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Simposio sobre anestesia regional
Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 440-444
Simposio sobre
anestesia regional
Bloqueo axilar del plexo braquial
Introducción
El bloqueo axilar del plexo braquial fue descrito en 1884
por Halstead1, en la ciudad de New York e introducido en
la práctica anestésica por Hirschel2, en 1911; pero recién en
1959, a partir de los trabajos de Burnham3, cobra popularidad entre los anestesiólogos. Desde entonces, a pesar de
haber sufrido modificaciones en su técnica, se ha convertido en el bloqueo regional periférico más utilizado en cirugía del miembro superior, siendo además el de menor incidencia de complicaciones, comparándolo con el resto de
las técnicas de abordaje del plexo braquial.
Anatomía
La axila es una región anatómica con forma de pirámide
truncada, con un vértice, una base y cuatro paredes. El
vértice corresponde a la base de la región supraclavicular y
la base está formada por la piel, el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis axilar. La pared posterior está constituida por los músculos subescapular, redondo mayor y
dorsal ancho; la pared anterior comprende los músculos
pectoral mayor, pectoral menor y la aponeurosis
clavipectoroaxilar; la pared interna está formada por las
primeras cuatro costillas, los músculos intercostales y el
músculo serrato mayor, y, por último, la pared externa corresponde a la corredera bicipital del húmero limitada por
los tendones del pectoral mayor y del dorsal ancho.
Por debajo de la clavícula, al ingresar en la axila, las divisiones del plexo braquial se reagrupan alrededor de la arteria axilar dando origen a las tres cuerdas del plexo: lateral, posterior y medial, denominadas así en función de su
relación anatómica con la arteria. Cuando en su trayecto
hacia la axila las cuerdas atraviesan el borde lateral del
músculo pectoral menor, se dividen para dar origen a los
nervios terminales que inervarán toda la extremidad superior: nervio mediano, nervio cubital, nervio radial, nervio
musculocutáneo y nervio braquial cutáneo interno y su accesorio. Las cuerdas, los nervios terminales y los vasos se
encuentran dentro del espacio perivascular axilar, que es una
extensión de la vaina perivascular formada a nivel interescalénico4. Este espacio perivascular axilar se encuentra
tabicado en todo su trayecto constituyendo un espacio
anatómicamente compartimentado5, pero funcionalmente
Dr. *Daniel P. Monkowski
Dr. **Camilo S. Gay Larese
comunicado6. Los tabiques de tejido conectivo son delgados y lábiles, de modo que la inyección de la solución
anestésica local (SAL) dentro de la fascia axilar derriba la
mayoría de los tabiques permitiendo la difusión de gran
parte de dicho anestésico. A pesar de ello, han fallado las
técnicas de inyección única para alcanzar un eficaz bloqueo
de todos los nervios terminales del plexo braquial, especialmente el radial y el musculocutáneo. Es por eso que para
obtener un bloqueo exitoso las técnicas de inyección múltiple7,8 son más eficaces que las de inyección única9,10, porque garantizan una difusión completa de la SAL dentro de
toda la fascia.
Los nervios mediano, radial y cubital completan todo su
recorrido dentro de la fascia axilar, el nervio braquial cutáneo interno puede estar dentro o fuera de ella, y el nervio musculocutáneo se encuentra siempre fuera de la misma (en el espesor del músculo coracobraquial) a nivel de
la axila, por lo que siempre debe ser bloqueado separadamente.
Dentro de la fascia, los nervios adoptan generalmente la
siguiente disposición respecto de la arteria axilar (Fig. 1):
Mediano, encima y anterior; radial, debajo y posterior; y
cubital, debajo y anterior. A pesar de ello, en ocasiones la
disposición de los mismos dentro de la fascia perineurovascular puede variar (Fig. 2).
El conocimiento de la inervación superficial (piel) y profunda (huesos, músculos y articulaciones) de la extremidad
superior es fundamental para garantizar la eficacia del bloqueo anestésico (Fig. 3 y 4).
Indicaciones
-
Cirugía de codo, antebrazo y mano
Analgesia postoperatoria
Tratamiento del dolor crónico
Rehabilitación
Técnicas de identificación de las estructuras
nerviosas
La clasificación de las diferentes técnicas de bloqueo axilar
para identificar los nervios terminales del plexo braquial se
describen en el cuadro siguiente:
* Médico Anestesiólogo. Coordinador Docente Anestesia Regional. Curso Superior Médicos Especialistas en Anestesiología AAARBA. Unidad adscripta U.B.A.
Grupo Anestesia Regional Buenos Aires (GARBA)
** Médico Anestesiólogo. Grupo Anestesia Regional Buenos Aires (GARBA)
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Bloqueo axilar del plexo braquial
Técnicas
Parestésicas
Neuroestimulación
Transarterial
No parestésicas
Click aponeurótico
Además podemos clasificarlas en:
Técnicas
Inyección única
Inyección múltiple
Por infusión continua (catéter)
Fig. 1
Material
- Agujas. En lo posible de bisel corto (35-45o), calibre 2122, de 50 mm de longitud (2"), o aisladas en caso de utilizar técnica de neuroestimulación.
