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P.O. Box 6006, MS CY24-515
Cypress, CA 90630
Forma de Inscripción
Fax Numbers: Incoming (714) 226-5947
Imaging (714) 952-3829
Convenio del suscriptor para grupos de salud y de hospital
IMPORTANTE: SIRVASE CONTESTAR TODAS LAS SECCIONES (No se podrá procesar la forma si falta información.)
Nombre de la compañía
Número del grupo/
Código del Plan
Fuente de inscripción
Inscripción abierta
Nueva contratación
Transferencia
Contratación
de nuevo
Fecha de
contratación
Fecha de
efectividad
Verificación del
empleador
SELECCION DE SU PLAN (Marque una casilla)
Sírvase notar que tanto usted como sus dependientes que califiquen se deben inscribir en el mismo plan de salud.
Plan HMO
Plan POS
Plan PPO*
Plan de indemnización fuera del estado*
*Asegurado por PacifiCare Life and Health Insurance Co.
SELECCIONE UN DOCTOR PARA USTED Y SU FAMILIA (Sólo para los planes HMO y POS)
• Sírvase escoger en el Directorio de Proveedores un doctor para usted y cada uno de los miembros de su familia, anote a
continuación el nombre y número del doctor.
• Puede escoger un doctor diferente para cada uno de los miembros de su familia.
• Si desea asistencia, llame al Departamento de Servicio a Clientes al 1-800-624-8822 (HMO) o al 1-800-913-9133 (POS).
Número de Seguro Social
Nombre del Doctor de Atención
Núm. del Número del Doctor de Atención Primaria (PCP)
Usted Apellido
Primaria (PCP)
PCP
mismo
–o–
1
2
3
4
5
6
Sexo
MoF
Nombre
Cónyuge
Inicial
Apellido
Sexo
MoF
Nombre
Parentesco
Apellido
Sexo
MoF
Nombre
Parentesco
Apellido
Sexo
MoF
Nombre
Parentesco
Apellido
Sexo
MoF
Nombre
Parentesco
Apellido
Sexo
MoF
Nombre
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Fecha de nacimiento (mes–día–año)
Nombre del Grupo Médico
Número de Seguro Social
Nombre del Doctor de Atención
Primaria (PCP)
Fecha de nacimiento (mes–día–año)
Nombre del Grupo Médico
Número de Seguro Social
Nombre del Doctor de Atención
Primaria (PCP)
Fecha de nacimiento (mes–día–año)
Nombre del Grupo Médico
Número de Seguro Social
Nombre del Doctor de Atención
Primaria (PCP)
Fecha de nacimiento (mes–día–año)
Nombre del Grupo Médico
Número de Seguro Social
Nombre del Doctor de Atención
Primaria (PCP)
Fecha de nacimiento (mes–día–año)
Nombre del Grupo Médico
Número de Seguro Social
Nombre del Doctor de Atención
Primaria (PCP)
Fecha de nacimiento (mes–día–año)
Nombre del Grupo Médico
Núm. del
Grupo
Núm. del
PCP
–o–
Núm. del
Grupo
Núm. del
PCP
–o–
Núm. del
Grupo
Núm. del
PCP
–o–
Núm. del
Grupo
Núm. del
PCP
–o–
Núm. del
Grupo
Núm. del
PCP
–o–
Núm. del
Grupo
Número del Grupo Médico
¿Paciente
actual?
Sí
No
Número del Doctor de Atención Primaria (PCP) ¿Paciente
actual?
Número del Grupo Médico
Sí
No
Número del Doctor de Atención Primaria (PCP) ¿Paciente
actual?
Número del Grupo Médico
Sí
No
Número del Doctor de Atención Primaria (PCP) ¿Paciente
actual?
Número del Grupo Médico
Sí
No
Número del Doctor de Atención Primaria (PCP) ¿Paciente
actual?
Número del Grupo Médico
Sí
No
Número del Doctor de Atención Primaria (PCP) ¿Paciente
actual?
Número del Grupo Médico
Sí
No
Se requieren entregar comprobantes, en un plazo de 31 días a partir de la fecha de inscripción, de que los dependientes mayores de edad son estudiantes de tiempo completo o tienen una incapacidad permanente.
INFORMACION PERSONAL
Número de identificación del empleado
División/ubicación (si procede)
Domicilio (número, calle, departamento)
Ciudad
Teléfono de casa
(
¿Está actualmente inscrito en el plan COBRA?
