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GUÍAS DE MANEJO - ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Antonio Avendaño MD Intensivista, Didier Larios y Andrés Castañeda (Internos)
Escala de Stroke prehospitalaria de
Cincinnati
SOSPECHA DE AVC
-disartria, debilidad de miembros
superiores, asimetría facial
Evaluación General Inmediata <
10 min.de ingreso
• Evalúe ABC, signos vitales
• Administre oxígeno por puntas
nasales
• Obtenga acceso IV, obtenga
muestrassanguíneas (BH, TP,
TPT, ES)
• Glucemia capilar; tratar si está
indicado
• EKG 12 derivaciones; Valore
arritmias
• Exploración neurológica general
• Alerte al equipo de EVC:
Neurocirujano,Radiólogos,
Técnico en TAC.
Ingreso a Urgencias Evaluación neurológica
inmediata < 25 min. Posterior a ingreso
• Revise la historia clínica del paciente
• Establezca inicio de síntomas (< 3 horas:
Considere TBLs)
• Exploración neurológica:
- Determine nivel de conciencia (escala de coma
de Glasgow)
- Determine nivel y severidad de Stroke (escala
NIH de Stroke o escala de Hunt y Hess)
• Indique TAC de cráneo no contrastada (de
ingreso a urgencias hasta tener realizada la TC
< 45 min.)
• Rx lateral de columna cervical (sí el paciente
esta en coma o tiene historia de trauma)
LA TAC MUESTRA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
NO
SI
PROBABLE EVC ISQUÉMICO
• Revise TAC para exclusión
• Repita examen neurológico: hay
variación en el déficit o mejoría
• Rápida?
• Existen contraindicaciones para el
uso de trombolíticos
Si nada
de lo
de
arriba
existe
Interconsulta a Neurocirugía
Sangre en PL
Si existe sospecha de hemorragia
subaracnoidea apesar de TAC
negativa llevara cabo punción
lumbar. Terapia trombolítica está
contraindicada
NO
Hospitalice
• Considere uso de
anticoagulantes
• Considere otro tipo de
tratamiento adicional de
acuerdo a enfermedades
concomitantes
• Considere diagnósticos
No sangre en PL
El paciente es candidato a terapia
SI
Revise riesgo / beneficio con paciente y familia,
si acepta:
Inicie tratamiento TBL (del ingreso a inicio de
tratamiento < 60 min.
• Monitorice estado neurológico: TAC urgente en
caso de deterioro
• Monitorice T/A: tratar si esta indicado
• Ingreso a UCI
• Sin anticoagulantes ni antiplaquetarios las
primeras 24 horas
Inicia acciones para hemorragia
aguda suspenda anticoagulantes
• Trate cualquier desorden
hemorragico
• Monitorice la condición
neurológica
• Trate la hipertensión arterial
Grado
1
2
3
4
5
Estado Neurologico
Asintomatico
Cefalea grave o rigidez de nuca; sin déficit neurologico
Somnolencia; déficit neurologico minimo
Estupor; Hemiparesia de moderada a severa
Coma profundo; rigidez de descerebracion
Escala de Hemorragia Subaracnoidea de Hunt y Hess
Escala de coma de Glasgow
Apertura Ocular
Espontánea
Respuesta al llamado
Respuesta al dolor
Ninguna
4
3
2
1
Respuesta verbal
Conversación orientada
Conversación confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna
5
4
3
2
1
Respuesta motora
Obedece
Localiza
Se aleja
Flexion anormal
Extensión anormal
Ninguna
6
5
4
3
2
1
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Enfermedad cerebrovascular se define como la aparición de un déficit neurológico
agudo que ocurre como manifestación clínica de las alteraciones de la circulación
cerebral.
TIPOS DE ACV
• ACV isquémico: causado por coágulos sanguíneos (85% de los ACV; el único
tipo que puede ser tratado con fibrinolíticos).
1. Trombosis cerebral
2. Embolia cerebral
• ACV hemorrágico: causado por rotura de vasos sanguíneos:
1. Hemorragia intracerebral
2. Hemorragia subaracnoidea
En la mayoría de los casos, el estudio definitivo para diferenciar un ACV isquémico
de uno hemorrágico es la TAC sin contraste.
LOCALIZACION DEL ACV
• Localización en el tronco encefálico: sugerida por déficit cruzados (debilidad
motora de un lado con déficit sensitivo contralateral) o signos neurológicos
bilaterales.
• Infarto subcortical o lacunar: causado por enfermedad de pequeños vasos.
Sugerido por un ACV sensitivo puro o disartria con una mano torpe.
• Algunos signos clínicos, como un déficit motor puro, son raros. En la práctica,
suele ser difícil distinguir infartos lacunares de no lacunares por las
manifestaciones clínicas sobre todo en las primeras horas de evolución.
GRAVEDAD DEL ACV
Se utiliza La Escala de Accidente Cerebrovascular de los Institutos Nacionales de
Salud de EUA la cual se divide en 5 áreas importantes: nivel de consciencia,
función visual, función motora, sensibilidad e indiferencia y función cerebelosa.
