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8. ACNÉ
Dra. Elisabet Parera
Caso clínico (figs. 1 a 3)
Paciente femenina, de 30 años de edad, procedente de Nigeria, sin antecedentes personales
relevantes.
Consulta por presentar desde hace 2 años unas lesiones cutáneas en la cara en forma de
comedones abiertos, pápulas inflamatorias, pústulas y algún nódulo, que evolucionaban a
brotes y al curar dejaban máculas hiperpigmentadas, abundantes cicatrices atróficas, y
alguna cicatriz hipertrófica.
Refiere que tiene menstruaciones regulares, y que las lesiones mejoran de forma notable
durante los meses de verano. Ha realizado tratamiento con diferentes cremas cosméticas,
sin una mejoría franca, y aunque las lesiones le suponen una alteración estética con secuelas
psicológicas, la paciente nunca había consultado a un médico.
En la exploración física se advierte que no presenta hirsutismo ni lesiones similares en el tronco.
Se establece el diagnóstico clínico de acné inflamatorio pustuloso-nodular, y se indica tratamiento combinado tópico, con una crema de peróxido de benzoilo y clindamicina, y oral,
con doxiciclina. Al cabo de 2 meses de tratamiento, el número de lesiones inflamatorias se
ha reducido, aunque ha dejado lesiones residuales hiperpigmentadas. Finalmente, ante la
falta de control de las lesiones a largo plazo se indica tratamiento con isotretinoína oral, con
buen resultado.
También se realizaron varias infiltraciones de corticoides, combinadas con crioterapia en el
queloide que había desarrollado en el ángulo mandibular derecho, consiguiendo un aplanamiento casi completo de la lesión.
Acné
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Epidemiología
Pese a tratarse de un trastorno banal en la mayoría de los casos, el acné es muy frecuente
en las personas de piel negra, y según diversos estudios representa entre el 13 y el 28% de
los motivos de consulta en dermatología en este grupo de pacientes.
Etiopatogenia
No existen evidencias suficientes en la literatura médica para concluir que la patogénesis del
acné vulgar en las pieles oscuras difiere de la de las pieles blancas. Por tanto, se ven implicados los mismos factores: descamación anómala de los queratinocitos foliculares con la
consiguiente formación del tapón folicular, aumento de la producción de sebo en el interior
del folículo pilosebáceo, proliferación del microorganismo Propionibacterium acnes, e
inflamación. Un estudio sugiere que la colonización por P. acnes es mayor en las pieles
negras.
Histológicamente, se ha observado la presencia de inflamación marcada, incluso en acné
comedoniano.
Finalmente, existe una propensión mucho mayor a la hiperpigmentación postinflamatoria
en las pieles oscuras.
Factores predisponentes
La utilización de aceites y otros productos para el cuidado del pelo pueden inducir un acné
cosmético, especialmente frecuente en las pieles negras (acné pomada). Además, el uso
extensivo de agentes blanqueantes que habitualmente contienen hidroquinona o corticoides (para el tratamiento de la hiperpigmentación postinflamatoria) pueden originar una
dermatitis acneiforme que contribuye a perpetuar el proceso.
Manifestaciones clínicas
El acné pomada es un tipo de acné cosmético originado por algunas prácticas del cuidado
del cabello en los pacientes de piel negra, ya que por el tipo de pelo estos pacientes suelen
utilizar productos con la finalidad de cubrir y mejorar la textura y manejabilidad del cabello,
así como aumentar su brillo. Sin embargo, estos productos contactan con la frente y las
sienes, produciendo un acné retencional, comedoniano y papular, resistente al tratamiento
a no ser que se modifiquen estos hábitos.
Las manifestaciones clínicas en el acné vulgar son, en general, superponibles en las pieles
negras y blancas, con las mismas lesiones elementales (pápulas, pústulas y comedones),
aunque en muchas ocasiones el motivo principal de consulta es la hiperpigmentación
residual, más que las propias lesiones de acné, y no es extraño que los pacientes acudan al
dermatólogo en busca de tratamientos despigmentantes y no antiacneicos. Otra diferencia
clínica importante es la elevada tendencia de cicatrización hipertrófica a partir de las lesiones de acné en estos pacientes. Respecto al acné nódulo-quístico, se cree que su incidencia
en los pacientes de piel negra es sensiblemente inferior en comparación con los pacientes
de pieles claras.
El acné queloideo de la nuca es una dermatitis característica de pacientes varones de piel
negra, de etiología desconocida, aunque se cree que la curvatura del tallo y el folículo piloso
contribuyen al enclavamiento del pelo en la dermis, con la consiguiente inflamación folicular
y la formación de cicatrices queloideas, de muy difícil tratamiento.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Diagnóstico
El diagnóstico del acné es fundamentalmente clínico, en presencia de las lesiones cutáneas
características.
Evolución
En los adolescentes y preadolescentes, el pronóstico es favorable, aunque con mayor
tendencia a la hiperpigmentación postinflamatoria y cicatrización hipertrófica. En los pacientes adultos, puede convertirse en un trastorno crónico.
Tratamiento
El tratamiento del acné está encaminado a tratar los factores etiológicos implicados
(secreción sebácea, formación de comedones, proliferación bacteriana e inflamación). El
tratamiento es individualizado, atendiendo a la edad, sexo, forma clínica, gravedad del
cuadro y factores psicosociales.
Los tratamientos tópicos incluyen antibióticos (clindamicina, eritromicina), retinoides
(adapaleno, ácido retinoico), peróxido de benzoilo (en monoterapia o combinado). Los
tratamientos sistémicos incluyen antibióticos (tetraciclinas), anticonceptivos orales o isotretinoína en los casos más graves.
