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CLINICA PRENATAL SAN JOSE, INC.
Allan Akerman M.D
Dr. Allan Akerman
1310 W. Stewart Drive, Ste. 307 • Orange, CA 92868
1220 Hemlock Way, Ste. 201 • Santa Ana, CA 92707
FACOG
FORMULARIO DE REGISTRO
PCP:
Fecha de Hoy:
INFORMACION DEL PACIENTE
❑ Sr.
Inicial:
Nombre:
Apellido del Paciente:
❑ Srta.
Estado Civil (seleccionar en circulo)
Soltero/a Casado/a Divorciado/a
Separado/a Viudo/a
0 Sra.
Fecha de Nacimiento
No. de Seguro Social:
Edad:
/
# de Telefono casa:
Ciudad:
Estado:
(
)
# de Telefono celular:
Ocupacion:
Empleador:
Este es su nombre legal?
❑ YES ❑ NO
Direccion:
Si NO, iCual es su nombre legal?
Nombre Anterior:
/
COdigo Postal:
Sexo:
❑ M CIF
(
)
# de Telefono del trabajo:
(
)
Eligio esta clinica porque/ Referido a esta clinica por (favor marcar una casilla)
0 Familiar ❑ Amigo 0 Cercania casa/trabajo
❑ Hospital
❑ Aseguranza/seguro medico
❑ Doctor
❑ Internet
0 Otro
Correo Electronico:
INFORMACION ASEGURANZA/SEGURO MEDICO
(Favor dar su tarjeta de aseguranza a Ia recepcionista)
Direccion (si es diferente):
Fecha de Nacimiento:
Persona responsable de Ia
/
/
factura:
Esta persona es paciente aqui?
❑ Si 0 NO
Empleador:
(
Nombre de Ia aseguranza primaria:
# de telefono del empleador:
)
(
0 Aetna 0 Blue Cross 0 Blue Shield ❑Cigna 0 Health Net 0 TriCare
❑ Medicare 0 Medi-cal/Cal Optima ❑ Otra
❑ United Healthcare/PacifiCare
Co-pago:
No. Del grupo:
No. de poliza:
$
Relacion paciente-suscriptor: ❑ Si Mismo
Nombre de la aseguranza secundaria (si aplica):
Relacion paciente-suscriptor: 0 Si Mismo
)
# S.S. de la persona asegurada:
Direccion de empleador:
Favor indicar cual es su aseguranza primaria
# Telefono:
❑ Conyugue
0 Hijo
0 Otro
0 Conyugue
❑ Hijo
No. de Grupo:
No. de Poliza:
Nombre del suscriptor:
❑ Otro
EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre de amigo o pariente local (que no reside en la misma direccion)
# telefono de Casa:
# telefono trabajo:
(
(
)
)
Relacion con el paciente:
Esta informacion es verdadera. Autorizo a mi compania de seguro de salud/ aseguranza a pagar directamente a CLINICA PRENATAL
SAN JOSE, INC. por los servicios recibidos. Entiendo que soy responsable del pago de todo saldo no cubierto por mi seguro medico y
autorizo a CLINICA PRENATAL SAN JOSE, INC. o a la comparsia aseguradora a compartir Ia informaciOn necesaria para procesar el
pago de los servicios ofrecidos por CLINICA PRENATAL SAN JOSE, Inc, Allan Akerman, M.D. y/o Debbie Tobin N.P y/o Brandi
Beresford N.P.
Firma del paciente / encargado/a:
Fecha:
CLINICA PRENATAL SAN JOSE, INC.
