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La utopía está en el horizonte.
Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá.
¿Entonces para qué sirve la utopía?
Para eso sirve, para caminar
Eduardo Galeano
ÍNDICE
Resumen / Abstract ................................................................................................................. 4
Introducción ............................................................................................................................. 5
Marco Teórico .......................................................................................................................... 9
Capítulo 1 - Principales patologías respiratorias pediátricas en Argentina ................ 10
Capítulo 2 - Características del aparato respiratorio del infante pequeño .................. 21
Capítulo 3 - Evaluación y valoración kinésica respiratoria ........................................... 27
Capítulo 4 - Técnicas de Kinesioterapia Respiratoria ................................................... 36
Diseño Metodológico ............................................................................................................ 48
Análisis de los datos .............................................................................................................. 52
Conclusiones ......................................................................................................................... 67
Bibliografía ............................................................................................................................. 71
Anexos .................................................................................................................................... 76
Agradecimientos ................................................................................................................... 89
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Resumen
RESUMEN
Las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB) son actualmente la tercer causal
de muerte en menores de 1 año y la segunda en la población de 1 a 4 años. Las principales
infecciones están bien definidas y conocidas: el Síndrome Bronquial Obstructivo (con
predominio de la Bronquiolítis) y la Neumonía. Su tratamiento genera una mayor demanda
en los centros hospitalarios durante el período epidemiológico, momento en el cual se
vuelven evidentes las diferentes articulaciones entre profesionales de la salud.
Intentando visibilizar el rol preponderante de la kinesiología en la prevención y el
tratamiento de patologías respiratorias, el objetivo del presente trabajo fue detectar las
derivaciones médicas oportuna y/o pertinentemente realizadas al Área de Kinesiología
Respiratoria Pediátrica durante los meses de junio, julio y agosto de 2012. A través de una
revisión de los registros hospitalarios y de encuestas a pediatras, se observó el desarrollo de
la epidemia invernal, los métodos interdisciplinarios de abordaje real, y se identificaron las
causas por las que la derivación kinésica fue minoritaria.
Palabras clave: Infecciones Respiratorias pediátricas; Derivación Kinésica; trabajo
interdisciplinario.
ABSTRACT
Acute lower respiratory infections are currently the third cause of death in children
under 1 year and the second leading cause in the population from 1-4 years. Major infections
are well defined and they are known as Bronchial Obstructive Syndrome (predominantly
bronchiolitis) and pneumonia. The treatment requires a higher demand in hospitals during the
epidemic, stage when a close relationship between different health professionals is
necessary.
In the hopes of drawing attention to the increasing role of kinesiology in the prevention
and treatment of respiratory diseases, it is aim of this study to detect suitable and / or
properly performed medical referrals at Pediatric Respiratory Kinesiology Area during the
months of June, July and August of 2012. Through a revision of the hospital records and
pediatricians surveys, we were able to observe the development of winter epidemic and the
interdisciplinary methods of real approach as well as the causes for the minor kinesiology
derivation.
Keywords: Kinesiology derivation; Pediatric Respiratory Infections; interdisciplinary job.
4
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Introducción
El trabajo intenta indagar y documentar lo ocurrido con las afecciones pediátricas
respiratorias atendidas con mayor frecuencia en el primer año de consultorio externo en el
Hospital Municipal de Coronel Vidal “Dr. Eustaquio Aristizabal”, uno de los primeros lugares
de la provincia donde la Atención Médica Primaria incluyó en su plantel profesional municipal
la figura del kinesiólogo.
Entre las metas propuestas por la Organización Mundial de la Salud 1 en su Carta de
Ottawa (1986) figuró la Salud para todos en el nuevo milenio como una forma de reemplazar
el paradigma meramente curativo de las enfermedades por uno que promoviese la salud
mediante la prevención y educación de sus habitantes. Entre las áreas operacionales para
llevar esto a cabo aparece la “formulación de políticas públicas que promuevan la salud en
todos los sectores y niveles de la sociedad...” y la “re-orientación de los servicios de salud
para explotar las posibilidades que ofrecen las instituciones sanitarias como lugares
adecuados para la promoción de la misma y para la prevención de enfermedades”.
Nuestro país, que adhiere a este y otros tratados internacionales asignándoles el
rango de Constitucionales2, ha incumplido su compromiso de garantizar salud plena en
todos los niveles en cada uno de los municipios del país. Lejos está de ser el propósito de
este trabajo dilucidar las causas de tal situación, pero sí el realizar un aporte donde se
visibilice (a través de lo ocurrido durante el periodo junio-agosto del año 2012) y, por tanto
pueda advertirse, la importancia de la atención kinésica e interdisciplinar en el primer nivel
de atención en Salud.
La prevención kinésica de patologías agudas es tan sólo un ejemplo de cómo puede el
sistema público de salud ahorrar en tratamientos que, si uno los multiplica por los años de
vida de los pacientes, resultan varias veces más costosos que la misma inversión al crear
los cargos de Kinesiología en los centros de atención médico primarios. Y esto considerando
en exclusiva la erogación pública y no la propia de quienes, por no poseer los recursos
mínimos necesarios para subsistir, transcurren toda su vida dolientes sin conocer siquiera la
figura del profesional kinésico.
En la República Argentina las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB) son
actualmente el tercer causal de muerte en menores de 1 año y la segunda en la población
1
Primera Conferencia Internacional sobre Prevención de la Salud, en http://www.who.int/es/
2
Artículo 67 -inciso 67- de la Constitución Nacional Argentina, en www.argentina.gov.ar
6
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Introducción
de 1 a 4 años3. Responsables del 90% de los niños menores de 5 años fallecidos por
afecciones respiratorias, constituye una de las principales causas de mortalidad
postneonatal reducible del país. Por todo esto, y por muchas otras razones (saturación del
Sistema de Salud durante el ciclo invernal, causa del 70% de las consultas ambulatorias y
del 50% de las internaciones) fue que en el año 2003 se generó en la provincia de Buenos
Aires una estrategia de atención abreviada -llamada Programa IRA- cuyo objetivo general ha
sido “contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad por IRAB” 4. La estrategia, que
tomaba la experiencia en atención primaria aplicada en la República de Chile en el año
1990, ya se había ido implementando en otros países de Latinoamérica y tenido una cálida
recepción en Argentina a través de un Programa Nacional de IRAB en menores de 6 años.
Sin embargo, y a pesar de las evidencias aportadas por el ejemplo chileno [que
permitieron descender la tasa de mortalidad infantil por IRAB en un 86,3% en poco más de
una
década5]
la
provincia
de
Buenos Aires
no
adoptó
equipos
profesionales
transdisciplinarios equivalentes, y ajustó a su marco legal la presencia de Pediatría y
Enfermería excluyendo, sin mayores explicaciones ni causales, a la figura del kinesiólogo.
Esta decisión política, que dejó a criterio de cada organismo de Salud Municipal la
incorporación del profesional kinésico en sus centros de atención primarios (si los hubiera) u
hospitalarios (en pequeñas localidades, como es el caso de Coronel Vidal), imposibilita
lograr los resultados obtenidos en Chile -y esperados al tomar su experiencia- donde frente
a las IRAB fue un eje de trabajo el accionar multi y trans-disciplinario. Porque entonces el
problema central no ha sido (en los 10 años que lleva el Programa IRA) simplemente
supeditar a cada Secretaría de Salud municipal la incorporación, o no, del kinesiólogo, sino
entender que todos estos espacios municipales integran y llevan adelante políticas sanitarias
de carácter nacional y provincial, claramente delineadas en lo organizativo, cuyas
capacitaciones no contemplan ni “enseñan” al Equipo de Salud el rol central que puede
asumir la intervención kinésica frente a patologías respiratorias agudas oportunamente
derivadas.
Otra razón de peso para llevar adelante esta investigación radica en el hecho de que
la mayor parte de la bibliografía sobre indicadores básicos en salud, programas sociales y
demás informes han procedido de investigaciones realizadas por médicos u otras
3
I.N.E.R. “Emilio Coni” (2011), Datos de la Dirección Nacional de Estadísticas e Información de
Salud. Ministerio de Salud, Argentina.
4
Ministerio de Salud de la Prov.de Bs.As (2002), Programa I.R.A., en http://www.ms.gba.gov.ar
5
Giradi G, y otros (2001) El programa IRA en Chile. Hitos e Historia. Rev. Chilena de Pediatría
7
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Introducción
profesiones (trabajadores sociales, enfermeros, sociólogos) que han pasado por alto
aspectos kinésicos centrales que sólo pueden ser recabados por alguien experto en la
materia. En el Plan de estudio de la Licenciatura en Kinesiología de la Universidad FASTA 6,
así como en la mayoría de los vigentes en nuestro país, se considera al Kinesiólogo
“capacitado para realizar relevamientos kinésicos de la población... y trabajar sobre las
afecciones más frecuentes asistidas en el consultorio kinésico en programas dirigidos a
disminuir esta frecuencia...”.
Finalmente, es un anhelo del presente trabajo afirmar la labor realizada en Atención
Primaria en el partido de Mar Chiquita, e impulsar así la divulgación de los resultados
kinésicos en esta “puerta de entrada al sistema de atención de salud”7.
Para lograr lo antedicho, la pregunta que articula este trabajo es:
¿Existieron, dentro de las patologías respiratorias prevalentes en los niños de 1 mes a
4 años atendidas entre los meses de Junio a Septiembre de 2012 en el Hospital de Coronel
Vidal, derivaciones oportunas y/o pertinentes al Área de Kinesiología Respiratoria
Pediátrica?
El consecuente objetivo general será detectar qué patologías respiratorias prevalentes
en los niños de 1 mes a 4 años atendidas en el Hospital de Vidal durante el período junio a
septiembre de 2012, fueron remitidas oportuna y/o pertinentemente al Área de Kinesiología
Respiratoria.
De ello se derivan los siguientes objetivos específicos:

Registrar cuántas y cuáles patologías respiratorias agudas fueron atendidas durante
el período junio-septiembre de 2012.

Determinar la prevalencia de cada una de ellas.

Cuantificar la prevalencia según el sexo de los pacientes.

Conocer el mes del año con mayor cantidad de casos de IRAB.

Encuestar a los pediatras sobre su conocimiento del trabajo kinésico respiratorio.

Nominar los principales motivos de la falta de derivación kinésica.
6
Plan de Estudio de la Licenciatura en Kinesiología, en http://www.ufasta.edu.ar
7
Giorgetti, M.Luisa (2010), Módulo de Atención Primaria de la Salud, Revista de la U.N.E.R.
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), definidas por la Organización Mundial de la
Salud como la “afección respiratoria en la que el paciente presenta tos, fiebre y obstrucción
nasal”, representan uno de los principales problemas pediátricos de Salud Pública a nivel
mundial (OMS 2012).
Según los datos 2012 de esa entidad, cada año fallecen más de 15 millones de niños
por afecciones respiratorias en el mundo, perteneciendo un 96% de ellos a países en vías
de desarrollo. Esta disparidad entre regiones, que refleja por ejemplo el grado de acceso
poblacional a los servicios de salud, ha ido mostrando variaciones favorables en la primer
década del siglo XXI, como se verá más adelante. De Sarrasqueta P. y col. han sugerido al
respecto que en los casos de Mortalidad Infantil (MI) por IRA el factor más importante “es la
mala calidad de la atención de los servicios en acciones preventivas y curativas para la
infancia, lo que provoca, entre otras cosas, problemas en la accesibilidad a los servicios y la
falta de seguimiento longitudinal de los pacientes en riesgo” (1993: 11).