Por lo general, los diversos tratamientos son superponibles independientemente del fototipo del paciente. Sin embargo, existen una serie de particularidades que se deben tener en
cuenta: algunos estudios sugieren que la dermatitis irritativa secundaria a determinados
tratamientos es más frecuente en los pacientes con fototipos altos, hecho que se debe tener
en cuenta (otros autores afirman que la frecuencia de la dermatitis irritativa es similar, pero
en caso de presentarse, existe una mayor tendencia a la hiperpigmentación persistente). Por
otra parte, debido a la mayor tendencia a la cicatrización queloidea, el tratamiento del acné
debe ser más enérgico y precoz. El ácido azelaico tópico puede ser adecuado para estos
pacientes, ya que parece tener un efecto en la proliferación de los melanocitos, y se ha demostrado eficaz en el aclaramiento del melasma.
Respecto a los antibióticos orales, la minociclina debe evitarse en estos pacientes debido a
la mayor incidencia de reacciones de hipersensibilidad.
La isotretinoína debe indicarse con las mismas precauciones que en los pacientes de piel
clara.
Asimismo, debe recomendarse sistemáticamente el uso de fotoprotectores para minimizar
la hiperpigmentación postinflamatoria, aunque los pacientes de piel negra suelen ser
reacios a su utilización.
El tratamiento del acné queloideo de la nuca suele ser insatisfactorio, y aunque puede
responder parcialmente a los tratamientos convencionales, en ocasiones pueden recomendarse infiltraciones intralesionales de corticoides, asociados o no con crioterapia previa.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 8
Acné en piel la negra
Figuras 4 y 5. Múltiples comedones cerrados
malares y nasales en paciente adolescente de
13 años.
Figura 6. Pápulas cicatriciales con alopecia
secundaria en la zona occipital de un paciente
con acné queloideo de la nuca.
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Módulo 1
Imágenes del capítulo 8
Acné en piel la negra
Figura 7. Pápulas eritematosas frontales, sin
comedones, en paciente con acné pomada,
por el uso de productos abrillantadores para
el cabello.
Figuras 8 y 9. Pápulas y pústulas malares y
frontales en paciente con acné inflamatorio.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 8
Acné en piel la negra
Figuras 10 y 11. Paciente con pápulas
eritematosas, comedones y lesiones cicatriciales deprimidas malares.
Figura 12. Cicatrices hiperpigmentadas post
acné.
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Módulo 1
Imágenes del capítulo 8
Acné en piel la blanca
Figura 13. Múltiples comedones y lesiones
inflamatorias en adolescente con acné leve.
Figura 14. Múltiples comedones cerrados y
pápulas eritemato-pustulosas malares y frontales.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 8
Acné en piel la blanca
Figura 15. Pápulas eritemato-costrosas y
cicatrices deprimidas faciales.
Figura 16. Paciente con múltiples pápulas
eritemato-pustulosas malares.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 8
Acné en piel la blanca
Figura 17. Lesiones nodulares inflamatorias
supurativas en paciente con acné nóduloquístico.
Figura 18. Múltiples cicatrices deprimidas,
queloides y lesiones inflamatorias supurativas
en paciente con acné severo.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
9. Granuloma anular
Dra. Elisabet Parera
Caso clínico (fig. 1)
Varón de 52 años, natural de Senegal, sin antecedentes patológicos de interés. Residente
en España desde hace unos 15 años.
El paciente consulta por la aparición de lesiones anulares pruginosas en el tronco y en las
extremidades superiores de 2 meses de evolución. El paciente niega el contacto con
animales. Las lesiones no han respondido al tratamiento con antifúngicos tópicos.
En la exploración física, se observan cinco lesiones papulares anulares en la cara lateral del
tronco y en ambas muñecas. Las lesiones presentan una superficie lisa, sin descamación y
con el centro sano.
Con la sospecha de granuloma anular, se realiza una biopsia cutánea en la que se observa
la presencia de granulomas en empalizada, en cuyo centro aparece colágeno degenerado
característico de granuloma anular.
Las lesiones responden bien a la inyección de acetónido de triamcinolona intralesional, sin
dejar cambios residuales.
Granuloma anular
Etiopatogenia
Se trata de una dermatosis benigna, cuya patogenia todavía no está aclarada, aunque
la mayoría de los autores opinan que se trata de una reacción inmunológica con una
posible implicación de la inmunidad celular (hipersensibilidad de tipo IV) y de inmunocomplejos.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Epidemiología
El granuloma anular afecta con mayor frecuencia a los niños y a los adultos jóvenes, aunque
también puede afectar a individuos de cualquier edad. Su incidencia es mayor en las
mujeres, en una proporción de 2:1 respecto a los varones.
Factores predisponentes
Aunque la mayoría de los casos se consideran idiopáticos, se ha descrito su aparición tras
picaduras de artrópodos, prueba de Mantoux, traumatismos, fármacos y diversas infecciones (VIH, herpes zóster, Epstein-Barr). Se observa con mayor frecuencia en los pacientes
afectados de diabetes mellitus y trastornos tiroideos.
Manifestaciones clínicas
Las diferentes formas de presentación del granuloma son:
• Granuloma anular localizado. Es la forma más frecuente (75% de los casos).
Comienza con la aparición de pápulas de consistencia firme, brillantes, de color carne,
que pueden confluir y progresar en placas anulares con aclaramiento central, de tamaño
variable. En la mayoría de los casos las lesiones son asintomáticas. En más del 50% de
casos las lesiones se resuelven espontáneamente en menos de 2 años.
• Granuloma anular generalizado. Se observa en el 15% de los casos, en que existen
más de 10 lesiones en diferentes áreas, de forma característica en las extremidades, el
tronco y el cuello. En este caso, se observa una mayor tendencia a la cronicidad, y a la
presencia de lesiones sintomáticas, en forma de prurito.
