Download conceptos generales sobre la anestesia regional perifrica

ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS
GENERALES
CONCEPTOS GENERALES
SOBRE
LA
ANESTESIA
REGIONAL
PERIFÉRICA
Jaime Jaramillo 1
Germán Alberto Díaz 2
Reinaldo Grueso 3
Introducción.
La evidencia científica demuestra que la estrategia más efectiva para reducir la
morbilidad sin incrementar los costos, o mejor aún reduciéndolos, es usar de manera
sistemática las técnicas de anestesia regional. Diferentes meta-análisis y estudios
multicéntricos reportan que el
uso de la anestesia regional en los pacientes
hospitalizados contribuye a mejorar los resultados de las cirugías complejas, puesto que
reduce de manera significativa el riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias graves,
como trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, neumonía, atelectasias e
infarto. Otros estudios han reportado que la anestesia regional periférica en las cirugías
ambulatorias, además de prevenir las complicaciones mayores, también fomenta la
disminución de las complicaciones “menores” a niveles cercanos a cero, pues previene
el dolor agudo postoperatorio, elude las molestias faríngeas y laríngeas, reduce la
1- Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad El Bosque-Fundación Santa Fe de Bogotá; Bogotá D.C. Especialista
en Anestesiología Pediátrica, Universidad Nacional Autónoma de México, Hospital Infantil Federico Gómez; México D.F.
Coordinador Nacional del Comité de Anestesiología Pediátrica de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y ReanimaciónSCARE. Anestesiólogo Unidad de Cirugía Ambulatoria Clínica Palermo y del servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de
Servicios el Salitre, Compensar; Bogotá, D.C.
2- Especialista en Anestesiología y Reanimación. Pontificia Universidad Javeriana-Hospital de la Samaritana. Bogotá, D.C.
Coordinador de anestesia del servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre. Compensar. Bogotá, D.C.
3- Especialista en Anestesiología y Reanimación. Pontificia Universidad Javeriana- Hospital San Ignacio. Bogotá.
Anestesiólogo del servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre, Compensar, y del Hospital San Ignacio;
Bogotá, D.C.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
incidencia del vomito y las nauseas postoperatorias, no causa retención urinaria, elimina
la sedación residual como causa retraso en el egreso, y disminuye de manera
incuestionable la frecuencia de hospitalizaciones no programadas.
Al mismo tiempo, la anestesia regional periférica rebaja ostensiblemente los costos. Se
disminuyen los gastos de los insumos relacionados con la anestesia (anestésicos
intravenosos y halogenados, narcóticos, relajantes musculares, analgésicos, antieméticos,
medicamentos para reversión de narcóticos o relajantes, tubos orotraqueales, cánulas
faríngeas y sondas de succión). Se optimiza el rendimiento de las salas de cirugía y de
recuperación, y se atraen más pacientes al servicio de cirugía. Por último, acorta el
tiempo de rehabilitación y, por ende, de incapacidad.
En consecuencia, una de las maneras más adecuadas para solucionar los problemas del
cuidado anestésico, tanto de los pacientes ambulatorios como de los hospitalizados, es
seleccionar una técnica de anestesia regional para satisfacer las necesidades de analgesia
intra-operatoria o post-operatoria, y cubrir las otras necesidades anestésicas (amnesia,
hipnosis, inmovilidad, protección neuro-vegetativa, estabilidad fisiológica) con los otros
recursos que tiene disponible el anestesiólogo. La técnica de anestesia regional que
selecciona el anestesiólogo debe ofrecer un campo operatorio cómodo para el cirujano y
confort para el paciente, sin comprometer la seguridad del procedimiento.
Con frecuencia cada vez mayor, se recomienda seleccionar la técnica de anestesia
regional más periférica posible por los siguientes motivos:
•
Tienen una latencia más corta.
•
Se asocian con un menor índice de fracasos.
•
Proveen una analgesia postoperatoria, que suele ser más prolongada.
•
Alteran menos la fisiología normal del organismo.
•
Las complicaciones son menos frecuentes y menos graves, pues no se invade el
sistema nervioso central.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
•
La dosis total de anestésico local habitualmente es menor.
•
Las complicaciones de la punción o de la inyección tienen secuelas permanentes o
consecuencias fatales en menos casos.
En esta multimedia se hará referencia únicamente a las técnicas de anestesia regional
periférica. El editor y los autores han tomado esta decisión por dos motivos: se sabe que
los anestesiólogos tienen conocimientos y habilidades suficientes para la práctica
cotidiana de los bloqueos centrales o del neuroje; y la mayoría de ellos reconocen que
tienen deficiencias en sus conocimientos y en sus habilidades para practicar los
bloqueos de los troncos nerviosos, de los nervios periféricos y de campo.
En este artículo se mencionan las actividades que debe realizar el anestesiólogo antes,
durante y después de realizar un bloqueo de los nervios periféricos. Se revisan las
prevenciones, objeciones y obstáculos que el anestesiólogo debe vencer para ejecutar la
anestesia regional de una manera sistemática, y se indican las actividades que se deben
tomar antes, durante y después de realizar un bloqueo. Dado lo extenso del tema, en
este capitulo no se pretende hacer una revisión sistemática de estos tópicos, sino
mencionar aquellos hechos que en la experiencia de los autores resultan cruciales para
incrementa la seguridad y la eficacia de las técnicas de anestesia regional periférica. Se
hace énfasis en los criterios clínicos que el anestesiólogo debe considerar antes de
realizar un bloqueo, en las normas básicas de seguridad, en los aspectos técnicos más
útiles para el anestesiólogo que quiere incorporar a su practica el uso habitual de en la
anestesia regional y en las acciones que se deben tomar para prevenir, identificar y
tratar los efectos adversos y las complicaciones que pueden ocasionar la punción con la
aguja y la inyección del anestésico local. Por último, se mencionan los cuidados y las
recomendaciones que se deben ofrecer al paciente que ha sido operado con un técnica
de anestesia regional.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
Por razones prácticas, se mencionarán solamente aquellas técnicas de anestesia regional
periférica que los autores consideran de mayor utilidad para el anestesiólogo y para el
paciente, especialmente los ambulatorios, pues sin lugar a dudas en estos pacientes se
perciben de una manera más clara los beneficios de la anestesia regional periférica.
1.- Prevenciones, objeciones y obstáculos que se deben vencer para ejecutar la
anestesia regional.
El anestesiólogo que quiere practicar la anestesia regional de manera sistemática debe
vencer algunas prevenciones, diversas objeciones de sus colegas y muchos obstáculos.
Tradicionalmente la anestesia regional ha sido subutilizada o aplicada con un nivel
inaceptable de fracasos, lo cual favorece el escepticismo de muchos. Cuando se mide la
frecuencia de uso de la anestesia regional para las cirugías de las extremidades y del
tronco, se ha encontrado que la anestesia general continua siendo la primera opción
seleccionada, que en menos del 50 % de los casos se ha administrado alguna forma de
anestesia regional, y que las técnicas de anestesia regional periférica son usadas muy
esporádicamente. Sin embargo, cuando le preguntan a los anestesiólogo cuál es la mejor
técnica anestésica para alguna de las cirugías que se realizan en las extremidades o en las
estructuras superficiales del tronco, estos responden sin titubear, que es la anestesia
regional.
Al ser confrontados por esta disociación
argumentado
entre la práctica y la teoría, ellos han
anatómicas, prácticas, técnicas y pedagógicas. Esta última es muy
importante, porque la mayoría de los anestesiólogos reconocen que están poco
familiarizados con las técnicas modernas de anestesia regional periférica, debido a que
su entrenamiento durante la residencia y la práctica profesional ha sido deficiente. Sin
embargo, la principal objeción a la anestesia regional periférica es que parece demasiado
compleja, pues requiere dos intervenciones diferentes: una, la anestesia general o la
sedación; y la otra, la anestesia regional, que para colmos puede requerir varias
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CONCEPTOS GENERALES
punciones. Otras objeciones a los bloqueos periféricos son la “distorsión” de los planos
quirúrgicos y el riesgo de quedar envueltos en reclamaciones de índole médico-legal por
complicaciones no anestésicas, que son atribuibles al torniquete, el electro coagulador, el
cirujano o la cirugía misma. Además, para practicar la anestesia regional es necesario
adquirir y mantener actualizados muchos conocimientos y habilidades, conseguir
algunos equipos y suministros, enfrentar la oposición de algunas personas y obtener el
respaldo de la institución;
A pesar de todas estas prevenciones, objeciones y obstáculos, una vez que el
anestesiólogo adquiere la habilidad manual para ejecutar la anestesia regional, puede
comprobar que los motivos para preferir estas técnicas superan las objeciones. Varios
estudios multicéntricos recientes, con un número importante de pacientes, han
demostrado que la incidencia de complicaciones graves relacionadas con la anestesia
regional es muy baja; aunque la discusión continúa abierta, en opinión de la mayoría de
expertos, los beneficios reales superan con creces los riesgos potenciales. Por otra parte,
el paciente de hoy le exige al anestesiólogo cumplir con sus deberes a cabalidad, pues no
quiere sentir dolor después de ser operado, espera comer prontamente y no tener
vómito, y desea recuperar sus facultades mentales cuanto antes, para reintegrarse a sus
actividades cotidianas lo más pronto posible.
2.- Actividades previas al bloqueo.