También se utiliza la Escala de Hunt y Hess para la hemorragia subaracnoidea la
cual es útil para clasificar la gravedad, la probabilidad de supervivencia y la
probabilidad de complicaciones (ver algoritmo).
ABORDAJE (ver algoritmo)
1. La Escala Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati
identifica a un alto porcentaje de pacientes de pacientes con ACV agudo
evaluando sólo tres (3) signos físicos: 1. Asimetría facial. 2. Descenso del
brazo y 3. Lenguaje anormal. Si se observa 1 de estos signos, la
probabilidad de que el paciente esté sufriendo un ACV isquémico es 72%;
si se detectan los 3 signos, la probabilidad de supera el 85%. Se debe
establecer la hora precisa del comienzo de los síntomas debido a la
posibilidad de tratamiento fibrinolítico.
2. Traslado rápido al centro hospitalario. (Ver algoritmo)
3. Evaluación general <10min
4. Evaluación neurológica de emergencia: Se consideran 4 aspectos claves: 1.
Nivel de consciencia , 2. Tipo de ACV (Hemorrágico vs no hemorrágico), 3.
Localización del ACV (carotídeo Vs vertebrobasilar), 4. Gravedad del ACV.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
1. TAC sin contraste: es el estudio diagnóstico aislado más importante. Es
crucial descartar un ACV hemorrágico lo antes posible. Hasta entonces
no se puede administrar agentes fibrinolíticos. Debe intentar obtenerse
dentro de los primeros 25 minutos de su llegada al hospital y ser
interpretada dentro de los 20 minutos siguientes.
2. Pruebas sanguíneas importantes: Hemograma completo, INR, TP, TTP.
3. Resonancia magnética: aunque no forma parte de la evaluación de
rutina, es muy sensible y detecta algunas lesiones que no revela la TAC.
4. Angiografía cerebral: La mayoría se realizan en caso de hemorragia
subaracnoidea.
MANEJO GENERAL
1. Líquidos IV: Evitar D5A y la sobrecarga de líquidos.
2. Glicemia: Si hay hipoglicemia, bolo de dextrosa al 50%; insulina, si es
>300Mg/dl.
3. Tiamina: 100mg si el paciente está desnutrido o es alcoholico.
4. Oxígeno: oximetría de pulso. Oxígeno suplementario si es necesario.
5. Suspender aporte oral si hay riesgo de aspiración.
TRATAMIENTO FIBRINOLITICO
El agente fibrinolitico alteplasa se debe administrar solo a pacientes
cuidadosamente seleccionados, cumpliendo de manera estricta los protocolos
de tratamiento. Se puede indicar tratamiento fibrinoltico cuando en el
diagnóstico del ACV participa un medico experimentado para evaluar la TC
forma parte de la decisión y cuando estos coinciden en que el diagnostico es
ACV isquémico agudo y se han descartado otras contraindicaciones del
tratamiento fibrinolítico
Es preciso disponer de recursos para manejar posibles complicaciones
hemorrágicas de manera oportuna
RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN
1. Dosis : Se administra AtP IV (0.9 mg/Kg, dosis maxima 90 mg), con 10% de
la dosis en bolo, seguido del resto en infusión a lo largo de 60 min.
2. Momento para la administración: El bolo inicial del 10% se debe administrar
dentro de las 3 horas del comienzo de los síntomas isquémicos. No se
puede recomendar un AtP a una persona cuyos síntomas de ACV han
comenzado mas de 3 horas antes. No administre un Atp cuando no se
puede establecer de manera fiable la hora de comienzo de los síntomas de
ACV. Esto comprende a los ACV reconocidos cuando el paciente se
despierta, pero
que probablemente comenzaron antes. La hora de
comienzo debe corresponder al momento en que se vio normal por ultima
vez al paciente.
3. Criterios de exclusión:
-Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC de cabeza sin contraste previa
al tratamiento
-Presentación clínica sugestiva de HSA aun con una TC normal
-Antecedentes de hemorragia intracraneana
-Hipertensión no controlada: en el momento en que se debería iniciar el
tratamiento la PAS se mantiene >185 mmHg o la PAD se mantiene >110
mmHg en determinaciones reiteradas; o se requirió tratamiento agresivo para
reducir la PA hasta que quedara dentro de estos limites
-Malformación arteriovenosa, neoplasia o aneurisma conocidas
-Hemorragia interna activa
-Diátesis hemorrágica aguda, que incluye:
-recuento de plaquetas <100.000/mm
-tratamiento con heparina dentro de las 48 horas que lleva un TTPa por
encima del limite superior normal para el laboratorio
-administracion reciente de anticoagulantes que genero un INR de 1.7 o un
TP >15 seg.
-Cirugia intracraneal, traumatismo craneoencefalico grave o ACV previo dentro
de los 3 meses
BIBLIOGRAFÍA: Circulation 2005 112 (Suppl I): IV – 111 – IV – 120.