• Granuloma anular subcutáneo. Es una forma poco habitual que se observa con
mayor frecuencia en los niños de 2 a 5 años de edad, en forma de nódulos subcutáneos
asintomáticos, de rápido crecimiento, en las extremidades, las manos, el cuero cabelludo,
las nalgas y la zona pretibial y periorbitaria. Las lesiones suelen resolverse espontáneamente.
• Granuloma anular perforante. Forma infrecuente, en niños y adultos jóvenes, con
lesiones localizadas o generalizadas en forma de pequeñas pápulas con costra central y,
en ocasiones, con umbilicación central. Pueden ser pruriginosas y dolorosas.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico ante las formas características. En algunos casos, puede ser
necesaria la confirmación histológica, observándose focalmente un infiltrado inflamatorio e
histiocitario en la dermis superficial y media, con zonas necrobióticas rodeadas de una pared
de histiocitos en empalizada y células gigantes multinucleadas.
El diagnóstico diferencial en la piel negra debe establecerse con tiña corporis, sarcoidosis,
lepra, prurigo nodular, liquen plano, pitiriasis rosada, lupus eritematoso, y eritema anular
centrífugo, entre otros.
Evolución
Las lesiones desaparecen, incluso sin tratamiento, en el 75% de los casos en menos de 2
años, y aunque las recurrencias son frecuentes (40%), suelen ser también autorresolutivas.
Tratamiento
Dado que es un trastorno localizado en la mayoría de los casos, de carácter benigno, y autolimitado, el tratamiento únicamente debe indicarse en los casos sintomáticos o en aquellos
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
que produzcan la desfiguración del paciente. No existen en la literatura médica estudios
comparativos doble ciego, por lo que el nivel de evidencia es muy bajo para los diferentes
tratamientos que suelen proponerse.
En casos de enfermedad localizada, los tratamientos más utilizados son los corticoides
(tópicos o intralesionales), y crioterapia (esta última está contraindicada en los pacientes
con fototipos altos, dada la tendencia a la discromía residual o la formación de queloides).
En el granuloma anular diseminado, se han propuesto tratamientos diversos, como
dapsona, antipalúdicos, isotretinoína, corticoides orales, ciclosporina, niacinamida, PUVA,
vitamina E, yoduro potásico e infliximab.
Imágenes del capítulo 9
En la piel negra
Figura 2. Pápulas eritematosas con
disposición anular en cara lateral derecha del
tronco de un varón de 34 años procedente de
Nigeria.
Imágenes del capítulo 9
En la piel blanca
Figuras 3 y 4. Lesiones eritematosas anulares
pruriginosas con borde palpable y centro
anaranjado en cara lateral de tronco de paciente adulto diabético.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 9
En la piel blanca
Figura 5. Lesiones papulares eritematosas
agrupadas en dorso de pie de niño de 10
años.
Figura 6. Pápulas eritematosas agrupadas
pretibiales en niña de 8 años.
Figuras 7 y 8. Lesión anular de bordes
palpables en dorso de mano izquierda de
paciente de 12 años.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
10. Impétigo
Dr. Ignacio Torné
Caso clínico (figs. 1-4)
Lactante femenina de 8 meses de edad, sin antecedentes personales de interés, de padres
senegaleses, que fue llevada al Servicio de Urgencias por lesiones de 4 días de evolución,
de aparición progresiva y muy pruriginosas, localizadas en la cabeza, el tronco, las
extremidades y el área del pañal. Las lesiones no habían sido tratadas y, según la madre,
la niña había tenido fiebre el día anterior. En la exploración física, se observan áreas
erosionadas, exudativas, redondeadas, así como ampollas flácidas de contenido claro,
distribuidas por la cara, parte del tronco, las extremidades y el área del pañal. Se realiza
un cultivo del exudado de las lesiones que resulta positivo para Staphylococcus aureus.
Con estos datos, se establece el diagnóstico de impétigo ampolloso, y se inicia
tratamiento tópico con una crema de
ácido fusídico aplicada dos veces al día
sobre las lesiones durante una semana, y
terapia oral con amoxicilina-ácido clavulánico. Al tercer día de tratamiento, la
niña había mejorado notablemente, con
resolución completa del cuadro a la
semana de tratamiento, persistiendo
únicamente
una
hiperpigmentación
residual en las zonas de piel afectadas.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Impétigo
Epidemiología
Se trata de una infección bacteriana superficial de la piel, que afecta con mayor frecuencia
a los niños. Se adquiere por contacto de persona a persona o bien a través de fómites. El
calor y la humedad propios de los países tropicales o subtropicales y las deficientes condiciones higiénicas en los países subdesarrollados hacen más frecuente este tipo de infección en
dichos lugares. Predominan durante los meses de verano debido a la mayor facilidad para
sufrir traumatismos cutáneos o picaduras en las áreas descubiertas.
Patogenia
Existen dos formas clínicas:
• Impétigo no ampolloso. Está causado por Staphyloccocus aureus y, en algunos
casos, por Streptococcus pyogenes, sobre todo en los países subdesarrollados. Representa
el 70% de los casos. Mínimos traumatismos cutáneos parecen favorecer la adhesión de
las bacterias a las proteínas de la piel expuestas y el desarrollo de la infección.
• Impétigo ampolloso. Originado por S.aureus, en el 80% fago II. Las lesiones aparecen en la piel intacta, y es más frecuente en los recién nacidos a partir de portadores sanitarios. Las ampollas son debidas a toxinas estafilocócicas que producen acantólisis en el
estrato granuloso de la epidermis.
Manifestaciones clínicas
• Impétigo no ampolloso. Se inicia como una vesícula o pústula que se rompe rápidamente, dando lugar a una costra amarillenta de color miel (costras melicéricas), muy
evidentes en la piel negra. Aparecen nuevas lesiones a distancia por autoinoculación. Con
frecuencia, las lesiones se distribuyen por la cara, alrededor de la nariz y de la boca, y por
las extremidades, aunque pueden afectar a cualquier zona de la superficie corporal. A
pesar de que las complicaciones son infrecuentes, algunos pacientes pueden desarrollar
una glomerulonefritis aguda postestreptocócica.