Antes de realizar una técnica de anestesia regional periférica, el anestesiólogo debe
establecer las indicaciones y contraindicaciones, obtener el consentimiento informado,
consultar con el cirujano, seleccionar la técnica de anestesia regional, anticipar el nivel
de sedación y de analgesia, preparar el equipo y los medicamentos que se van a necesitar
durante el bloqueo y colocar los monitores.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
Figura 1. Actividades que se deben realizar antes de realizar un bloqueo.
2.1. Establecer que existe una indicación para aplicar una técnica de anestesia
regional periférica y descartar la presencia de una contraindicación.
Para integrar la anestesia regional a la práctica cotidiana, el anestesiólogo debe ganar la
aceptación de todo el equipo quirúrgico, y para ello es importante tener éxito en la
mayoría de los casos, con una incidencia muy baja de fallas o complicaciones.
El anestesiólogo debe ser prudente al seleccionar la técnica de anestesia regional, y
aplicarla únicamente cuando esté bien indicada, cuando las limitaciones sean manejables
y cuando no exista contraindicación o riesgo médico-legal importante. La anestesia
regional periférica está indicada como técnica anestésica única, como parte de una
técnica anestésica combinada con sedación o con anestesia general y como parte del
diagnóstico y el tratamiento de problemas isquémicos y dolorosos (Tabla 1). Las
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CONCEPTOS GENERALES
contraindicaciones de la anestesia regional provienen del paciente, del procedimiento,
del cirujano, del anestesiólogo y de los recursos (Tabla 2).
Indicación
Técnica
anestésica
única
Justificación
Ejemplos
Preferencia del anestesiólogo.
Enfermedad neuromuscular, metabólica, cardiaca o pulmonar
Solicitud del paciente.
crónica.
Evidencia de mejores resultados.
Pacientes con historia de hipertermia maligna.
Contraindicación para otras técnicas.
En situaciones de emergencia, en las cuales el paciente presenta
un elevado riesgo de aspiración pulmonar del contenido
gástrico.
Recién nacido, menor de 60 semanas de edad post-conceptual.
Técnica
Bloqueos del plexo braquial para cirugía del miembro superior.
Reduce dosis de hipnóticos.
Bloqueo ciático-femoral para cirugía de miembro inferior.
anestésica Reduce dosis de opiáceos.
Combinada
sedación
Reduce dosis de halogenados.
o
con
Bloqueo de nervios intercostales para cirugía de la pared
Disminuye la necesidad de relajantes.
toráxica..
anestesia Analgesia preventiva.
general
Bloqueo paravertebral toraco-lumbar para cirugías de pared
Reduce complicaciones.
abdominal.
Reduce costos.
Bloqueos de campo para cirugía del canal inguinal.
Bloqueos de nervios dorsales para cirugías del pene.
Reduce el uso de opiáceos postoperatorios y sus Infiltración o irrigación en el sitio de la incisión.
Analgesia
problemas.
Bloqueo de campo en un área extensa alrededor del territorio
Reduce el uso de AINE en el postroperatorio.
donde se va a operar.
Parte de un tratamiento multimodal para el dolor Bloqueo del nervio periférico que inerva la zona quirúrgica.
postoperatoria
postoperatorio.
Bloqueo de plexos en la extremidad que se va a operar.
Inserción de catéteres para infusión continua de anestésicos
locales.
Diagnóstico
tratamiento
y
Síndrome regional complejo.
Bloqueo del ganglio estrellado y del plexo simpático lumbar.
Dolor de origen neuropático.
Bloqueo de nervios lesionados que dan origen al dolor
Síndromes miofasciales.
de Síndromes
problemas dolorosos
de
compresión
neuropático.
en
los
nervios Infiltración de puntos gatillo.
periféricos.
Infiltración de corticoides y anestésico local en el túnel del
Pronóstico de procedimientos neuroquirúrgicos.
carpo y del tarso.
Bloqueo del nervio lesionado antes de neurotomía.
Diagnóstico
tratamiento
y
Enfermedad vascular periférica.
Catéteres en plexo lumbar o en plexo braquial antes de
Dolor por trastornos isquémicos.
simpatectomia.
de Pronóstico de simpatectomía quirúrgica.
problemas isquémicos
Tratamiento de úlceras.
Enfermedades arteriales que no se pueden revascularizar.
Se coloca un catéter varios días antes de amputar o desbridar
las lesiones necróticas.
Tabla 1. Indicaciones para aplicar una técnica de anestesia regional periférica.
ANESTESIA REGIONAL
Contraindicación
CONCEPTOS GENERALES
Absolutas
Relativas
Trastornos de coagulación.
Uso de heparinas de bajo peso
Infección en los tejidos cercanos al sitio de punción.
molecular.
Cambios en la piel del sitio de punción.
Del paciente
Rechazo al procedimiento.
Bacteremia.
Anomalías congénitas en el sitio del
bloqueo.
Neuropatía periférica.
Trastornos psiquiatricos y retraso
mental severo.
Pobre estado general
Del procedimiento
Cirugía extensa, en varias regiones del cuerpo.
Cirugías
Plan quirúrgico incierto.
extremidades.
bilaterales
en
Anatomía atípica que puede ser alterada por el bloqueo.
Requiere inmovilidad absoluta.
las
Larga duración.
Brusco o poco delicado con los tejidos.
Del cirujano
Del anestesiólogo
Inexperto
De comportamiento dudoso o comprometedor frente a Impaciente o poco colaborador.
las complicaciones
Intolerante y conflictivo.
Desconoce la técnica.
Habilidad insuficiente.
Desconoce las complicaciones.
Inexperiencia o falta de familiaridad
Desconoce el tratamiento de las complicaciones.
con los equipos.
No existen los equipos y medicamentos adecuados para realizar el bloqueo.
De los recursos
No existen los elementos para realizar una reanimación cardio-pulmonar avanzada.
No hay los recursos para administrar anestesia general, en caso de falla en la técnica.
Tabla 2. Contraindicaciones para aplicar una técnica de anestesia regional periférica.
2.2. Obtener el consentimiento informado.
Para que el anestesiólogo pueda realizar una técnica de anestesia regional periférica, el
paciente o su tutor legal deben autorizar el procedimiento y dejar una constancia escrito
de este hecho.
Cuando el anestesiólogo que realiza la consulta preoperatoria establece que la anestesia
regional periférica puede estar indicada en el paciente, debe informarle que esta puede
ser aplicada como técnica anestésica única, asociada a sedación, o como suplemento de
la anestesia general. También debe informar de una forma clara y sucinta los beneficios,
las limitaciones y las posibles complicaciones de las técnicas de anestesia regional que se
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CONCEPTOS GENERALES
pueden utilizar para la cirugía programada, así como las ventajas y limitaciones de esta
técnica frente a otras opciones de tratamiento. Una vez que se ha dado esta
información, el anestesiólogo debe solicitar al paciente o a su tutor legal la aprobación
para administrar anestesia, en términos amplios; se debe mencionar que el paciente
autoriza al anestesiólogo para que aplique una técnica de anestesia regional, y siempre
se debe dejar claro que esto incluye la autorización para administrar sedación; la
autorización también debe indicar expresamente que el paciente autoriza al
anestesiólogo a administrar anestesia general, si él lo considera necesario.
2.3. Consultar con el cirujano.
Antes de seleccionar una técnica anestésica, el anestesiólogo debe saber exactamente
cuál es el plan quirúrgico, qué espera encontrar el cirujano y cómo puede ayudarle a
resolver los problemas intraoperatorios.
La misión principal del anestesiólogo
es proporcionar al paciente las mejores
condiciones de seguridad, aliviarle el dolor o el sufrimiento y protegerlo de los estímulos
dañinos, para que el cirujano pueda hacer su trabajo. Ambos son parte de un equipo, y
por ello es fundamental que compartan la información y planifiquen sus actividades en
conjunto; para seleccionar una técnica de anestesia regional periférica se requiere un
plan quirúrgico preciso dado que sólo se pueden hacer estímulos dolorosos en territorio
que ha sido anestesiado. Además, el cirujano puede verse enfrentado a una gran
variedad de situaciones clínicas durante el procedimiento porque existen grandes
diferencias en la anatomía y la fisiología de los seres humanos, en la evolución de las
enfermedades y en la severidad de los cuadros clínicos. Sin embargo, esto no quiere
decir que el anestesiólogo necesita la autorización del cirujano para seleccionar una
técnica de anestesia regional.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
2.4. Seleccionar la técnica de anestesia regional.
El anestesiólogo debe seleccionar la técnica de anestesia regional periférica que satisface
de la mejor manera las necesidades y las exigencias de sus “clientes” (el paciente, el
cirujano y la institución) durante y después de la cirugía (Tabla 3). Otros criterios
importantes para seleccionar la técnica de anestesia regional son: las preferencias y la
condición clínica del paciente; la experiencia del anestesiólogo; la habilidad del cirujano
y de su equipo; los recursos de la institución; y la evaluación del riesgo medico-legal.
Después de haber tomado en cuenta todas éstas consideraciones, la selección del
bloqueo está determinada la localización de la cirugía (Tabla 4).
Cliente
Durante la cirugía
Después de la cirugía
Anestesia
Analgesia
Protección neurovegetativa.
Modulación de la respuesta metabólica y endocrina a
la cirugía..
Paciente
Seguridad
Recuperación rápida y sin complicaciones.
Tranquilidad
Comodidad.
Ausencia de recuerdos desagradables
Restablecimiento de todas las facultades mentales
superiores.
Cirujano
Inmovilidad.
Movilización precoz
Buen campo operatorio.
Buena cicatrización
Auxilio en caso de problemas.
Prevención de complicaciones
Eficiencia: Mejor resultado quirúrgico al menor Mejor recuperación en el menor tiempo posible.
costo posible.
