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UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud
Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría
TRABAJO DE TESIS
ADHERENCIA TERAPÉUTICA A LARGO PLAZO EN
PACIENTES CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS
Alumna:
Taboada María Mercedes
Tutor:
Dr. Neyro Gabriel
Lugar y fecha:
Ciudad Autónoma de Bs. As., Argentina
Marzo de 2013
Universidad Abierta Interamericana
Dedicatoria:
Quiero dedicar esta tesis a mi familia y a Tomás por haberme apoyado
enormemente a lo largo de toda mi formación universitaria, por haber aceptado mis
ausencias muchas veces producto de épocas de exámenes finales o por la dificultad de
compaginar trabajo, estudio, hogar y familia, pero fundamentalmente porque
entendieron que mi prioridad es obtener mi título universitario
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Agradecimientos:
Quiero agradecer a todos los docentes de la carrera por el esfuerzo que les lleva
formarnos académicamente, por la dedicación con la nos brindaron los conocimientos y
porque sus influencias nos ayudarán a tomar decisiones sobre el camino a elegir en esta
profesión.
Agradezco también al Centro de Rehabilitación Salud Bernal S.R.L por haberme
brindado el espacio necesario para poder llevar a cabo mi tesis y por la buena voluntad
de los profesionales que trabajan ahí y el personal administrativo.
Fundamentalmente a mi profesor y tutor de tesis Gabriel Neyro por haberme
guiado y aconsejado, por la predisposición y paciencia que me tuvo desde momento en
que aceptó ser mi tutor de tesis.
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Índice general
Dedicatoria ................................................................................................................... 2
Agradecimientos ........................................................................................................... 3
Indice general ............................................................................................................... 4
Índice de cuadros y tablas ............................................................................................. 5
Resumen ....................................................................................................................... 6
Introducción.................................................................................................................. 7
Problema ...................................................................................................................... 8
Hipótesis....................................................................................................................... 8
Objetivos generales ....................................................................................................... 9
Objetivos específicos .................................................................................................... 9
Justificación ................................................................................................................ 10
Marco Teórico ............................................................................................................ 11
Marco referencial ........................................................................................................ 26
Estado del arte ............................................................................................................ 30
Metodología................................................................................................................ 35
Lugar y fecha del estudio ............................................................................................ 35
Tipo de estudio ........................................................................................................... 35
Variables .................................................................................................................... 35
Instrumentos ............................................................................................................... 39
Muestra....................................................................................................................... 39
Criterios de exclusión ................................................................................................. 40
Presentación y análisis de los resultados...................................................................... 41
Discusión .................................................................................................................... 48
Conclusión.................................................................................................................. 51
ANEXOS.................................................................................................................... 54
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ 56
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Índice de cuadros y tablas
1.1 Tabla de valores Presentismo – SIRAS e Índice de correlación lineal………...42
1.2 Gráfico de dispersión lineal Presentismo – SIRAS…………………………....43
1.3 Gráfico de motivación………………………………………………………….44
1.4 Gráfico de Elección / Derivación por PAMI a Salud Bernal S.R.L…………....45
1.5 Calificación realizada por los pacientes sobre su relación con el kinesiólogo....46
1.6 Gráfico Aspectos valorados por el paciente…………………………………....47
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Resumen:
En el presente estudio se evaluó la adherencia terapéutica de los pacientes
crónicos afiliados a la obra social de pensionados y jubilados PAMI que comenzaron
entre enero y junio del 2012 su tratamiento kinésico en el Centro de Rehabilitación
Salud Bernal S.R.L.
El estudio es de tipo descriptivo exploratorio y la muestra se conformó por 39
pacientes. Los instrumentos de medición se conformaron por la aplicación de la escala
de adherencia a la rehabilitación (SIRAS); encuestas con preguntas abiertas y cerradas,
a las cuales los pacientes accedieron voluntariamente, y el porcentaje de presentismo.
Los resultados fueron: presentismo alto (97,43%), medio (2,56%); nivel de
cumplimiento alto (61,53%), medio (38,46%); factores de motivación: recuperación /
calidad de vida (46,15%), dolencias / afecciones propias de la patología (20,51%),
buena atención y calidad de vida (17,64%), confianza en la derivación del médico
(2,56%). Con respecto a la elección del centro de rehabilitación, el 38,46% de los
pacientes fueron derivados por PAMI, el 43,58% lo eligió por recomendación, 10,25%
por cercanía al domicilio y el 7,69% por comodidad en el traslado. La relación
kinesiólogo / paciente fue calificada como excelente (46,15%), muy buena (43,58%),
cordial / armónica (7,69%) y normal (2,56%). Los aspectos de dicha relación valorados
por el paciente fueron empatía y eficacia terapéutica (69,23%), empatía (20,51%) y
eficacia terapéutica (10,25%).
Palabras clave: Adherencia – Vínculo – Motivación – Cronicidad- Tratamiento
prolongado
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Introducción:
La problemática de la adherencia es un factor clave en la rehabilitación kinésica y
debe ser tenida en cuenta a la hora de evaluar la efectividad terapéutica de un
tratamiento kinésico, ya que un bajo nivel de adherencia incide directamente en el
pronóstico y calidad de vida del paciente.
Esta problemática es aún mayor cuando se trata de pacientes con patologías
crónicas que son derivados por sus médicos
a tratamientos prolongados de
rehabilitación.
El paciente crónico encuentra que debe incorporar un programa de rehabilitación a
su vida diaria que muchas veces influye en sus rutinas, horarios y costumbres. El hecho
de afrontar una enfermedad crónica puede afectar el grado y tipo de motivación del
paciente para encarar un tratamiento a largo plazo. De hecho la adherencia no es estática
y fluctúa en función del momento en que se encuentre el paciente en relación a su
enfermedad, de aspectos emocionales y motivacionales, de sus vínculos (con su familia
y profesionales de la salud que lo atienden), sus expectativas, los resultados que observa
o la falta de ellos y otros aspectos personales.
Este trabajo pretende analizar aspectos de la adherencia como la motivación del
paciente, el cumplimiento terapéutico, la relación kinesiólogo – paciente y el nivel de
presentismo. Pretende asimismo, reflexionar sobre la importancia de incluir en todo
tratamiento kinésico, un conjunto de acciones y actitudes orientadas a mejorar o
mantener un buen nivel de adherencia, ya
que esto trae aparejado resultados
beneficiosos para los pacientes crónicos evitando no solo recidivas y complicaciones
sino también una mejora en su calidad de vida.
Toda Institución de la salud que aborde la problemática de la adherencia, tendrá
un manejo más responsable y económico de los recursos de salud y una notable mejora
en la calidad de atención hacia los pacientes.
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Problema:
¿Cuál es el nivel de adherencia al tratamiento kinésico a largo plazo en los
pacientes crónicos de PAMI y cuáles los factores que lo determinan y/o modifican?
Hipótesis:
La buena relación entre kinesiólogo y paciente, las comodidades brindadas a los
pacientes por el centro de rehabilitación mencionado orientadas a la facilidad de
traslado y a la rapidez de las autorizaciones de las órdenes médicas, son factores
fundamentales que propician el buen nivel de adherencia observada en el
establecimiento.
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Objetivos generales:
Valorar el nivel de adherencia terapéutica de los pacientes crónicos afiliados a
PAMI y que asisten al centro de rehabilitación Salud Bernal y evaluar los factores que
se relacionan con la adherencia al tratamiento kinésico a largo plazo.
Objetivos específicos:
- Valorar el presentismo de los pacientes crónicos afiliados a PAMI en el servicio
de Kinesiología Salud Bernal.
- Evaluar el cumplimiento de los ejercicios terapéuticos indicados por el
profesional
- Averiguar las motivaciones del paciente crónico para sostener un tratamiento
kinésico a largo plazo.
- Indagar cuáles son los aspectos valorados por los pacientes de su relación con el
kinesiólogo/a.
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Justificación:
La población de la tercera edad es cada vez mayor a nivel mundial producto de los
avances de la medicina. Con esto, no solo aumenta la expectativa de vida sino también
la cronicidad de las patologías y la necesidad de tratamiento a largo plazo. En nuestro
país, esta población está representada mayoritariamente por los pacientes afiliados a
PAMI.
El kinesiólogo se encuentra con una población que demanda cada vez más sus
servicios y conocer los factores que se relacionan con la adhesión al tratamiento es de su
incumbencia, porque un buen nivel de adherencia influye sobre la efectividad del
tratamiento elegido, y esto a su vez sobre la calidad de vida y pronóstico del paciente.
El seguimiento de la adherencia debe ser incluido en el plan de rehabilitación a
fines de alcanzar los resultados buscados, organizar mejor los recursos terapéuticos a
aplicar de acuerdo a cada paciente, y mejorar la imagen del kinesiólogo en la sociedad.
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Marco Teórico:
Según la OMS, para que un tratamiento sea efectivo, se deben tener en cuenta
aspectos de su calidad tales como la adherencia terapéutica, planificación del
seguimiento del tratamiento, negociación del régimen de tratamiento y la relación entre
el prestador de asistencia sanitaria y paciente.
