Download Informacion Del Paciente (Por Favor Complete Todo)

Nima Goharkhay, MD, PhD, FACOG
450 West Medical Center Blvd., Suite 300, Webster, Texas 77598
Phone: (832) 632 1908, Fax: (832) 932 5177
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Informacion Del Paciente (Por Favor Complete Todo)
Apellido:________________Primer Nombre_______________ Segundo Nombre_______________
Calle:______________________________________________________________Apt___________
Cuidad:___________________________Estado:_______________Codigo:____________________
Numeros de Telefono:
Casa___________________Celluar___________________Trabajo___________________________
Direccion de Correo Electronico:______________________________________________________
Fecha de Naciemento:_________________Edad:______________Seguro Social________________
Primer Dia de Ultimo Periado Menstrual:_______________
Estado Civil: (Por Favor marque la caja correcta)
Soltera
Casada
Divorciada Separada
Viuda
Compromeida
Nombre del Doctor Quien la Refirio:___________________________________________________
Tenemos premiso a:
Dejar un mensaje en el telefono de casa? ____si ____no
En su cellular? ____si ____no
Podemos dejar mensaje en su telefono de trabajo? ____si ____no
Podoemos hablar con algunos de sus familares de su condiciones medicas? ____si ____no
Si, con quien?_______________________________Relacion:_______________________
Ocupacion:______________________________________________________________________
Empleador:______________________________________________________________________
Direccion:_______________________________________________________________________
Cuidad:____________________________Estado:________________Codigo:_________________
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Fax: (832) 680 9311
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Nombre de su Pareja:____________________________________________________________
Numeros de Telefono:
Celular________________Trabajo__________________Otro___________________
Contacto de Emergencia (familiar mas cercano si no es su pareja):
Nombre:________________________________________Telefono:_________________________
Relacion:________________________________
Informacion de su Seguro Medico Primario (Por favor complete si no es su aseguranza)
Nombre de su seguro medico:________________________________________________________
Numero de ID:_________________________ Numero de Grupo:_____________________
Direccion del seguro:_____________________________________________________________
Cuidad:______________________________Estado:_________________Codigo:_______________
Nombre de Persona Asegurada:_______________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_______________________Seguro Social_______________________
Relacion al Paciente:____________________________________
Seguro Secundario (Por favor complete si no es su aseguranza)
Nombre de su seguro medico:____________________________________________________
Numero de ID:_________________________ Numero de Grupo:___________________________
Direccion:_____________________________________________________________
Cuidad:______________________________Estado:__________________ Codigo:_____________
Nombre de Persona Asegurada:_______________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_______________________Seguro Social:_______________________
Relacion al Paciente:______________________________________________________________
Por Favor Nota:. Si su compañía de seguros hay que llevar una referencia, usted es responsable de ponerse
en contacto con su médico de atención primaria (NO CON EL OBSTETRA) antes de la fecha de su visita
para obtener una referencia. Si no se consigue la remisión antes de su cita podriamos tener que
cambiar su cita. Es la responsabilidad del paciente, exclusivamente, a comprender sus beneficios
individuales.
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Firma
Fecha
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Liberación y Asignación
Yo, por este medio un Texas MFM para liberar mi compañía de seguros toda la información acerca de mi
enfermedad y de su tratamiento y queda asignar a Texas MFM todos los pagos por servicios médicos
prestados a mí y mi cargo. Entiendo que soy totalmente responsable de cualquier cantidad no cubiertos por mi
compañía de seguros.
_________________________________________________________________________________
Firma
Fecha
Recibido el aviso de Privacidad
forma de Reconocimiento
Mi firma confirma que he sido informado de mis derechos a la privacidad en cuanto a mi
información de salud protegida, en virtud de la Health Insurance Portability y Ley de
Responsabilidad de 1996 (HIPAA);. tengo entendido que la información podrá ser y será utilizado
para:
- Proporcionar y coordinar mi tratamiento entre un número de proveedores de atención de salud que
puede ser en tratamiento directa e indirectamente.