De la institución Eficacia:
Mayor
número
de
procedimientos Menor número de complicaciones.
exitosos.
Calidad: El mejor cuidado posible.
La mayor satisfacción de los clientes.
Tabla 3. Necesidades y exigencias de los “clientes” del anestesiólogo durante y después
de la cirugía.
ANESTESIA REGIONAL
Localización
Tórax
Tronco
Abdomen
CONCEPTOS GENERALES
Tipo de bloqueo
Nombre del bloqueo
Paravertebral
Toráxico
Nervio
N. intercostal
Paravertebral
Toracolumbar
Nervios el plexo lumbar
Campo
Pelvis
Vaina de los rectos
Nervio del plexo sacro
Dorsal del pene, Genitocrural y Pudendo
Campo
Del recto y ano
Hombro
Antebrazo
Miembro
Superior
Brazo
Intercostal, Ilio-inguinal, Ilio-hipogástrico y Genitocrural.
Periumbilical
Vía Interescalénico
Vía Infraclavicular
Plexo braquial
Vía Axilar
Muñeca y mano
Regional Intravenosa
Por debajo del codo
Nervios
del
braquial
Cadera
Muslo
plexo N. radial, mediano y cubital en el codo o en la muñeca,
Intercarpianos, Interdigitales
Plexo lumbar por la vía posterior
Tronco ciático por la vía posterior.
Plexo lumbar
Plexo sacro
Vía posterior
Vía anterior: “tres en 1”, o fascia iliaca.
Nervio femoral cutáneo posterior
Plexo Lumbar por la vía anterior: “tres en 1”, o fascia iliaca.
Tronco ciático por la vía posterior o lateral
N.Femoral
Miembro
Rodilla
Inferior
N. femorocutaneo lateral
Nervios del plexo lumbar
Pierna y Tobillo
Pie y dedos
N. Obturador
Nervio safeno
Nervios del plexo sacro
Nervios periféricos en el
tobillo o el pie.
Tronco ciático, N. peroneal común, N. tibial
N. safeno interno, safeno externo, tibial posterior,
peroneal profundo y peroneal superficial en el tobillo,
Intertarsianos, Interdigitales
Tabla 4. Bloqueos periféricos más frecuente usados en la cirugía del tronco y las
extremidades.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
2.5. Anticipar el nivel de sedación y de analgesia.
El nivel de sedación y de analgesia debe ser suficiente para que el paciente esté
tranquilo, cómodo, libre de dolor y de malos recuerdos mientras se realiza el bloqueo.
Existen muchos argumentos para justificar el uso de la sedación cada vez que se realiza
un procedimiento que pueda resultar angustiante, molesto o doloroso para el paciente,
como es la aplicación de inyecciones e infiltraciones. Además, pocas veces se puede
esperar que un bloqueo satisfaga todas las necesidades anestésicas y complazca a todos
los interesados en la cirugía. No obstante, el uso rutinario de la sedación asociado a la
anestesia regional no es una práctica universalmente aceptada. Es más, muchos expertos
recomiendan realizar la anestesia loco-regional con el paciente despierto o bajo los
efectos de una sedación muy superficial, porque la sedación profunda o la anestesia
general incrementan la probabilidad de aumentar las complicaciones graves. Además,
realizar la punción con el paciente anestesiado o sedado agrega dificultades técnicas a la
anestesia regional, porque no es posible usar la parestesia como un parámetro confiable
para ubicar el nervio.
Para tomar la decisión de administrar sedación deben ponerse en un lado de balanza los
riesgos de no sedar y en el otro los riegos de sedar. Las indicaciones pueden provenir de
la condición clínica o de la voluntad del paciente, de la magnitud de las incomodidades
que genera el
procedimiento anestésico o quirúrgico, de la eficacia
o de las
características clínicas de la técnica de anestesia regional utilizada, de las habilidades o
preferencias del anestesiólogo y del cirujano y de las condiciones de la institución donde
se realiza el procedimiento. La tabla 5 resume las indicaciones para administrar sedación
durante un procedimiento que se va a realizar con anestesia regional.
ANESTESIA REGIONAL
Factor condicionante
CONCEPTOS GENERALES
Indicación
Comentarios
Niños
Pocas veces toleran una punción despiertos.
Muy ansioso
Mayor frecuencia de rechazo, de fracasos y de insatisfacción
con el bloqueo.
Factores de riesgo psicológico
Paciente
Fobias, malas experiencias previas, situaciones angustiantes
asociadas a la cirugía, alteraciones psicoafectivas.
Factores de riesgo físico
Enfermedad coronaria, hipertensión arterial severa, arritmias
cardíacas, síndromes convulsivos, P.I.C. elevada.
Manifiesta expresamente su deseo Debe respetarse, salvo que exista una contraindicación formal
de recibir sedación.
para administrar la sedación.
Muy doloroso
Infiltraciones extensas o en zonas muy inervadas (palma de la
mano, plantas de los pies, genitales) punciones múltiples
Procedimiento
Muy perturbador
Ruidos,
movimientos,
posiciones
incomodas,
equipos
especiales, áreas muy congestionadas o ambientes hostiles.
Muy prolongado
Cansancio, dolor de espalda y de nuca, molestias por le
torniquete
Riesgo de lesión por el movimiento
Neumotórax, hematomas, lesiones nerviosas o vasculares.
Técnica de anestesia Bloqueo parcial de los impulsos Bloqueos de campo en el tronco, bloqueos selectivos de
regional
aferentes
nervios periféricos, uso de torniquete en territorios no
cubiertos por el bloqueo, estimulos propioceptivos intensos.
Condiciones de trabajo difíciles
Cirugía oncológica, amputaciones, accidentes, pacientes
conflictivos, procedimientos complejos o múltiples, técnicas
Cirujano
nuevas, etc
Manifiesta expresamente su deseo Se puede respetar su deseo si no existe una contraindicación
de realizar la cirugía con sedación.
formal para administrar la sedación y el paciente esta de
Condiciones desfavorables
Poca experiencia con la técnica de anestesia regional,
acuerdo.
dificultades para establecer empatía con el paciente o con los
Anestesiólogo
compañeros de trabajo
Prefiere administrar sedación
Puede hacerlo si no existe una contraindicación formal para
administrar la sedación y el paciente esta de acuerdo.
Cumple con todos los requisitos Cuenta con los todos los elementos necesarios para
Institución
necesarios
administrar la sedación, para vigilar sus efectos y para tratar
las posibles complicaciones
Tabla 5. Indicaciones para administrar sedación durante un procedimiento que se va a
realizar con anestesia regional.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
2.6. Preparar el equipo y los medicamentos que se van a necesitar durante el
bloqueo.
El equipo que se selecciona debe ofrecerle seguridad al paciente y comodidad al
anestesiólogo. Se recomienda usar agujas atraumáticas, de bisel corto y con punta roma;
además, deben tener un calibre mediano y la longitud justa. Para la mayoría de bloqueos
periféricos las agujas deben tener un calibre entre 21 y 23, porque las agujas muy gruesas
traumatizan más los tejidos y aumentan la probabilidad de formar hematomas, pero las
agujas muy delgadas ofrecen mucha resistencia a la inyección, no retornan sangre
fácilmente, se deforman al avanzar en los tejidos y dificultan la ubicación del sito de
inyección. Las agujas muy largas son difíciles de manejar, trasmiten mal el “plop” de la
fascia (signo muy importante para orientarse) y favorecen que las punciones resulten
más profundas de lo deseado, error muy común en la práctica; la mayoría de bloqueos
periféricos en los niños pueden hacerse con agujas de una pulgada, máximo pulgada y
media, y para los bloqueos de los adultos habitualmente se requieren agujas de dos y
cuatro pulgadas. Las agujas con extensión son muy útiles porque permiten mantener
inmóvil la punta mientras se manipula la jeringa.
El uso de agujas aisladas con teflón concentra el impulso de salida en la punta y esto
permite que el nervio puede ser estimulado antes de que la aguja haga contacto con él.
En cambio, con las agujas no aisladas las ondas se dispersan en todos los sentidos y
esto permite que la punta de la aguja se acerque más al nervio, lo cual incrementa el
riesgo de lesión. Por otra parte, las agujas sin aislamiento estimulan los grupos
musculares contiguos al sitio de punción y esto dificulta la interpretación clínica de los
movimientos provocados por el estímulo.
La jeringa seleccionada deber ser de baja resistencia, para reconocer la resistencia a la
inyección que ofrecen los diferentes tejidos. Los tejidos perineurales son laxos y ofrecen
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baja resistencia, mientras que el tejido neuronal, subcutáneo, perióstico o intraoseo es
compacto y ofrece alta resistencia a la inyección. Las jeringas de alto volumen (más de
10 ml) de plástico convencional tienen coeficientes de fricción muy altos y esto hace
que la sensación de resistencia que ella trasmite a la mano es la del embolo desliándose
contra la pared, y no la del tejido donde se esta inyectando. Las jeringas de vidrio son
ideales, pero cada vez son más escasas; una buena alternativa son las de jeringas de
plástico de baja resistencia. Cuando no es posible adquirirlas, se debe escoger una sola
marca de jeringa y usar siempre el mismo tamaño, para educar la mano a una resistencia
estándar.
La selección del anestésico local depende de las necesidades del procedimiento y de la
condición del paciente. Se puede escoger una amino-amida de corta acción, una de larga
acción o la mezcla de ambas.