En cuanto a la adherencia a tratamientos prolongados, la OMS la define como
“el grado en que el comportamiento de una persona – tomar el medicamento, seguir
un régimen alimentario y ejecutar cambios en el modo de vida – se corresponde con
las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria”1. Y aclara
que el concepto de adherencia terapéutica diverge del de cumplimiento u
observancia. La adherencia requiere la conformidad del paciente respecto de las
recomendaciones del profesional de salud, con lo cual el paciente se convierte en un
“socio activo”, en donde la comunicación entre ambos es esencial como predictor de
tratamiento efectivo. En cambio, el concepto de observancia o cumplimiento
(“compliance”) hace referencia a un paciente pasivo que acata (o no) las indicaciones
del profesional de salud. Éste tipo de relación es unilateral de médico a paciente, en
donde se espera solamente el cumplimiento sin tener en cuenta la accesibilidad o
posibilidad de dichas indicaciones por parte del paciente.
1
Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción.
Ginebra. 2004; p.3; ISBN 92 75 325499.
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La adherencia al tratamiento se hace particularmente difícil en pacientes con
enfermedades crónicas que requieren tratamientos prolongados. Muchas veces los
pacientes deben cambiar sus estilos de vida o incorporar actitudes o actividades que no
eran usuales en ellos o no pueden incorporarlas con facilidad (Ej. ejercicios terapéuticos
diarios en un plan de rehabilitación kinésico en pacientes con artrosis, artritis
reumatoidea, etc.). Es importante destacar que entiende la OMS por enfermedad
crónica: “Las enfermedades con una o varias de las siguientes características: son
permanentes, dejan discapacidad residual, son causadas por una alteración
anatomopatológica irreversible, requieren adiestramiento especial del paciente para
la rehabilitación o cabe prever que requieran un período largo de supervisión,
observación o atención” 2
Por lo tanto, parece evidente la necesidad de incorporar el concepto de adherencia
terapéutica en la práctica diaria del kinesiólogo o cualquier profesional de la salud, y
esto implica adoptar una posición de negociación y escucha ante las dificultades o
posibilidades del paciente para facilitar la adherencia terapéutica necesaria para lograr
un tratamiento a largo plazo eficaz.
Pero también hay factores que influyen en la tasa de adherencia y que no son tan
manejables directamente por el profesional de salud. Me refiero a la problemática
mundial que reflejan las estadísticas de la OMS: tan solo en 2004, la adherencia
terapéutica en pacientes con enfermedades crónicas en países desarrollados promediaba
el 50%. Éste número es aún menor (la OMS no lo especifica) en países en vías de
desarrollo, cuyos sistemas sanitarios son deficientes, hay escasez de recursos (o mala
distribución) o el acceso a los mismos es complicado.
Una adherencia terapéutica deficiente genera reducción de la calidad de vida del
paciente, complicaciones médicas y psicosociales, desperdicio de los recursos en salud
(sesiones de kinesiología incompletas, ausentismo del paciente, efectos terapéuticos
indeseados por falta de compromiso, motivación o por indicaciones poco accesibles
para el paciente, etc.). Aparte de incrementar los gastos del sistema sanitario.
2
Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción.
Ginebra. 2004; p.4; ISBN 92 75 325499.
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Algunas de las recomendaciones de la OMS para una adherencia terapéutica
eficaz, son:
Los pacientes necesitan apoyo y no ser culpados:
El hincapié debe hacerse en la atención de salud y no tanto en el paciente. Es importante
cuidar el ambiente en el cual el paciente recibe la asistencia, ya que esto ejerce un efecto
importante en la adherencia (ej. prestar atención a las preferencia de tratamiento del
paciente)
Las consecuencias de la adherencia deficiente a los tratamientos a largo
plazo son magros resultados de salud y mayores costos sanitarios:
Una alta tasa de adherencia disminuye costos innecesarios en salud como el uso
de servicios de salud costosos en casos de recaídas o exacerbaciones de la enfermedad.
La OMS sugiere ofrecer a los pacientes con enfermedades crónicas, programas de
autocuidados y educación de la enfermedad que mejoren la calidad de vida y reduzcan
la utilización del sistema de salud.
La mejora de la adherencia terapéutica también aumenta la seguridad de
los pacientes:
Una adherencia deficiente puede traer aparejados los siguientes riesgos:
-Recaídas más intensas
-Riesgo de dependencia (o de aumentarla)
-Efecto rebote
-Resistencia a los tratamientos
-Accidentes
-Toxicidad (referido a los medicamentos)
La adherencia es un modificador importante de la efectividad en el sistema
de salud:
La falta de adherencia aumenta el riesgo clínico y con ello la morbilidad y
mortalidad
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Mejorar la adherencia quizá sea la mejor inversión para abordar
efectivamente los procesos crónicos:
Deben realizarse intervenciones para eliminar las barreras a la adherencia
terapéutica, y observarse en la planificación en salud. Dichas intervenciones deben
orientase a la transferencia de la asistencia sanitaria episódica en la enfermedad aguda
hacia un sistema preventivo que haga hincapié en la calidad de vida. “Aumentar la
efectividad de las intervenciones de adherencia terapéutica quizá tenga una
repercusión mucho mayor sobre la salud de la población que cualquier mejora en
los tratamientos médicos específicos” 3
La adherencia terapéutica requiere un enfoque multidisciplinario:
Se requiere la acción coordinada de los profesionales de salud, investigadores,
planificadores sanitarios y funcionarios políticos.
La adherencia es un fenómeno multidimensional, pero muchas veces falla porque
se insiste en abordarla como un problema unidimensional. Las intervenciones para
mejorar la adherencia terapéutica deben tener un enfoque multidimensional.
Al respecto, la OMS define 5 dimensiones que actúan recíprocamente:
Factores socioeconómicos:
Algunos factores que influyen negativamente en la adherencia terapéutica son:
pobreza, bajo nivel educativo, desempleo, lejanía del centro médico o de
rehabilitación, costos elevados del transporte, disfunción familiar, etc.
Las familias con bajo nivel socioeconómico, muchas veces deben establecer
prioridades a la hora de elegir como distribuir sus recursos: por ej. seleccionar que
miembro de la familia es el que va a recibir la asistencia médica, o si es la madre la
que requiere la atención o tratamiento no podrá en muchos casos dejar a sus hijos al
cuidado de alguien mientras ella recibe la atención médica.
3
Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción.
Ginebra. 2004; p.23; ISBN 92 75 325499.
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Hay ciertos grupos etarios, como los ancianos, en los que está comprobado que la
baja adherencia terapéutica, lleva a un aumento de la discapacidad, muerte prematura
y gasto en salud. No obstante, la OMS destaca que el vínculo médico-paciente está
más relacionado con la adherencia terapéutica que las variables sociodemográficas
(sexo, estado civil, edad, nivel educativo, etc.).
Factores relacionados con el equipo o el sistema de asistencia sanitaria:
En este punto, la OMS hace referencia a la importancia de la relación proveedorpaciente. Los factores negativos que llevan a una baja adherencia son: falta de
conocimiento y adiestramiento del personal sanitario sobre pacientes con
enfermedades crónicas, proveedores de salud desbordados de trabajo, consultas
cortas, falta de capacidad para educar al paciente y hacer un seguimiento, falta de
conocimiento sobre adherencia terapéutica y como mejorarla, etc.
Factores relacionados con la enfermedad:
De acuerdo al tipo de enfermedad que el paciente tenga, la gravedad de sus
síntomas, el grado de discapacidad (física, social, psicológica), la velocidad con que
avanza la enfermedad y la disponibilidad de tratamiento efectivos, son actores que
influyen en la adherencia terapéutica. Dependendiendo de cómo el paciente perciba la
gravedad o no de su enfermedad, será su necesidad de recibir tratamiento y de
mantener un buen nivel de adherencia terapéutica
Factores relacionados con el tratamiento:
Influye sobre la adherencia terapéutica: la duración del tratamiento, efectos
colaterales y/o beneficiosos, fracaso de los tratamientos previos, cambios frecuentes
en el tratamiento, disponibilidad de los profesionales de salud para atender a los
pacientes, etc.
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Factores relacionados con el paciente:
La OMS menciona la importancia del rol de las creencias, actitudes ante la
enfermedad, conocimientos, recursos y percepciones del paciente y cómo éstas
pueden influir en positiva o negativamente sobre la adherencia terapéutica. Está
comprobado que el nivel de adherencia disminuye ante situaciones de stress
psicosocial (provocado por enfermedad crónica), angustia (y sus posibles
manifestaciones como los “olvidos” de asistir a una sesión de kinesiología), falta de
efecto percibida por el paciente, mala comprensión de las indicaciones dadas por el
médico/kinesiólogo, pensamientos negativos sobre la enfermedad, etc.
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Relación médico/paciente:
Uno de los aspectos más relevantes para un buen nivel de adherencia es la relación
médico-paciente. Es de suma importancia porque se genera un vínculo que influye no
solo en la eficacia, sino también en la constancia del tratamiento.