Aunque la Organización Panamericana de la Salud (OPS) considera escasa la
información existente sobre incidencia y prevalencia de las distintas enfermedades
respiratorias en sus 37 países miembros, sí reconoce a las IRA como la principal causa
pediátrica de enfermedad y consulta a los servicios de salud, y cuarta causal de MI, en las
niñas y niños menores de 5 años. (OPS 2006)
En Argentina, siguiendo la misma tendencia, las IRA Bajas (IRAB) -que suman a la
sintomatología anterior la presencia de taquipnea, tiraje intercostal, rales y/o sibilanciasconstituyen uno de los principales causantes de morbi-mortalidad infantil entre menores de 5
años: hasta los 12 meses de vida, representan la tercer causa de MI a nivel nacional, y
luego (entre primer y cuarto año de vida) ocupan el segundo lugar en responsabilidad de
mortalidad postneonatal reducible. Según el Instituto Nacional de Epidemiología 'Emilio
Coni', en los servicios de salud de la República Argentina “las afecciones agudas al aparato
respiratorio representan durante el período invernal la principal causa (un 50% del total) de
internación, y el 70% de las consultas ambulatorias realizadas” (INER ). Ello impacta sobre
todo el sistema de salud, al sobrecargar la demanda en atención y necesidades durante los
meses invernales, y sobre las actividades económicas y culturales del país ya que durante el
curso de estas enfermedades se eleva el volumen de inasistencias.
En la Provincia de Buenos Aires, desde el año 1998 hasta 2010 han habido
oscilaciones notorias en el número total de fallecidos menores de 1 año por esta causa
respiratoria. Según los datos del Programa IRA, durante el año 2010 la provincia de Buenos
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Aires registró 127 defunciones por IRAB en menores de un año, contra 141 de 2009, 160 de
2008 y 217 decesos en el año 2007. Este marcado descenso, que muestra lo exitoso de
algunas medidas sanitarias, aun dista mucho de lo esperado en afecciones de tipo
reducibles.
Gráfico Nº 1: 10 años de Tasa de Mortalidad Específica por IRAB (por 10000 nacidos vivos)
Fuente: Boletín Epidemiológico del I.N.E.R. “Emilio Coni”, año 2011
Sin embargo, la disminución en el transcurso de los últimos diez años es más visible si
se observa la tasa de mortalidad específica por IRAB, que redujo de 7,1 en 2001 a 4,4 casos
por cada 10.000 nacidos vivos en 2010.
Uno de los ejes de la implementación del Programa Materno Infantil del Ministerio de
Salud de la Nación ha sido contribuir a la disminución de la morbilidad resultante de las
IRAB, ya que el 60% de los niños menores de 1 año y el 50% de los menores de 5 años,
padecen un episodio de IRA en el trascurso de un año. Como se puede observar en el
gráfico de barras a continuación, durante el año 2011 el agente etiológico predominante
(70%) fue el Virus Sincicial Respiratorio -o VSR, principal causante de Bronquiolítis- seguido
de las diferentes cepas de Influenza (más frecuente en otoño).
12
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Gráfico Nº 2: Distribución virus respiratorios en vigilancia por semana epidemiológica.
A
Fuente: Boletín Epidemiológico del I.N.E.R. “Emilio Coni”, año 2011
Del total de casos pediátricos atendidos durante 2010 con IRAB en la provincia de
Buenos Aires, el 91% correspondieron a Bronquiolítis y un 6% a Neumonías. Tales índices
explican y justifican la estrategia de atención del “Programa IRAB”, centrado principalmente
en el tratamiento del Síndrome Bronquial Obstructivo (principalmente Bronquiolítis), por
constituir la mayor demanda ambulatoria, el mayor número de hospitalizaciones y provocar
una alta morbi-mortalidad.
A continuación se hace una breve reseña de cada una de ellas:
BRONQUIOLITIS
También conocida como Bronquioalveolítis del Lactante, la Bronquiolítis (BQL) es una
enfermedad viral aguda que afecta mayormente a niñas y niños menores de dos años
(sobre todo entre el segundo y tercer mes de vida) inflamando su mucosa bronquial de un
modo agudo y difuso. Aunque no existe un consenso unánime en su definición, la mayoría
de los autores siguen los criterios de McConnochie, quien la definió como el “primer episodio
agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías
altas (rinitis, tos, con o sin fiebre), que afecta a niños menores de 2 años, aunque
preferentemente se da en el primer año de vida” (1983:137)
13
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
EPIDEMIOLOGÍA
Esta infección grave de las vías respiratorias distales es más frecuente en los varones
(con una proporción de 2:1 con respecto a las niñas) y tiene, a lo largo de los primeros años
de vida, una incidencia de 20 a 25 afectados (por cada 100 niños y por año). De los grupos
más susceptibles a contraer BQL, los nacidos prematuramente componen el de mayor
riesgo en razón de su menor grado de maduración pulmonar.
Los episodios de BQL son excepcionalmente bacterianos (por ejemplo, por
Streptococcus Pneumoniae o por Mycoplasma Pneumoniae) y aparecen luego de lesiones
focales del epitelio respiratorio debidos a infecciones virales previas; el origen habitual de
esta enfermedad es viral, “siendo el agente infeccioso más frecuente -60% a 80% del total
de casos- el Virus Sincitial Respiratorio (Harrison 2006: 6024). Otros microorganismos
causales son el V.Parainfluenza (en sus tipos 1 y 3), el Influenza (tipos A, B y no
serogrupables) y el Adenovirus (que es el tipo de virus responsable de los cuadros más
graves de BQL).
El Virus Sincitial Respiratorio (VSR), aparte de ser el agente causal trazador, es
considerado un virus de alta contagiosidad y principal responsable de las epidemias
estacionarias de Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA): en ellas, la mayoría de los niños
sufren infecciones leves (con limitada sintomatología) y “no más del 10% de ellos desarrollan
BQL” (Inarejos 2007:223). Aunque es una enfermedad que puede aparecer en cualquier
época del año, su presentación registra picos en el hemisferio Sur entre los meses de mayo
y octubre y tiene su nadir en verano. Junto a los patrones estacionales de frecuencia,
también aparece como influyente la edad en la probabilidad de que un determinado
patógeno esté implicado en la causa de la BQL: mientras que en niños predominan el VSR y
el parainfluenzae, el Mycoplasma pneumoniae tiende a aumentar su frecuencia conforme va
aumentando la edad (al contrario que el adenovirus).
Con gran similitud al resfriado común en lo sintomatológico (razón por la cual
numerosas veces es sub-diagnosticado) su cuadro habitual se inicia con afección catarral en
las vías respiratorias altas: durante 48 a 72 horas, aparecen tos, sibilancias, secreción y
congestión nasal y, ocasionalmente, fiebre (no mayor a 38ºC). La tos productiva, principal
manifestación objetivable, es muy inespecífica y puede permanecer “hasta 3 semanas en el
50% de los casos, y en una cuarta parte de los pacientes persiste durante más de un mes”
(Farreras 2000:908); incluso en un cierto número de niños, la BQL no es más que la primer
forma y manifestación del asma.
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Al cabo de unos días, la sintomatología indica un proceso infeccioso de la vía
respiratoria baja: la respiración se dificulta (acelerándose hasta el doble del ritmo basal),
volviéndose ruidosa, y comienzan a oírse roncus, sibilancias y otros signos obstructivos. La
fiebre habitualmente persiste, lo mismo que la tos (que incluso puede aumentar y volverse
más productiva) y son estos factores los que explican la irritabilidad que presentan estos
pacientes. Durante el período más crítico, es frecuente que los afectados eliminen flema a
través del vómito o de la materia fecal. Finalmente, es muy notoria la hiperinsuflación, que
se observa en el dificultoso tiraje inspiratorio supraesternal e intercostal.
FISIOPATOLOGIA
Sea cual fuere la causa del cuadro de BQL, a las 24 hs. de la infección aparecerán:
 Necrosis del epitelio bronquiolar (con la subsiguiente muerte ciliar);
 Deterioro de la función mucociliar y mayor adherencia bacteriana;
 Infiltrado de linfocitos y macrófagos a nivel peri-bronquiolar;
 Edema de la mucosa bronquial e hiper-producción de moco;
 Obstrucción y colapso de algunos bronquiolos a nivel de la zona respiratoria;
 Aparición de zonas atelectásicas y otras hiperinsufladas.
En el caso del genoma del Adenovirus, su persistencia (pequeños fragmentos en la
mucosa bronquial) después del período agudo puede inducir al epitelio a liberar citoquinas
proinflamatorias (y otros mediadores) que provoquen una respuesta inflamatoria bronquial
muy semejante a la asmática.
La precoz lesión bronquiolar irá desapareciendo conforme se resuelve la infección.
La regeneración de la mucosa bronquial comienza no antes del cuarto día, y la regeneración
de las cilias lo hace aproximadamente a las tres semanas. Es muy frecuente que persista la
lesión del epitelio, lo que expone a la irritación a los receptores nerviosos de la vía aérea y
estos, en su estimulación, generan espasmos bronquiales. En las glándulas mucosas se
genera una hipertrofia, y ello dará comienzo a una producción excesiva de moco (y la
consecuente disminución de los propios mecanismos de defensa). Aunque lo habitual de la
inflamación en la BQL es su carácter transitorio, si no se consiguiere disminuir las lesiones
(que pueden ir desde la hiperplasia hasta la descamación del epitelio bronquial), estas
persistirán en el tiempo e irán remodelando negativamente la vía aérea del lactante; una
muestra de ello es la pérdida del retroceso elástico pulmonar que se ha observado en los
niños que han sufrido episodios severos de BQL.
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Fuente Imagen Nº 3: Tomado de http://virus.med.puc.cl/virus_respiratorios/vrsincicial/cuad_clinico.htm
Una de las complicaciones más frecuentes de este proceso infeccioso es la
disminución del volumen pulmonar a causa de Atelectasias; esta afección es definida por
Ganong como un “colapso de las unidades pulmonares periféricas a consecuencia de un
obstáculo -persistente- a la penetración de aire en los espacios alveolares, lo cual no afecta
su absorción sino su reemplazo en posteriores inspiraciones” (1999: 576). Su forma más
común, denominada de resorción, se presenta cuando el moco retenido interrumpe la
comunicación entre los alvéolos y la tráquea, obstruyendo la vía y facilitando procesos
infecciosos en los espacios distales a ello. Como se afirma en el capítulo 2 de este trabajo,
el niño posee menor desarrollo de sus vías aéreas, con una estructura del tórax que
presenta mayor debilidad con respecto al adulto y un menor número de canales de
ventilación colateral (sean los intra-alveolares [Poros de Kohn] como los bronquialveolares
[Canales de Lambert]).
La atelectasia, que viene por tanto a romper el equilibrio presente entre las fuerzas de
retracción y la fuerza expansiva de la caja torácica, afectará al parénquima pulmonar en
función del conducto bronquial obstruido; en la infancia es el “Síndrome del lóbulo medio
derecho” su localización trazadora debido a dos características anatómicas que lo tornan
más susceptibles: por encontrarse rodeado por una extensa red de ganglios linfáticos (la
cual, durante procesos inflamatorios, puede comprimirlo) y también por tener, este bronquio,
un diámetro muy pequeño y una gran longitud antes de su división.