- Jeringas. De 20 ml (2) y 5 ml (infiltración previa).
- Llave de tres vías e intermediario de 20 cm como conector
entre la aguja y la jeringa.
- SAL.
- Bicarbonato-epinefrina.
- Neuroestimulador
- Electrodo cutáneo
Fig. 2
Técnica anestésica
La posición del paciente es similar para cualquiera de las
técnicas utilizadas para localizar los nervios terminales del
plexo braquial en la axila. Se lo coloca en decúbito dorsal
con el brazo en abducción de 90° respecto del tronco, el
antebrazo en flexión de 90° respecto del brazo y con apoyo
del dorso de la mano sobre una superficie blanda (Fig. 5).
Se marca sobre la piel el pulso de la arteria axilar tan proximal
como sea posible, a nivel del borde del músculo pectoral
mayor. La posición correcta del brazo es muy importante
porque en el 80 % de los pacientes sanos el pulso axilar es
difícil de palpar cuando el brazo está abducido más allá de
los 90o10.
Una vez realizada la asepsia correspondiente, el operador
palpa el pulso axilar con los dedos índice y medio de la mano
homolateral , que es el primer reparo anatómico a identificar. Una vez identificado, es conveniente presionar firmemente para evitar la movilidad de los elementos dentro de
la vaina perivascular durante la realización del bloqueo. En
el caso de ser dificultosa la localización del pulso axilar, se
puede localizar el espacio existente entre los músculos
pectoral mayor y coracobraquial en la región proximal del
brazo, donde habitualmente se ubica la arteria axilar. También es factible localizar el pulso axilar por medio de un
Doppler vascular.
Fig. 3
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Simposio sobre anestesia regional
Fig. 6
Cara Palmar
Cara Dorsal
Fig. 4
A continuación se avanza lentamente hasta encontrar una
parestesia referida a la mano. En ese momento se deposita
una parte de la SAL (ver volumen). Como se explicó más
arriba, para asegurar la difusión circunferencial de la SAL
dentro de la fascia es recomendable realizar una segunda
inyección por debajo del pulso de la arteria. Se reorienta en
esa dirección la aguja y se avanza lentamente hasta encontrar otra parestesia. Al hallarla, se deposita en ese lugar otra
parte de la SAL. Por último, el nervio musculocutáneo debe
ser bloqueado siempre por separado, ya que abandona la
fascia antes de que los nervios ingresen a la axila. Para ello,
se reorienta la aguja hacia arriba para introducirla en el espesor del músculo coracobraquial, donde se encuentra el
nervio, y se deposita en ese lugar otra parte de la SAL.
Técnica con neuroestimulador
Fig. 5
Técnica parestésica
Una vez identificado el pulso axilar, se introduce una aguja
calibre 22 de 50 mm de longitud por encima de los dedos
palpatorios (o del Doppler), en un ángulo de 20-30o respecto
de la piel dirigida al vértice de la axila (Fig. 6).
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Con el paciente en la misma posición que en la técnica
anterior, se introduce una aguja aislada calibre 22 de 50 mm
de longitud unida a un neuroestimulador por encima de los
dedos palpatorios, en un ángulo de 30o respecto de la piel
y dirigida al vértice de la axila. Se avanza lentamente estimulando a una frecuencia de 2 Hz y una intensidad de 1
mA hasta obtener una respuesta motora en la mano. La
respuesta más frecuente cuando la aguja avanza por encima del latido de la arteria es la pronación de la mano y la
flexión de la muñeca o los dedos, que corresponden a la
estimulación del nervio mediano. Una vez hallada la respuesta motora, se disminuye la intensidad a 0.5 mA o menos. Si
la respuesta persiste a esa intensidad se inyecta parte de la
SAL. A continuación se reorienta la aguja debajo del pulso
de la arteria y se avanza en la búsqueda de una nueva respuesta motora, que generalmente corresponde a los nervios cubital (aducción de la mano, flexión del 4o-5o dedo) o
radial (extensión de la mano). Cuando una de ellas es hallada y persiste a una intensidad de estimulación de 0.5 mA o
Bloqueo axilar del plexo braquial
menos, se inyecta otra parte de la SAL11. Luego se reorienta
la aguja hacia arriba, se la introduce en el espesor del músculo coracobraquial, se estimula de igual forma hasta obtener la flexión del antebrazo sobre el brazo que corresponde
a la estimulación del nervio musculocutáneo y se inyecta la
SAL.
Es recomendable colocar el electrodo cutáneo a una distancia de 20 cm del lugar donde ingresa la aguja, opuesto
a la dirección de la misma, sin que se interponga entre ellos
la región precordial.
Técnica transarterial
Con el paciente en la misma posición que en las técnicas
anteriores, se introduce lentamente una aguja conectada a
una jeringa con SAL por medio de un intermediario de 20
cm de longitud, en un ángulo de 30o respecto de la piel,
dirigida hacia el pulso de la arteria. Al ingresar sangre en el
intermediario, continuar avanzando lentamente hasta que
la aspiración sea negativa. En ese momento se puede depositar el 100% de la SAL12, o bien inyectar primero el 50%13,
retirar lentamente aspirando hasta que la aspiración sea
negativa nuevamente, y entonces inyectar el resto de la SAL.