Es interesante realizar un breve reseña histórica sobre cómo fue cambiando la
relación médico-paciente a través de los siglos porque nos permite ver como se pasó
de una concepción más holística a otra más dualista.
Entre los siglos VI y V A.C, Hipócrates, en la redacción de su colección “Corpus
hippocratium”, ya mencionaba como uno de los 4 principios fundamentales de la
medicina, que había que estudiar más al paciente que a la enfermedad, y también
hablaba sobre la necesidad de una colaboración activa del paciente/enfermo en el
proceso de curación.
También Platón indagó en la relación médico-paciente. Para él, éste vínculo se
basaba en la confianza y el respeto que el enfermo tenía en la medicina y en el
médico, y se traducía en una relación de amistad entre ambos. Esta concepción se
mantuvo en la Edad Media y cristianismo con la creación de los primero hospitales
cristianos y la asistencia sanitaria gratuita para aquellos que no tenían recursos y para
los moribundos. Como la enfermedad era considerada un castigo de Dios, el médico
era el que consolaba al paciente, con lo cual la comunicación verbal entre ambos era
necesaria para aliviar los males del paciente.
Entre los siglos XII y XII, comienza la sistematización de la enseñanza de la
medicina y la creación de las primeras facultades de medicina (Salerno, Italia) en las
universidades de Europa. En ésta época, la medicina toma del modelo cartesiano la
separación del alma y el cuerpo, y la relación médico-paciente comienza a sufrir
modificaciones.
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En el siglo XIX, con el advenimiento de la medicina científica y sus avances sobre
el conocimiento de las enfermedades, se comienzan a atender enfermedades y no a
enfermos. “En la medicina hospitalaria del S. XIX el enfermo es básicamente un
objeto cognoscible y una persona desconocida. La relación médico-enfermo es muy
insatisfactoria” 4
En el siglo XX se da el fenómeno de masificación de la medicina. Ésta se
convierte en producto de consumo y el enfoque objetivo de los médicos por la
enfermedad deja de lado la consideración de la subjetividad del paciente. Pero con la
aparición de modelos como el del psicoanálisis, la comunicación entre médico y
paciente recobra importancia y con esto la humanización del vínculo. Sin embargo, el
progreso de las técnicas diagnósticas y las especializaciones en medicina, hacen que
el énfasis siga estando en la enfermedad y no en el paciente.
La relación médico-paciente está formada por dos personas que se comunican y
crean un vínculo interpersonal, es a la vez un proceso transaccional y
multidimensional. Es un proceso porque se caracteriza por ser dinámico y evolutivo;
transaccional porque implica la participación recíproca de dos partes, y
multidimensional porque abarca lo que se transmite (dimensión del contenido), y
cómo se lo trasmite de acuerdo a las características propias del vínculo (dimensión
relacional). 5
Existen varios modelos de relación médico-paciente y algunos de ellos son6:
4
Roger Garzón Francisco. La relación médico-enfermo en el cuadro de las relaciones interpersonales.
Congreso Internacional de la Asociación Española de Ética y Filosofía Política (AEEFP). Donostia-San
Sebastián, 1-2-3 de Junio de 2011; 1-20.
5
Chuquisengo Olano Patricia, Russo Horacio. La comunicación entre personas en los espacios
terapéuticos. Una introducción a la relación del médico y otros profesionales con sus pacientes. 2006.
Material de la cátedra Terapéutica en Neurología.
6
Vidal, Ma. Del Cármen y Benito. Modelos de relación Médico-Paciente. Disponible en
http://www.intramed.net/sitios/librovirtual6/capitulos.htm
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MODELO DE PEDRO LAIN ENTRALGO – RELACION CUASIDIADICA
Para Pedro Laín Entralgo, la relación médico-paciente va más allá del rol que
cada uno cumple, porque antes de ser uno médico y otro paciente, son dos hombres
que se vinculan mutuamente con la particularidad de que uno de ellos tiene una
condición o menester y el otro las herramientas para remediar dicha condición o
menester. Para él, antes de la enfermedad viene el hombre, y antes de las técnicas
diagnósticas, clínicas y terapéuticas que posee el médico, la condición de ser médico
remite a la posibilidad y facultad de ayudar al otro.
Esta relación se basa en el binomio “menester-amor” y se caracteriza por tener
varios momentos:
Momento cognoscitivo: Es el momento del conocimiento del médico, se
refiere al diagnóstico médico. En éste momento la relación puede ser:
Objetivante: Una de las partes intenta convertir a la otra en un objeto, hay un
interés en común de las partes pero exterior a cada uno de ellos. Es una relación dual
con un fin determinado, un negocio entre socios.
Interpersonal: El interés en relacionarse es mutuo, es una relación diádica como
ocurre en la relación madre-hijo.
Laín Entralgo llama a la relación médico-paciente “cuasi-diádica” porque
comparte características de las relaciones diádicas, ya que ambas partes tienen un
interés en común orientado al mantenimiento de la salud, pero el que padece el
problema es el enfermo, o sea, es interno para uno y externo para el otro
Momento operativo: Se refiere a la acción y/o actividad terapéutica del
médico, desde que el paciente llega al consultorio, la escucha empática, diagnóstico,
tratamiento y alta (devolver al enfermo a la sociedad como hombre sano).
Momento afectivo: Hay tres formas del vínculo médico-paciente:
Camaradería: Ambos buscan la resolución de la enfermedad pero con poco
compromiso personal.
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Amistad médica: Se caracteriza por la confianza que el paciente tiene en el
médico. Ésta le permite al paciente transmitirle al médico sus emociones y
pensamientos íntimos, y por otra parte, el médico actúa bajo el principio de
beneficencia hacia su paciente. Es no sólo una relación técnica, sino también afectiva.
Transferencia y contratransferencia: Se refiere a los mecanismos internos del
vínculo, a transferir a la relación modelos aprendidos previamente, a repetir actitudes,
etc. La transferencia es un fenómeno que permite la aparición de conductas
irracionales, infantiles, favorecidas por el contexto en el cual está el paciente debido a
su enfermedad, miedo a la muerte, discapacidad, etc. La contratransferencia se refiere
al manejo de las emociones del médico provocadas por ciertas actitudes del paciente.
El profesional de la salud debe aprender a dejar de lado sus preconceptos o prejuicios
para poder abordar al paciente desde una postura de empatía y así favorecer y
propiciar la buena adherencia terapéutica.
Momento ético-religioso: Tanto la ética como la religión son inherentes al
hombre y pueden manifestarse en situaciones de enfermedad (ej. cuando el paciente
busca respuestas divinas a su condición) y también en la moral del médico (cuando
elije la forma de accionar).
MODELO INTERACCIONAL
Surge de la síntesis de postulados de la Psicología Social y de la teoría de la
comunicación (1960). La comunicación es lo central en este modelo y sostiene que la
relación médico-paciente es un proceso (comunicacional) con características
multidimensionales que abarcan al contexto, relación e interacción del vínculo entre
ambas partes.
Con respecto a estas tres características el modelo dice:
Relaciones: Involucra a todos los aspectos psicosociales que dependen de las
características del rol que se esté desempeñando. Así
clasificar en:
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las
relaciones
se
pueden
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Complementarias: Cada miembro desarrolla funciones asimétricas, es decir, no
compiten, no se oponen ni son contradictorias entre sí, simplemente se articulan. Son
relaciones estables y predecibles pero el control es desparejo, uno tiene más que el
otro y por esto no se pierde tiempo en la negociación. Ej. Médico-Paciente
Simétricas: Relación de cooperación mutua, no hay desigualdad, se redefine el
control ante cada cambio de situación. Ej. profesionales de salud tomando una
decisión terapéutica.
Paralelas: El control se transfiere entre los participantes y los objetivos no son
comunes. Este tipo de relación puede cambiar a simétrica o complementaria. Ej.
Médico-Enfermera, Enfermo-Familia.
Interacciones: Son las acciones y afectos recíprocos que existen en el equipo de
salud, se incluye a la comunicación verbal y no verbal que permiten la mejor
comprensión del mensaje.
Contexto: Se refiere al ambiente en el cual tiene lugar la relación MédicoPaciente. Las cualidades propias del lugar influyen en la conducta humana, no es el
mismo lenguaje gestual y corporal el que se tiene en un Hospital o en un consultorio.
MODELO DE LEARY
Leary (1955) desarrolló un modelo de interacción humana recíproca, basado en
la observación empírica de lo acontecido en el lugar donde aplicaba sus tratamientos
psicoterapéuticos. Para él, la interacción entre las personas se basa en los ejes:
Dominación- Sometimiento
Amor-Odio
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MODELO DE HOLLENDER
Se basa en las actitudes que pueden adoptar el médico y paciente en el
transcurso de la enfermedad.
Cuando el paciente tiene una emergencia, puede adoptar una actitud pasiva (ej.
en una unidad de terapia intensiva), y es el médico el que tiene que tener una actitud
activa.