Allan Akerman M.D
Dr. Allan Akerman
1310 W. Stewart Drive, Ste. 307 • Orange, CA 92868
1220 Hemlock Way, Ste. 201 • Santa Ana, CA 92707
FACOG
HISTORIAL MEDICO
FECHA:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Es usted alergica a algun medicamento?:
aToma medicamentos a diario? En caso afirmativo, cuales?:
aCuantos embarazos ha tenido (incluyendo abortos)?:
veces ha dado luz?:
RazOn de su visita:
El primer dia de su Ultimo periodo:
/
/
Fue a tiempo y regular?:
aEsta usando algun tipo de anticonceptivo?:
aCuando fue su ultimo Papanicolaou?:
/
/
aTodos sus Papanicolaou han sido normales?:
DOnde se lo hizo?:
Cuando fue su ultimo mamografia?:
/
/
aTiene historial de infecciones femeninas?:
aHa tenido alguna infecciOn sexual?:
aHa tenido algun problema medico o enfermedad?:
aHa tenido alguna cirugia?:
aFuma?:
En caso afirmativo por favor explique:
aToma bebidas alcoholicas?:
aConsume/usa drogas?:
aHay historia de cancer, diabetes, alta presion, problemas del corazon u otras enfermedades en su familia? Cuales?:
aHa tenido problemas respiratorios, fiebre, tos, resfriados en los ultimos dias?:
aSufre de problemas digestivos?:
LHa experimentado cambios en su orina?:
cHa experimentado recientemente algUn dolor pelvic°, abdominal o de espalda?
Explique:
Comentarios:
Firma
Fecha
Allan Akerman M.D
CLINICA PRENATAL SAN JOSE, INC.
FACOG
Dr. Allan Akerman
1310 W. Stewart Drive, Ste. 307 • Orange, CA 92868
1220 Hemlock Way, Ste. 201 • Santa Ana, CA 92707
Fecha de Nacimiento:
Nombre del paciente:
METODO AUTORIZADO DE COMUNICACION (ESCOJA TODOS QUE APLICAN)
❑ Numero de celular
❑ Numero trabajo
❑ Correspondencia escrita
Numero
Numero
Numero
❑ DirecciOn
(
(
(
❑
Telefono casa
)
❑ Dejar numero de
contacto solamente; no
)
❑ Dejar nCimero de contacto
solamente; no dejar mensaje
)
❑ Dejar nOmero de contacto
solamente; no dejar mensaje
❑ Fax (
❑ Correo electrOnico/email personal:
)
dejar mensaje
❑ Permiso para dejar
❑ Permiso para dejar
❑ Permiso para dejar
mensaje detallado con
persona
mensaje detallado con
persona
mensaje detallado con
operador
❑ Permiso para dejar
❑ Permiso para dejar
❑ Permiso para dejar
mensaje detallado en
correo de voz
mensaje detallado en correo
de voz
mensaje detallado en correo
de voz
❑ Correo electronic° del trabajo:
Comentarios:
FIRMA:
FECHA:
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• Allan Akerman M.D
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CLINICA PRENATAL SAN JOSE, INC.
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FACOG
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• 5 a*
Dr. Allan Akerman
1310 W. Stewart Drive, Ste. 307 • Orange, CA 92868
1220 Hemlock Way, Ste. 201 • Santa Ana, CA 92707
Estimado paciente:
Cada paciente que tenemos oportunidad de cuidar tiene derecho a recibir y recibira el mejor cuidado que podemos
ofrecer.
Sin embargo, entre seminarios medicos, reuniones y vacaciones periOdicas, es humanamente imposible para cualquier
medico que este disponibles 24 horas at dia, 365 dias at an°. Cuando (lame tal vez no estemos disponibles. Esto no
significa que no recibira la atenciOn medica que necesite.
Cuando no estamos disponibles, otro medico igualmente calificado le proporcionara atencion medica. Estos acuerdos
nos ayudan a asegurarnos de que usted va ser atendida por un medico que es capaz de funcionar a lo maxim° de su
eficiencia y capacidades cuando usted lo necesita.
El medico de guardia esta igualmente capacitado para proporcionarle atenciOn durante el parto, problemas
ginecologicos y/o visitas a la sala de emergencias.