Las amino-amidas de corta acción son más seguras y tienen un periodo de latencia más
corto, pero su efecto analgésico es efímero. Se puede aprovechar el corto periodo de
latencia, la excelente anestesia quirúrgica que produce y el bloqueo motor profundo que
produce la Lidocaína para asegurar condiciones optimas durante la cirugía; por otra
parte, el bloqueo motor es breve y esto es muy satisfactorio para el paciente, pues la
debilidad de las extremidades es molesta y peligrosa durante el postoperatorio.
La amino-aminas de larga acción son más tóxicas y tienen un periodo de latencia largo,
pero proveen analgesia postoperatoria por un periodo prolongado. Infortunadamente el
bloqueo motor también es muy prolongado; para aprovechar sus ventajas y evitar sus
inconvenientes estos anestésicos deben reservarse para los bloqueos en los pacientes
sanos, cuando se va a utilizar poco volumen, o cuando el bloqueo no ocasiona debilidad
motora en la extremidad; es decir, resultan muy útiles para infiltrar la herida quirúrgica,
para hacer bloqueos de campo en áreas delimitadas, y para infiltrar los nervios más
periféricos que están compuestos predominantemente por fibras sensitivas. La
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CONCEPTOS GENERALES
ropivacaína es menos liposoluble, y esto la hace menos tóxica para el cerebro y para el
corazón, pero le resta potencia y duración a su efecto clínico; a bajas concentraciones
provee excelente analgesia con mínimo bloqueo motor, lo cual la vuelve muy atractiva
para los pacientes ambulatorios, porque permite mayor versatilidad: se recomienda su
uso a concentraciones más altas (1,0% y 0.75%), para bloqueos tronculares de las
cirugías que requieren anestesia e inmovilidad por mas de dos horas y para bloqueos de
nervios periféricos e infiltraciones de campo extensas, cuando se quiere asegurar una
analgesia postoperatoria prolongada.
Como puede verse, no existe un anestésico local ideal, pero su combinación o su uso en
bloqueos diferentes, para satisfacer de manera independiente cada necesidad, puede
sumar las ventajas y limitar las desventajas. Durante los últimos años ha venido
tomando fuerza un nuevo enfoque en la anestesia regional para cirugía ambulatoria: un
bloqueo proximal con Lidocaína, para asegurara la tolerancia al torniquete y proveer la
analgesia y el bloqueo motor que se requiere durante la cirugía; y, además, un bloqueo
de nervio periférico o la infiltración del campo quirúrgico para proveer analgesia
postoperatoria prolongada con una amida de acción prolongada. Por ejemplo, para una
cirugía en el cuello del pie, se hace el bloqueo femoral con Lidocaína, con el fin de
asegurar la tolerancia al torniquete en el muslo, y el bloqueo de los nervios ciático y
safeno se realiza con Ropivacaína al 0.75%, para proveer una analgesia postoperatoria
prolongada; de esta manera el paciente recupera la fuerza en cuadriceps muy rápido, lo
cual le permite deambular y reduce el riesgo de caídas, pero el dolor solo se hace
presente hasta el día siguiente.
2.7. Instalar la monitoría.
La anestesia regional periférica, con o sin sedación, requiere la misma monitoría básica
que una anestesia general. Es importante resaltar que nunca se debe administrar
anestesia regional si el paciente no esta preparado o no acepta una anestesia general
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
como segunda opción. Antes de iniciar un bloqueo, se debe preparar el equipo para
intubar y para reanimar, y confirmar que están disponibles todos los elementos para
administrar una anestesia general, en caso de falla o de complicaciones.
3. ACTIVIDADES DURANTE EL BLOQUEO
Durante la realización de un bloqueo periférico el anestesiólogo debe seleccionar los
nervios que es necesario anestesiar y la vía de abordaje, calcular la dosis del anestésico
local, localizar el plexo o el nervio que va a bloquear, ubicar el sitio de inyección e
inyectar la solución seleccionada. Figura 2.
Figura 2. Actividades que el anestesiólogo debe realizar durante el bloqueo.
3.1. Seleccionar los nervios a bloquear y la vía de abordaje.
El riesgo de provocar complicaciones ha disminuido, gracias a la difusión de los
conocimientos y las habilidades para ejecutar las técnicas de anestesia regional y a la
descripción de nuevos abordajes que son más seguros.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
La técnica que se va a utilizar debe ser escogida de manera objetiva, de acuerdo con la
mejor evidencia científica disponible y con las necesidades del paciente. En los últimos
años se han publicado centenares de artículos que evalúan la seguridad y la eficacia
clínica de la mayoría de las técnicas de anestesia regional, y cada día se publican nuevos
abordajes que facilitan la localización de los plexos y a los nervios o reducen las
complicaciones de la técnicas clásicas; por estos motivos, el anestesiólogo debe estar
alerta a las publicaciones y actualizaciones sobre el tema. Aunque las preferencias
personales o las insinuaciones del cirujano y las limitaciones que imponen los costos son
importantes, estás son consideraciones secundarias frente a las necesidades reales del
paciente. Para mejorar las habilidades y destrezas en anestesia regional es importante
practicar todos los días alguna técnica de anestesia regional, no iniciar la practica de
técnicas nuevas sin haber visto trabajar a un experto y abstenerse de intentar los
primeras experiencias en pacientes con anatomía difícil o con pobre estado general.
También es útil tener a mano un atlas y medios audiovisuales para repasar la anatomía y
la técnica de punción. Por último, es preferible usar ayudas para localizar los nervios
periféricos, como los estimuladores de nervio.
Mientras se realizan la punción y la inyección, se deben extremar las precauciones y
observar las normas de seguridad básicas (Tabla 7). La punción debe hacerse tomando
el extremo proximal de la aguja con pinza fina, entre el índice y el pulgar de la mano
dominante, para percibir mejor el paso de las estructuras anatómicas y de las fascias, y la
aguja debe ser avanzada con delicadeza; la mano no dominante se ubica suavemente
sobre la piel, palpando el pulso o la marca anatómica sin presión, para no deformar la
anatomía normal, y se mantiene en este sitio mientras se inyecta, para percibir la
deformación de los tejidos.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
3.2. Calcular la dosis del anestésico local.
Es necesario encontrar un balance entre el volumen óptimo y la concentración
adecuada, sin exceder la dosis máxima permitida. La dosis del anestésico local es el
resultado de multiplicar el volumen por la concentración. La inyección de un volumen
alto asegura una mayor extensión y una mejor dispersión de la solución, lo cual
incrementa la tasa de éxito de los bloqueos; sin embargo, para poder hacer una
inyección con un gran volumen, es necesario reducir la concentración de la solución, lo
cual incrementa la latencia, ocasiona un bloqueo motor incompleto y permite que el
paciente conserve algo de propiocepción, hechos que le restan eficacia clínica al
bloqueo. El anestésico local viaja más velozmente y provoca un mejor bloqueo si se
inyecta a una mayor concentración; la inyección de una solución concentrada acorta la
latencia corta, produce un bloqueo motor completo, suprime la propiocepción y provee
una analgesia prolongada; no obstante, la selección de una solución concentrada limita
el volumen a inyectar, lo cual puede ocasionar que la extensión del bloqueo sea
insuficiente.
El anestesiólogo debe preparar el mismo la solución que va a inyectar y revisar
cuidadosamente el frasco del cual va a extraer la solución. Lo ideal es utilizar siempre
frascos nuevos o que hayan sido abiertos por el mismo anestesiólogo, y desechar los
sobrante de origen incierto o las jeringas que no estén identificadas con certeza.. La
sobredosificación de anestésicos locales es frecuente, no porque se desconozcan las
dosis máximas permitidas sino porque se cometen errores de juicio, pues cuando se usa
más de un anestésico local se olvida que la toxicidad sistémica de los anestésicos locales
es aditiva, y por lo tanto no se puede administrar la dosis máxima permitida de
cada uno de ellos.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
3.3. Localizar el plexo o el nervio que va a bloquear y el sitio de
inyección.
Para realizar una anestesia regional exitosa es indispensable inyectar la solución del
anestésico lo más cerca posible del nervio que se quiere bloquear. Las técnicas para
localizar el plexo o el nervio que se va a bloquear y el sitio de inyección son: la
sensación del paso de las fascias, la perdida de la resistencia a la inyección, la
provocación de parestesia, la identificación de un espacio perivascular, la infiltración de
campo y la estimulación eléctrica. Figura 3.
Figura 3. Técnicas para localizar el plexo o el nervio que se va a bloquear y el sitio de
inyección.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
Para localizar un nervio mediante la sensación del paso de las fascias y la perdida de
resistencia, es necesario educar la mano y usar el equipo adecuado. La mayoría de los
nervios periféricos están rodeados por fascias y localizados en compartimientos de baja
resistencia, porque están ubicados dentro de un paquete vasculo-nervioso o se
encuentran recubiertos por músculos y aponeurosis; además los nervios habitualmente
están circundados por tejido areolar laxo. Por tanto, es posible conocer la posición del
nervio, siempre y cuando el operador sea capaz de percibir la sensación táctil que
provoca el paso de la punta de la aguja por la fascia que esta próxima al nervio (se
define como un “salto” y se describe como un “plop”), y pueda identificar la
disminución en la resistencia a la inyección que ocasiona el ingreso de la punta de la
aguja al espacio perineural. Estas sensaciones pueden ser magnificadas, si la aguja es
gruesa y tiene una punta roma y si la jeringa es de baja resistencia. Estas técnicas ayudan
a localizar, entre otros, al plexo braquial por la vía axilar, al plexo lumbar por las vías
posterior y anterior, y a los nervios torácicos por la vía paravertebral o intercostal.