• Impétigo ampolloso. Se producen ampollas de 1 a 2 cm, flácidas, de contenido claro,
que acaban por romperse en 2 o 3 días, dando lugar a áreas erosionadas. Es una forma
de aparición clínica prácticamente constante en la piel negra, sobre todo en los niños. Las
lesiones pueden aparecer en cualquier área, incluyendo palmas, plantas y mucosas.
Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente clínico. El exudado de debajo de las costras y el líquido de
las ampollas intactas puede remitirse para cultivo bacteriológico. El diagnóstico diferencial
incluye herpes, picaduras de insectos, eccemas, varicela y penfigoide ampolloso, entre
otros.
Tratamiento
Curas locales y decostrado de las lesiones. En las formas leves y localizadas, puede bastar
con antibióticos tópicos con mupirocina o ácido fusídico dos veces al día durante 7 a 10
días. En los casos más extensos está indicado un antibiótico oral, como cloxacilina,
amoxicilina-ácido clavulánico o, como alternativa, eritromicina.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 10
En la piel negra
Figura 5. Lesiones erosivas múltiples en el
área del pañal en una lactante, que corresponden a un impétigo estafilocóccico.
Figura 6. Erosiones secas por impétigo en
nalgas y muslos de un niño natural de Ghana.
Se observa la tendencia a la ulceración de
estas lesiones en la piel negra.
Figura 7. Erosiones con un halo descamativo
en las nalgas. Las lesiones suelen resolverse
dejando una hiperpigmentación residual.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 10
En la piel negra
Figura 8. Paciente adolescente con lesiones
erosivas y costras amarillentas de predominio
frontal.
Figura 9. Lesiones erosivas en zona genital.
Figura 10. Costras melicéricas malares en
mujer joven.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 10
En la piel negra
Figuras 11, 12, 13 y 14. Paciente de 19 años
con múltiples lesiones erosivo-costrosas
diseminadas en cara, tronco y extremidades
superiores.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 10
En la piel negra
Figura 15. Lesiones ampollosas y erosivas
sobre piel sana en paciente de 4 años de
edad.
Figuras 16, 17 y 18. Paciente adolescente con
múltiples lesiones vesículo-erosivas en región
axilar derecha.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
11. Tuberculosis cutánea
Dra. Elisabet Parera
Caso clínico (fig. 1)
Mujer de 28 años de edad, natural de Ghana, residente en España desde hace 4 años.
Como antecedente patológico destaca la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) por lo que recibe tratamiento con antirretrovirales desde hace 2 años.
La paciente es derivada al dermatólogo por presentar unas lesiones ulceradas en el labio
superior y la punta nasal, de 2 meses de evolución. Además, la paciente presenta tos con
expectoración mucosa desde hace un mes, sin síndrome tóxico ni fiebre. Las lesiones no
habían respondido al tratamiento con diversos antibióticos orales.
En la exploración física se observa una lesión ulcerada, de superficie irregular, con fibrina,
indurada al tacto. La lesión se extiende desde el labio superior hasta la nariz, y afecta a toda
la punta nasal. La piel alrededor de la úlcera presenta edema y eritema. Algunas zonas de la
lesión han curado dejando cicatrices hipopigmentadas. La paciente no presenta otras lesiones cutáneas ni adenopatías.
Ante la sospecha de tuberculosis orificial, se realiza una biopsia cutánea, en la que se
observa un infiltrado inflamatorio en la dermis, con abundantes neutrófilos y formación de
granulomas caseosos. La tinción de Ziehl-Neelsen demuestra la presencia de bacilos ácidoalcohol resistentes en la biopsia, y el cultivo de la biopsia cutánea resulta positivo para
Mycobacterium tuberculosis. La prueba de la tuberculina es positiva, y en la radiografía de
tórax se observa un infiltrado broncoalveolar en el lóbulo superior derecho.
La paciente recibe tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, con
buena respuesta de las lesiones cutáneas, aunque con importantes secuelas cicatriciales.
Figura 1. Paciente con lesiones de tuberculosis orificial afectando labio superior y nariz.
Presenta lesiones ulceradas de superficie
irregular i formación de cicatrices.
Tuberculosis cutánea
Epidemiología
Se trata de una afectación infrecuente en los países desarrollados, que se diagnostica con
mayor frecuencia en los países en vías de desarrollo y en áreas empobrecidas. La infección
cutánea supone alrededor del 1% de todos los casos de tuberculosis humana, aunque la
epidemia de VIH y el aumento de cepas resistentes en los últimos años derivan en un incremento de la incidencia de todas las formas de tuberculosis.
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Etiopatogenia
Se debe a la infección de la piel producida por el complejo Mycobacterium tuberculosis (M.
tuberculosis, M. bovis y M. africanum) y la cepa atenuada del mismo, el bacilo de CalmetteGuerin (BCG), que se utiliza para la vacunación contra la tuberculosis. Aparece cuando el
bacilo alcanza la piel desde el exterior (inoculación directa) y penetra a través de cualquier
grieta, o bien desde un foco de tuberculosis en otro órgano (pulmón, huesos, ganglios
linfáticos).
Manifestaciones clínicas
Puede presentarse de diversas formas, según el mecanismo de inoculación y el estado inmunitario del paciente. En el caso de una inoculación directa por el bacilo desde el exterior,
aparece como chancro tuberculoso, tuberculosis verrucosa y, a veces, lupus vulgar. Si
procede de un foco endógeno, se presenta como escrofuloderma, tuberculosis aguda
miliar, goma tuberculoso, tuberculosis orificial o lupus vulgar.