En caso de emergencia y si nuestra oficina esta cerrada, por favor (lame al numero de telefono de nuestro servicio 24hrs
y la operadora la pondra en contacto con el medico de guardia. Si se trata de una emergencia y su Ilamada no es
devuelta inmediatamente, proceda directamente al hospital o (lame at 911. Si su caso no es una emergencia, el medico
de guardia le devolvera la Ilamada en un tiempo razonable.
Al Ilamar at medico, por favor tenga listo el niimero de telefono de la farmacia mas cercana en caso de que sea necesario
recetarle un medicamento.
Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla durante su cita medica.
Atentamente,
Allan Akerman, M.D.
CERTIFICO HABER RECIBIDO ESTA CARTA.
Firma de paciente:
Fecha:
•
Allan Akerman M.D
FACOG
CLINICA PRENATAL SAN JOSE, INC.
Dr. Allan Akerman
1310 W. Stewart Drive, Ste. 307 • Orange, CA 92868
1220 Hemlock Way, Ste. 201 • Santa Ana, CA 92707
Deberes Financieros
A nuestros pacientes:
Gracias por seleccionar nuestra oficina para su cuidado medico. Estamos para servirle y ofrecerle los mejores servicios
medicos. Su entendimiento de nuestras normas financieras es esencial en nuestra relacion profesional. La informacion
siguiente esta disponible para prevenir cualquier malentendido con respecto a la responsabilidad por el pago de
nuestros servicios medicos:
Nuestros servicios medicos no son gratuitos. El paciente es responsable por el pago de servicios medicos ofrecidos por
un medico de nuestra oficina en el momento de servicio. Aceptamos efectivo, cheque o tarjeta de credit°. Los copagos
deben ser cancelados/pagos en el momento de servicio y nuestra oficina no manda una factura por ellos. Si ciertos
beneficios no son cubiertos por su plan de aseguranza/seguro medico, usted sera responsable por el pago de la totalidad
de los servicios. Si el balance se convierte en su responsabilidad, la cantidad tendra que ser pagada dentro de 30 dias si
no sera asignado a una agencia exterior de coleccion. Pacientes fuera del area tendran que pagar la cantidad total al
momento de servicio. Es responsabilidad del paciente conocer los servicios cubiertos por su plan medico/aseguranza.
SEGURO HMO/PPO
Si usted tiene cobertura de un seguro con el que tenemos contratos es necesario que traiga su tarjeta de aseguranza.
Adicionalmente el pago de su deducible y/o el copago debe ser realizado en nuestra oficina el dia de su cita. Si no
tenemos la informaciOn de su aseguranza el dia de su cita o al momento de suministrarle un servicio, debera cancelar
con anterioridad el valor total. Por favor este preparada para pagar su copago completo el dia de su cita.
Medicare
Nuestros medicos participan en el plan de Medicare. Las citas medicas son cubiertas por la parte B del programa de
Medicare. Medicare pagara el 80% del valor de nuestros servicios despues de que usted pague su deducible anual. Si
usted tiene un seguro/aseguranza suplementario, requerimos una copia de su tarjeta de seguro.
Todos los servicios ofrecidos no cubiertos por el seguro medico son Ia responsabilidad del paciente.
Si un cheque es regresado por el banco por falta de fondos se cobrar6 una cantidad adicional a la de la cantidad del
cheque regresado. Despues de esto la paciente debera pagar en efectivo todas sus futuras visitas.
En caso de cualquier demanda, la paciente es responsable del pago de una suma razonable para cubrir los honorarios de
un abogado ademas de costos adicionales.
He leido toda Ia informacion anterior y asumo toda responsabilidad por el balance de mi cuenta por el servicio
profesional rendido. En caso de que mi aseguranza cubra y sea responsable del pogo, autorizo el pago de los beneficios
medicos a Clinica Prenatal San Jose, Inc. Una fotocopia de este acuerdo es considerada efectiva y valida como la original.
Firma
Fecha