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
NEUMONÍA
El Consenso Argentino de Pediatría (CAP) definió en el año 2006 a la Neumonía
(NMIA) como aquella “infección aguda del parénquima pulmonar, con signos clínicos de
ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única
o múltiple”. El Diccionario de Ciencias Médicas Stedman, en concordancia y usando
análogamente el término Pulmonía, postula a esta inflamación
-y consolidación
subsiguiente- del parénquima pulmonar como resultado de la ocupación alveolar de
exudados, células inflamatorias y fibrina, y cuya causal primaria obedece a infecciones
bacterianas o virósicas y, en menor medida ,a rickettsias, hongos y levaduras (1990: 958).
EPIDEMIOLOGÍA
Aunque su incidencia real es desconocida (en la mayoría de los casos no se la
diagnostica certeramente) y varía según el área geográfica y la población observadas -en
Estados Unidos, por ejemplo, se diagnostican al año unos 12 sobre 1000 habitantes,
mientras que en Cataluña ronda los 2 casos/1000 (Farreras 2000: 909)-, en la Provincia de
Buenos Aires la NMIA en infantes representa un porcentual limitado (5%) de las IRAB, pero
asimismo es responsable de casi la mitad de las muertes debido a ellas. Según el programa
Materno Infantil IRA Bajas provincial, el 50% de las NMIA son virales, con particular
predominancia en menores de 2 años, y de ellas, un 10% se pueden asociar a infecciones
bacterianas.
En el informe anual 2011 del Programa Nacional Remediar Redes, en los últimos años
se ha observado un incremento importante en el uso inadecuado de antibióticos (ATB) para
tratar las IRAB (90% de las NMIA y 48% en el caso de BQT); este uso indiscriminado,
justificado generalemente en su uso profilactico, no sólo reemplaza medidas más necesarias
y seguras como puede ser la AKR, sino que genera consecuencias indeseadas como el
aumento -de hasta 4 veces- en la generación de resistencias bacterianas o los efectos
adversos en el paciente por el uso de ATB.
ETIOLOGÍA
Las distintas formas en que se manifiesta esta neumopatía requiere categorizarla
según:
17
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
El lugar donde fue adquirida
NEH (Extrahospitalaria): o Adquirida en la comunidad, es la que afecta a la población
en general, no siendo un proceso único sino más bien un grupo de infecciones causadas por
múltiples microorganismos. Ejemplos de esta categoría son la Neumonía aspirativa o el
absceso pulmonar.
NIH (Intrahospitalaria): o Nosocomial, engloba todas aquellas infecciones del
parénquima pulmonar que acontecen después de -como mínimo- 48 a 72 hs. de
hospitalización, y que, por estar expuestos a una flora microbiana distinta y de mayor
virulencia, tienen un peor pronóstico.
Su distribución anatómica
Ésta clasificación es muy importante para la Kinesiología, ya que durante el
tratamiento de la NMIA se realizan diferentes maniobras físicas luego de ubicar al paciente
en precisas posiciones.
La NMIA se caracteriza por consolidar (esto es, reemplazar el aire por líquidos y
material de un volumen semejante) todo -o partes de- un lóbulo pulmonar :
en el caso de la bronconeumonía, se ven afectados lóbulos dispersos;
en la NMIA intersticial, abarca el tejido del intersticio, enrojeciendo e hinchándolo y
tornándolo doloroso;
en la NMIA lobular, la inflamación abarca todo un lóbulo completo.
El agente patógeno
Según Postiaux, para el kinesiólogo esta clasificación tiene una importancia relativa
frente a la anatómica, pero es igualmente valiosa por las manifestaciones clínicas y por la
acumulación de secreciones presente (1999: 201).
Víricas:
Del total de infecciones víricas, se considera al VSR como el principal agente causal,
seguido por los Influenza (A y B) y el Adenovirus. Juntos son responsables de un 20 a 40%
del total de neumonías infecciosas, y parecen afectar más niños que niñas. Con excepción
de la BQL, que tiene mayor presencia en menores de un año, la mayor frecuencia estas
NMIA se da entre los dos y tres años. Postiaux sugiere que, al ser generalmente poco
productivas -salvo en casos de sobreinfecciones bacterianas- durante su proceso agudo no
suele ser necesaria la AKR ni el uso de antimicrobianos (1999: 201).
Bacterianas
A excepción de los niños afectados por FQ o inmuno-deprimidos, rara vez ocurre una
infección primitiva del parénquima pulmonar, y sí acontece sobreviniendo a infecciones de
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
las vías respiratorias superiores, agravándolas: “cuando la infección por virus logra modificar
los mecanismos defensivos e inhibir la fagocitosis, alterar la reología secretiva o la flora
bacteriana, las neumonías bacterianas exacerban su virulencia” (Karam, 1993: 94)
Aunque en ocasiones sobreviene de entrada, es muy frecuente la asociación entre
NMIA e infección del tracto respiratoria superior. Debido a lo dificultoso que resulta para el
pediatra determinar el germen implicado en la NMIA, y más aún si no cuenta con el apoyo
radiográfico, la mayoría de sus intervenciones terapéuticas son realizadas de forma
empírica. En lactantes, los mejores indicadores clínicos de la presencia de NMIA son el tiraje
intercostal y la taquipnea acompañando una menor intensidad de los ruidos normales
respiratorios.
FISIOPATOLOGÍA
En pacientes neumónicos es habitual la presencia de tos acompañando un esputo
herrumbroso, de coloración marronácea o verdusca, y de fiebre alta con escalofríos. Esto es
debido a la ocupación del espacio alveolar por el exudado inflamatorio, lo cual genera la
aparición de alvéolos perfundidos -no ventilados- que dificultarán el intercambio gaseoso
ulterior y, al desarrollar áreas de cortocircuito intrapulmonar, condicionarán la aparición de
hipoxemia. Las sobrevinientes hiperventilación secundaria y alcalosis respiratoria aparecen
como respuesta frente a esta disminución anormal de la presión parcial de oxígeno arterial.
El cuadro clínico neumónico manifiesta un predominio respiratorio con sintomas como
tos, disnea, expectoración, dolor pleurítico y hemoptisis. Farreras detalla que “los signos
más frecuentes son taquipnea (49%), taquicardia (41%) e hipertermia (34%)” y que
“...cuando no existe ninguna anomalía en la exploración física, la probabilidad de que exista
una NMIA es menor del 1%”.(2000: 911).
Cuando la auscultación pulmonar detecte una disminución del murmullo vesicular y la
presencia de rales crepitantes, se lo tomará como un signo de gravedad. Asimismo, en caso
de ausencia de sibilancias auscultables, el valor de la frecuencia respiratoria (FR) manifiesta
“una sensibilidad para detectar NMIA del 94% y una especificidad del 20%” (Cardoso 2011:
60).
En resumen, las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) constituyen uno de los
principales problemas de salud pública en nuestro país, ubicándose como la tercer causa de
morbi-mortalidad en infantes menores de 5 años. Entre ellas se han identificado al Síndrome
19
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Bronquial Obstructivo y a la Neumonía como las de mayor predominio, registrándose en el
Virus Sincicial Respiratorio (VSR) el agente microbiano causal por antonomasia.
En el capítulo siguiente, y debido a que estas patologías no afectan del mismo modo a
pacientes adultos y pediátricos (y que aún entre estos últimos también hay discordancias en
razón de su edad) se expondrán algunas características propias del aparato respiratorio del
infante pequeño que lo hacen más vulnerable frente a las infecciones analizadas en el
presente capítulo.
20
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Una de las áreas emergentes en la rehabilitación kinésica es la Respiratoria
Pediátrica debido a que estos pacientes requieren una atención especializada y
fundamentada en conocimientos específicos de su anatomofisiología, cuya rápida evolución
y maduración serán determinantes a la hora de elegir la modalidad de aplicación de las
diferentes maniobras kinésicas. Esta mención es significativa porque, a pesar del escaso
respaldo científico (y más allá de ciertas opiniones contradictorias sobre la validez de la
kinesioterapia en el recién nacido (Götz, 1992), sí esta claro que la transposición de
métodos y técnicas del adulto al niño pequeño es errónea y puede ser incluso
contraproducente.
Por ello, a continuación se detallan algunas diferencias anatómicas, fisiológicas y
funcionales entre la vía aérea del recién nacido (RN) y del niño en edad pre-escolar con el
adulto.
Una de los conceptos centrales para estudiar estos dos aparatos respiratorios es la
diferenciación entre ambos (ya que no es el del RN un modelo escalar del adulto) y su
crecimiento, siendo un proceso fundamentalmente dinámico en el RN y más bien estático en
la vida adulta.
El árbol bronquial, que comienza a formarse dentro del útero, ya posee al nacer el
mismo número de cartílagos bronquiales que en la adultez, solo que éstos irán
desarrollándose en longitud y diámetro. Sin embargo, después del nacimiento y máxime a
partir del año de vida, el crecimiento pulmonar se realiza fundamentalmente distal a los
bronquios de pequeño calibre (esto es, más allá de los bronquiolos terminales y
respiratorios) al punto de lograr un desarrollo periférico superior al de las vías respiratorias
en un 30% (Postiaux, 1999).
El acino, lugar donde ocurre el intercambio gaseoso, es la unidad pulmonar extrema
del bronquiolo terminal, y se desarrolla en etapas como se muestra a continuación:
El acino presenta, en la semana gestacional décimo-sexta, sólo una generación
bronquial; seis semanas después el pulmón ya consigue el estadio de sáculo que irá
creciendo hasta el momento del nacimiento, donde ya habrá alcanzado el de sáculo terminal
(esto es, precedente a los canales alveolares). La imagen C lo muestra al nacer aún
incompleto en su desarrollo pero sumando, a sus tres generaciones respiratorias
bronquiolares, un canal alveolar, tres sáculos todavía intermedios y un primer sáculo
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
terminal, que es finalmente completado en D (a los 2 meses del nacimiento) con el
desarrollo alveolar y la composición definitiva de un acino.
Imagen Nº 4: Ontogenia del tracto respiratorio
Fuente: Tomado de Polgar et al., 1979
La disposición estructural del pulmón cuenta, al nacer, con las primeras 16
generaciones bronquiales y con las 7 generaciones de intercambio gaseoso siguientes;
desde aquí, a partir de la 17ª generación bronquial, ya aparecen “los bronquiolos
respiratorios de primer orden -llamados de este modo porque en una de sus paredes
presentan divertículos que parecen ser auténticos alvéolos” (Serra 2005: 282), que a su vez
se subdividen hasta formar conductos alveolares, por completo revestidos de alvéolos. En
esta región alveolar del pulmón es donde ocurre el intercambio gaseoso, y por ello se la
conoce como zona de transición y respiración.
El niño pequeño posee unos bronquios de pequeño calibre que, en lo estrictamente
funcional, le suponen unas resistencias proporcionalmente muy superiores a las totales del
adulto; esto se explica por la débil conductancia que presentan sus vías respiratorias
distales (proporcionalmente más estrechas) las que recién a los 5 o 6 años comenzarán a
crecer en diámetro de conducto -y aumentar su conductancia- pero no así en número, que
como fue explicado, ya es total al nacer. Así, el hecho de contar con resistencias
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
aumentadas y diametros pequeños demuestra la gravedad de los procesos obstructivos
bronquiales (por ejemplo, Bronquiolítis) en niños pequeños.