Si es así, anote la fecha del evento que le califica:
Teléfono del trabajo
)
(
)
Estado
¿Usted o alguno de sus
dependientes ha sido
miembro de PacifiCare?
Código postal
Soltero que vive con su pareja
Divorciado
Viudo
Estado civil
Soltero
Casado
Sí
No
COORDINACION DE LA ATENCION DE LA SALUD
A fin de ayudarnos a coordinar la atención que esté recibiendo actualmente, sírvase contestar las siguientes preguntas sobre los miembros de su
familia listados en esta Forma de Inscripción.
1. ¿Alguna de las personas recibe actualmente atención médica por una enfermedad o condición grave? Sí No Nombre _____________________
2. ¿Alguna de las personas requiere atención médica por una enfermedad o condición crónica?
Sí No Nombre _____________________
COORDINACION DE BENEFICIOS
1. ¿Se ha listado a una persona como incapacitada permanente?
Sí
2. ¿Alguna de las personas listadas califica para Medicare?
3. ¿Alguna de las personas listadas tiene otro seguro médico?
Sí
No
Sí
No
NOMBRE
NOMBRE DE LA COMPAÑIA ASEGURADORA
No Nombre _________________________________
Fecha en que empezó la incapacidad ____________________
mes
día
año
Nombre _________________________________
Si contestó “sí,” llene la sección siguiente:
NUM. DE POLIZA Y FECHA DE EFECTIVIDAD
NOMBRE Y DOMICILIO DEL OTRO EMPLEADOR
DECLARACION DE ARBITRAJE
PacifiCare y PacifiCare Life and Health Insurance Company utilizan arbitraje vinculante para solucionar las disputas con los Miembros, entre las que se incluye, aunque sin
limitarse a ello, los alegatos por negligencia médica en contra de PacifiCare. En mi nombre y/o en el de mis dependientes, entiendo y expresamente estoy de acuerdo en
renunciar en forma voluntaria a mi derecho constitucional a que dichas disputas se determinen en un tribunal de derecho ante un jurado, y a cambio acepto someterme a
arbitraje vinculante para la resolución de las disputas con PacifiCare y/o PacifiCare Life and Health Insurance Company. Las discrepancias entre un proveedor de atención
médica y yo (y/o uno de mis dependientes), entre ellas las demandas por negligencia médica, no se rigen por el Convenio ni la Póliza del Suscriptor.
FIRMA He leído, entendido y convenido en los términos y condiciones en todas las páginas de la presente forma. Toda reproducción
de esta autorización tendrá la misma validez que el original.
X
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma
Fecha
Portada - Copia del empleado
Blanco y amarillo - PacifiCare
Rosa - Copia del empleador
Instrucciones para la Forma de Inscripción
IMPORTANTE: SIRVASE GUARDAR ESTA HOJA DE INSTRUCCIONES EN SUS ARCHIVOS
FIRMA DEL EMPLEADO
Usted puede:
Aceptar la cobertura de seguro de salud que se presta por
medio de su empleador al firmar en el espacio en la parte
inferior de la forma de inscripción. Su firma indica que usted
ha leído, entendido y convenido en los términos y condiciones
a continuación. Su firma también indica que acepta las
deducciones de nómina (si son necesarias) para pagar su
parte del costo.
O
Renunciar a la cobertura de seguro de salud que se les presta,
por medio de su empleador, a usted, su cónyuge o sus
dependientes al firmar la forma de la DENEGACIÓN DE LA
COBERTURA. Le recomendamos encarecidamente que lea
todo la forma con sumo cuidado antes de firmar su nombre y
poner la fecha con tinta. Sírvase obtener con su empleador la
forma de la Denegación de la Cobertura.
TARJETA DE IDENTIFICACION PROVISIONAL
El talón del original le servirá como identificación personal.
Tendrá validez por un período de treinta (30) días a partir de
la fecha en que entre en vigor la cobertura. Sírvase llevarla
consigo y presentarla cada vez que requiera servicios. Usted
asumirá personalmente la responsabilidad del costo de los
servicios si usted no califica para recibirlos o si los servicios no
tienen cobertura. Si no recibe su credencial de identificación
permanente en un plazo de 30 días después de que califique,
sírvase llamarnos al número que le corresponda de los que
figuran a continuación.