• Chancro tuberculoso. Consiste en una pápula infiltrada que crece lentamente hasta
erosionarse, formando una úlcera. Se resuelve en unos meses, dejando una cicatriz
residual y ganglios linfáticos regionales calcificados. Se observa en los pacientes que no
tienen inmunidad frente al bacilo.
• Tuberculosis verrucosa. Se inicia como una pápula que aumenta gradualmente hasta
formar una placa verrucosa e indurada, sobre todo en los dedos y el dorso de las manos.
Se manifiesta en los pacientes que ya tienen inmunidad frente al bacilo.
• Lupus vulgar. Se presenta como una o varias pápulas de crecimiento lento, extensión
centrífuga, bordes descamativos y centro atroficocicatricial. Se localizan con mayor
frecuencia en la cara y el cuello, y aparecen en individuos previamente sensibilizados y con
elevada respuesta inmunitaria (Mantoux positivo). Es la forma más habitual.
• Escrofuloderma. Se debe a la fistulización a la piel a partir de un foco endógeno.
Comienza como un nódulo subcutáneo que se hace fluctuante y drena, con ulceración
secundaria y formación de tractos fistulosos. Después de curar, se desarrollan cicatrices
hipertróficas, retráctiles y queloides, especialmente llamativas en los pacientes de piel
negra.
• Tuberculosis orificial. Puede manifestarse en los pacientes con una inmunidad celular
deficiente y tuberculosis sistémica avanzada. Afecta a las mucosas y a la piel periorificial,
y aparecen pápulas rojizas que se ulceran, con mayor frecuencia en la lengua.
• Tuberculosis miliar. Es el resultado de una diseminación hematógena de una tuberculosis activa, que da lugar a múltiples pápulas de pequeño tamaño localizadas en la piel
y las mucosas.
• Goma tuberculoso. Aparece como un nódulo subcutáneo que acaba por ulcerarse y
formar fístulas. También se origina por diseminación hematógena desde un foco tuberculoso.
• Las llamadas tubercúlides (eritema indurado, líquen escrofuloso y tubercúlide papulonecrótica) se deben a reacciones inmunitarias cutáneas a M. tuberculosis.
Diagnóstico
Se realiza a paritr de las manifestaciones clínicas, la histopatología y la demostración del
bacilo mediante frotis, cultivo y/o PCR de tejido (a partir de la biopsia cutánea) y prueba de
Mantoux.
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Tratamiento
Se utiliza el mismo tratamiento que para la tuberculosis sistémica, es decir, combinación de
isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Las lesiones de tuberculosis verrugosa
pueden extirparse quirúrgicamente.
Imágenes del capítulo 11
En la piel negra
Figuras 2 y 3. Paciente con tuberculosis
pulmonar y absceso cutáneo facial por M.
tuberculosis sin afectación ósea.
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Imágenes del capítulo 11
En la piel negra
Figura 4, 5 y 6. Paciente con múltiples nódulos dolorosos en extremidades inferiores con
Mantoux positivo. El paciente fue diagnosticados de eritema nodoso secundario a infección tuberculosa.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 11
En la piel blanca
Figuras 7, 8 y 9. Mujer con eritema indurado
de Bazin que presenta nódulos subcutáneos
violáceos y lesiones hiperpigmentadas residuales en cara posterior de ambas extremidades
inferiores.
Figuras 10 y 11. Paciente con eritema nodoso
secundario a tuberculosis con placas induradas y nódulos dolorosos en extremidades
inferiores y Mantoux positivo.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 11
En la piel blanca
Figuras 12, 13 y 14. Paciente con tuberculosis
ganglionar con afectación supraclavicular y
laterocervical.
Figuras 15 y 16. Paciente con escrofulodermia
con foco pulmonar con una lesión ulcerada
de fondo irregular y bordes violáceos en cara
lateral derecha de tronco. La lesión presentaba conexión con el foco pulmonar.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
12. Sífilis
Dra. Elisabet Parera
Caso clínico (fig. 1)
Paciente varón, de 38 años de edad, sin antecedentes de interés, natural de Guinea Ecuatorial y residente en España desde hace 12 años.
El paciente consulta por una úlcera genital única, no dolorosa, de 3 semanas de evolución.
No presenta fiebre ni afectación del estado general. Relata que tuvo relaciones sexuales sin
preservativo 2 semanas antes de la aparición de la lesión.
En la exploración física se observa una úlcera única, de consistencia firme y fondo con tejido
de granulación, sin supuración. No se palpan adenopatías locorregionales ni presenta lesiones en otras localizaciones.
Con la sospecha de chancro sifilítico, se solicitan serologías de sífilis y de otras enfermedades
de transmisión sexual. Tanto las pruebas treponémicas (TPHA) como las no treponémicas
(RPR) resultan positivas. Se descartan otras enfermedades de transmisión sexual.
Se instaura tratamiento con penicilina benzatina 2,4 MU por vía intramuscular, en dosis
única, con resolución completa de la lesión.
Sífilis
Epidemiología
La sífilis es una infección adquirida por vía sexual que presenta una alta prevalencia en
muchos países en vías de desarrollo y en algunas áreas de América del Norte, Asia y Europa
del Este. Se relaciona con niveles socioeconómicos bajos, falta de higiene y determinados
comportamientos de riesgo, como la promiscuidad sexual y el abuso de drogas. No tiene
predominio racial, y es más frecuente en los adultos jóvenes sexualmente activos, especialmente en el grupo de 20 a 29 años, con una mayor incidencia en los hombres que en las
mujeres. La infección facilita la transmisión del VIH, sobre todo en los países con elevadas
tasas de incidencia de ambas enfermedades.