En cambio cuando se trata de enfermedad en fase aguda, el médico asume el
mando pero con la cooperación del paciente.
Por el contrario, en caso de fase crónica de la enfermedad, o en rehabilitación,
la relación se encamina hacia una participación mutua y recíproca.
MODELO DE LA BIOETICA
Se basa en los principios de la bioética que son:
PRINCIPIOS
SIGNIFICADO
No maleficencia
(no dañar al paciente)
Beneficencia
(buscar el bien del paciente)
Autonomía
(derecho de las personas a decidir por sí
mismas)
Justicia
(todos deben tener la misma posibilidad
de recibir asistencia médica)
Postula la importancia de la ética en el accionar del médico, ya que puede
encontrarse frente a dilemas éticos que surgen cuando los principios que se pretenden
defender entran en conflicto de manera tal que un principio puede ser protegido solo
en desmedro del otro.
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Motivación:
Una vez resumidos algunos de los modelos de relación médico-paciente, parece
evidente la importancia del rol del médico/kinesiólogo en cuanto a la motivación del
paciente. La motivación o el deseo de cambiar hábitos en el paciente, es fluctuante y
depende de varios factores.
La motivación puede ser definida como un sistema homeostático, cuando la
tensión y la presión hacia ciertas necesidades se hace intensa, nuestra conducta se
orienta hacia esa necesidad de manera tal de restablecer el equilibrio en el sistema.
7
Esto nos muestra como las actitudes y respuestas comportamentales están guiadas por
las metas y objetivos.
Hay distintas teorías que explican la motivación:
Teorías de la motivación basadas en el valor y la expectativa:
Los estímulos de la motivación se encuentran en el ambiente, pero la persona debe
percibir que un determinado estímulo (ej., el alivio de sus dolores, curación de la
enfermedad, etc.) constituye un valor para él /ella, y que puede tener expectativas
para lograr sus objetivos (verse competente).
Teorías basadas en la motivación social:
Se basa en la influencia social que perciben las personas de su entorno, y como
éstas pueden modificar su comportamiento. A veces una decisión (acudir al médico
por un malestar), puede estar comprometida por opiniones contrarias en la familia
(“para que vas al médico si no tenés nada”, “es una tontería”, etc.).
Teorías basadas en la consistencia:
Las creencias y comportamientos de las personas pueden entrar en conflicto y
producirse una “disonancia cognitiva”. Esto genera una tensión tal, que lleva a la
persona a realizar alguna acción para lograr nuevamente el equilibrio
7
Nieto Manuera J., Abad Mateo M.A., Esteban Albert M., Tejerina Arreal M., “Psicología para ciencias
de la salud, estudio del comportamiento humano ante la enfermedad”. Madrid, Mc Graw – Hill –
Interamericana, 2005, 348 p., ISBN 84-486-0616-7.
23
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Teorías basadas en la atribución:
Weiner (1972, 1980, 1992), establece un modelo tridimensional para explicar que
las causas que atribuyen las personas para interpretar sus éxitos o fracasos, se
resumen en estables, controlables e internas. Y aclara que la expectativa y el afecto
influyen en la elección, intensidad y persistencia de una conducta.
Teorías basadas en la competencia y las metas:
De acuerdo a estas teorías, la motivación está dada por metas de competencia,
metas de resultado o metas de estima social o familiar.
La actitud del kinesiólogo influye en la adherencia terapéutica porque uno de los
roles del profesional es promover comportamientos saludables en los pacientes, no
solo para mejorar su salud, sino también para evitar recaídas y hábitos que puedan
entorpecer la eficacia del tratamiento, sobre todo cuando tratamos con pacientes
crónicos. Y como la relación entre el profesional y el paciente es una sociedad, es
decir, son socios activos, es importante que las metas del paciente estén en
consonancia con el tratamiento terapéutico, porque un paciente que no esté motivado
por la mejoría de sus síntomas, seguramente no tome un rol activo en su tratamiento
kinésico.
Las técnicas motivacionales que utiliza el profesional se basan principalmente en
el respeto hacia las creencias, valores del paciente, a su libertad de elección, pero
buscando favorecer hábitos saludables, y para que el paciente quiera modificar
aspectos de su cotidianeidad y comprometerse con el tratamiento, debe comprender
cuál es su problema y cuáles son los beneficios que puede llegar a alcanzar y que las
modificaciones propuestas las va a poder realizar.
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Según Lizarraga y Ayarra 8, todo profesional de la salud debería incluir en su
terapéutica la entrevista emocional. Es un tipo de entrevista clínica, centrada en el
paciente que le ayuda a explorar y resolver ambivalencias sobre sus conductas
inadecuadas, promoviendo cambios hacia estilos de vida más saludables. Se pretende
motivar al paciente para que desee realizar los ajustes necesarios en su vida para
mejorar su salud.
La entrevista emocional se basa en cinco principios:
Empatía con el paciente: Implica solidaridad emocional con el paciente, es
ponerse en sus zapatos. Es comprender lo que el paciente expresa.
Desarrollar la discrepancia: Buscar que el paciente reconozca su problema y
su situación, y ver hasta dónde está dispuesto a llegar.
Evitar discutir con el paciente: Discutir sobre los cambios que debería
realizar puede generar resistencia por parte del paciente, y por lo general ocurre
cuando el paciente ve que su posibilidad de elección está limitada.
Trabajar las resistencias del paciente: Evitando imponer un cambio de
actitud por “su bien”.
Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia: Fomentar las actitudes y
resultados positivos es un factor motivacional importante ya que le permite al
paciente creer en la posibilidad de cambio.
8
Lizarraga S., Ayarra M., “Entrevista emocional” ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento
2
25
Universidad Abierta Interamericana
Marco referencial:
El paciente de PAMI con diagnósticos crónicos (ej. ACV, Artritis
Reumatoidea, Parkinson, Artrosis, Esclerosis Múltiple, Secuelas de fracturas, etc.)
tiene 60 sesiones por año, y una vez finalizadas éstas y si no se cumplió el año
calendario, PAMI le autoriza 1 sesión semanal hasta completar el año como módulo
de cuidado de secuelas.
De acuerdo a la resolución de 379/08 de PAMI, se autorizan órdenes de prestación
cada 10 sesiones. La orden de prestación que emite PAMI incluye (en pacientes
crónicos) las 10 sesiones indicadas por el médico más 2 consultas con el médico
fisiatra del centro de rehabilitación: una consulta en las primeras 10 sesiones y otra
al alta (sesión 60). Cada vez que se termina una tanda de 10 sesiones kinésicas, el
paciente debe volver a su médico para solicitar una nueva orden kinésica por las 10
sesiones siguientes. Los códigos para las prestaciones según la resolución 379/08 son:
1 ATENCION AMBULATORIA INDIVIDUAL
42.01.01. Consulta médica fisiátrica en consultorio
25.01.01. Fisioterapia
25.01.02. Kinesioterapia
25.01.03. Terapia Ocupacional
25.01.04. Fonoaudiología
2 ATENCION KINESIOLOGICA EN DOMICILIO
25.01.06 Adicional par domicilio (s610 c6digos 25.01.01 y 02)
3 MODULO DIA TRAT. AMBULAT. DE REHABILITACION ( MDTA )
4 MODULO DIA DE CUIDADO DE LAS SECUELAS ( MDCS )
5 MODULO MENSUAL DE CUIDADOS ESPECIALES DE ASISTENCIA
DOMICILIARIA (MMAD)
5.1. Nivel A - (MMAD-A)
5.2. Nivel B- (MMAD-B)
26
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5.3. Nivel e- (MMAD-C)
6 MODULO MENSUAL DE REHABILITACION EN INTERNACION
(MMRI)
6.1. Nivel A- (MMRI-A)
6.2. Nivel B - (MMRI-B)
6.3. Nivel C- (MMRI-C)
Los pasos que el paciente crónico de PAMI atraviesa desde que el médico de
cabecera o traumatólogo le extiende la orden de atención kinésica son:
• El paciente va a la UGL (Unidad de gestión local) de PAMI correspondiente a
su domicilio con la orden médica, PAMI traspasa los datos de esa orden a una orden
de prestación que es la que recibe el centro de rehabilitación. El paciente puede elegir
a que centro de rehabilitación quiere ir, y en caso de que le paciente no elija, PAMI lo
deriva al centro de rehabilitación más cercano a su domicilio. En el anexo 4 de la
resolución 379/08 se mencionan cuáles son los Centros de rehabilitación que pueden
ser elegidos en la zona correspondiente a la UGL X , éstos son:
Centro de Rehabilitación Funcional
Cirno S.R.L.
Centir SRL
Centro Alfa S.R.L.
Centro de Rehabilitación Juan XXIII SA
Centro Medico Brown
Ctro Priv de Traumatología y Ortopedia
CEM SA
Sanatorio Modelo Quilmes SA (Centro de Rehabilitación 9 de Julio)
Total Medical Care SA (Clínica Privada Gral. Belgrano)
Instituto Medico Modelo SA
Salud Bernal S.R.L.