TERMINOS Y CONDICIONES. SIRVASE LEER CON SUMA ATENCION ANTES DE FIRMAR.
En mi nombre y en el de mis dependientes que califiquen, por medio del presente solicito la cobertura médica que he indicado antes en el
Plan Médico de Grupo de PacifiCare Health Plan (“PacifiCare”) o de PacifiCare Life and Health Insurance Company (“PacifiCare Life”) que se
ofrece por medio de mi empleador, y acuerdo y entiendo lo siguiente:
1. Me obligo a respetar el Convenio de Suscriptor de Planes de Grupo Médico y de Hospital de PacifiCare (el “Convenio”) si he escogido el
plan HMO o POS, o la Póliza de Seguro de Vida Master Life de Grupo de PacifiCare (la “Póliza”) si he escogido el plan PPO o de
Indemnización.
2. Mi empleador podrá deducir de mis ingresos la contribución que se requiera del empleado para cubrir mi parte de la prima, si procede.
3. Toda discrepancia entre PacifiCare o PacifiCare Life y yo y/o mis dependientes relativa a PacifiCare o PacifiCare Life o su desempeño
quedará sujeta a arbitraje vinculante. Las discrepancias entre un proveedor de atención médica y yo y/o mis dependientes, entre ellas
las demandas por negligencia médica, no se regirán por el Convenio ni la Póliza.
4. PacifiCare o PacifiCare Life o su representantes tendrán acceso y podrán utilizar tanto mis expedientes médicos como los de mis
dependientes, entre ellos los expedientes médicos de salud mental y los relativos al tratamiento o prevención de farmacodependencia y
alcoholismo, para usarlos en la Revisión de Utilización, Control de Calidad, encuestas, trámite de reclamaciones, auditorias financieras o
cualquier fin razonablemente relacionado con la aplicación del Convenio o la Póliza.
5. Toda omisión o declaración falsa importante al responder las preguntas en esta solicitud podrá ocasionar que se nieguen los beneficios
y el término de mi membresía y la de mis dependientes en PacifiCare o PacifiCare Life.
6. La cobertura no empezará hasta que PacifiCare o PacifiCare Life acepte esta solicitud. Una vez que se acepte, PacifiCare o PacifiCare
Life estará obligado a respetar los términos del Convenio o la Póliza y todas las enmiendas a dichos documentos.
7. He recibido, leído y entendido la Declaración de PacifiCare, el Directorio de Grupos Médicos Participantes y una copia de esta Forma de
Inscripción.
8. Tanto usted como sus dependientes deberán vivir en un área de servicio si se inscriben en los planes HMO o POS de PacifiCare.
Para comunicarse con nosotros:
PacifiCare of California
5701 Katella Avenue
Cypress, California 90630-5028
www.pacificare.com
800-624-8822 (HMO)
800-913-9133 (POS)
800-531-4294 (PPO)
800-442-8833 (TDHI)
De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.
©1999 por PacifiCare Health Systems, Inc.
CM-799-10600.20
PC3301-001 Rev. 7/99
(CORTE AQUI)
Llene las
credenciales de
identificación de
inscripción
provisionales a la
derecha y
consérvelas hasta
que reciba su tarjeta
de identificación
permanente.
CREDENCIAL DE IDENTIFICACION DE INSCRIPCION
CREDENCIAL DE IDENTIFICACION DE INSCRIPCION
Nombre
Nombre
Nombre del empleador
Nombre del empleador
Código de Grupo
Código de Grupo
Doctor
Teléfono
Doctor
Teléfono
❏ HMO
❏ POS
❏ PPO/Indemnización
❏ HMO
❏ POS
❏ PPO/Indemnización
1-800-624-8822
1-800-913-9133
1-800-531-4294
1-800-624-8822
1-800-913-9133
1-800-531-4294
La cobertura no empezará sino hasta que PacifiCare o PacifiCare Life and Health Insurance Co.
acepte su solicitud. PacifiCare o PacifiCare Life and Health respetará los términos del Convenio o la
Póliza y las enmiendas a estos documentos.
La cobertura no empezará sino hasta que PacifiCare o PacifiCare Life and Health Insurance Co.
acepte su solicitud. PacifiCare o PacifiCare Life and Health respetará los términos del Convenio o la
Póliza y las enmiendas a estos documentos.