Laitman hizo evidente la asombrosa similitud entre la porción supralaríngea del RN y la
del resto de los primates: en ambos casos “se la observa claramente elevada en el cuello
(en relación con la bóveda craneal) y más alta que en cualquier otro de los momentos de su
vida” (1986:1166)
La imagen siguiente muestra la laringe a poco de nacer, [a] situándose a nivel de C3, y
migrando sobre el cuello, de un modo veloz los primeros dos años, hasta ir estabilizándose
en C7 a los 5 o 6 años [b]
Imagen Nº 5: anatómica laríngea en la infancia
Fuente: Tomada de Laitman, 1986.
La importancia de esto radica en que una laringe alta ofrece una tráquea extra-torácica
libre, compresible y manipulable sin mayores riesgos de lesión gracias a la elasticidad
estructural de los anillos cartilaginosos traqueales producto de su inmadurez.
Otra característica de este rápido período evolutivo la presentan los diferentes diámetros del
tórax, los cuales desarrollan sus planos lateral y anteroposterior acompañando el
crecimiento de las estructuras internas. Los alvéolos, por ejemplo, sí evolucionan en tamaño
y número, presentando el RN unos 50 millones (quintuplicando este número en la edad
adulta) y disponiendo así de una superficie de intercambio gaseoso del orden de los 3 a 4
metros cuadrados.
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Imagen Nº 6: Dimensiones del sistema respiratorio.
Fuente: tomado de Postiaux, 1999.
El cuadro anterior, que muestra la constitución del aparato respiratorio del niño
pequeño y su distribución mayormente bronquiolar, esclarece el por que se vuelve prioritaria
la kinesiología respiratoria asegurando y conservando la permeabilidad de las vías
respiratorias (Postiaux 1999: 129)
Otra de las características propias del aparato respiratorio del niño pequeño y que lo
vuelve más frágil en estos procesos obstructivos broncopulmonares, aparece en la densidad
aumentada de sus glándulas secretoras de moco, que en relación a la pared bronquial
también son más grandes, con el agravante de poseer un diámetro disminuido de sus vías
aéreas. Así, con un inmaduro -en ocasiones ausente- desarrollo de su musculatura
bronquial, se explica claramente por qué no hay respuesta de las pequeñas vías aéreas
frente a los bronco-dilatadores (aunque sí puede utilizárselos para facilitar el clearence
mucociliar). La hipersecreción, y no el broncoespasmo, aparece entonces como
“fundamento y causa de la obstrucción bronquial en el infante pequeño y otorga un
importante papel, incluso primordial, al kinesiólogo en el tratamiento de las enfermedades
respiratorias obstructivas” (Postiaux, 2000: 35).
Pese a que todo lo antedicho sugiere una labor pre-eminentemente terapéutica y
preventiva por parte de quien ejerce la Kinesiología, no es menos cierto que la función
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
evaluativa (esto es, la realización de un examen clínico específico a su formación y previo a
la realización de cualquier abordaje terapéutico) es otra de las atribuciones comprendidas a
esta profesión.
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
“...en este laberinto variable, las únicas herramientas que utiliza el viajero son la cautela y la
imaginación: la primera, para atenuar el riesgo que emana de su incertidumbre, y la segunda, para
enriquecer sus opciones”
Portera Sanchez, A. El laberinto del proceso diagnóstico
Al examinar clínicamente a un paciente pediátrico derivado por una afección
respiratoria, es necesario recoger una serie de signos que necesariamente deben
relacionarse entre sí. Actualmente, “debido a la presión asistencial, las listas de espera y/o a
la necesidad de rentabilizar los servicios profesionales -sean de carácter público o privado-”
(Serra 2005:294) se puede favorecer que la derivación médica haya sido evaluando al
paciente de un modo precipitado, rápido y con poca atención.
Por ello, el practicar una exploración kinésica respiratoria específica, ejercitando la
capacidad de observación y escucha aún en los detalles aparentemente nimios, es
necesario para identificar la naturaleza, el lugar y el grado de incapacidad u obstrucción
bronquial preciso, y con ello establecer el tipo de intervención terapéutica que mejor
resultado ofrezca.
La evaluación kinésica clásica podría diferenciar tres partes centrales: la anamnesis, la
exploración y las pruebas complementarias.
ANAMNESIS: El “acto de recordar” (Stedman 1990:172), en el paciente pediátrico, es
mayormente realizado en forma indirecta consultando a sus acompañantes (sean miembros
de la familia, tutores u otros).
EXPLORACIÓN: Es un conjunto de procedimientos semiológicos, posteriores a la
anamnesis, para obtener aquellos datos objetivos o signos que estén relacionados con los
síntomas que refiere el afectado; Deberán valorarse el estado general del sujeto, su nutrición
parenteral, la enteral, su edad, su trofismo muscular.
En pediatría entraña grandes dificultades la falta de desarrollo del lenguaje del
paciente, por lo cual requiere un examen más abarcativo. Esta característica es reafirmada
por Luce, quien consigna que “será el estado evolutivo o psicomotriz del sujeto una de las
características individuales que requieran adaptar tanto la exploración como el tratamiento”
(1984: 48)
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
En la exploración se observarán:
‫ ײַ‬La Estructura del Tórax
Ya que su alteración repercutirá dificultando el trabajo respiratorio. Las retracciones u
otras deformidades de la caja torácica (por ejemplo, el pecho hundido o protruido en la
región esternal -Pectus Excavatum o Carinatum, respectivamente-) rara vez son de origen
respiratorio, pero siempre comprometen, en mayor o menor grado, la ventilación, y con ello
aumenta el consumo de O2 y la posterior fatiga.
‫ ײַ‬La Tos
Es una liberación violenta del aire de los pulmones causada por la contracción
espasmódica, repentina y a veces repetitiva de la cavidad torácica. Este “acto reflejo, que
también se puede reproducir y controlar de forma voluntaria” (Postiaux, 1999: 180), puede
ser provocado tanto por estímulos mecánicos (líquidos inhalados, la presión, el tacto de las
zonas sensibles cuerpos, el polvo u otros cuerpos extraños) como por estímulos químicos
irritantes (el caso del humo de cigarrillos, el óxido de azufre, el amoníaco u otros gases
tóxicos). Previo a la primer sesión kinésica, se debe tener en cuenta (junto a su carácter -si
es grueso, seco, irritativo o silbante-, su aparición nocturna y su frecuencia a lo largo del día)
la antigüedad de este mecanismo defensivo del aparato respiratorio.
‫ ײַ‬Los tipos de respiración, que se clasificarán según la musculatura utilizada, su
velocidad o según la patología desencadenante:
Según la musculatura utilizada: Como ha señalado Kapanji, “la mecánica ventilatoria
difiere según la edad y el sexo: en la mujer es de tipo costal superior; en el hombre, es mixta
(costal superior e inferior) y, en el niño, es de tipo Abdominal” (2006: 172). Hay un tipo más,
denominado Respiración Paradójica, caracterizado por una pared torácica inestable que
hará retraer la zona afectada durante la inspiración y dilatarse en la fase espiratoria.
Según la patología desencadenante, el tipo respiratorio presentará:
Disnea: Es una respiración dificultosa y con la aparente sensación de “falta de aire´
(Pryor, 1999, 1423).
Ortopnea: Un tipo intenso de disnea que obliga al paciente a estar de pie o sentado y a
utilizar los músculos accesorios en la inspiración.
Respiración de tipo asmática: Ruidosa y jadeante, resultado de forzar el aire al espirar.
Estridor: Respiración de tipo anhelante, similar a un silbido, que aparece en
obstrucciones de la vía aérea superior.
Respiración de Cheyne Stokes: “Se caracteriza por una respiración que aumenta y
disminuye lentamente y que se produce cada 40 a 60 segundos” (Guyton 2006: 522)
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
De tipo Kussmaul: Una inspiración profunda que se continúa de una espiración rápida
y quejumbrosa, y que está asociada con estados de cetoacidosis y coma diabético.
Según la velocidad a la que ocurre el ciclo ventilatorio:
Apnea: Es la suspensión momentánea, o temporal, de la respiración.
Bradipnea: “Lentitud anormal de la respiración, específicamente una frecuencia
respiratoria baja” (Stedman 1990: 194)
Hiperpnea: Respiración profunda, no rápida, que aumenta el ciclo ventilatorio.
Los dos tipos siguientes no sólo son patológicas, sino que en numerosas
circunstancias se presentan como respuestas fisiológicas a ciertos estímulos (por ejemplo,
en el ejercicio)
Polipnea: Un aumento de la profundidad de las excursiones ventilatorias que deriva
siempre en Hiperventilación.
Taquipnea: Es el aumento de la frecuencia respiratoria como resultado de una
respiración rápida y superficial.
‫ ײַ‬La Coloración de la Piel
La presencia de una coloración azulada de piel y mucosas indica un aumento de la
concentración de hemoglobina (Hg) reducida en la sangre por falta de oxígeno (o
Hipoxemia); en la cianosis de tipo central (por intercambio defectuoso de gases pulmonares)
las extremidades mantendrán su temperatura normal, mientras que en la cianosis periférica
lo característico es la frialdad de las partes sacras.
‫ ײַ‬La Percusión Torácica
Según el Diccionario de Ciencias Médicas Stedman, este procedimiento diagnóstico
intenta determinar la densidad de una parte por medio de los golpes dados en su superficie
con un dedo: puede realizarse en el abdomen (y así evaluar las asas intestinales) o en el
pecho para determinar la presencia del contenido normal de aire en los pulmones (o la
aparición de consolidaciones u otras afecciones) (Stedman 1990).
Con un movimiento percutor proveniente de muñeca, codo y hombro (esto dependerá
según cada paciente) la Percusión torácica se realiza golpeando, con el dedo mayor de una
mano, la segunda y tercera falange de un dedo extendido de la otra mano, que estará
firmemente apoyado sobre la pared torácica. Para obtener una mejor apreciación,
usualmente se realiza en los espacios intercostales.
La percusión normal ofrecerá un ruido claro si hubiese presencia de aire en el interior
del tórax, en tanto que situaciones patológicas lo ofrecerán disminuido (matidez) o
aumentado en exceso (timpanismo).
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
‫ ײַ‬La Auscultación Pulmonar
Es la base de la exploración específica de la kinesioterapia respiratoria, el único medio
que permitirá apreciar el estadío de la enfermedad y su nivel de gravedad. Una auscultación
exhaustiva, en un ambiente calmo que garantice una percepción y un óptimo reconocimiento
de los fenómenos escuchados, permitirá establecer, con precisión y asertividad, la mejor
técnica a aplicar. Con ella se podrán clasificar objetivamente los ruidos respiratorios
(producidos por las variaciones rápidas de las presiones gaseosas en el pulmón o por las
vibraciones de los tejidos) y cualquier otro sonido emitido intra o extra-torácico como pueden
ser:
Ruidos Normales:
Murmullo Vesicular: Suave y homogéneo, de timbre oscuro, es el ruido que
normalmente produce la distensión de los alvéolos pulmonares. Se genera “en las vías
respiratorias centrales y medias y es filtrado por el parénquima pulmonar aéreo” (Postiaux
1999: 63).
Soplo Tubárico: Este ruido respiratorio bronquial “es un ruido de timbre claro generado
en las vías respiratorias centrales y medias, y poco o nada filtrado por el parénquima
pulmonar densificado” (Postiaux 1999: 63).