Etiopatogenia
El agente causante de la sífilis es una espiroqueta denominada Treponema pallidum. La
infección se transmite por contacto directo con lesiones infectadas, generalmente a través
del contacto sexual. También es posible la transmisión intraútero y, con menor frecuencia,
a través de transfusiones de sangre.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Manifestaciones clínicas
La enfermedad se caracteriza por presentar un gran polimorfismo clínico. Puede pasar por
cuatro fases: primaria, secundaria, latente y terciaria. La fase primaria se caracteriza por un
chancro solitario e indoloro, localizado con mayor frecuencia en los genitales externos, que
dura de 4 a 6 semanas y desaparece espontáneamente.
En la fase secundaria, aparece un exantema macular rosado o hiperpigmentado, no descamativo, en el tronco y en las extremidades, con frecuente afectación palmoplantar (roseola
sifilítica). Estas lesiones evolucionan lentamente a pápulas, a veces escamosas, nódulos y
placas. En la piel negra, son más habituales las formas foliculares, papulares y pustulosas, y
la forma anular perioral es casi exclusiva de este grupo de pacientes. Las lesiones hiperpigmentadas palmoplantares fisiológicas deben diferenciarse de las relacionadas con el
secundarismo luético. Estas últimas suelen ser monomorfas y afectan a la superficie medioplantar. Las placas de alopecia y los condilomas planos son más frecuentes en los pacientes
de piel negra.
En la fase terciaria, aparecen los gomas, lesiones granulomatosas con tendencia a ulcerarse,
que se observan con mayor frecuencia en las personas de piel negra.
Diagnóstico
Debe confirmarse con estudios serológicos. El diagnóstico diferencial debe establecerse
con exantemas víricos o medicamentosos, pitiriasis rosada, psoriasis, dermatitis seborreica,
liquen plano, pitiriasis liquenoide crónica, pitiriasis versicolor y micosis fungoide.
Tratamiento
La penicilina es el fármaco de elección en todos los estadios. En la sífilis primaria, secundaria
y latente precoz se administra penicilina G benzatina intramuscular (2,4 MU) en dosis única,
tetraciclinas o eritromicina durante 14 días. En la sífilis de más de un año de evolución o de
duración indeterminada se aplica la misma dosis, una vez a la semana, durante 3 semanas.
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Módulo 1
Imágenes del capítulo 12
Figuras 2, 3 y 4. Úlcera única de fondo fibrinoso en pene en paciente con sífilis primaria
en fase resolutiva.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 12
Figuras 5, 6 y 7. Paciente con sífilis secundaria
con lesiones papulares eritemato-amarillentas
en plantas y palmas.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 12
Figura 8-13. Paciente con sífilis secundaria
con máculas eritematosas generalizadas
(roséola sifilítica) y lesiones papulares
eritemato-descamativas palmoplantares.
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Módulo 1
Imágenes del capítulo 12
Figura 14-17. Paciente con sífilis secundaria
con lesiones eritemato-descamativas en
palmas (clavos sifilíticos).
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Módulo 1
13. Pitiriasis versicolor
Dr. Ignacio Torné
Caso clínico (fig.1)
Paciente varón, de 23 años de edad, natural de Ghana, sin antedentes personales de
interés. Acude a la consulta porque desde hace 3 meses presenta unas lesiones cutáneas
hiperpigmentadas distribuidas por el tronco. Las lesiones son asintomáticas y el paciente no
ha realizado ningún tratamiento previamente.
En la exploración física, se observan múltiples placas descamativas, hiperpigmentadas de
color gris-marrón que afectan al tronco. Se realiza un examen directo con KOH al 10% de
las escamas de las lesiones cutáneas, apreciándose múltiples estructuras filamentosas y
redondeadas.
Por el aspecto clínico de las lesiones y el exámen directo con KOH, se establece el diagnóstico de pitiriasis versicolor, y se indica tratamiento oral, debido a la extensión de las lesiones, con itraconazol 200 mg/día durante una semana, asociado con antifúngicos tópicos.
Las lesiones evolucionan favorablemente tras el tratamiento.
Pitiriasis versicolor
Etiología
La pitiriasis versicolor está producida por levaduras lipofílicas del género Malassezia, que
incluye por lo menos ocho especies, de las cuales las que con mayor frecuencia causan la
patología son M. furfur, M. pachydermatis y M. globosa. Viven como saprofitos en la
piel, y la patología aparece cuando la levadura adquiere su forma micelar.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Epidemiología
Aunque puede aparecer en cualquier clima, es un problema habitual de los climas templados y muy prevalente en el trópico y el subtrópico, donde afecta en ocasiones a más del
60% de la población. Su aparición resulta favorecida por diversos factores, como temperaturas elevadas, humedad, piel grasa, sudor excesivo, mala nutrición, inmunodeficiencias,
embarazo y utilización de corticoides. Afecta por igual a ambos sexos, y con mayor frecuencia a la población joven sobre áreas de piel con intensa secreción sebácea.
Manifestaciones clínicas
Se presenta como múltiples máculas de color blanco, más visibles en la piel negra, o hiperpigmentadas de color gris marrón en estos pacientes, con una fina descamación superficial
que se hace más evidente con el raspado (signo de la uñada). Son asintomáticas, y se localizan preferentemente en el tercio superior del tronco, sobre todo en la espalda, los hombros
y el cuello. En los pacientes de piel negra, se encuentran formas atípicas caracterizadas por
pequeñas lesiones localizadas alrededor de los folículos pilosos.
Diagnóstico
El diagnóstico diferencial se establece con la dermatitis seborreica, la pitiriasis rosada, el
vitíligo y la pitiriasis alba.
Tratamiento
Deben eliminarse los factores que favorecen su aparición. Se utilizan antifúngicos tópicos,
como la ciclopiroxolamina, la terbinafina y los derivados azólicos, así como el sulfuro de
selenio en champú. En los casos extensos y recurrentes pueden emplearse tratamientos
cortos con antifúngicos por vía oral: itraconazol 200 mg/día durante una semana, o fluconazol en dosis única de 400 mg.