Romano Silvia C- (Centro de Glew)
27
Universidad Abierta Interamericana
En cuanto al traslado de los pacientes desde su domicilio al centro de
rehabilitación, cabe destacar que
PAMI solía tener un servicio de ambulancias
contratado solo para el traslado de los pacientes, pero los problemas del servicio eran
varios: las ambulancias no se presentaban en horario, no iba a buscar a los pacientes,
etc. Esta situación incidía directamente en la disminución de la adherencia al
tratamiento kinésico. Finalmente, PAMI decide que cada centro de rehabilitación se
haga cargo de sus propios traslados de pacientes, se acordó que el centro de
rehabilitación facture a PAMI por cada traslado realizado.
El médico del paciente o fisiatra decide si el paciente necesita o no traslado hasta
el centro de rehabilitación en base a varios criterios: diagnóstico, evolución, pacientes
que viven solos y son añosos, problemas económicos, etc.
En el centro de rehabilitación Salud Bernal, se brindan las siguientes prestaciones:
Kinesiología, Terapia Ocupacional, Fonoaudiología y Médico Fisiatra. Se destaca la
atención al paciente en los siguientes aspectos:
• La consulta con la médica fisiatra del centro de rehabilitación se realiza en la
séptima sesión de la primer tanda de 10 sesiones anuales, y luego en las séptimas
sesiones de las siguientes, con la finalidad de que el paciente no tenga que ir a ver a
su médico de cabecera o traumatólogo para la renovación de las sesiones, lo que
implicaría un corte prolongado en el tratamiento kinésico, y una incomodidad para el
paciente, no solo por tener que ir nuevamente al consultorio médico y trasladarse
hasta allá (a veces es una gran dificultad), sino también por las demoras que hay para
acceder a un turno médico.
28
Universidad Abierta Interamericana
• El personal administrativo de Salud Bernal, ofrece al paciente la posibilidad de
encargarse desde el centro de rehabilitación del trámite de autorización de sus
sesiones kinésicas en PAMI. Con lo cual, el paciente solo espera a ser llamado por el
centro de rehabilitación para volver a su tratamiento kinésico, y se evita tener que ir a
realizar el trámite por su cuenta con los inconvenientes que eso implica para el
paciente. Si bien un corte en el tratamiento kinésico es inevitable porque
necesariamente hay que autorizar las sesiones en tandas de a 10, con éstas medidas
tomadas por el centro de rehabilitación se pretende reducir los tiempos de corte entre
una tanda y la otra y evitar algunas de las incomodidades que los pacientes pueden
tener.
• Muchos de éstos pacientes, al ser crónicos, ya fueron atendidos en otros centros
de rehabilitación de acuerdo a su UGL, y es llamativo que aunque el servicio de
traslado lo tienen en los otros centros de rehabilitación (no hay conocimiento de que
en los otros centros les autoricen las órdenes de prestación), muchos de ellos piden
atenderse en Salud Bernal S.R.L.
29
Universidad Abierta Interamericana
Estado del arte:
Los artículos de investigación consultados muestran algunos datos en común sobre
la adherencia:
- Los métodos que más se utilizan para medir adherencia son los indirectos
(entrevistas, encuestas abiertas o cerradas, etc.), porque los directos no son aplicables
a la adherencia, lo cual deja abierta la posibilidad de subjetividades o malas
mediciones. Sin embargo el método SIRAS (Sport Injury Rehabilitation Adherence
Scale), fue testeado y reportado como válido y fiable. Dicho método, se utiliza para
medir el comportamiento de adherencia durante la sesión y lo completa el kinesiólogo
al final de la misma. Consiste en una escala del 1 al 5 para medir la intensidad con la
que los pacientes completan sus ejercicios, la frecuencia con la cual siguen las
indicaciones del kinesiólogo, y la flexibilidad para aceptar la introducción de cambios
en su plan de rehabilitación9. La ventaja de utilizar éste método radica en que, si bien
fue originariamente creado para pacientes deportistas, se comprobó que puede ser
aplicado en pacientes que no realicen actividad física.10 Por lo tanto, es recomendado
el uso de esta escala para evaluar si el comportamiento de un paciente es indicador de
adherencia terapéutica, sea éste deportista o no.
No obstante, está en discusión la validez de las metodologías usadas para medir
adherencia por su variabilidad y la falta de un método “gold standard”.
-Falta evidencia para relacionar a la adherencia con los datos demográficos (edad,
sexo, estado civil, etc.), y si bien hay algunas tendencias, como por ejemplo que los
pacientes de mayor edad son más adherentes que los más jóvenes, la relación varía
entre las investigaciones consultadas y no se pueden sacar datos concretos.
9
Sandra Frances Bassett. The assesment of patient adherence to physiotheraphy rehabilitation. NZ journal
of Physiotheraphy 2003; 31 (2): 60-66.
10
Brewer B.W, Van Raalte J.L, Petitpas A.J., Sklar J. H., Pohlman M. H., Krushell R. J., Ditmar T. D.,
Daly J. M., Weinstock J. Preliminary psychometric evaluation of a measure of adherence to clinic-based
sport injury rehabilitation. Physical Therapy in Sport , 2002;1: 68-74
30
Universidad Abierta Interamericana
Para ejemplificar, algunos artículos concluyen que los hombres adhieren más que
las mujeres, pero los datos demográficos pueden no ser variables en sí, sino variables
encubiertas, es decir, puede ser que los motivos por los cuales los hombres adhieren
más que las mujeres no estén relacionados con el sexo sino con la mayor demanda de
la mujer en la vida familiar, o como sostén económico del hogar, o también por
factores culturales como demuestra Einas Al-Elisa11 en su investigación realizada en
mujeres saudíes. Por otro lado, otros artículos concluyen que las mujeres son más
adherentes que los hombres.
Parece ser que los datos demográficos son variables más bien descriptivas que
explicativas y también está en duda su relevancia dado que son factores que no se
pueden modificar para mejorar la adherencia terapéutica.
- Tampoco está claro el nivel de adherencia necesaria para lograr beneficios con el
tratamiento, ni si el bajo nivel de adherencia es la causa de la inefectividad del
tratamiento o si la baja adherencia se debe a la falta de resultados terapéuticos
inmediatos.12 Falta evidencia al respecto.
-Se destaca la concordancia en las investigaciones en cuanto al empleo del término
adherencia y al desuso del término complianza. La noción de “complianza” hace
referencia a una relación paternalista médico-paciente, en la cual el paciente adopta
una actitud pasiva en su tratamiento y solo debe cumplir con las indicaciones del
médico. En cambio “adherencia” se refiere a un enfoque más actual e incorpora las
nociones de concordancia, cooperación y sociedad13. La relación médico-paciente no
debe ser unilateral y debe basarse en el feedback. Así el paciente asume
responsabilidades y compromisos en el tratamiento porque decide sobre sí mismo. Se
habla entonces de “pacto terapéutico”14
En cuanto a las barreras a la adherencia al tratamiento kinésico, se pueden
identificar los siguientes factores:
11
Einas Al-Elisa. Indicators of adherence to physiotheraphy attendance among Saudi female patients with
mechanical low back pain: a clinical audit. BMC musculoskeletal disorders 2010; 11:124
12
Einas Al-Elisa. Indicators of adherence to physiotheraphy attendance among Saudi female patients with
mechanical low back pain: a clinical audit. BMC musculoskeletal disorders 2010; 11:124
13
E. Vermiere, H. Hearnshaw, P. Van Royen, J. Denekens. Patient adherence to treatment: Three decades
of research. A comprehensive review. Journal of pharmacy and therapeutics 2001; 26:331-342
14
González Fernando A. Análisis de la adherencia a los tratamientos kinésicos. Rev. científica del
Colegio de kinesiólogos de la provincia de Buenos Aires. 2008; 7 (26): 11-20.
31
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-Baja actividad física en las semanas previas al tratamiento
-Baja actividad física al inicio del tratamiento
-Depresión
-Ansiedad
-Impotencia
-Bajo nivel de apoyo o actividad social
-Percepción de mayor cantidad de barreras al ejercicio
-Aumento del dolor durante el ejercicio15
Otros autores agrupan las barreras a la adherencia terapéutica de la siguiente
forma:
-Barreras intrapersonales: Falta de compromiso, motivación del paciente,
percepción de bienestar, aceptación de las reglas, creencia en la eficacia al
tratamiento, tolerancia al dolor, alteraciones emocionales, creencia en la capacidad de
realizar las actividades prescriptas, depresión.
-Barreras interpersonales: Falta de apoyo familiar o médico.
-Barreras organizacionales: Problemas de transporte, largas distancias a los centros
de rehabilitación, problemas laborales.
-Barreras ambientales o situacionales: Horarios de atención de las clínicas,
comunicación, apoyo de los terapeutas, expectativas del profesional sobre el
comportamiento del paciente.