Aunque la provocación de parestesias es muy popular entre los anestesiólogos, porque
es una manera sencilla y efectiva para localizar los plexos y los nervios, hoy en día no se
aconseja su práctica. La parestesia se provoca porque la punta de la aguja hace contacto
y estimula una fibra nerviosa sensitiva, pero este estímulo también puede dañarla; por
otra parte, la mayoría de las fibras de los principales troncos nerviosos son motoras y en
consecuencia existe una alta probabilidad de que la aguja sea introducida dentro del
nervio y haga contacto con las fibras motoras sin que ello provoque parestesia, lo cual
incrementa la posibilidad de ocasionar un daño físico en el nervio . Además, es difícil
lograr que el paciente establezca la diferencia entre las molestias de la punción y la
sensación de “corrientazo” que se irradia hacia el territorio inervado por la estructura
que se pretende bloquear, y más difícil aún es que informe el momento preciso en que
sintió la parestesia, especialmente cuando se esta bloqueando a paciente ansioso, a una
persona con dificultades para comunicarse o a un niño. Por último, esta técnica pierde
su validez cuando se va a realizar el bloqueo bajo estado de sedación o anestesia.
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CONCEPTOS GENERALES
Dado que muchos plexos y nervios están localizados muy cerca de los vasos sanguíneos,
se puede inyectar el anestésico local en un sitio muy próximo a la arteria, que se localiza
por palpación. Esta técnica de localización no busca provocar la parestesia, pero si esto
sucede se aprovecha el hecho para ubicar mejor el sitio de inyección. Cuando se inyecta
un volumen suficiente de anestésico local y se espera un tiempo prudencial, el
anestésico termina bañando los nervios que están cerca de la arteria o dentro del
paquete vasculo-nervioso; la eficacia de esta técnica es similar a la localización por otros
métodos en las cuales que no usan las agujas aisladas, que son más costosas, pero
inferior a las técnicas en las cuales se usa el estimulador de nervio periférico. Es útil para
bloquear el plexo braquial por la vía axilar, el nervio mediano en el codo y el nervio
femoral por debajo del ligamento inguinal.
La infiltración de campo consiste en inyectar el anestésico local en un área extensa, que
incluye la región anatómica donde se localiza el nervio periférico o las fibras nerviosas
terminales que se desean bloquear. En realidad, con esta técnica no se localiza la
estructura nerviosa que se va a bloquear, sino que se identifica y se infiltra el área donde
es altamente probable encontrar el nervio que se quiere bloquear; para lograr este
objetivo, se debe conocer perfectamente la anatomía de la región y escoger unas marcas
topográficas superficiales que sean fáciles de identificar o unos puntos de referencia
muy precisos. Es una técnica sencilla, económica y altamente efectiva para bloquear
algunos nervios sensitivos superficiales en las extremidades (el femoral cutáneo lateral,
el safeno y la rama sensitiva del nervio radial), los nervios sensitivos superficiales y
profundos en el tronco (el ilioinguinal, el iliohipogástrico, el genitocrural, el pudendo) o
las fibras nerviosas terminales en cualquier parte del cuerpo (ombligo, axila, ingle).
Para localizar un nervio periférico con técnicas de estimulación eléctrica se requiere de
un circuito cerrado. Este circuito se forma con una fuente de energía, que es una
batería, un ánodo colocado directamente sobre la piel y un cátodo ensamblado en la
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CONCEPTOS GENERALES
aguja; cuando la aguja hace contacto con la piel se cierra el circuito eléctrico y la punta
(no aislada) puede ser considerada como una fuente eléctrica catódica. La distancia
óptima para estimular al nervio se establece en función de la intensidad de la corriente
liberada y del tiempo que dura este estimulo, que generalmente esta predeterminado por
el equipo en 100 milisegundos; la intensidad del voltaje que se transmite en la punta de
la aguja debe ser la correcta para que se produzca el estímulo eléctrico dos o tres
milímetros antes de que la aguja haga contacto con el nervio. Si la intensidad es muy alta
(mayor de 1.5 mV), el nervio puede ser estimulado a una distancia mayor de 5
milimetros, lo cual puede hacer fallar el bloqueo o prolongar su periodo de latencia, y si
la intensidad es muy baja (menor de 0.4 mV) el nervio puede ser penetrado por la aguja
antes de que se provoque su estimulación eléctrica y ello puede inducir a que se realice
una inyección intraneural. Figura 4.
Figura 4. Localización de un nervio periférico con la ayuda de una aguja aislada y de un
estimulador de nervio. La intensidad de corriente óptima ( 0,4 – 1,0 mA) permite
estimular al nervio periférico cuando existe una distancia prudente y segura ( 2 mm)
entre la punta de la aguja y el nervio periférico.
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CONCEPTOS GENERALES
El estímulo eléctrico del nervio desencadena un potencial de acción, que puede ser
evidenciado por tres tipos de respuesta: una contracción de los músculos inervados por el
nervio que se estimula, si este contiene exclusivamente fibras motoras; una sensación de
corriente en el territorio inervado por el nervio que se estimula, si este contiene
exclusivamente fibras sensitivas; o ambos, si este es un nervio que contiene fibras
motoras y sensitivas, como son la mayoría de los nervios del cuerpo humano. Luego de
inyectar uno o dos mililitros de anestésico local el estímulo desaparece, pero ello no se
puede atribuir al efecto farmacológico del medicamento, sino que se debe a la suma de
dos factores: el rechazo físico del nervio que ocasiona la inyección de la solución; y el
cambio en la conductancia eléctrica del tejido. De hecho, el estimulo reaparece cuando
se aumenta la intensidad de la corriente o se acorta la distancia entre la aguja y el tejido
nervioso que se desea bloquear.
Esto hecho permite seguir estimulando otros nervios u otras porciones de un tronco
nervioso luego de haber realizado la primera inyección. Este principio se aprovecha para
realizar las técnicas de bloqueo con inyección múltiple, que consiste en fraccionar la
dosis del anestésico y aplicar una porción de volumen en diferentes sitios cerca del
nervio. La inyección múltiple ha venido ganando adeptos porque reduce el volumen
total de anestésico local que se necesita para logra un bloqueo exitoso, porque es una
medida muy eficaz para acortar el periodo de latencia y porque aumenta la incidencia de
bloqueos exitosos por encima del 95%.
El anestesiólogo debe abandonar la técnica luego de dos intentos fallidos, porque
insistir tercamente, por orgullo personal, incomoda al paciente, incrementa el riego de
complicaciones y reduce la probabilidad de éxito.
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CONCEPTOS GENERALES
3.4. Inyectar la solución del anestésico local.
En cualquier momento es posible suspender la inyección, pero es imposible recuperar la
dosis que ya fue inyectada y que ha ocasionando una complicación.
Antes de inyectar la totalidad del volumen del anestésico local, se debe administrar una
dosis de prueba con un volumen bajo, y el volumen total del anestésico local debe ser
inyectado muy lentamente. Se recomienda realizar la dosis de prueba con 1 mg/kg de
Lidocaína con epinefrina al 1:200.000, mientras se vigilan los monitores, que deben estar
localizados en la línea visual del anestesiólogo, y el paciente (es necesario vencer la
tendencia natural a mirarse las manos o el sitio de inyección). Se deben buscar signos
clínicos precoces de toxica neurológica (sabor metálico, tinitus y disforia) y cambios
cardiovasculares tempranos (taquicardia, bradicardia o arritmia). Aunque la taquicardia y
la arritmia en repuesta a una dosis de anestésico local o de epinefrina son signos
inespecíficos y poco sensibles, ayudan a detectar una inyección intravascular. La
inyección del volumen total debe ser interrumpida cada 5 ml para realizar una aspiración
repetida, y debe suspenderse periódicamente por intervalos de 2 o 3 minutos, para
observar los efectos clínicos de la inyección. Es muy importante mantener el contacto
verbal con el paciente de manera permanente.
La toxicidad sistémica de los anestésicos locales puede deberse a una inyección
intravascular accidental, a la absorción rápida del anestésico desde el sitio de inyección, a
una sobredosis y a la condición clínica del paciente. Cada que se realiza un bloqueo es
factible hacer una inyección intravascular, arterial o venosa, porque con mucha
frecuencia los nervios son acompañados por los vasos sanguíneos; el riesgo de
inyección intravascular también es alto cuando la punción se realiza en regiones
ricamente vascularizadas, como el cuero cabelludo, la cara, el cuello, el tórax, el
miembro superior y el periné. La inyección del anestésico en
irrigados, en vísceras sólidas
tejidos ricamente
y en las mucosas puede ocasionar un pico de
concentración plasmática más rápido y más alto de lo esperado. La sobredosificación es
más frecuente cuando el médico usa “formulas generales” para calcular la dosis en los
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
pacientes que tienen menor masa corporal y en los niños. A pesar de haber
administrado una dosis igual o inferior a la considerada como segura, la toxicidad
sistémica puede presentarse en los pacientes con hipoxemia, acidosis y desequilibrios
hidroelectrolíticos, desnutridos y en aquellos que usan concomitantemente otros
medicamentos que aumenten la fracción libre del anestésico local; las mujeres
embarazadas también son más susceptibles a los efectos tóxicos de los anestésicos
locales.
4.- ACTIVIDADES DESPUÉS DEL BLOQUEO
Luego de aplicar cualquier técnica de anestesia regional, el anestesiólogo debe: medir el
periodo de latencia; calificar la eficacia clínica del bloqueo; vigilar el curso de la cirugía;
diagnosticar los efectos adversos o las complicaciones y tratar estos problemas; y
proporcionar los cuidados postoperatorios que necesite el paciente. Figura 5.