El procedimiento se debe repetir si la sangre obtenida fuera
venosa.
Técnica del “clic” aponeurótico
Consiste en la introducción de la SAL luego de haber registrado un “clic” o “chasquido” posterior a la perforación
de la gruesa fascia axilar. La posición del paciente y la dirección de la aguja es similar a la de las técnicas descritas anteriormente. La técnica es de inyección única y es poco utilizada en la actualidad.
En cualquiera de las técnicas descritas, una vez realizada
la inyección intrafascial, y antes de retirar la aguja, es preciso inyectar 5 ml de SAL subcutáneos por delante del pulso
de la arteria axilar para bloquear el nervio braquial cutáneo
interno y su accesorio.
A continuación se realiza compresión digital durante 5
minutos en el sitio de punción con el brazo en aducción,
para prevenir la aparición de hematomas (especialmente en
la técnica transarterial) y asegurar la difusión proximal del
AL.
Técnica de inyección continua
La colocación de un catéter axilar para infusión continua
de SAL en el espacio perivascular del plexo braquial tiene
como objetivo principal prolongar la duración del bloqueo
anestésico, controlar el dolor postoperatorio y facilitar la
rehabilitación14.
Se utiliza un set de aguja aislada calibre 18 y catéter calibre 20 con conexión a un neurostimulador. La técnica de
introducción de la aguja es similar a las descritas anteriormente, pero sólo se requiere una respuesta motora (habitualmente la correspondiente al nervio responsable de la
inervación de la zona quirúrgica15. Al obtener esta respuesta, se administra un 25% de la dosis de la SAL a través de la
aguja y a continuación se coloca el catéter, progresándolo
entre 3 y 6 cm en sentido proximal. Se completa la dosis de
carga y se confirma radioscópicamente la posición de la
punta del catéter con 3 ml de sustancia de contraste (Fig.
7).
- Período de latencia: 20-30 min (de acuerdo con la SAL
elegida)
- Solución anestésica local
- Procedimientos cortos: Lidocaína 1.5% c/epi 1/200000
- Procedimientos prolongados:
- Bupivacaína 0.375-0.5% c/epi 1/200000
- Ropivacaína 0.5-0.75%
- Analgesia postoperatoria: Bupivacaína 0.25% - ropivacaína 0.2%
- Infusión continua
- Bupivacaína 0.125% 4-8 ml/h
- Ropivacaína 0.2% 4-8 ml/h
- Volumen: se utilizan habitualmente 40 a 50 ml distribuidos de la siguiente forma: 7 ml para el nervio musculocutaneo y 5 ml para el braquial cutáneo interno y su accesorio. Con respecto a las dos infiltraciones intrafasciales,
la mayor parte se lleva a cabo en el cuadrante donde se
encuentra habitualmente el nervio responsable del área
de distribución de la zona quirúrgica. Por ejemplo, si se
trata de una fractura de codo, donde el nervio radial tiene preponderancia, 20 ml en la infiltración por debajo de
la arteria y 13 ml por encima de la misma.
- Drogas coadyuvantes:
- Epinefrina: 0.10 mg c/20 ml de SAL
- Bicarbonato 1 meq. c/10 ml de SAL (lidocaína)
0,10 meq c/10 ml de SAL (bupivacaína)
- Clonidina 1mcg/kg
Complicaciones
Pueden producirse complicaciones vasculares y/o neurológicas.
Las vasculares incluyen:
- Inyección intravascular accidental (colapso hemodinámico).
- Oclusión arterial8,16 (por compresión por hematoma o torniquete).
- Hematoma (por lesión mecánica a nivel de la vena o la
arteria axilares).
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Simposio sobre anestesia regional
- Cuando en una técnica perivascular se advierte el ingreso
de sangre arterial en el intermediario, es aconsejable convertirla en transarterial.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
Fig. 7
Entre las neurológicas figuran:
- Parestesias postoperatorias (por traumatismo directo con
aguja)17.
Habitualmente remiten ad integrum antes de las cuatro
semanas18.
- Convulsiones (por inyección intravascular accidental).
- Tóxicas (conservantes o concentraciones elevadas de AL).
- Isquémicas (por compresión nerviosa por edema, hematoma o torniquete).
Contraindicaciones
-
Infección local
Daño previo del nervio a bloquear
Linfangitis
Adenopatías axilares
Falta de cooperación por parte del paciente
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Conclusiones
- El bloqueo axilar es una técnica anestésica regional eficaz y segura.
- Las técnicas de inyección múltiple son más eficaces que
la de inyección única y no presentan mayor índice de complicaciones postoperatorias.
- El uso de neuroestimulador disminuye la incidencia de
neuropatía postoperatoria.
- Las técnicas perivasculares o intrafasciales con altos volúmenes de SAL permiten llevar a cabo exitosamente cirugías en la mano, el antebrazo y el codo.
15.
16.
17.
18.
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Dirección postal: Dr. Daniel Monkowski
E-mail: [email protected]
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