-Otras barreras: Económicas; limitaciones de los sistemas de salud; costos de las
estrategias del manejo de rehabilitación ya sean ambulatorias, institucionales o
domiciliarias.16
Entre las causas de los bajos niveles de adherencia se destacan los siguientes:
-Régimen complejo y falta de comunicación
15
Kirsten Jack, Sionnadh Mairi Mc Lean, Jennifer Klaber Moffett, Eric Gardiner. Barriers to treatment
adherence in physiotheraphy out patient clinic: A systematic review. Manual theraphy 2010; 15 (6): 220228
16
Yahira Rossini, Olga Estrada, Paola Tejada, Osvaldo Crespo. Factores relacionados con adherencia a
un programa de rehabilitación. Revista Facultad de salud Universidad Surcolombiana. 2010; 2 (1): 3950.
32
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-Preocupaciones no resueltas
-Ausencia de síntomas
-Temor a efectos adversos
-Tiempo transcurrido entre la toma de medicación y su efecto
-Falta de conocimiento sobre la efectividad del tratamiento17
Otro estudio aporta los siguientes factores:
-Falta de redes de apoyo social efectivo
-Disfunción familiar
-Expectativas del paciente
-Falta de asistencia personalizada
-Desarticulación entre la atención clínica, quirúrgica y de rehabilitación18
En cuanto a la evidencia sobre adherencia a tratamientos a largo plazo en pacientes
crónicos se destaca una investigación que muestra como la adherencia se asocia con
la efectividad del tratamiento, y como ésta disminuye con el correr del tiempo. Este
estudio también concluye que las sesiones de mantenimiento son fundamentales para
conservar los efectos del tratamiento y sobre la importancia de encarar los futuros
estudios hacia el mantenimiento y motivación de la adherencia19.
17
E. Vermiere, H. Hearnshaw, P. Van Royen, J. Denekens. Patient adherence to treatment: Three decades
of research. A comprehensive review. Journal of pharmacy and therapeutics 2001; 26:331-342
18
González Fernando A. Análisis de la adherencia a los tratamientos kinésicos. Rev. científica del
Colegio de kinesiólogos de la provincia de Buenos Aires. 2008; 7 (26): 11-20.
19
Martijn F Pisters, Cindy Veenhof, Francois G Schellevis, Joost Dekker. Excersise adherence improves
long-therm patient outcome in patients with osteoarthritis of the hip and/or knee. Arthritis care &
Research. 2010, 62 (8):1087-1094
33
Universidad Abierta Interamericana
Según Bassett, se estima que la adherencia al tratamiento kinésico a largo plazo en
el transcurso de un año es de un 20%, en comparación al 70 % de adherencia a los
tratamientos cortos. Esta autora menciona que los tratamientos a largo plazo muchas
veces fallan porque en las patologías crónicas hay períodos de remisión de los
síntomas y los pacientes consideran esta ausencia de sintomatología
como un
indicador de su recuperación y abandonan el tratamiento porque consideran que ya
están curados. Por otro lado, muchos pacientes encuentran dificultades para
incorporar las indicaciones de los kinesiólogos porque interfieren con sus rutinas de la
vida diaria.20
La relación médico-paciente es otro factor muy mencionado en los artículos de
investigación. Todos ellos acuerdan que este vínculo repercute directamente en el
nivel de adherencia. El paciente muestra mayor tendencia a asistir y continuar el
tratamiento cuando hay una buena relación con el profesional que lo atiende. Este
vínculo se construye con una actitud de seguimiento por parte del kinesiólogo, en la
cual se estimule y motive al paciente, el profesional debe monitorearlo y discutir con
él acerca de su progreso en el tratamiento.
Se hace evidente la necesidad de un enfoque bio-psico-socio-cultural del paciente
para lograr la motivación que los lleve a un comportamiento que mejore su nivel de
adherencia y de esta manera, facilitar la efectividad de las terapias a largo plazo.
20
Sandra Frances Bassett. The assesment of patient adherence to physiotheraphy rehabilitation. NZ
journal of Physiotheraphy 2003; 31 (2): 60-66.
34
Universidad Abierta Interamericana
Metodología
Lugar y fecha del estudio:
Julio a Diciembre de 2012
Tipo de estudio:
Descriptivo exploratorio
Variables:
Variable 1: Porcentaje de presentismo de los pacientes
-Es una variable cuantitativa.
Dimensiones:
Dimensión 1: Cantidad total de sesiones indicadas por la/el médica/o
Dimensión 2: Cantidad de sesiones a las que concurrió la/el paciente
Valores: Se expresan en números, calculados como:
% presentismo: Dimensión 2 x 100 / Dimensión 1
Para mayor claridad en el análisis de los resultados, se decide dividir el
presentismo en los siguientes niveles: Alto – Medio – Bajo.
- De 0% a 40%, nivel de presentismo bajo
- De 41% a 70%, nivel de presentismo medio
- De 71% a 100%, nivel de presentismo alto
Variable 2:
-Es una variable cuantitativa.
-Nivel de cumplimiento de los ejercicios terapéuticos observado por el kinesiólogo
durante 10 sesiones correlativas. Para mayor claridad en el análisis de los resultados,
se decide dividir el score en los siguientes niveles: Alto – Medio – Bajo.
35
Universidad Abierta Interamericana
Dimensiones:
Dimensión 1: Intensidad con la cual el paciente completa los ejercicios
terapéuticos durante la sesión
Dimensión 2: Frecuencia con la cual el paciente sigue las instrucciones y consejos
del kinesiólogo durante la sesión
Dimensión 3: Flexibilidad del paciente para aceptar cambios en su programa de
ejercicios terapéuticos durante la sesión.
Valores: Los valores de las dimensiones 1 a 3, se expresan en una escala tipo
Likert que va del 1 al 5, siendo el valor 1 el mínimo y 5 el máximo. Los valores de las
dimensiones 1 a 3 se suman dando un resultado entre 3 y 15 puntos, donde el valor 15
se toma como el 100%. Luego se dividen los porcentajes, dando como resultado los
siguientes niveles de cumplimiento:
- De 0% a 40%, nivel de cumplimiento bajo
- De 41% a 70%, nivel de cumplimiento medio
- De 71% a 100%, nivel de cumplimiento alto
ESCALA SIRAS (SPORT INJURY REHABILITATION ADHERENCE SCALE)
1. Intensidad con la que el paciente completó los ejercicios de rehabilitación durante la sesión
de hoy
Mínimo esfuerzo
1
2
3
4
5
Máximo esfuerzo
2. Durante la sesión de hoy ¿Con qué frecuencia el paciente siguió sus instrucciones y consejos?
Nunca
1
2
3
4
5
Siempre
3. ¿Cuán receptivo fue el paciente a los cambios en el programa de rehabilitación durante la
sesión de hoy?
Nada receptivo
1
2
3
36
4
5
Muy receptivo
Universidad Abierta Interamericana
Variable 3:
-Es una variable cualitativa.
-Motivación del paciente a la adherencia terapéutica
Dimensión 1: Motivación del paciente a la adherencia terapéutica
Valores: Los valores se adjudicaron en función de las respuestas de los pacientes:
Dolencias / Afecciones propias de la patología
Confianza en la derivación del médico
Buena atención recibida
Recuperación / Calidad de vida
Buena atención y calidad de vida
Dimensión 2: Elección / Derivación por PAMI al Centro de Rehabilitación
Valores: Los valores se adjudicaron en función de las respuestas de los pacientes:
Derivación por PAMI
Elección por recomendación
Elección por comodidad en el traslado
Elección por cercanía al domicilio
Variable 4:
-Es una variable cualitativa.
-Relación Kinesiólogo / Paciente
Dimensión 1: Calificación realizada por los pacientes sobre su relación con el
kinesiólogo
37
Universidad Abierta Interamericana
Valores: Los valores se adjudicaron en función de las respuestas de los pacientes:
Excelente
Muy buena
Cordial / Armónica
Normal
Dimensión 2: Aspectos valorados por el paciente de la relación kinesiólogo –
paciente
Valores:
Capacidad de empatía del kinesiólogo con el paciente
Eficacia terapéutica
Ambos aspectos
38
Universidad Abierta Interamericana
Instrumentos:
Consulta de los registros de presentismo de la Institución
Encuestas a kinesiólogos con preguntas cerradas
Encuestas a pacientes con preguntas abiertas.
Las mismas fueron anónimas y para asegurar dicha condición, se les entregó a los
pacientes una hoja con la encuesta y se les pidió que una vez completada la depositaran
en una urna situada en la recepción de la Institución. Se les dio un plazo de 5 días para
depositarla y la urna fue abierta al finalizar el plazo.
Muestra:
La muestra se
conformó inicialmente por 48 pacientes de PAMI con
enfermedades crónicas que comenzaron su tratamiento kinésico en Salud Bernal
S.R.L entre enero y junio del 2012 y 2 kinesiólogos para atenderlos. Ambos
kinesiólogos atienden todas las patologías.
