz en mi lugar de trabajo.
(Los mensajes no se dejarán en el contestador automático o correo de voz si el saludo grabado no incluye la confirmación de su
nombre o número de teléfono)
Parte II Autorización de Divulgación de Información a Familia/Amigos
Yo autorizo a NeuroSpine Institute a discutir CUALQUIER información con respecto a mi cuidado con las personas mencionadas
a continuación: (Sólo listar los nombres de las personas con quién nos autoriza a discutir CUALQUIER información.)
Nombre:
Relación:
Número Telefónico:
Nombre:
Relación:
Número Telefónico:
Espacio adicional está disponible en el reverso de la forma si es necesario para incluir más Familiares/Amigos.
Esta Autorización de Divulgación de Información a Familia/Amigos (Parte II) es válida hasta
(Fecha, Evento, o procedimiento legal)
Si no hay una fecha o evento listado, esta autorización expirará un año a partir de la fecha que fue firmado.
Esta autorización podrá ser revocada por el paciente por escrito en cualquier momento.
Firma del Paciente o del Representante Legal*
Fecha
Imprimir Nombre/Relación con el paciente
Usted tiene el derecho de revocar esta Autorización en cualquier momento, siempre que lo haga por escrito. Si revoca su Autorización, ya no podremos
usar o divulgar información sobre usted por las razones cubiertas en su Autorización escrito, pero no podemos retirar ninguna usos o divulgaciones
ya hechas con su permiso. La información utilizada o divulgada de acuerdo con esta Autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por el
recipiente y deja de estar protegido bajo la ley federal. Su atención médica y su pago por servicios de salud no pueden estar condicionados a la recepción
de esta Autorización firmada.
*En el caso de que esta Autorización es firmada por un representante legal aparte de los padres de un hijo menor, la documentación de la autoridad
legal se debe adjuntar. (es decir, del Poder de Abogado de la Atención de la Salud o del Representante de Atención de la Salud Designado por Tribunal.)
NeuroSpine Institute - updated June 2015
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