Ruidos Adventicios:
La nomenclatura actual postula una división según sea el tipo de señal acústica y
psicoacústica percibida; así, los Ruidos Adventicios serán Interrumpidos (Crujidos, llamados
también Crepitantes) o Continuos (Sibilancias).
Crepitantes gruesos, o Roncus: Son ruidos respiratorios groseros que evidencian la
existencia de abundantes secreciones en las vías aéreas de gran calibre; presentes en
neumonías, se modifican con la tos.
Crepitantes finos: La aparición de un ruido análogo a pequeñas burbujas crujiendo,
que indicará o bien la existencia de congestión a nivel pulmonar, o bien el ingreso de aire en
pequeños bronquios y alvéolos colapsados.
Sibilancias: Son ruidos continuos (o sonidos) de tonalidad elevada, presentes tanto al
inspirar como al espirar, que traducen la presencia de estenosis en el árbol bronquial, y que
pueden ser generalizados (como en el caso del asma agudo) o localizados.
Es importante considerar que estas características pueden variar y evolucionar muy
rápidamente, incluso a lo largo de una misma sesión kinésica, y así por ejemplo hay
episodios de Bronquiolítis donde, en cuestión de horas, los crujidos pueden suceder a las
sibilancias. Estas, en la mayoría de las veces, son de frecuencias cada vez más bajas, y
después aparecen los crujidos precediendo a la expectoración, señalando esto una
evolución favorable de la afección.
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Estridor: Es un estrechamiento de las vías respiratorias, a nivel de la laringe cuando es
inspiratorio, o en la tráquea cuando existe en los dos tiempos de la respiración.
En la pleura, finalmente, los ruidos patológicos más habituales son los del Roce
Pleural (cuando entran en contacto las pleuras parietal y visceral inflamadas) y el Soplo
Pleural, en el cual la aparición de líquido entre ambas superficies hace desaparecer el ruido
de roce sustituyéndolo por uno espiratorio en `E´.
Para lograr una auscultación eficaz conviene hacerlo de forma sistemática; en el
caso de los pacientes pediátricos, se comienza en decúbito dorsal, primero un hemitórax y
luego el otro, para establecer una comparación entre los ruidos de cada lado. El inicio será
en las bases y luego se progresa hacia las regiones paravertebrales, a las zonas laterales y
subaxilares, y después hacia los vértices, finalizando el examen sobres las regiones
torácicas anteriores, subclaviculares y en las fosas supraclaviculares.
Al auscultar los sonidos respiratorios de un lactante se presentan dificultades que
vienen dadas principalmente por su corta edad y normal desarrollo: al no saber controlar su
frecuencia respiratoria lógicamente no colaborará; su ritmo respiratorio, elevado y variable,
requerirá una mayor atención por parte del examinador; los sonidos nasofaríngeos, así como
su frecuente llanto, enmascaran muchas veces los ruidos respiratorios intratorácicos. Por
ello, al inicio no hay que olvidar que la escucha directa (son estetoscopio) de los ruidos de la
boca permitirá discriminar unos sonidos de otros.
‫ ײַ‬La evaluación de la gravedad
De acuerdo al grado de compromiso de la obstrucción bronquial se determinan
distintos grados de severidad de la incapacidad ventilatoria. Para determinarla se utiliza el
Score de TAL, que toma 4 signos clínicos -y su valoración según una escala- “para evaluar
la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la presencia de sibilancias y el uso de
músculos accesorios”. Con este instrumento, “el examinador puede observar la lucha del
paciente por aumentar la llegada de oxígeno a los tejidos” (Tal, 1983)
Es importante considerar que para evaluar la frecuencia cardíaca y la frecuencia
respiratoria debe descenderse la fiebre a menos de 37,5 -por medios físicos o antitérmicosy el niño debe estar tranquilo sin la administración de oxígeno cuando su condición clínica lo
permita (esto es, respirando el paciente aire ambiental).
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Imagen Nº 7: Score de TAL.
Fuente: Tomado de http://www.hospitalposadas.gov.ar
Mediante esta medición de parámetros el examinador puede observar la aparición de
insuficiencia respiratoria, donde a mayor gravedad mayor puntaje:
Leve: 1 a 4 puntos
Se correlaciona con una saturación de oxígeno mayor al 95%
Moderada: 5 a 8 puntos
Se correlaciona con una saturación de oxígeno de 92% a 95%
Grave : 9 o mas puntos
Se correlaciona con una saturación de oxígeno menor a 92%
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN INFANTES
‫ ײַ‬Radiografías de Tórax
Es el examen de diagnóstico más habitual. Con esta toma de imágenes del interior del
cuerpo se intenta confirmar un diagnóstico presuntivo, lo que permite al kinesiólogo elegir la
posición más precisa al realizar las diferentes maniobras. Aunque es un método no invasivo,
en cada exposición a Rayos X el cuerpo recibe una pequeña cantidad de radiación
ionizante, por lo que hay que evaluar siempre su derivación.
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Imagen Nº 8: Neumonía en el lóbulo inferior izquierdo con efusión
Fuente: Tomada de Farreras. 2000.
‫ ײַ‬Análisis de gases en sangre mediante Pulsioximetría
Es un método de evaluación, simple y no invasivo, con el cual se pueden determinar
los valores de saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial (y de modo consiguiente
detectar, de manera objetiva, una situación de riesgo). Combinando los principios de la
pletismografía y de la espectrofotometría, se correlaciona matemáticamente la absorción de
la luz emitida (y que pasa a través del tejido) con la cantidad de oxihemoglobina tisular; “el
oxímetro de pulso elimina la constante de absorción debida al tejido y a otros componentes,
cuantificando sólo la absorción luminosa de la sangre arterial pulsátil” (Ganong 2000:718).
La valoración brindada por el oxímetro de pulso no debe confundirse con la oximetría
de gases obtenida a partir de una muestra sanguínea (SaO2); la primera de ellas mensura
su análisis mediante pulsioxímetros, aparatos donde se introduce un dedo y que, en el caso
de los lactantes (debido a sus continuos movimientos), utilizan electrodos cutáneos que
aseguren un buen contacto con la piel.
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
La finalización del examen clínico, realizado por el profesional kinésico sobre sus
pacientes
pediátricos
mediante
la
semiología
detallada
ad-supra,
posibilita
la
implementación de numerosas técnicas kinesiológicas cuyo fin último será prevenir, curar o
estabilizar las alteraciones respiratorias del infante.
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
“... Nuestros métodos, manuales, dependientes del operador, dificiles de evaluar y validar...
Un conjunto de técnicas físicas encaminadas a eliminar las secreciones de la vía respiratoria y
a mejorar la ventilación pulmonar”
Daniel Ciudad Antognini, “Tesis Doctoral”
Aunque el conocimiento de los efectos benéficos y curativos de los ejercicios
respiratorios se remonta a la Antigüedad no hubo, sin embargo, “una sistematización de sus
prácticas hasta los primeros años del siglo XX, cuando en Francia Rosenthal propuso el
concepto de Kinesítéraphie respiratoire” (Chanussot 1988: 14). De inicios empíricos y
rodeado de permanentes controversias, su progresiva evolución lo fue simultáneamente a
los nuevos conocimientos en fisiología y fisiopatología pulmonar.
La Atención Kinésica Respiratoria (AKR) engloba un conjunto de técnicas muy
diversas cuyos objetivos prevendrán, curarán o estabilizarán las alteraciones del sistema
toracopulmonar mediante:
■
La movilización de mucosidades, lo que favorecerá la ventilación alveolar y evitará la
sobre-infección respiratoria sobreviniente;
■
La re-adaptación del paciente en actividades físicas que le posibiliten un mejor
aprovechamiento del oxígeno
■
Un mejor sincronismo ventilatorio, que le permita disminuir su frecuencia respiratoria
y aumentar su volumen circulante.
■
La prevención de defectos estructurales, al incrementar la flexibilidad de su tórax,
raquis y cintura escapular.
En la atención pediátrica, “las características anatómicas y las etapas del desarrollo
pulmonar requieren una adaptación de las técnicas a la edad del niño” (Postiaux, 1999:123).
Así, en pediatría el trabajo kinésico respiratorio se funda en tres pilares específicos:
■
En el corto plazo, la evacuación o reducción de la obstrucción bronquial, acontecida
al fracasar las barreras depurativas naturales;
■
En el mediano plazo, prevenir y/o tratar los procesos atelectasicos e hiperinsuflativos del pulmón;
■
En el largo plazo, prevenir las deformidades estructurales que aparecerán si se
pierde la elasticidad pulmonar o quedasen cicatrices lesionales.
37
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
En esto es importante señalar que, por la incapacidad del niño pequeño de realizar
ciertos test funcionales muy valiosos en la evaluación del adulto, imposibilitará al profesional
kinésico el cuantificar y/u objetivar los efectos de su métodos y maniobras.
CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS
Las técnicas vuelven a presentar una diferenciación según los pacientes sean adultos
o niños. Para los primeros, la clasificación es más amplia, como bien señala Chanussot,
según intenten “permeabilizar la vía aérea volviendo eficaz el clearance mucociliar, relajar
aliviando la sensación de angustia, ansiedad y tensión, o reeducar una ventilación y una
perfusión que se han visto alteradas” (1988: 17).
En niños, la distinción será entre técnicas con efectos directos (que no cuenten con
apoyo instrumental) y las coadyuvantes o complementarias a ellas. Los principios generales
de la limpieza bronquial directa quedan limitados así a los cuatro únicos momentos
ventilatorios posibles, a saber: el inspiratorio lento, el inspiratorio forzado, el espiratorios
lento y el forzado. Entre las técnicas inducidas por ayuda instrumental aparecerán las
vibraciones manuales e instrumentales, la técnica postural, la ventilación con presión
espiratoria positiva y, ocasionalmente indicadas aparecen el llanto y el ejercicio físico.
En el recién nacido y en niños pequeños, las maniobras kinésicas “se practican
preferentemente en decúbito dorsal ya que esta posición permite obtener la desinsuflación
de todas las regiones pulmonares en razón de la compliancia elevada de su aparato
respiratorio” (Postiaux 1999: 132). No es un dato menor: hasta cerca de los 8 años de edad
el niño presenta una distribución ventilatoria en decúbito lateral en la cual muestra un claro
predominio de su pulmón supralateral. Añadirle, a su inmadurez toraco-pulmonar, un valor
de presión pleural cercano al atmosférico, explica el por qué del cierre precoz de sus vías
respiratorias declives. Todo esto y más fundamenta lo desatinado de utilizar las nociones
ventilatorias infralaterales del adolescentes y adultos en los niños pequeños. Gillespie, por
ejemplo, ha demostrado que “en menores de 8 años el decúbito lateral sobre el lado sano
disminuye la concentración de oxígeno, constatándose lo contrario en adultos afectados por
NMIA, atelectasia o derrame pleural” (1987: 75). El paciente pediátrico cuenta con una débil
presión hidrostática abdominal, lo que disminuye la ventaja funcional de su diafragma
elevado y genera una redistribución, hacia zonas altas y más abiertas, de todo su flujo
ventilatorio. Todo esto alterará su relación ventilación-perfusión y disminuirá finalmente su
concentración de oxígeno.
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
I. TECNICAS DIRECTAS DE LIMPIEZA BRONCOPULMONAR
a. ESPIRATORIAS LENTAS
Basadas en factores mecánicos, las tres principales técnicas espiratorias lentas
comparten un objetivo: remover la obstrucción presente en el árbol respiratorio medio y
depurar este contenido hacia las vías proximales, donde las técnicas espiratorias forzadas
tomarán el relevo.