Imágenes del capítulo 13
Pitiriasis versicolor en la piel negra
Figura 2. Pitiriasis versicolor. Placas hipopigmentadas y descamativas en la espalda de un
varón natural de Ghana.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 13
Pitiriasis versicolor en la piel negra
Figura 3. Pápulas descamativas, foliculares,
localizadas en la espalda. El patrón folicular
de la pitiriasis versicolor es característico en
pacientes de piel negra.
Figura 4. Placas hiperpigmentadas en la
espalda de un varón de 23 años procedente
de Ghana.
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Módulo 1
Imágenes del capítulo 13
Pitiriasis versicolor en la piel blanca
Figura 5. Placas hipopigmentadas, descamativas, en el tercio superior de la espalda.
Figura 6. Lesiones de pitiriasis versicolor en la
espalda de un paciente. Mejoraron tras la
aplicación de antifúngicos tópicos.
Figura 7. Imagen al microscopio del examen
directo con hidróxido potásico al 10% de las
escamas de un paciente afecto de pitiriasis
versicolor. Se observan hifas y esporas.
Figura 8. Lesiones coalescentes de pitiriasis
versicolor en el escote de mujer de 40 años.
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Módulo 1
Imágenes del capítulo 13
Pitiriasis versicolor en la piel blanca
Figura 9. Pitiriasis versicolor.
hipocrómicas en espalda.
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Lesiones
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Módulo 1
14. Tiña del cuerpo
Dr. Ignacio Torné
Caso clínico (fig.1)
Paciente femenina de 46 años, natural de Ghana, con antecedentes de diabetes mellitus, en
tratamiento con antidiabéticos orales, que consulta por una lesión en la nalga, de 5 meses
de evolución, de crecimiento progresivo y periférico. No había recibido tratamiento por este
motivo, y la paciente no refiere ningún síntoma asociado con la lesión.
En la exploración física, se observa una placa hiperpigmentada, descamativa, de morfología
anular. En el margen de la placa se aprecian numerosas pústulas perifoliculares.
Se realiza un exámen directo de las escamas con KOH, y se observan numerosas estructuras
filamentosas. En el cultivo micológico aparece un dermatofito del género Trichophyton (T.
rubrum).
Con el diagnóstico de tiña del cuerpo por T.rubrum se indica tratamiento a la paciente con
terbinafina oral en dosis de 250 mg/día durante 4 semanas y terbinafina tópica, con buena
evolucion del proceso. La paciente acude a revisión al mes de finalizar el tratamiento
pautado, y en la exploración física sólo se observa hiperpigmentación residual de la zona
afectada.
Tiña del cuerpo
La tiña corporis es una infección por dermatofitos de la piel del tronco y de las extremidades,
excluyendo el pelo, las uñas, las palmas, las plantas y la zona inguinal.
Epidemiología
Es la variedad más habitual de dermatofitosis, de distribución universal, aunque más
frecuente en los trópicos, causada sobre todo por T. rubrum, T. mentagrophytes y M.
canis. Puede propagarse de persona a persona, de animal a persona o de la tierra a
persona.
Manifestaciones clínicas
Se manifiesta como placas circinadas, con tendencia a la curación central y crecimiento
periférico, que dan lugar a lesiones anulares de tamaño variable. Las lesiones son descamativas, y de forma característica presentan pústulas en el margen activo. Existen variantes clínicas de la tiña del cuerpo, entre las cuales se debe incluir las siguientes:
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
• Tiña profunda. Las lesiones tienen un aspecto granulomatoso o verrucoso debido a
una elevada respuesta inflamatoria.
• Granuloma de Majocchi. Producido por T. rubrum, genera pústulas perifoliculares,
con afectación más profunda.
• Tiña imbricada. Causada por T. concentricum; comienza en forma de máculas y
pápulas marrones hasta formar un conjunto de anillos concéntricos que pueden afectar a
la mayoría del cuerpo.
Las lesiones de tiña del cuerpo tratadas con corticoides tópicos pueden perder su morfología anular e, incluso, la descamación característica, lo que dificulta su diagnóstico. A
este tipo de tiña se la denomina “tiña incognito”.
Tras la curación, la hipopigmentación o hiperpigmentación postinflamatoria suele ser la
norma en los pacientes de piel negra.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece habitualmente mediante examen directo (KOH al 10%) y cultivos
micológicos. El diagnóstico diferencial debe establecerse con las patologías que presentan lesiones redondeadas o anulares: dermatitis seborreica, dermatitis de contacto, psoriasis, pitiriasis rosada, granuloma anular y exantema fijo medicamentoso.
Tratamiento
El uso tópico de antifúngicos suele ser suficiente en la mayoría de los casos. Pueden
emplearse los derivados imidazólicos, terbinafina, ciclopiroxolamina y amorolfina, con
buena respuesta. En el caso de formas extensas, resistentes al tratamiento tópico o muy
inflamatorias, se deben utilizar antifúngicos por vía oral, como la terbinafina, el itraconazol
o el fluconazol.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 14
Tiña del cuerpo en la piel negra
Figura 2. Placas anulares con pústulas en la
periferia en el muslo de una mujer de 27
años natural de Ghana.
Figura 3. Tiña del cuerpo.Placas hipopigmentadas y descamativas de distribución difusa
en extremidades inferiores.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 14
Tiña del cuerpo en la piel blanca
Figura 4. Granuloma de Majocchi. Placa
eritematosa con pústulas en superficie en el
antebrazo de una mujer de 46 años.
Figura 5. Placa eritematosa de bordes descamativos, bien delimitada, con formación de
una ampolla, en zona distal del antebrazo en
una mujer.
Figura 6. Placa eritemato-descamativa con
pústulas en los márgenes, de un mes y medio
de evolución, localizada en el tórax de un
niño de 9 años. Fue tratado con antifúngicos
orales durente 2 semanas con curación
completa de las lesiones, persistiendo únicamente hipopigmentación residual.