Figura 5. Actividades que el anestesiólogo debe realizar después de
aplicar cualquier técnica de anestesia regional.
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4.1. Medir el periodo de latencia.
El periodo de latencia es el tiempo que transcurre entre la inyección del anestésico y el
momento de su máximo efecto clínico, y es proporcional al tiempo que se demora el
anestésico local para llegar dentro del axón y para alcanzar la concentración que inhibe
el potencial de acción. Figura 6.
Figura 6. Periodo de latencia: es el tiempo que transcurre entre la inyección del
anestésico y el momento de su máximo efecto clínico.
Las técnicas de localización de nervio buscan acortar la distancia que debe recorrer el
anestésico local desde el tejido donde fue inyectado hasta su sitio de acción. Sin
embargo, durante este recorrido el anestésico local debe atravesar varias estructuras,
entre otras: las fascias que separan al tejido del paquete vasculonervioso; los tabiques
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CONCEPTOS GENERALES
que separan el nervio de los vasos sanguíneos; el epineuro; el perineuro; el endoneuro; y
la membrana celular del axón. La migración por estos tejidos requiere el anestésico sea
soluble en agua, y por eso debe ser debe ser inyectado en forma de ácido, pero para
atravesar las membranas lipídicas la molécula debe perder el hidrogenión, y luego que el
anestésico ha atravesado la membrana, la molécula se encuentra disuelta en otra
solución, lo cual hace que nuevamente atraiga un hidrogenión (H+). El anestésico local
inicia su efecto clínico más rápidamente cuando se inyecta un volumen alto o una
mayor concentración. En cambio, la velocidad con la cual se instala un bloqueo es lenta
si la aguja que
inyecta el anestésico local queda muy distante del nervio, si el
medicamento debe atravesar capas más gruesas, y si el anestésico es menos liposoluble o
tiene pKa lejano al pH fisiológico.
En la clínica se observa que las diferentes fibras de un nervio se bloquean a tiempos
diversos. Luego de administrar un anestésico local, la pérdida de la función sigue,
aproximadamente, el siguiente orden: actividad vegetativa (vasomotricidad), por
bloqueo de las fibras B; sensibilidad al calor, por bloqueo de las fibras A delta y C;
sensibilidad al frío - vibratoria - mecánica – posicional, por bloqueo de las fibras A
gama; sensibilidad táctil, por bloqueo de las fibras A beta;
y actividad motora -
sensibilidad a estímulo eléctrico, por bloqueo de las fibras A alfa. La reversión del
bloqueo se produce en orden inverso. Figura 7. Aunque cada tronco nervioso tiene una
distribución peculiar de sus fibras, generalmente las fibras más
delgadas
(neurovegetativas y sensitivas) se ubican en la periferia y las más gruesas (motoras) en el
centro del nervio, también llamado core.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
Figura 7. El bloqueo se instala y desaparece en un tiempo que
es diferente para cada tipo de fibra nerviosa.
4.2. Calificar la eficacia clínica del bloqueo.
La calidad del bloqueo se establecerse por la falta de respuesta al estímulo doloroso,
mediante pinchazo, pellizco o corriente eléctrica. Los métodos para medir la calidad del
bloqueo son muy sensibles si el paciente está despierto o bajo efectos de un sedación
superficial, pero son poco confiables en presencia de anestesia profunda, de relajación
neuromuscular y de narcóticos. Los signos indirectos de un bloqueo adecuado son la
pérdida del tono motor, la ausencia en la activación del sistema nervioso autónomo y de
respuesta hemodinámica al estímulo doloroso y la presencia de un patrón respiratorio
lento y regular. Una evaluación más objetiva es la posibilidad de mantener al paciente
quieto y estable con concentraciones de halogenados por debajo del CAM quirúrgico
(idealmente con el CAM de despertar), con infusiones de hipnótico concentraciones
plasmáticas bajas o con dosis mínimas de narcóticos. Sin embargo, el resultado
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definitivo se evalúa con la calificación del dolor en el postoperatorio y la necesidad de
analgésicos suplementarios.
4.3. Vigilar el curso de la cirugía.
El manejo de la vía aérea y de las variables hemodinámicas depende de la calidad del
bloqueo. Cuando la calidad del bloqueo es excelente, el paciente se puede mantener
despierto o en un nivel de sedación superficial. En este caso, la vía aérea superior es
tranquila y la oxigenación puede asegurase con una cánula nasal o con una mascara
facial, porque no hay laringoespasmo, no se pierde el tono de los músculos y en
consecuencia no hay obstrucción; además, el patrón ventilatorio espontáneo es
adecuado para mantener la normocapnia y el paciente conserva la deglución y los
reflejos protectores. En estas circunstancias, tratar de invadir la vía aérea con cualquier
método es innecesario y contraproducente, pues la introducción de una cánula
orofaríngea o de una máscara laríngea puede ocasionar tos, agitación o laringoespasmo,
lo cual hace necesario anestesiar o sedar profundamente al paciente, y entonces se
pierden algunos beneficios de la anestesia regional. Cuando el bloqueo es incompleto o
fallido, se requiere un nivel profundo de sedación o anestesia general. En este casos,
debe buscarse un balance entre la calidad del bloqueo, la intervención de la vía aérea, el
plano de sedación o de anestesia al momento de la incisión y la estabilidad
hemodinámica durante la cirugía; este balance es complejo de establecer, pero puede ser
encontrado mediante dos estrategias: empezar en un plano superficial, sin intervenir la
vía aérea, observando la respuesta a una prueba dolorosa antes de la incisión; o empezar
en un plano profundo, con o sin intervención de la vía aérea, y posteriormente ir
reduciendo la profundidad de la anestesia hasta donde la calidad del bloqueo lo permita.
Cada anestesiólogo escoge la estrategia de acuerdo a su criterio, porque ambas tienen
inconvenientes y ventajas: con la primera estrategia, se puede perder tiempo y prestigio,
pero evita intervención y morbilidad innecesaria; con la segunda estrategia, se pueden
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administrar medicamentos “de sobra” y realizar procedimientos imprescindibles, lo cual
puede incrementar la morbilidad, pero evita situaciones incómodas o peligrosas.
4.4. Diagnosticar los efectos adversos y las complicaciones .
Los efectos adversos y las complicaciones de la anestesia regional pueden clasificarse en
tres tipos de problemas: los que son consecuencia de la punción con una aguja, los que
provoca la inyección de la solución del anestésico local y las otras complicaciones.
Tabla 6).
Problema
Punción
Complicación
Consecuencia
Lesión vascular: arterial, venosa o linfática.
Hematomas, desgarro arterial, problemas isquémicos.
con Lesión neurológica: médula, plexos o nervios. Paraplejía, parálisis, paresia, dolor neuropático.
aguja
Otros tejidos: piel, pleura, esófago, intestino, Neumotórax, mediastinitis, peritonitis, hematuria.
riñón, vejiga.
Inyección
del
anestésico local
Bloqueo
de
las
estructuras
nerviosas Toxicidad local: parálisis del diafragma o de las cuerdas
adyacentes al nervio o al tronco que se vocales, síndrome de Horner, retención urinaria.
pretende .
Difusión retrograda del anestésico local por Toxicidad focal: Convulsiones luego de inyectar una dosis
las estructuras vasculares o por el perineuro.
mínima en la cabeza o el cuello.
Difusión del anestésico, por cualquier vía, Toxicidad regional: convulsiones; amaurosis, sordera o
hasta estructuras nerviosas distantes al sitio parálisis transitoria luego de una inyección en las arterias
de inyección.
del cuello; hipotensión, bradicardia o asistolia luego de una
inyección subdural.
Difusión del anestésico por vía sanguínea Toxicidad sistémica: convulsiones, inconciencia y coma;
hasta los receptores de tejidos diferentes del taquicardia, bradicardia, arritmias y paro cardíaco.
nervio periférico.
Fenómenos inmunológicos desencadenadas Reacciones alérgicas: reacciones cutáneas generalizadas;
por el anestésico local, por sus metabolitos, hipotensión taquicardia
rinorrea y broncoespasmo;
por los preservativos o por sustancias obstrucción ventilatoria y colapso circulatorio.
contaminantes.
Otras
Fenómenos psicológicos desencadenados por Reacciones psicológicas: agitación psicomotora, estados
el medicamento, por el estado mental previo mentales anormales, trastornos facticios o conversivos.
del paciente y por el estrés de la anestesia y de
la cirugía.
Tabla 6. Complicaciones de la anestesia regional periférica.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
Los problemas que se derivan de la punción dependen del sitio, de la técnica escogida,
del equipo utilizado y de la experiencia del operador.
Las punciones que se realizan en la vecindad del neuro-eje, como sucede con los
bloqueos interescalénico, paravertebral y del plexo lumbar por vía posterior, pueden
terminar en una punción subaracnoidea o epidural. Cuando la punción se realiza bajo
anestesia general, se pierde la información que nos da el paciente y esto puede llevarnos
a puncionar la medula espinal, y producir una hemiplejía que es secundaria al hematoma
dentro de la medula. Las punciones que se realizan cerca de un paquete vasculonervioso, pueden perforar un vaso sanguíneo, arterial o venoso, lo que lleva a formar un
hematoma en la región. Por ultimo, la aguja puede lesionar estructuras anatómicas
vecinas, como sucede en los bloqueos interescalénicos cuando se produce un
neumotórax o un quilotórax, y en los bloqueos del plexo lumbar por vía posterior
cuando se produce una hematuria secundaria a la punción del riñón. Las agujas gruesas
y con biseles más cortantes tiene una probabilidad mayor de ocasionar estos daños, así
como las punciones a ciegas, repetidas, con equipos inadecuados o en pacientes con
anatomía atípica. Sin embargo, el factor que mas peso tiene en la frecuencia de estas
complicaciones es la experiencia y la prudencia del operador. Otras complicación local
poco frecuentes son la infección en el sitio de punción y las reacciones dermatológicas a
la solución de lavado.