Indicados en la mayoría de los trastornos obstructivos ventilatorios donde coexistan
secreciones broncopulmonares acumuladas, su principal efecto es la desinsuflación
pulmonar. Además, al trabajar en conformidad con las propiedades fisiológicas diferenciales
de flujo de los fluidos en cada nivel del aparato respiratorio, son bien toleradas por los
pacientes (principalmente por aquellos con cuadros de fatiga), a la vez que les permiten
hacerse cargo de ellas. Esto último explica por qué, en niños menores de 24 meses, los
resultados generalmente ven disminuida su eficacia: por su incapacidad de cooperar en
maniobras inspiratorias activas, son las técnicas sobre el tiempo espiratorio la única
kinesioterapia viable.
a.1. Espiración Lenta Prolongada
A través de una lenta presión manual, conjunta sobre torax y abdomen e iniciada al
final de una espiración espontánea, se la continúa hasta alcanzar el Volumen Residual (VR).
Esta técnica pasiva (pues por su edad e incapacidad cognitiva el niño no podrá colaborar) le
ayuda a alcanzar un mayor volumen espiratorio depurando su periferia broncopulmonar.
a.2. Bombeo traqueal
Es una práctica de arrastre de las secreciones bronquiales del niño al que, situándolo
en decúbito dorsal y en hiper-extensión cervical, se le aplica una leve presión y
deslizamiento del pulgar a lo largo de su traquea extra-torácica. Su utilización necesaria es
sobre menores de dos años(en función de su laringe elevada -véase capítulo II del presente
trabajo- ) y su lógica contra-indicación es sobre patologías traqueales extra-torácicas.
a.3. Drenaje Autógeno
Concebida por un grupo belga como una modificación de las técnicas espiratorias
forzadas, y con especiales efectos en pacientes con FQ (por su necesidad diaria de limpieza
bronquial) se trata de una técnica desobstructiva que utiliza inspiraciones y espiraciones
lentas y controladas por un paciente sedente. Se puede aplicar a partir de los 5 o 6 años
39
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
(pues el niño pequeño no controla su ejecución) luego de un entrenamiento de varias
sesiones, y requiere de una intensa cooperación.
El ciclo completo, que realiza inhalaciones nasales lentas y profundas intentando
humidificar y calentar el aire, se compone de 3 fases:
■
Una ventilatoria a bajo volumen (o de despegamiento mucoso periférico)
■
Una a medio volumen (o de acumulación de secreciones en las vías respiratorias
medias)
■
Una ventilación a medio o alto volumen pulmonar (o expulsiva de las secreciones).
Entre cada fase se realiza una apnea de 2-3 segundos, y luego -evitando los episodios
de tos- habrán espiraciones forzadas levemente a flujos constantes con la glotis y la boca
abiertas.
b. ESPIRATORIAS FORZADAS
Con una acción esencialmente depurativa, las tres técnicas espiratorias forzadas
apuntan a movilizar el exceso de secreciones del tracto respiratorio proximal mediante el
“cizallamiento unido a la transferencia de energía cinética entre las moléculas de aire que
circula a gran velocidad en el segmento con flujo limitado y los constituyentes mucosos” del
bronquio afectado (Postiaux 2006: 36). Su mecanismo, que genera la aparición de un punto
de igual presión sobre el trayecto bronquial proximal, las vuelve un sustituto (una etapa
posterior) de las espiraciones lentas, ya que movilizan hacia los troncos bronquiales
superiores las secreciones recogidas.
b.1. Tecnica de Espiración Forzada (TEF)
Inventada por Remondiere en Francia, la TEF se funda en espiraciones forzadas
realizadas sobre un volumen pulmonar bajo, medio o alto, y tiene su lugar de acción sobre
las 2-3 primeras generaciones bronquiales, laringe y tráquea. En lactantes se califica como
pasiva, pues es ejecutada mediante una presión manual del kinesiólogo sobre tórax y
abdomen, con lo que logra aumentar en simultáneo la presión intratorácica y el flujo bucal y
genera un flujo inicial de menor cuantía que la propia tos.
Su indicación, y siempre luego de las espiraciones lentas, son los crujidos de baja
frecuencia (entendidos como la manifestación de secreciones acumuladas en las vías
proximales) y en lactantes, la ausencia de tos refleja (obtenida al presionar brevemente la
tráquea justo por encima de la escotadura esternal).
Entre las contra-indicaciones de la TEF aparece: la edad, que no debe ser menor a 24
meses; el llanto, pues vuelve ineficaz toda presión toracoabdominal, y los procesos donde
aparezcan acumuladas secreciones y algún componente atelectásico.
40
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
b.2. Tos Voluntaria (TD) y Tos Refleja (TP)
Comprendido como uno de los principales mecanismos defensivos del tracto
respiratorio, la tos es un acto reflejo del paciente que el kinesiologo puede usar a su favor
para expulsar el exceso de moco del arbol traqueobronquial proximal (pues no moviliza más
allá de los bronquios segmentarios).
En la TD es necesaria la cooperación del niño (y ello la vuelve de elección en el
paciente mayor), en tanto en niños de hasta 4 años se aplica un tipo de tos provocada (TP).
La eficacia óptima de esta última ocurre al presionar con el pulgar sobre el conducto
traqueal al final de la inspiración o al comienzo de la espiración espontánea..
En lactantes y menores de 4 años (ya que más allá de esta edad, el mecanismo reflejo
de la tos se agota y la presión supra-esternal comienza a volverse dolorosa) su aplicación
está indicada siempre que se detecten secreciones proximales objetivadas y hayan pasado
tres o más horas de la última ingesta de alimentos
c. INSPIRATORIAS LENTAS
También conocida como espirometría incentivada, las técnicas inspiratorias lentas
fueron concebidas para la depuración periférica en las infecciones bronco-pulmonares del
niño y así luchar contra los síndromes restrictivos consecuentes a un colapso atelectásica o
una infección neumónica.
Su principio terapéutico parte de una inspiración con el mayor volumen aéreo posible
que, al aumentar la presión transpulmonar, reabrir los bronquios e hiperinsuflar el pulmón,
reclute aquellos alvéolos previamente colapsados. Su ejecución, que debe ser lenta y en
posición sedente, comienza por una inspiración profunda seguida de una apnea de 3-4
segundos. Para esto se requiere -nuevamente- de la coordinación ventilatoria (ausente en
lactantes y niños menores).
Aparte de la edad, la contra-indicación más importante serían el asma y cualquier
afección hiper-reactiva bronquial que, frente a la estimulación inspiratoria de los receptores
de estiramiento produzca una bronco-respuesta.
d. INSPIRATORIAS FORZADAS
Considerando que la limpieza bronquial del niño no es completa si no es acompañada
por una re-permeabilización de sus vías respiratorias extra-torácicas, las técnicas
inspiratorias forzadas aspiran a depurar estas vías y disminuir con ello el uso de ATB.
d.1. Des-Obstrucción Rinofaríngea Retrógrada (DRR)
41
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Basadas en el principio de la nasoaspiración pasiva, y dirigida a niños menores de dos
años, estas maniobras inspiratorias forzadas persiguen el objetivo de limpiar de secreciones
el espacio rino-faríngeo y cuya aplicación local puede ocasionalmente sumar instilaciones
con medicamentos.
Aplicada pasivamente al final del tiempo espiratorio, la DRR se favorece del reflejo
inspiratorio que sobreviene a las espiraciones prolongadas, a la tos provocada o al llanto: al
ocluir en ese momento, sea su boca con el dorso de la mano o elevando la mandíbula, se lo
fuerza a nasoaspirar
d.2. Ducha Nasal (DN)
Tambien llamada kafa cleaning, o de eliminación del moco, esta técnica intenta limpiar
de un modo natural las fosas nasales mediante un lavado realizado con solución fisiológica
(0,9% de NaCl) a una temperatura de 37-39ºC. Con ello se busca descongestionar las
cavidades nasales y prevenir el pasaje nocturno de secreciones nasales hacia el tracto
respiratorio inferior.
d.3. Barrido
Esta técnica, que fue propuesta por Postiaux y su equipo, “consiste en extraer una
muestra de secreciones procedentes del árbol bronquial durante su emisión laríngea,
consecuencia de la TP o la TD, cuando estas secreciones aún no están contaminadas por la
flora bacteriana orofaríngea” (2006: 40). El objetivo es identificar el germen responsable de
la infección inmediatamente sale del espacio laringo-faríngeo evitando la recogida de
esputos salivares.
Dentro de las 4 técnicas de limpieza bronquial detalladas ad-supra, cada una tendrá su
lugar de actuación preferencial: las inspiraciones medias lo harán en el aparato respiratorio
periférico; las espiraciones lentas lo hacen sobre las vías respiratorias distales; las vías
proximales serán afectadas en las espiraciones forzadas; y finalmente, actuando sobre las
vías extra-torácicas, las inspiraciones forzadas. Hay un término clave para entender las
técnicas que dependen del volumen -y que trabajan sobre el aparato respiratorio periférico-,
y es des-insuflación. En las dependientes del débito de aire, que apuntan a movilizar el
aparato respiratorio medio-proximal, el hincapié será hecho en la Velocidad.
Por último, es importante recordar una regla (denominada de los tres días) mediante la
cual el kinesiólogo intentará, en consonancia con el pediatra derivante, retrasar la indicación
de toma de antibióticos (ATB) en pacientes con afecciones respiratorias obstructivas:
■ Si en los primeros tres días el paciente se cura o muestra clara mejoría, no deberán
prescribirse ATB;
42
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
■ Si durante los tres primeros días de atención kinésica el niño se presenta poca o
invariable mejoría clínica, sí hay que prescribirle ATB;
■ En el caso de apreciar empeoramiento del paciente durante los dos o tres primeros
días, además de los ATB debe remitírselo al médico (pues lo probable es alguna infección
asociada).
II. TÉCNICAS COADYUVANTES DE LIMPIEZA BRONCOPULMONAR
a. DRENAJE POSTURAL (DP)
Con el objetivo de retirar las secreciones contenidas en uno o varios segmentos
pulmonares y transportarlas hacia las vías principales para su evacuación, esta técnica
intenta aprovechar la fuerza gravitatoria que se ejerce sobre la verticalidad de los conductos
bronquiales. Postiaux, que lo promueve en casos de bronquiectasias, discinesias
treaqueobronquiales o abscesos pulmonares, sin embargo postula que el DP es un saber
fundado en la empíria y no hay argumentos que demuestren la producción y/o movilización
de flujo por la acción gravitatoria:“ los escasos trabajos que estudian el DP como tal, es decir
aisladamente y conforme su definición, revelan la inexistencia de efectos terapéuticos
comprobados en ésta técnica” (1999: 244).
Más allá de esto, las posiciones implementadas en declive se basan en el
conocimiento preciso de la anatomía bronquial, e intentan colocar al paciente de modo tal
que las secreciones acumuladas fluyan desde las ramificaciones segmentarias a las lobares
y de allí hacia los bronquios principales y la tráquea, desde la que puede expectorarse o
deglutirse.