- Obtener el pago por parte de terceros pagadores para mi servicios de atención de salud. Me han
informado de mi proveedor del aviso de prácticas de privacidad que contiene una descripcion más
completa de los usos de las revelaciones de mi información de salud protegida. Me han dado el
derecho de revisar y recibir una copia de la notificación de prácticas de privacidad. Tengo entendido
que mi proveedor tiene el derecho de cambiar el aviso de prácticas de privacidad y que me puede
contactar a la oficina para obtener el aviso de prácticas de privacidad.yo entiendo que se me puede
pedir por escrito que puede restringir cómo mi información privada se utiliza o conocer a llevar a
cabo el tratamiento, el pago de las operaciones de atención médica, y tengo entendido que no está
obligado a aceptar mi petición de restricción, pero si usted todavía está obligado a acatar las
restricciones.
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Autorización Para Liberar Registros Médicos
Por la presente autorizo Texas MFM para liberar cualquier y toda la información relacionada con mi
pasado y presente historia médica, diagnósticos y tratamientos a mi médico de referencia (OB/GYN)
especialista que será tratar conmigo durante mi enfermedad y el tratamiento, que entiendo que no
todos los registros relacionados con mi enfermedad y el tratamiento no se dará a conocer.
_________________________________________________________________________________
Firma
Fecha
Responsabilidad Financiera
Yo entiendo que soy personalmente responsable de honorarios médicos me lo hará incurrir en Texas
MFM. Tengo entendido también que me será el responsable de los gastos en los que se incurra por
no proporcionar la más actual y corregir información de seguros de Texas MFM. Entiendo que mis
beneficios del seguro puede tener una "cantidad permitida" en cada una de las modalidades que se
determina por el contrato de beneficio que tengo con la compañía de seguros y no siempre igual los
honorarios del médico. Se nos ha contratado con la mayoría de las compañías de seguros y haría que
el necesario ajuste admisible en consecuencia. mi seguro puede pagar un porcentaje del "permitida",
y yo entiendo que soy responsable del pago de las admisibles restantes. Este pago puede incluir mi
deducible (si no se ha satisfecho), ninguno de los co-pagos y cualquier otra parte de la factura del
médico que no está cubierto por la garantía. la parte de mi responsabilidad será exigible en el
momento de service. Entiendo que beneficio médico políticas no puede financiar la totalidad de su
tratamiento.entiendo soy responsable de los servicios recibidos de Texas MFM.
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Questionario De Su Historial Medico
Alguna vez ha tenido
Anemia
Artritis
Asma
Problemas de espalda
Coagulacion de la sangre
Transfusion de sangre
Cancer
Si
No
Quien/Explique brevemente
Cirugia del cuello de matriz (por ej. LEEP)
Depresion
Diabetes
Problemas cardiacos
Hipertensión arterial crónica
Lupus/enfermedades imunologicas
Migrana/epilepsia
Enfermedades venereas
Cirujias/operaciones(tipo/fecha)
Enfermedades de tiroide
Hepatitis
Otro problema medico:
Fuma? ____si____no
Cuanto? ____________
Toma Usted Alcohol? ____si ____no
Cuanto? ____________
Usa Usted Drogas? ____si____no Que tipo y cuanto?___________________________________
Medicamentos:
Estas tomando vitaminas prenatales? ____si ____no
Otro medicinas (recetadas or compradas en las tienda)? ____si____no
Que tipo y que dosis2:_______________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tomar cualquier otro medicamento(s); anteriormente durante este embarazo? ____si ____no
Tipo y dosis:_______________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tienes alergia con algun medicina? ____si ____no
Qué medicamentos y qué reacciónes se desarrollan ________
_________________________________________________________________________________
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Historial Obstetrico
Tiene quejas o problemas en este embarazo? Si______ No______
Explique brevemente________________________________________________________________
Número total de embarazos incluyendo el presente:______________
Partos/Nacimientos:_
Fecha de
Nacimiento
Peso
Termino
Completo?
Nino/nina
Vaginal o
Cesarea
Complicaciones
Aborto(s) espontaneo(s):
Fecha
Semanas de Embarazo
Razon si sabes
Semanas de Embarazo
Metodo (medicina o con
cirugia)
Aborto(s) provocado(s):
Fecha
Tipo de sangre:____A ____B ____AB ____O
Rh ____positivo ____negativo
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Questionario De Su Historial Familair
Fecha de Naciemento de su Pareja:
Edad de su Pareja:
Raza:
Religion:
Decendencia Etnica: (Italiano, Asiatico, Aleman, Africano, etc.)