Las lesiones neurológicas periféricas, transitorias o permanentes, son una complicación
local de la punción o de la inyección. Pueden ser ocasionadas por el trauma físico que
ocasiona la aguja, por una irritación química, por una reacción inflamatoria inducida
por la solución inyectada y por la isquemia del nervio que ocasiona una inyección
intraneural. Siempre existe la posibilidad de ocasionar un trauma físico con la punta de
la aguja a las estructuras nerviosas, lo cual puede dañar la vaina de mielina o seccionar
los axones. Los anestésicos locales que se usan actualmente han superado muchas
ANESTESIA REGIONAL
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pruebas antes de que las autoridades aprueben su uso comercial, y son muy seguros en
este sentido, pero la solución que se inyecta puede contener substancias capaces de
ocasionar una lesión de origen químico o inflamatorio en el tejido nervioso; la
contaminación con estas substancias puede suceder en la fabrica, en el deposito, en
almacén, en el carro de anestesia, en la jeringa, durante el lavado de los equipos
reutilizables, durante el envase con microcristales de vidrio y con las soluciones que se
han usan para disolver, y durante la punción al arrastrar con la aguja las substancias con
las cuales se ha desinfectado la piel. Por otra parte, la adición de epinefrina y la
preexistencia de enfermedad neurológica degenerativa potencian la neurotoxicidad del
anestésico local. La mayoría de lesiones neurológicas imputadas a la inyección de una
solución de anestésicos locales realmente son atribuibles al error humano o a la
contaminación con substancias extrañas. Por último, la inyección intraneural de
volúmenes tan pequeños como 50-100 Ul puede ocasionar un incremento súbito en la
presión intraneural que excede la presión de perfusión capilar y termina
comprometiendo la perfusión del nervio.
La complicación neurológica atribuida con más frecuencia a la anestesia regional
periférica es la neuropraxia. Generalmente, se manifiesta por disestesia o dolor en la
zona inervada por el nervio afectado; los síntomas neurológicos duran sólo 1 o 2
semanas después del bloqueo y van desde la hipersensibilidad leve hasta la presencia de
paresia severa. Afortunadamente, la neurolísis, complicación más severa que ocasiona
denervación prolongada o permanente, es menos frecuente; los nervios que mas
frecuentemente se lesionan son el cubital, el plexo braquial, y las raíces lumbosacras; las
manifestaciones son anestesia, atrofia motora, y dolor neuropático; la mayoría de estos
pacientes recuperan la transmisión nerviosa entre 4 y 6 meses después de la lesión,
tiempo que depende de la localización del daño.
No obstante, la inmensa mayoría de los síntomas y las lesiones neurológicas
postoperatorias se vinculan más fuertemente con algunos factores que no guardan una
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
relación directa con la técnica anestésica. Los síntomas pueden ser explicados por
fenómenos que no están relacionados con la técnica anestésica, como son el edema
perineural, la inflamación y los microhematomas, extra o intraneurales. Las causas no
anestésicas de una lesión nerviosa son las posiciones inadecuadas durante la cirugía,
especialmente de la extremidad superior en los pacientes sanos y de la cabeza y el cuello
en pacientes con artritis, el trauma quirúrgico directo, la presión y el uso del torniquete,
mala colocación del cabestrillo, la infección, los vendajes compresivos, y las
enfermedades neurológicas preexistentes favorecen la aparición de déficit neurológico
en el postoperatorio. Por todos estos motivos, es difícil establecer la etiología del daño
neurológico postoperatorio; incluso, el daño puede deberse a la progresión natural de la
misma enfermedad que motivó la cirugía.
Los problemas que provoca la inyección del anestésico local están determinados por el
efecto clínico que provoca el anestésico local en una estructura diferente del nervio que
se pretende bloquear, y pueden clasificarse como toxicidad local, focal, regional y
sistémica.
La toxicidad local se debe al efecto del anestésico sobre las estructuras nerviosas que se
encuentran adyacentes al nervio o al tronco que se pretende bloquear. Por ejemplo,
siempre que se inyecta un anestésico local para bloquear el plexo braquial por vía
interescalénica se produce también un bloqueo del nervio frénico y esto ocasiona una
parálisis diafragmática ipsilateral. También caben dentro de este grupo de
complicaciones, el síndrome de Horner que ocasiona el bloqueo del simpático cervical y
la retención urinaria que se puede ocasionar en los bloqueos perianales.
La toxicidad focal se debe al flujo retrogrado del anestésico local desde las ramas de la
carótida externa hasta la carótida interna y de allí al sistema nervioso central, o desde las
venas que drenan la cara y el cráneo. La difusión retrograda también puede hacerse a
través del perineuro de los nervios craneanos. La toxicidad focal no es un mecanismo
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
universalmente aceptado, pero como posibilidad teórica podría explicar los cuadros de
convulsión, afasia, amaurosis o sordera transitoria que presentan algunos pacientes
luego de haber sido inyectados con pequeños volúmenes de anestésico local en el ojo,
en la cara, en el cuello y en la cavidad oral, especialmente cuando se infiltra el paladar
duro ejerciendo una alta presión en la jeringa.
Las complicaciones regionales son atribuidas a la difusión del anestésico, por cualquier
vía, hasta estructuras nerviosas distantes al sitio de inyección. Aquí
pueden
mencionarse las convulsiones que se desencadenan inmediatamente después de realizar
una inyección accidental del anestésico local en la carótida, o la amaurosis temporal que
sigue a una inyección en la arteria vertebral; también se incluyen la apnea, la
hipotensión, la bradicardia o la asistolia que puede provocar una inyección inadvertida
del anestésico en el espacio subdural.
El efecto sistémico de los anestésicos locales se manifiesta inicialmente en el sistema
nervioso central. Los síntomas neurológicos se correlacionan con la concentración
plasmática y siguen una secuencia bastante predecible: a concentraciones plasmáticas
bajas, los anestésicos locales inducen sedación, disminuyen el consumo de oxigeno
cerebral y tienen actividad anticonvulsivante; a concentraciones plasmáticas mayores,
inducen convulsiones; y a concentraciones muy altas, provocan coma profundo y
silencio eléctrico. La severidad y la duración de los efectos neurológicos adversos
dependen del anestésico local administrado.
La toxicidad cardiovascular es menos frecuente pero más grave, particularmente la que
es provocada por las aminoamidas de larga acción más liposolubles, como la
Bupivacaína. Los anestésicos locales inducen cambios en la resistencia vascular, en la
contractilidad del miocardio y en el ritmo cardiaco, el cual puede alterarse hacia
cualquiera de los dos extremos, ya que los cambios observados van desde la taquicardia
sinusal, pasando por la taquicardia ventricular, hasta la fibrilación ventricular, o desde la
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
bradicardia sinusal, pasando por el bloqueo completo, hasta la asistolia; no obstante, a
diferencia de los cambos hemodinámicos, las alteraciones del ritmo no guardan una
proporción directa con la dosis administrada.
Se han descrito efectos secundarios de los anestésicos locales en prácticamente todos
los órganos y sistemas del cuerpo. La frecuencia y la magnitud de estos hallazgos es muy
variable, pero pocas veces son un problema clínico importante; en cambio, algunos de
estos efectos se usan como argumentos para recomendar el uso de la anestesia regional.
En la sangre, los anestésicos locales reducen la adhesividad plaquetaria, alteran la
migración y la degranulación de los leucocitos, modifican las configuración de los
glóbulos rojos e interfieren con el transporte del oxigeno por la hemoglobina y por
efectos sobre le cerebro, reducen la respuesta a la hipoxemia; también, tienen efectos
antitrombótico,
bacteriostático
y
antiinflamatorio.
En
el
sistema
endocrino
desencadenan la liberación adrenal de catecolaminas y atenúan la respuesta del cortisol
al estrés, y pueden precipitar hipoglicemia o hiperglicemia, porque bloquean la
liberación de insulina y de varias hormonas que regulan su metabolismo. En el músculo
esquelético interfieren con la transmisión neuromuscular, ocasionan debilidad o rigidez,
y, posiblemente, como consecuencia de estas alteraciones reducen la ventilación
pulmonar. Por último, según la dosis, pueden desencadenar cuadros psicógenos
caracterizados por disforia, agitación, diaforesis nauseas y sincope o reacciones de
huida.
Aunque las verdaderas reacciones alérgicas a los anestésicos locales son escasas, ellas
existen y el médico debe estar preparado para identificarlas, prevenirlas y tratarlas. Los
medicamentos que tienen un grupo amonio cuaternario, como los derivados del curare
y los anestésicos locales son capaces de activar un mecanismo inmunológico que
depende de la Ig E, como se ha demostrado en el 60% de los casos de reacciones
alérgicas con estos medicamentos. De acuerdo con el grupo de estudio de la Sociedad
francesa de Anestesiología y Reanimación, durante el año de 1996 la incidencia de
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
reacciones alérgicas perianestésicas fue de 1 por cada 13.000 anestesias, general o locoregional y la mortalidad de esta complicación varió entre el 5 y el 7% . Las reacciones
alérgicas pueden ser desencadenadas por el anestésico local, por uno de sus metabolitos,
por los preservativos y por sustancias que contaminan la solución del anestésico; la
alergia a los anestésicos del grupo aminoester es mucho más frecuente que la alergia a
los anestesicos del grupo aminoamidas, porque el metabolismo de los primeros produce
ácido para-amino-benzoico (PABA), sustancia que hace parte de muchos productos y
medicamentos, y que frecuentemente está implicada en reacciones de hipersensibilidad.