Es primordial prestar atención a la apropiada colocación del paciente según se
distribuyen y configuran sus segmentos broncopulmonares. A continuación para ello se
grafican algunas de las distintas posiciones de limpieza traqueobronquial:
43
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Drenaje Postural sobre el segmento anterior del lóbulo superior
Imagen Nº 9: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio.htm
Drenaje Postural sobre el segmento posterior del lóbulo superior
Imagen Nº 10: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio
Drenaje Postural sobre el segmento apical del lóbulo superior
Imagen Nº 11: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio
44
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Drenaje Postural sobre la língula
pulmonar
Imagen Nº 12: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio
Drenaje Postural sobre el lóbulo medio
Imagen Nº 13: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio
Drenaje Postural sobre los lóbulos inferiores
Imagen Nº 14: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
Drenaje Postural sobre lóbulos superiores -en lactantes-
Imagen Nº 15: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio
Drenaje Postural en lactantes: sobre lóbulos superiores
Imagen Nº 16: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio
De ser posible, el DP deberá realizarse dos veces al día, preferentemente antes del
desayuno y la cena, manteniendo cada posición entre 4-5 minutos. Durante el período de
entrenamiento inicial conviene que algún miembro de la familia acompañe al paciente a fin
de reconocer las indicaciones y asistirlo en el tratamiento domiciliario. La preparación del
paciente, fundamental para reducir la viscosidad de las secreciones espesas y alcanzar un
drenaje gravitatorio espontáneo del árbol bronquial, en ocasiones incluye la inhalación de un
bronco-dilatador y/o de un agente mucolítico. La hidratación adecuada del paciente es de
suma importancia pues facilitará -fluidificando- las secreciones a drenar.
Finalmente, es importante saber que se contraindica el DP en paciente menores de
dos meses, o con hipoxia, disnea, arritmias, HTA, cardiopatías graves, edema cerebral y
otros posibles aumentos de presión intracraneal.
46
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Marco Teórico
b. VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA ESPIRATORIA
Son todas aquellas técnicas que utilizan frenos espiratorios, fisiológicos o mecánicos,
para mejorar el clearance de las secreciones bronquiales. Alargar el tiempo de exhalación
permite luchar contra la asincrónica homogeneidad ventilatoria y evitar el colapso de
unidades periféricas. Por ejemplo, la espiración con los labios pinzados intenta lentificar el
débito espirado mediante la oposición de un freno labial, que generando una sobrepresión
retrolabial la transmitirá hasta la periferia del aparato respiratorio. En conjunto con la VD se
obtienen mejoras en la ventilación alveolar y de los intercambios gaseosos, por lo que están
indicadas en procesos crónicos de broncoespasmo (asma) u otros de inestabilidad de la
pared bronquial (FQ, BRQ Crónica) o del parénquima (como en el enfisema).
c. VIBRACIONES
Por definición, las vibraciones son fenómenos ondulatorios que se aplican sobre la
pared del torax, se transmiten por el brazo del kinesiólogo y, por un efecto tixotropo, logran
disminuir la viscosidad del moco bronquial. Nuevamente, sobre ésta técnica Postiaux aclara
que “no hay ningún dato objetivo que refiera su eficacia en el niño pequeño o el bebé” (1999:
258). La propagación física de estas ondas de presión mejoran el clearance mucociliar y se
indican cuando al auscultar se sospeche que la consistencia de las secreciones acumuladas
presenten un volumen y una adhesividad importantes en simultáneo con una movilización
dificultosa.
Al paciente deberá posicionárselo dependiendo del segmento a drenar; sobre él se
colocarán las manos de kinesiólogo, quien usando el peso de su propio cuerpo y en
simultáneo con la espiración del paciente, le producirá una fuerte sacudida.
Las vibraciones están contraindicadas en menores de 3 meses (hay estudios sobre la
excesiva formación perióstica en un bebé de 4 meses sometido a vibraciones mecánicas vease Woods, 1987: 812) y en cualquier proceso que acuse dolor torácico, como neumonías
con implicancia pleural o contusiones pulmonares.
En síntesis, las principales patologías pediátricas respiratorias detectadas en nuestro
país cuentan con un profuso arsenal de terapéuticas kinésicas, con claras estrategias de
abordaje para cada uno de los estadios de la enfermedad y con un amplio soporte
documental en cuanto a resultados, indicaciones y contra-indicaciones, todo esto en
consonancia con el paradigma actual de la ciencia y la medicina basada en la evidencia.
47
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Diseño Metodológico
DISEÑO METODOLÓGICO
TIPO DE ESTUDIO
El estudio corresponde a una investigación de tipo descriptiva, no experimental y
transversal.
La investigación descriptiva estudia las situaciones y los eventos tal como ocurren en
condiciones naturales; aunque no indican cómo se relacionan las variables, sí pueden
integrar las mediciones de cada una de ellas. El tipo no experimental investiga sin hacer una
manipulación deliberada de la variable independiente, y así observa los fenómenos tal como
ocurrieron en su contexto natural para luego sí analizarlos. El transversal, finalmente,
recopila los datos en un momento único, a modo de una fotografía, intentando describir las
variables y analizar su incidencia e interrelación en un momento preciso.
DELIMITACIÓN DEL CAMPO DE ESTUDIO
La población está constituida por todos los pacientes de 1 mes a 4 años, afectados por
cualquier afección respiratoria de resorte kinésico, que hubieron concurrido a resolverla al
Hospital de Coronel Vidal durante el periodo de junio a septiembre del año 2012.
Los datos se tomaron de los registros hospitalarios disponibles
En cuanto a los objetivos específicos del trabajo, referidos a los médicos pediatras, se
realizó una encuesta anónima de tipo semi-estructurada, (con 16 preguntas abiertas y
cerradas) a todos los pediatras y médicos de Guardia del Hospital de Coronel Vidal.
Criterios de exclusión:
· Pacientes que prolongaron su internación fuera del período establecido
· Pacientes con patologías asociadas que dificulten el tratamiento kinésico
SELECCIÓN, DEFINICIÓN DE VARIABLES E INDICADORES
I. SEXO
Clasificación binaria (hombre–mujer / macho-hembra) de las personas y otros seres
vivos de acuerdo a criterios genéticos, biológicos, físicos y fisiológicos (OMS, 2012)
Indicador: Características observadas de modo directo en los pacientes hospitalizados.
Valoración: Niña – Niño.
49
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Diseño Metodológico
II. EDAD
La edad es el tiempo de existencia de la vida humana contado desde el momento de
su nacimiento. En las ciencias médicas es usual la parcialización en meses hasta los dos
años de vida. (RAE)
Indicador: Número de meses o años de los pacientes pediátricos hospitalizados.
Valoración: Categorización y/o escala según grupos etáreos
Categoría
-
Edad
Lactantes:
-
de 1 mes a 24 meses
Niño en edad pre-escolar
-
de 24 meses a 4 años
III. MASA (PESO) AL NACER
Es la primera medición del peso del recién nacido hecha después del nacimiento. Un
neonato que se halle dentro del rango normal de peso para su edad gestacional se
considera apropiado para la edad gestacional (AEG)
Indicador: Debe ser tomado preferentemente dentro de la primera hora de vida, antes
de que ocurra la importante pérdida de peso post-natal.
Valoración:
Bajo peso al nacer (BPN): menor a los 2500 g
Peso normal (PN): Mayor a 2500g
IV. ENFERMEDAD DE BASE
Indicador: Según presente alguna de las siguientes problemáticas: Cardiopatía;
Desnutrición, Enfermedad Pulmonar Crónica, Inmunodeficiencia.
Valoración:
Sí - No
V. FACTORES DE RIESGO
Es toda circunstancia o situación que aumenta la probabilidad de una persona de
sufrir algún tipo de dolencia o afección psico-física.
Valoración: Según conste en la Planilla de Consolidación de Datos alguno de los
siguientes factores de riesgo: Enfermedad de Base; Peso al nacer menor a 2500grs; Madre
menor de edad; Madre sin primaria completa; Fumador en la casa.
VI. PATOLOGÍA RESPIRATORIA
Inadecuado intercambio pulmonar de gases por afectación de algunas de sus
funciones esenciales: control de la ventilación, ventilación alveolar, difusión alveolo-capilar y
perfusión pulmonar
Indicador: Afecciones respiratorias detectada por el médico derivante.
50
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Diseño Metodológico
Valoración:
SBO (Bronquiolítis, broncoespasmo)
NMIA (Neumonía)
SBO / NMIA (una a continuación de la otra)
VII. MODALIDAD DE ATENCIÓN
Resultante del diagnóstico médico, y dependiente de la patología de cada paciente,
su gravedad y/o los posibles agravamientos, surgirán las diferentes formas de tratamiento.
Indicador: Constancia en la planilla de la remisión hecha por el pediatra.
Valoración:
Ambulatorio
Internación
Derivación a un centro de salud de mayor complejidad
VIII. DERIVACIÓN MÉDICA
Es el acto de remitir a un paciente, mediante un parte de interconsulta, a otro
profesional sanitario, para ofrecerle una atención complementaria tanto para su diagnóstico,
tratamiento como su rehabilitación. (Farreras-Rozman, 2000)
Indicador: Revisión del registro hospitalario sobre las derivaciones realizadas en los
pacientes kinésicos con enfermedades respiratorias.
Valoración:
No recibió tratamiento kinésico
Si recibió tratamiento kinésico
Los instrumentos de recolección de datos, tanto sobre pacientes como las Encuestas a
los Pediatras, se adjuntan en el Anexo del presente trabajo.
51
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
El presente trabajo tiene como fin detectar las patologías respiratorias prevalentes en
infantes de 1 mes a 4 años del Hospital “Eustaquio Aristizabal” de Coronel Vidal oportuna y/o
pertinentemente remitidas al área respiratoria kinésica durante el período epidemiológico
junio-agosto de 2012.
La muestra, conformada por 188 pacientes de 1 mes a 4 años de edad, se obtuvo
mediante la revisión de los registros hospitalarios; en ellos se contabilizaron 380 ingresos
totales por afecciones respiratorias al Centro de Salud para este período, con 256 episodios
diferentes8..
Para lograr los objetivos específicos del presente trabajo, se realizó una encuesta de
tipo mixta a los miembros del equipo médico del Hospital que actuaron durante los meses de
junio, julio y agosto de 2012. La muestra estuvo conformada por 8 profesionales, 7 de los
cuales son pediatras (presentando uno de ellos la Especialización en Neumonología).
El análisis de los datos aquí presentados fue realizado con el software XLSTAT
Inicialmente se analiza la distribución por sexo de los pacientes cuyos episodios
respiratorios fueron registrados para este trabajo.
Gráfico Nº 1: Distribución por sexo
Fuente: Elaboración propia
Se observa en este primer gráfico una prevalencia de paciente de sexo masculino
quienes, constituyendo el 55% de la muestra, presentan una distribución casi exacta a la
8
Lo que se explica al contemplar que hubieron muchos pacientes con re-ingresos al Hospital.
53
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
divulgada por la Dirección de Epidemiología de la Nación a través de su Sistema Nacional
de Vigilancia de la Salud, la cual registró en su Estadística Anual de IRA 2011 un reducido
predominio de pacientes varones (56%) por sobre las niñas (SNVS, 2011).
A continuación se analiza la distribución etaria de los pacientes que ingresaron al
hospital por patologías respiratorias. Cabe aclarar que en esta distribución se considera la
edad de los pacientes para cada uno de los episodios respiratorios, independientemente de
si se trataba de un paciente con episodios anteriores, ya que lo que se busca analizar es la
incidencia en función de la edad.