Figura 7. Pústulas y descamación con morfología anular en el muslo de un niño.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
15. Tiña del cuero cabelludo
Dr. Ignacio Torné
Caso clínico (fig. 1)
Niña de 6 años de edad, natural de Ghana, sin antecedentes personales relevantes. Es traída
a la consulta por sus padres porque desde hace 3 meses presenta una placa de alopecia en
el cuero cabelludo, de crecimiento progresivo. No ha recibido tratamiento por este motivo.
Los padres refieren que una hermana de 2 años tiene una lesión similar.
En la exploración física, se observaba una placa alopécica redondeada en la parte posterior
del cuero cabelludo, con una fina descamación blanca.
Se realiza un examen microscópico con KOH de escamas procedentes de la placa, en el que
se evidencian numerosos filamentos. En el cultivo micológico se aisla Microsporum canis.
Con el diagnóstico de tiña del cuero cabelludo por M. canis, la niña recibe tratamiento con
terbinafina oral durante 8 semanas y ketoconazol en gel, con resolución del cuadro. La
hermana siguió el mismo tratamiento, con buena evolución, y los padres utilizaron ketoconazol en gel a diario hasta la curación completa.
Tiña del cuero cabelludo
Es la infección del cuero cabelludo producida por dermatofitos pertenecientes a dos géneros: Trichophyton y Microsporum.
Epidemiología
Las especies que con mayor frecuencia producen tiñas del cuero cabelludo son T.
tonsurans, T. canis, M. audouinii y, en menor medida, T. soudanense y T. violaceum.
La infección afecta sobre todo a niños y adolescentes, y es infrecuente en los adultos. En los
pacientes de piel negra es hasta tres veces más frecuente que en el resto de la población,
hecho que podría explicarse por el uso de aceites para el pelo, el trenzado y el empleo de
determinadas maquinillas para cortar el cabello.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica varía según que la especie causante sea antropofílica, responsables
de tiñas no inflamatorias, o bien especies zoofílicas o geofílicas, las cuales producen lesiones
inflamatorias. Dentro de las antropofílicas, existen especies que producen una infección
endotrix (que invade por fuera del pelo) y otras que invaden el pelo en su interior (ectotrix).
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Tiñas no inflamatorias (antropofílicas)
• Tiña endotrix. Debida a una infección por hongos del género Trichophyton (T.
tonsurans y T. violaceum, con mayor frecuencia). Se presenta en forma de placas
irregulares, dispersas por el cuero cabelludo, produciendo una alopecia parcheada. Es
patognomónica la presencia de “puntos negros” debido a la rotura del cabello en el orificio folicular.
• Tiña ectotrix. Producida sobre todo por dermatofitos del género Microsporum. Se caracteriza por la aparición de una placa alopécica redondeada, descamativa y de color grisácea,
con los cabellos cortados a ras del cuero cabelludo. Es muy frecuente en los niños (responsable
de epidemias escolares), y originan pocos síntomas y escasa reacción inflamatoria.
Tiñas inflamatorias (zoofílicas y geofílicas)
Producen una placa inflamatoria, con foliculitis supurativa y salida de pus por los orificios
foliculares (querion), dolor, adenopatías cervicales y auriculares, y evolución hacia una
alopecia cicatricial.
Por último, se debe comentar la forma más grave de infección del pelo por dermatofitos,
denominada tiña fávica. Causada por T. schoenleinii, aparece en forma de costras amarillentas gruesas, simulando una dermatitis seborreica en las formas crónicas.
Diagnóstico diferencial
Debe distinguirlse de procesos que cursan con descamación o alopecia: tricotilomanía,
dermatitis seborreica, dermatitis atópica, psoriasis, alopecia areata, seudopelada, impétigo,
abscesos, foliculitis bacteriana y sífilis secundaria. El estudio micológico de las escamas y del
cabello son claves para el diagnóstico definitivo.
Tratamiento
Siempre deben utilizarse antifúngicos sistémicos, como la griseofulvina, la terbinafina y el
itraconazol, y complementarlos con tratamientos tópicos (imidazoles y ciclopiroxolamina) en
forma de geles y cremas. Para evitar el contagio, los contactos domésticos deben tratarse con
champúes antifúngicos a diario hasta que el paciente esté libre de la enfermedad. Además,
se deben desinfectar o eliminar los peines, cepillos y sombreros utilizados por el paciente.
Imágenes del capítulo 15
Tiña del cuero cabelludo en la piel negra
Figura 2. Placa costrosa y supurativa característica de una tiña inflamatoria del cuero cabelludo en un niño de 6 años procedente de
Nigeria.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 15
Tiña del cuero cabelludo en la piel negra
Figura 3. Tiña endotrix. Placas alopécicas de
color grisáceo, dispersas por el cuero cabelludo, produciendo una alopecia parcheada.
Figura 4. Placa supurativa y costrosa en el
cuero cabelludo, característica del querion.
Figura 5. Tiña ectotrix en una niña de Ghana.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 15
Tiña del cuero cabelludo en la piel negra
Figura 6. Lesiones de tiña capitis en niña de 3
años de edad, con extensión al resto del
cuerpo.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 15
Tiña del cuero cabelludo en la piel negra
Figura 7. Gran placa alopécica inflamatoria,
exudativa, bien delimitada, como presentación de una tiña inflamatoria del cuero
cabelludo en un niño de 4 años.
Figura 8. Placa eritematosa, exudativa, con
numerosas pústulas en su superficie.
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Curso on line diagnóstico diferencial de dermatosis en Piel Negra
Módulo 1
Imágenes del capítulo 15
Tiña del cuero cabelludo en la piel negra
Figura 9. Placa alopécica con una leve descamación furfurácea.
Figura 10. Tiña capitis inflamatoria con placa
exudativa de gran tamaño en zona occipital.
Los pelos se desprendían con facilidad.
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