De los 48 pacientes, 5 de ellos no completaron las primeras 10 sesiones, y 4 no
llegaron a cumplir 20 sesiones. Por lo tanto, la muestra final se conformó por 39
pacientes que llegaron a realizar entre 30 y 60 sesiones anuales (de acuerdo a la
cantidad de sesiones otorgadas por el médico según patología), y algunos que
superaron las 60 sesiones e ingresaron en el módulo de cuidado de secuelas (1 sesión
semanal hasta finalizar el año calendario según lo requiera el estado del paciente).
Los diagnósticos de los pacientes son los siguientes:
Traumatológicos / Reumatológicos: Síndrome de manguito rotador, gonartrosis,
cervicoartrosis, coxartrosis, omartrosis, lumboartrosis, cervicobraquialgia, impotencia
funcional de miembro superior, impotencia funcional de miembro inferior, síndrome
meniscal, síndrome poliartrósico, artritis reumatoidea, fibromialgia, hernia discal,
escoliosis, secuela de luxación humeral, secuela de fractura de fémur.
Neurológicos: ACV
Vasculares: Insuficiencia venosa, linfedema
39
Universidad Abierta Interamericana
Criterios de exclusión:
Se dejó fuera de este estudio a los siguientes pacientes:
-
Pacientes agudos
-
Pacientes que se atienden en forma particular o por otra obra social.
-
Pacientes crónicos de P.A.M.I que comenzaron su tratamiento kinésico
después de junio del 2012.
40
Universidad Abierta Interamericana
Presentación y análisis de los resultados:
Variable 1:
Presentismo
El 97,43% de los pacientes presentaron un nivel alto de presentismo
El 2,56% de los pacientes presentaron un medio de presentismo.
Variable 2:
Nivel de cumplimiento a los ejercicios terapéuticos
El 61,53 de los pacientes presentaron un nivel de cumplimiento alto.
El 38,46 de los pacientes presentaron un nivel de cumplimiento medio
Se utilizó el Índice de Correlación Lineal para determinar si los valores arrojados por
la escala SIRAS actuaron como variable dependiente del presentismo. Cuanto más
cerca esté el resultado del valor 1, mayor correlación habrá entre ambas variables.
A continuación se presentan los datos:
1.1 Tabla de valores Presentismo – SIRAS e Índice de correlación lineal
41
Universidad Abierta Interamericana
Pacientes
Cantidad de
Sesiones dadas
60
60
50
50
60
60
40
40
50
80
70
30
70
30
70
70
60
70
40
50
40
70
80
30
40
50
30
40
40
80
80
30
40
60
60
70
30
40
40
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
PROMEDIOS
INDICE DE CORRELACION LINEAL
Cantidad de
Sesiones asistidas
60
60
46
47
60
60
34
36
44
78
70
25
67
26
63
68
54
67
36
42
31
70
80
25
34
41
24
31
40
80
80
21
35
54
57
70
30
33
31
42
Porcentaje
Presentismo
100
100
92
94
100
100
85
90
88
97,5
100
83,3
95,7
86,6
90
97,1
90
95,7
90
84
77,5
100
100
83,3
85
82
80
77,5
100
100
100
70
85
90
95
100
100
82,5
77,5
90,8769231
Porcentaje
SIRAS
88
92
83,3
89,3
100
64
67,3
73,3
45,3
87,3
94,6
66,6
54
80
46,6
91,3
70,6
88,6
49,3
75,3
80
88,6
92
73,3
44,6
92
69,3
86,6
80
96,6
87,3
60
60
67,3
68
98,6
79,3
59,3
42,6
75,18205128
0,51414386
Universidad Abierta Interamericana
1.2 Gráfico de dispersión lineal Presentismo - SIRAS
100
95
90
85
% SIRAS
80
Pacientes
75
Lineal (Pacientes)
70
65
60
55
50
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
% Presentismo
43
Universidad Abierta Interamericana
Variable 3: Motivación
Dimensión 1: Motivación del paciente a la adherencia terapéutica
A continuación se presentan los datos resultados de la encuesta
1.3 Gráfico de motivación
Motivación
Dolencias / Afecciones propias de la
patologia 20,51%
Confianza en la derivación del médico
2,56%
Buena atención recibida 12,82%
Recuperación / Calidad de vida 46,15%
Buena atención y calidad de vida
17,64%
44
Universidad Abierta Interamericana
Dimensión 2: Elección / Derivación por PAMI al Centro de Rehabilitación
A continuación se presentan los datos resultados de la encuesta
1.4 Gráfico de Elección / Derivación por PAMI a Salud Bernal S.R.L
45
Universidad Abierta Interamericana
Variable 4: Relación Kinesiólogo / Paciente
Dimensión 1: Calificación realizada por los pacientes sobre su relación con el
kinesiólogo
A continuación se presentan los datos resultados de la encuesta
1.5 Gráfico: Calificación realizada por los pacientes sobre su relación con el
kinesiólogo
Relación kinesiólogo/paciente
Excelente 46,15%
Muy Buena 43,58%
Cordial / Armónica 7,69%
Normal 2,56%
46
Universidad Abierta Interamericana
Dimensión 2: Aspectos valorados por el paciente de la relación kinesiólogo – paciente
A continuación se presentan los datos resultados de la encuesta
1.6 Gráfico: Aspectos valorados por el paciente
47
Universidad Abierta Interamericana
Discusión:
Los resultados obtenidos muestran un alto nivel de presentismo (97,43%) y un
alto nivel de cumplimiento representado por el 61,53% de los pacientes y medio por el
38,46%.
En cuanto a la correlación entre el presentismo de los pacientes y su nivel de
cumplimiento, cabría esperar que los pacientes con mejor nivel de presentismo tengan
un mejor nivel de cumplimiento a las indicaciones del kinesiólogo. Sin embargo, el
índice de correlación lineal fue 0,51 (siendo 1 su máximo valor), mostrando que la
correlación entre ambas variables no es lineal, es decir que el nivel de cumplimiento no
depende del presentismo.
Dicha falta de correlación puede explicarse si se entiende que es de esperar un
alto nivel de presentismo ya que el centro de rehabilitación Salud Bernal S.R.L toma
acciones destinadas a que el paciente asista; como son la tramitación de las
autorizaciones de las órdenes de los pacientes en PAMI por el personal administrativo
del centro, el traslado en ambulancia desde y hasta el domicilio y la consulta con el
médico fisiatra antes que se terminen las 10 sesiones en curso para agilizar la
tramitación de nuevas sesiones (si es necesario) y agilizar los plazos de la autorización,
para evitar largas demoras que incidan con la continuidad de tratamiento del paciente.
De todos modos, los resultados de los niveles de cumplimiento son buenos si se
considera que son pacientes crónicos, su nivel de cumplimiento a lo largo de 10
sesiones puede variar por dolor, situaciones emocionales de diverso origen, depresión,
aburrimiento, etc. Los motivos por los cuales puede haber variación en la escala SIRAS
de un paciente no fueron abordados en este trabajo. Esto puede explicar la dispersión de
los datos de las variables presentismo y SIRAS representada en el gráfico 1.2.
Con respecto a los factores que motivan al paciente a continuar con el
tratamiento kinésico a largo plazo, la recuperación y calidad de vida son las
motivaciones más destacadas por los pacientes (46,15%), le siguen las dolencias y
afecciones propias de la patología (20,51%), buena atención y calidad de vida (17,64%),
buena atención recibida (12,82%) y confianza en la derivación del médico (2,56%).
Estos resultados pueden indicar aceptación de la cronicidad de la patología por
parte de los pacientes con el consiguiente compromiso en su tratamiento kinésico. Se
destaca también el lugar significativo que le dan los pacientes a las dolencias y
afecciones propias de su patología, pudiendo vincularse con las recidivas y como
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Universidad Abierta Interamericana
afectan éstas a su vida diaria. Es también de gran importancia para el kinesiólogo, saber
que
la buena atención es considerada como factor de motivación para asistir a
rehabilitación. Este resultado guarda relación con la elección del centro de
rehabilitación, ya que el 43,58% de los pacientes eligieron asistir a Salud Bernal S.R.L
por recomendación. Hay un 38,46% de los pacientes que acuden a Salud Bernal S.R.L
por derivación de PAMI, no quedando abordado en este trabajo si este resultado se debe
a que los pacientes no sabían que podían elegir el centro de rehabilitación o bien que no
les hayan dado la oportunidad para elegir. Cabe destacar que a pesar de la facilidad que
brinda Salud Bernal S.R.L en el traslado de los pacientes en ambulancia (y también los
restantes centros de rehabilitación mencionados en el marco referencial), no parece ser
preferencial la elección por comodidad en el traslado (7,69%), sin embargo es mayor la
elección por cercanía al domicilio (10,25%).
Un estudio más profundo sobre motivación y con una mayor población de
pacientes crónicos, brindaría al profesional de la salud más y/o mejores herramientas
para comprender la relación entre psicología del paciente crónico y su adherencia al
tratamiento.