El Suyo:___________________________De Su Pareja:___________________________________
Han tenido alguna investigacion genetica previamente? Si_____No_____
Historial Familar: Usted o su pareja, sus hijos o algun miembro de su familia sufre de algunas de
estas condiciones?
Si
No
Quien
Ceguera
Problemas de coagulacion de sangre
Enfermedad o problema de los huesos o estatura baja
Cancer antes de los 45 anos
Anomalia de las cromasomas
Labio paladar/leporino
Fibrosis Cystica
Sordera
Syndrome de down
Epilepsia
Abnormalidad genital
Defectos de corazon
Hemofilia/Desorden de la sangre
Enfermedad de los Huntingtons
Hydrocephaly/ Liquido en el cerebro
Infertilidad/Abortos espontaneos multiple
Problemas de los rinones
Defectos en las extremidades
Enfermedad mental
Retrazo mental
Distrofia Muscular
Neurofibromatosis
Anemia falciforme/thalasemia
Espina bifido/anancefalia
Enfermedad de Tay Sachs
Familiares con los mismos rassos
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Explique
Brevemente
Uso Prudente y Aprobación de seguridad clínica
Aprobado 19 de Marzo de 2007
Diagnóstico por ultrasonidos se ha utilizado desde finales de los años 1950 .dados sus conocidos
beneficios y su reconocida eficacia para el diagnóstico médico, incluyendo embarazo humano, el
instituto americano de ultrasonidos en medicina (aium) alude a la seguridad clínica de su utilización:
No ha confirmado de manera independiente efectos adversos causados por la exposición de
instrumentos de diagnóstico por ultrasonidos se han reportado en pacientes humanos en ausencia de
agentes de contraste. efectos biológicos han sido reportados en sistemas mamíferos diagnósticamente
relevantes en las exposiciones, pero la importancia clínica de estos efectos aún no se conoce la
ecografía debe ser utilizado por profesionales de la salud calificados para prestar asistencia médica a
los pacientes un beneficio.
Uso Prudente en Obstetricia
Aprobado 19 de Marzo de 2007
El instituto americano de ultrasonidos en medicina aboga por el uso responsable de ultrasonido
diagnóstico y desaconseja encarecidamente el uso no médico de ultrasonido con fines recreativos. el
uso del ultrasonido sin una indicación médica para ver al feto, obtener una imagen del feto o
determinar el sexo fetal es inadecuado y contrario a la responsabilidad práctica de la medicina. el
ultrasonido debe ser utilizado por profesionales cualificados de los servicios de salud para
proporcionar atención médica al paciente.
Consentimiento Informado Para Ultrasonidos
Su médico ha solicitado que se le someten a un procedimiento de diagnóstico conocido como un
ultrasonido. dicho de forma sencilla, este procedimiento consiste en la transmisión de las ondas
sonoras reflejadas de tu vientre y su feto, que se llevará a cabo un seguimiento y grabado en una cinta
de vídeo o película para obtener información acerca de su embarazo. esta prueba se cree que llevar
con muy poco riesgo para usted o su bebé.
El ultrasonido estándar es de aproximadamente 10-30 minutos para llevar a cabo y pueden
proporcionar información sobre ubicación de la placenta, posición fetal, gestación múltiple,
aproximada edad gestacional, y la posible presencia de graves malformaciones fetales. Esta prueba,
sin embargo, no es definitiva para la ausencia de malformaciones fetales, y a pesar de la normal
interpretación de la prueba, algunos bebés nacen con anomalías no identificadas por el examinador
durante la ecografía studio. Por lo que, si bien es una útil herramienta de diagnóstico, no es
determinar la ausencia de defectos del feto. este tipo de examen también se lleva a cabo antes de
realizar una amniocentesis genética.
Si tiene alguna pregunta referente a ecografía, hable con su médico de referencia antes de someterse
a este procedimiento. se le pedirá que firme este documento, antes de la realización de este examen,
por lo tanto reconoce que ha leído y entendido la información contenida en el presente documento, y
han dado un consentimiento informado a este procedimiento y son conscientes de los riesgos que
corren.
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Nombre del Paciente
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