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HISTORIA DEL PACIENTE NUEVO - DRA. ANGELES
(New Patient Form for Dr. Angeles)
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Idioma:
Etnia:
Ocupación:
☐ Blanca ☐ Nativa/o Americana/o ☐ Afroamericana/o ☐ Asiática/o ☐ Latina/o
Médico Referente:
Médico de Familia:
Nombre de farmacia y ubicación:
Describa sus síntomas. Por favor llene y utilizar el diagrama de abajo para ayudarle en su descripción.
Marque estos dibujos según donde le duele. Si la parte posterior de su cuello duele, marque la parte posterior del cuello, etc ... Si usted siente
cualquiera de los siguientes síntomas, por favor indique donde usted los siente por colocando las marcas que se muestran aquí en el diagrama.
Entumecimiento: z
Ardiente:
x
Dolor Sordo: a
Apuñalamiento:
Debilidad:
w
Hormigueo:
/
o
Frente
Atrás
¿Cuánto tiempo ha tenido los síntomas antes mencionados?
¿Qué hace que su dolor mejore?
¿Qué hace que su dolor empeore?
☐
☐
tumbándose
☐
☐
tumbándose
caminando
caminando
☐
☐
sentándose
☐
☐
sentándose
☐
evantándose
☐
evantándose
otros:
otros:
¿Tiene usted alguna debilidad? ☐ ¿Dónde?
¿Cuál es su puntuación de dolor media diaria? (0 no dolor a 10 el peor dolor de su vida):
Otros médicos que usted ha visto para esta condición:
¿Está involucrado en un litigio en relación con esta condición? Sí ☐
NeuroSpine Institute - updated June 2015
No ☐
1
Anteriormente probado tratamiento:
☐
Fisioterapia
¿Es este el resultado de una lesión o accidente concreto?
☐
Inyección de esteroides
☐
Sí
Fecha del accidente
☐
☐
Otro
No
Tipo de accidente
Alergias
Reacción
Comentarios
HISTORIA MÉDICA (circule todo lo que aplique)
La fibrilación auricular
El cáncer
La hepatitis
La neuropatía
La anemia
La depresión
Una hernia
La obesidad
Un aneurisma
La diabetes
El colesterol alto
La osteoporosis
El trastorno de Ansiedad
El reflujo gastroesofágico
La hipertensión
Un marcapasos
La artritis
El VIH o el SIDA
Enfermedad del riñón
Enfermedad vascular periférica
El asma
Trauma/una lesión de la cabeza
Enfermedad del higado
Una embolia pulmonar
Problemas de espalda
Dolores de cabeza/migrañas
Enfermedad de pulmón
Convulsiones/epilepsia
Trastorno de la coagulación
La enfermedad del corazón
Esclerosis múltiple
Un trastorno del sueño
Enfermedad de la arteria
coronaria
Un ataque al corazón (infarto de El dolor del músculo/
miocardio)
articulación/hueso
Un ictus
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Problemas del corazón
Problemas de la tiroides
Historia Quirúrgica Pasado:
☐
☐
laminectomía
fusión lumbar
Una lesión de cuello
☐
☐
fusión cervical
otros
HISTORIA DE SALUD FAMILIAL
P=Padre
M=Madre
HO=Hermano
HA=Hermana
AOM=Abuelo materno
AAM=Abuela materna
AOP=Abuelo paterno
AAP=Abuela paterna
La adicción
La enfermedad de Alzheimer
Problemas de espalda
Trastorno de sangrado
Un ataque al corazón
El cáncer
La hipertensión
Esclerosis múltiple
La osteoartritis
La osteoporosis
Artritis Reumatoide
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2
HISTORIA SOCIAL
El uso de tabaco
El uso de alcohol
El uso de drogas recreativas
☐
☐
☐
Sí
Sí
Sí
☐
☐
☐
No
# paquetes por día
No
# tragos por día/semana/mes
No
¿Con qué frecuencia y qué sustancia?
¿Usted actualmente tiene problemas o síntomas en las siguientes áreas?
Fiebres, escalofríos, o sudores recurrentes
Vómito con sangre
Entumecimiento / hormigueo
Cambios recientes de peso
Diarrea frecuente
Las convulsiones
Pérdida de/cambios de visión
La intolerancia al calor o al frío
Los dolores de cabeza
Problemas de sinusitis crónicas
Ardor de estómago severo
Nódulos linfáticos agrandados
Cambios en la voz
La falta de control de la vejiga
La depresión
Dolor de pecho
Micción excesiva
El nerviosismo
Ritmo cardíaco irregular
Ardor al orinar
La fatiga extrema
La tos crónica
El estreñimiento
La sed excesiva
Dificultad para respirar
Cambio en la función sexual
Mretones con facilidad
Tos con sangre
La debilidad
El sangrado frecuente
Dolor abdominal
Dificultad para caminar
Las alergias ambientales
Topo anormal
Sarpullido
Doy fe de que toda la información que he proporcionado es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento.
Firma del paciente:
NeuroSpine Institute - updated June 2015
Fecha:
3