En cuanto a la relación kinesiólogo / paciente, los pacientes la calificaron cono
excelente (46,15%), muy buena (43,58%), cordial / armónica (7,69%) y normal
(2,56%). Asimismo, los resultados muestran que los pacientes valoran tanto la empatía
como la eficacia terapéutica del tratamiento que reciben en un 69,23%, solo el 20,51%
de los pacientes valoraron más la empatía y un 10,25% la eficacia terapéutica. Es
importante notar la relación existente entre valoración de la eficacia terapéutica, alto
nivel de presentismo y empatía con el paciente. En el tratamiento kinésico del paciente
crónico puede haber una notable mejoría en su condición en las primeras sesiones y a
medida que se avanza en el tratamiento puede caer en una meseta en la recuperación, es
fundamental que haya un buen vínculo comunicacional entre kinesiólogo y paciente
para que el paciente sepa que esperar de su rehabilitación y encaminar sus expectativas
y ansiedades, de manera tal que entienda la importancia de no abandonar el tratamiento.
Los resultados obtenidos muestran que los pacientes crónicos que realizan
tratamientos a largo plazo deben ser abordados en su rehabilitación kinésica no solo con
el objetivo de buscar eficacia terapéutica que desde ya es fundamental, sino también
desde un enfoque que contemple la psicología del paciente, su necesidad de ser
escuchado y tratado con amabilidad, respeto y calidez. Los pacientes crónicos, y
puntualmente el grupo estudiado (pacientes de PAMI), muchas veces necesitan un
49
Universidad Abierta Interamericana
espacio de contención fuera de su lugar de residencia (geriátrico, hogar, domicilio
propio) que trate su dolencias o limitaciones físicas y que sea punto de encuentro con
pares que vivencian situaciones similares. En estos casos, hay que considerar la función
social que cumple un centro de rehabilitación.
50
Universidad Abierta Interamericana
Conclusión:
El objetivo principal de este trabajo fue valorar el nivel de adherencia terapéutica
de los pacientes crónicos afiliados a PAMI que asisten al centro de rehabilitación Salud
Bernal y evaluar los factores que se relacionan y/o modifican la adherencia al
tratamiento kinésico a largo plazo. Para ello se evaluó el nivel de cumplimiento a las
indicaciones dadas por el kinesiólogo. Asimismo, se buscó conocer cuáles son los
factores que motivan al paciente a asistir a rehabilitación e indagar acerca de las
características del vínculo entre kinesiólogo y paciente.
La hipótesis planteada fue que la buena relación entre kinesiólogo y paciente, las
facilidades brindadas por el centro de rehabilitación a los pacientes (traslado,
tramitación de autorizaciones de órdenes en PAMI, atención en el centro de
rehabilitación por el médico fisiatra) propician un alto nivel de adherencia terapéutica.
Mi motivación personal para realizar esta investigación en que el nivel de
adherencia terapéutica en Kinesiología (sobre todo cuando se trata de pacientes
crónicos) es en general de medio a bajo, y como futura profesional me preocupa
entender que medidas o actitudes debo adoptar el día de mañana para tener en mis
pacientes un nivel de adherencia óptimo que me permita aplicar los conocimientos
adquiridos. El Centro de Rehabilitación elegido me pareció interesante porque sus
pacientes presentan un alto nivel de presentismo y quise indagar si eso se relacionaba
con un buen nivel de adherencia terapéutica o no, y que factores propician la adherencia
terapéutica.
Hay poca investigación sobre adherencia en kinesiología y la mayoría de los
artículos de investigación se basan en la adherencia en otras disciplinas, o bien toman
como objetivo evaluar solo la adherencia a los ejercicios terapéuticos, o bien conocer si
hay buen nivel de adherencia o no y cómo medirla, o bien detectar cuáles son los
factores que pueden indicar un bajo nivel de adherencia. Por lo tanto, hace falta
investigar más profundamente sobre adherencia en kinesiología, ya que no es igual la
relación que entabla el kinesiólogo con el paciente que la que entabla un médico con el
paciente. El kinesiólogo tiene un trato mucho más cotidiano y cercano con el paciente,
por lo cual, el kinesiólogo tiene mayores posibilidades que el médico para detectar
cambios en el comportamiento o la psicología del paciente y tomar medidas preventivas
a favor de la adherencia terapéutica, como por ejemplo, dedicar un tiempo “extra” en la
51
Universidad Abierta Interamericana
primer consulta para indagar cuáles son las inquietudes del paciente con respecto a su
tratamiento kinésico.
En muchos de los artículos de investigación consultados, se plantea la
preocupación por lograr y/o mantener un buen nivel de adherencia terapéutica, (ésta por
lo general suele ser más baja en pacientes crónicos que en pacientes agudos) ya que es
la condición de base para lograr efectividad terapéutica (no discuten ni especifican la
elección del/los tratamiento/s a aplicar) porque se necesita un paciente presente y
adherente para poder evaluar si hay resultado con el tratamiento aplicado o no y en tal
caso evaluar si hay que modificar la elección del tratamiento.
Los resultados de éste trabajo muestran que en éste caso hay un alto nivel de
presentismo (97,43%), un alto nivel de cumplimiento a los ejercicios terapéuticos (el
61,53% de los pacientes tuvo un nivel de cumplimiento alto de más del 70%) y una
óptima relación entre kinesiólogo y paciente (fue calificada en un 46,15% de los
pacientes como excelente y muy buena por el 43,58%). El alto nivel de presentismo no
está asociado con las facilidades brindadas por el Salud Bernal S.R.L, dado que los
pacientes no las señalaron como factores de motivación para asistir al centro de
rehabilitación De hecho solo el 7,69% de los pacientes indicaron que habían elegido
asistir a Salud Bernal S.R.L por la comodidad con el traslado. Sin embargo la elección
por recomendación (43,58%) parece ser el factor principal de asistencia a este
establecimiento.
Se comprueba que la buena relación entre kinesiólogo y paciente es un factor
motivacional importante para el paciente que promueve la buena adherencia y eficacia
terapéutica en un tratamiento kinésico a largo plazo. La importancia que los pacientes le
otorgan al vínculo con el kinesiólogo muestra que un tipo de relación interaccional
como el planteado por la Psicología Social, es valorado positivamente por los pacientes.
Esta conclusión se correlaciona con los resultados obtenidos en los artículos científicos
consultados sobre adherencia terapéutica en los cuales se concluye que la buena relación
entre el profesional de la salud y el paciente repercute positivamente en el nivel de
adherencia.
Con respecto a la efectividad terapéutica, hay puntos de encuentro con los
artículos de investigación porque no queda claro cuál es el nivel de adherencia
terapéutica óptimo para asegurar la eficacia terapéutica. En éste trabajo, la eficacia del
tratamiento fue básicamente evaluada por la opinión del paciente y si bien hay un buen
52
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nivel de adherencia, la efectividad terapéutica es mencionada mayormente asociada a la
empatía con el profesional (69,23%) y no como un aspecto aislado.
Este trabajo pretende aportar a la disciplina la importancia de incorporar a la
práctica diaria del kinesiólogo un enfoque bio-psico-socio-cultural del paciente crónico
para motivarlo, a través del vínculo construido entre ambos, a adoptar conductas que
mejoren o mantengan un buen nivel de adherencia terapéutica para facilitar la eficacia
terapéutica de las terapias kinésicas a largo plazo.
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ANEXOS
Encuesta
¿Cuáles son los factores que lo motivan a asistir a rehabilitación con regularidad?
¿Ud. eligió venir a este centro de rehabilitación o lo derivaron? Si lo eligió, ¿puede
decir porque?
¿Cómo es su relación con el kinesiólogo/a?
¿Cuáles de los siguientes aspectos de su relación con el kinesiólogo/a son más
valorados por Ud.?
-Capacidad de comprensión y escucha del profesional
-Eficacia del tratamiento recibido
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ESCALA SIRAS (SPORT INJURY REHABILITATION ADHERENCE SCALE)
1.
Intensidad con la que el paciente completó los ejercicios de rehabilitación durante la sesión de hoy
Mínimo esfuerzo
2.
1
3
4
5
Máximo esfuerzo
Durante la sesión de hoy ¿Con qué frecuencia el paciente siguió sus instrucciones y consejos?
Nunca
3.
2
1
2
3
4
5
Siempre
¿Cuán receptivo fue el paciente a los cambios en el programa de rehabilitación durante la sesión de hoy?
Nada receptivo
1
2
3
4
5
Muy receptivo
Paciente:
Fechas:
Sesión 1
Preg 1
Preg 2
Preg 3
Total
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Sesión 2
Preg 1
Preg 2
Preg 3
Total
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Sesión 3
Preg 1
Preg 2
Preg 3
Total
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Sesión 4
Preg 1
Preg 2
Preg 3
Total
Sesión 5
Preg 1
Preg 2
Preg 3
Total
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Sesión 6
Preg 1
Preg 2
Preg 3
Total
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Sesión 7
Preg 1
Preg 2
Preg 3
Total
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Sesión 8
Preg 1
Preg 2
Preg 3
Total
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Sesión 9
Preg 1
Preg 2
Preg 3
Total
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Sesión 10
Preg 1
Preg 2
Preg 3
Total
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Promedio:
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BIBLIOGRAFIA
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