También se han implicado en las reacciones alérgicas los preservativos, que son el
bisulfito, el Metilparabeno y el Metabisulfito.
El espectro de presentación va desde las reacciones inespecíficas de liberación de
histamina hasta el choque anafiláctico. Se han clasificado en 4 grupos de severidad
creciente: en el primer grupo se incluyen las reacciones cutáneas generalizadas, como el
eritema, la urticaria y el edema angioneurótico; el segundo, corresponde a las reacciones
viscerales moderadas, como la hipotensión, la taquicardia, la rinorrea y el
broncoespasmo; el tercero, esta compuesto por los pacientes que presentan reacciones
viscerales moderadas o severas; y el cuarto grupo por el colapso circulatorio o la
imposibilidad para ventilar. La presencia de estos síntomas obliga a suspender el
procedimiento quirúrgico y a iniciar inmediatamente el tratamiento del cuadro de
hipersensibilidad, lo cual incluye el uso de antihistamínicos y de corticoesteroides por
la vía parenteral y las medidas de soporte respiratorio y hemodinámico que el cuadro
clínico amerite.
Como los anestésicos locales son medicamentos que se usan muy frecuentemente,
resulta vital para quien tiene una sospecha clínica razonable de alergia aclarar el
diagnóstico, lo cual puede hacerse mediante cutáneo-reacciones.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
Figura 8. Complicaciones de la anestesia regional periférica.
4.5. Prevenir los efectos adversos y tratar las complicaciones.
Cuando el médico incorpora a su comportamiento cotidiano de manera sistemática las
normas de seguridad de la anestesia regional (Tabla 7) y se preocupa por reconocer las
complicaciones oportunamente y tratarlas correctamente, la mayoría de las veces los
cuadros son autolimitados, breves y no dejan secuelas.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
La incidencia global de las complicaciones relacionadas con el efecto sistémico de los
anestésicos locales varía entre el 5 y el 7%, la frecuencia de las lesiones neurológicas
varía entre 0.5% al 7 %, y las reacciones alérgicas se presentan en menos del 0.007% de
los casos. En presencia de signos y síntomas de toxicidad sistémica o de una reacción
grave de hipersensibilidad, se recomienda entablar inmediatamente las medidas de
tratamiento que se muestran en la tabla 8. Luego de estabilizar al paciente, este debe ser
trasladado a una unidad de cuidado intensivo para observación por un periodo mínimo
de 24 horas. Cuando la convulsión cede espontáneamente o con una dosis única de
anticonvulsivante y no hay signos de colapso cardiovascular, el paciente debe
permanecer en observación, con monitoria no invasiva continua, por un periodo de
tiempo mínimo de 8 horas.
• Realizar una adecuada valoración antes del procedimiento y explicarle al paciente los riesgos y los
beneficios de la anestesia regional.
• Considerar la oposición del paciente como una contraindicación absoluta.
• Indicar la técnica de manera objetiva.
• Practicar todos los días alguna técnica de anestesia regional.
• Retrasar la practica de técnicas nuevas hasta haber visto trabajar a un experto y NO intentar los
primeras experiencias en pacientes con anatomía difícil o con pobre estado general
• Mantener a mano un atlas y medios audiovisuales.
• Confirmar que están disponibles todos los elementos necesarios para administrar una anestesia
general.
• Confirmar que están disponibles todos los elementos necesarios para una reanimación.
• Calcular juiciosamente la dosis total del anestésico local, el volumen y la concentración.
• Considerar en cada caso el uso del vasoconstrictor y de los otros aditivos.
• Preparar y envasar personalmente la solución que va a inyectar.
• Seleccionar el equipo adecuado: evitar el uso de equipos reutilizables; usar agujas de punta roma, bisel
corto, de pequeño calibre y aisladas; elegir jeringas pequeñas y de baja resistencia; y siempre que sea
posible o esté indicado, usar las ayudas técnicas para localizar los nervios periféricos, como el estimulador
de nervio,.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
• Administrar sedación suficiente.
• Erradicar las soluciones de lavado jabonosas como parte de la técnica de antisepsia.
• Aspirar con delicadeza antes de inyectar cualquier volumen de anestésico local .
• Utilizar siempre una dosis de prueba e inyectar muy lentamente el volumen total del anestésico.
• Mantener de manera permanente el contacto auditivo y visual con el paciente y con los monitores.
• Abandonar la técnica o solicitar ayuda luego de dos intentos fallidos.
• Observar cuidadosamente a los pacientes en el postoperatorio inmediato.
• Advertir los efectos tardíos normales del bloqueo y explicar los signos de alarma, que pueden indicar
un daño neurológico.
• Comunicarse con todos los pacientes uno o dos días después de la anestesia, para verificar el
restablecimiento completo de la función neurológica y para calificar la satisfacción del paciente con la
técnica, con el fin de asegurar un proceso de control de calidad y de mejoramiento continuo.
• Aceptar serenamente los éxitos y los fracasos, sin comprometer el afecto personal.
Tabla 7. Normas de seguridad de la anestesia regional.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
Problema
Tratamiento
Reacción sistémica
Administrar O2 al 100 %, bajo mascara con presión positiva.
Permeabilizar la vía aérea y ventilar manualmente.
Si el paciente requiere maniobras de reanimación, es preferible intubar al
paciente.
Síntomas neurológicos ó Convulsión
Primera opción: Propofol a 2 mg/Kg
Segunda opción: Tiopental a 5 mg/ kg;
Tercera opción : Midazolam a dosis de 0,15 – 0,3 mg/kg.
Alergia
Hidrocortisona (3-5 mg/Kg).
Epinefrina (1:10.000) IV 0,01 mg/kg; puede repetirse la misma dosis
cada 3-5 minutos.
Epinefrina (1:10.000) IV 0,01 mg/kg; puede repetirse la misma dosis
cada 3-5 minutos.
Bradicardia
Si no hay respuesta, se debe iniciar masaje cardíaco mientras se instala un
marcapasos externo.
sistolia
Arritmias
Taquicardia
Masaje cardiaco externo, marcapasos externo.
o
fibrilación
ventriculaar
Cardioversión inmediata con 200 Jules o con 0,5-1,0 J/Kg;
Si la dosis inicial es insuficiente, se puede aumentar a 400 jules o 3 J/Kg.
Adenosina (0,1 mg/kg).
Taquicardia
o Amiodarona (5mg/kg) en 20-60 minutos.
supraventricular
ventricular sostenida
Torsois de Pointes
Procainamida (15 mg/kg) en 30-60 minutos.
Sulfato de Magnesio (bolo 50 mg/Kg en varias minutos + infusión de 320 mg/min por 5 a 48 horas.
Primera opción :
Epinefrina (1:10.000) IV 0,01 mg/Kg; puede repetirse la misma dosis
cada 3-5 minutos.
Después infusión a dosis respuesta
Segunda opción :.
Depresión
cardiovascular
miocárdica
y
colapso Amiodarona
Norepinefrina,
Dopamina o Dobutamina
Tercera opción :
Solución polarizante (insulina-glucosa-potasio).
Medidas extremas:
Circulación extracorporea.
Balón de contrapulsación aortica.
Hemodiálisis.
Tabla 8. Tratamiento de las complicaciones de la anestesia regional.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
4.6. Proporcionar los cuidados postoperatorios.
Los cuidados postoperatorios que debe proporcionar el anestesiólogo son establecer
que el paciente cumple con los criterios para ser dado de alta de la unidad de cuidados
postanestésicos (UCPA), dar las recomendaciones para el cuidado postoperatorio y
evaluar el resultado final de la anestesia.
El paciente cumple con los criterios de egreso de la UCPA cuando sus signos vitales
son estables, y se encuentra alerta, orientado y libre de dolor o de otros efectos
secundarios; no es indispensable que el paciente recupere la fuerza o la sensibilidad para
que pueda ser dado de alta. El anestesiólogo debe advertirle al paciente que debe
mantener la extremidad que fue operada en alto, que la parálisis y la debilidad motora y
la disminución en la sensibilidad de la extremidad puede durar varias horas y que en
consecuencia debe tomar precauciones para evitar problemas como caídas o lesiones
por presión y temperatura y que a medida que el bloqueo desaparezca el dolor va ir
aumentado; por tanto, se debe recomendar al paciente que inicie los analgésicos por vía
oral tan pronto como sea posible, no cuando aparezca el dolor, y que los tome por
horario, no por necesidad. El paciente también debe ser prevenido acerca de los efectos
tardíos normales del bloqueo y de los signos que pueden indicar un daño neurológico.
Para poder evaluar los resultados finales del bloqueo, descartar la presencia de
complicaciones neurológicas y calificar la satisfacción del paciente con la técnica de
anestesia regional utilizada, al día siguiente de la cirugía el anestesiólogo debe visitar a
los pacientes hospitalizados o llamar a los pacientes ambulatorios.
ANESTESIA REGIONAL
CONCEPTOS GENERALES
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