Gráfico Nº 2: Distribución por edad
50
n= 380
45
40
35
Edad akt
30
25
20
15
10
5
0
Fuente: Elaboración propia
En el anterior gráfico se observa que las edades oscilan entre 1 y 47 meses, sin que
se registen valores atípicos (outliers). Asimismo, se observa una marcada asimetría positiva,
donde el 50% de los ingresos corresponden a pacientes de 12 meses o menos.
La edad promedio de los pacientes resultante al momento de registrarse su ingreso al
centro de Salud por episodios respiratorios es de 15,1 meses.
Uno de los objetivos del presente trabajo propone conocer el mes del año con mayor
cantidad de casos de IRAB; los datos obtenidos al revisar los registros hospitalarios durante
el período epidemiológico observado muestran lo siguiente:
54
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
Tabla N°1: Episodios respiratorios presentes en cada mes observado
Mes
Junio
Julio
Agosto
Nº de E pis odios R es pir atorios
% del Total
209
84
87
55,0%
22,1%
22,9%
Fuente: Elaboración propia
- Junio, con 209 episodios respiratorios, fue el mes con mayor cantidad de casos de
IRAB; sobre los 380 ingresos totales del período, el 55% de ellos corresponde a este mes.
- Julio contabilizó 84 ingresos, lo que lo convierte en el mes con menos cantidad de
casos. Su proporción es del 22,1% del total.
- Agosto registró 87 episodios respiratorios pediátricos, lo que representa 22,9% del
total de casos.
Los resultados confirman los datos vertidos en el capítulo 1 del presente trabajo,
donde para las semanas epidemiológicas 22 a 25 (mes de Junio) el Sistema Nacional de
Vigilancia de la Salud registra en infantes “la mayor cantidad de episodios de Neumonías y
Bronquiolítis de todo el año” (SNVS, 2012).
Aquí es pertinente hacer la salvedad del mes de septiembre, no incluido en el presente
trabajo por no integrar los registros hospitalarios correspondientes a la Epidemia Invernal
2012. La importancia de esta aclaración radica en que durante septiembre habitualmente se
presentan tanto un recrudecimiento en el ciclo viral, como un crecimiento tardío en la
positividad de algunos virus9 y es con frecuencia el segundo mes del año con mayor
cantidad de episodios respiratorios.
Otro dato observado a continuación es el número de ingresos totales al centro de
Salud de cada uno de los pacientes durante este período; esto no refiere a cuantas
enfermedades tuvieron10, sino a cuantas veces fueron registrados en las planillas del
Hospital.
9
Como pueden ser el Parainfluenzae o el Influenzae A H3 Estacional
10
Aunque esto sí ocurre en aquellos pacientes con sólo un ingreso
55
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
Gráfico Nº 3: Número de ingresos -por paciente- al Centro Hospitalario
Fuente: Elaboración propia
Se visualiza aquí una mayoría de pacientes, representada por el 64%, con un único
ingreso por IRAB, y donde aproximadamente el 90% de total de pacientes concurrieron al
centro de Salud a lo sumo 3 veces durante estos 3 meses.
La siguiente tabla detalla lo antedicho:
Tabla Nº 2: Número de ingresos según paciente y su correspondencia porcentual.
Ingresos
Pacientes
% del total
1
120
64%
2
28
15%
3
18
10%
4
8
4%
5
2
1%
6
3
2%
7
2
1%
8
1
1%
9
1
1%
10
2
1%
13
2
1%
14
1
1%
Fuente: Elaboración Propia
56
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
Al realizarse el primer ingreso de los infantes al centro de Salud se completa una
planilla de registro donde se asienta, por ejemplo, la presencia o ausencia de factores de
riesgo11. El gráfico siguiente, y su detalle en la tabla consecutiva, ilustran los resultados
obtenidos:
Gráfico N°4: Factores de Riesgo presentes en cada integrante de la muestra (en%)
n= 188
Fuente: Elaboración Propia
Un 72% de los pacientes carecen de factores de riesgo y, en el extremo opuesto, sólo
un infante presenta 3 de ellos.
Tabla Nº 3: Número de factores de riesgo presentes en cada infante analizado.
Factor de riesgo
Número de Pacientes
% del total
0
137
72%
1
2
47
3
25%
2%
3
1
1%
Fuente: Elaboración Propia
11
Enfermedades previas; Peso al nacer menor a 2500grs, Madre menor de 17 años; Madre sin
primaria completa; Presencia de fumador en la casa.
57
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
Con el objetivo de indagar con mayor detalle acerca de los factores de riesgo
presentes en los infantes de la muestra, se analiza cuáles son los mismo y cuál es su
incidencia. Los resultados obtenidos se presentan a continuación.
Tabla Nº 4: Presencia / Ausencia de cada uno de los factores de riesgo.
Factor de Riesgo
Peso al nacer menor a 2500gr
Enfermedad de base
Madre menor de 17 años
Madre sin primaria completa
Presencia de un fumador en la casa
Si
4%
1%
1%
2%
23%
No
96%
99%
99%
98%
77%
Fuente: Elaboración Propia
De la anterior tabla se observa que la presencia de un fumador en la casa es el factor
de riesgo que presenta mayor prevalencia, siendo este del 23% de los pacientes de la
muestra. La incidencia de los restantes factores de riesgo es en todos los casos inferior al
5%.
La evaluación pediátrica de la gravedad es confeccionada utilizando el Puntaje de TAL,
que consiste en la toma de 4 signos que muestran la lucha del paciente por aumentar la
llegada de oxígeno a sus tejidos. Estos signos luego son cotejados con una escala que lleva
el nombre de su creador
El resultado de este puntaje junto con la modalidad de atención se analizan de
manera conjunta. Los resultados obtenidos en cada uno de los ingresos de los pacientes se
presentan a continuación.
Gráfico Nº 5: Modalidades de Atención según Evaluación de la Gravedad
n= 381
Fuente: Elaboración propia
58
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
De los 381 ingresos totales durante el período, ninguno presentó un diagnóstico de
TAL Grave; un 83% de los ingresos fueron valorados como Leves y tratados
ambulatoriamente; el 17 % restante -TAL Moderado- se subdividió en 12% con tratamiento
Ambulatorio y 5% donde sí fue requerida Internación. De estos últimos hubieron, finalmente,
dos casos en los cuales el Cuerpo Médico del Hospital decidió derivar a un Centro de mayor
complejidad.
De los 256 infecciones respiratorias agudas bajas presentes durante el período
epidemiológico estudiado se observa la siguiente distribución diagnóstica:
Gráfico Nº 6: Distribución por IRAB
Fuente: Elaboración propia
En conformidad a lo desarrollado en el Marco Teórico acerca de los datos provistos por
el Ministerio de Salud de la Nación en su Boletín Integrado de Vigilancia, la distribución
epidemiológica presenta, con un 90% del total de episodios registrados, un claro predominio
de los Síndromes Bronquiales Obstructivos (SBO). La Neumonía, que en la estadística
publicada por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires representa un
porcentaje limitado cercano al 5%, aparece en el 7% de los infantes del presente trabajo.
Finalmente se observan escasos episodios respiratorios (3 % del total) donde lo que
comenzó como un SBO evolucionó con el transcurso de los días hasta cursar con una
Neumonía.
A continuación se analizan las diferentes infecciones respiratorias en relación al sexo
de los pacientes.
59
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
Gráfico Nº 7: Distribución por IRAB según sexo
100%
80%
55%
53%
71%
60%
Masc
Fem
40%
45%
47%
29%
20%
0%
SBO
NMIA
SBO/NMIA
n= 256
Fuente: Elaboración propia
Contrastando, con los datos obtenidos, la estadística nacional e internacional
presentada en este trabajo, la prevalencia del sexo masculino en las patologías respiratorias
pediátricas es evidente: las tres presentaciones diagnósticas muestran este predominio con
el 55% de los casos de Síndromes Bronquiales Obstructivos, el 53% de las Neumonías y
una supremacía mayor aún en la evolución de SBO hacia Neumonía, con el 71% del total de
pacientes varones.
La siguiente imagen da cuenta de la gravedad predominante en cada una de las
patologías relevadas:
Gráfico Nº 8: Gravedad según patología
n=188
Fuente: Elaboración propia
60
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
Tal y como afirma la bibliografía nacional e internacional consultada, la principal
diferencia clínica entre el Síndrome Bronquial Obstructivo y la Neumonía, en cuanto a la
gravedad que conllevan, es claramente observable en su Score de Tal: mientras el SBO
muestra una incapacidad ventilatoria predominantemente leve, con un 88% de ellos que no
requiere mayores cuidados, la Neumonía presenta una virulencia inicial muy marcada (con
el 85% de los pacientes en moderada gravedad respiratoria) cuyo grado de compromiso
exige un seguimiento muy superior. Finalmente, la complicación diagnóstica que comienza
como SBO y se convierte en Neumonía muestra una preponderancia de TAL Leve en el 74%
de los casos detectados.
A continuación se hace un entrecruzamiento de dos de las variables mensuradas
como fueron el Número de Factores de Riesgo presentes en cada infante al ingresar al
centro de salud y el diagnóstico subsiguiente a su examen clínico:
Tabla Nº 5: Factores de Riesgo presentes en cada una de las Patologías observadas
0
1
2
3
SBO
128
39
3
0
NMIA
8
6
0
1
SBO/NMIA
1
2
0
0
Fuente: Elaboración propia
Observar la información de esta tabla hizo, a diferencia de los datos anteriores,
inviable la utilización de gráficos: la evidente polaridad hacia los Síndromes Bronquiales
Obstructivos en pacientes sin factores de riesgo, o con sólo uno de ellos, invisibilizaría los
restantes datos.
Con un total de 170 registros, el SBO sólo presentó 42 casos (el 24,7% del total) con
probabilidades aumentadas de sufrir algún afección; en cambio, el extremo opuesto lo
muestran los SBO que cursaron con Neumonía, donde 2 infantes tuvieron factores
presentes y sólo un paciente no exhibía ninguno de ellos al momento del registro inicial.
Uno de los objetivos de esta investigación, detectar las derivaciones realizadas por los
pediatras al Área de Kinesiología Respiratoria, exhibe sus resultados a continuación:
61
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
Gráfico N°9: Derivación al Área Kinésica del total de episodios respiratorios
n= 256 n
= 256
Fuente: Elaboración propia
En el gráfico presentado se evidencia sin dudas la escasa derivación médica al área
kinésica: de las 256 diferentes infecciones respiratorios presentes en los pacientes que
hubieron concurrido al Hospital durante el período analizado, un 82% de ellos egresaron sin
haber recibido atención Kinesiológica, en tanto sólo un 18% del total ingresado fue remitido
para su tratamiento en éste Área.
Aquí es pertinente detenerse y contrastar lo reseñado previamente en el Marco Teórico
y dos de las variables analizadas: Del total de ingresos hospitalarios por infecciones
respiratorias agudas bajas, el 90% correspondió a SBO; de ellos, un 82% fueron atendidos
ambulatoriamente y sin haber recibido tratamiento kinésico. Obtener del relevamiento esta
información no hace sino reproducir de hecho una información elaborada -en el año 1996- y
sugerida -hasta la fecha- por la Sociedad Argentina de Pediatría, donde se indica a sus
miembros que, dentro del tratamiento de sostén de los pacientes con IRAB, la aplicación de
Kinesioterapia no es necesaria en los pacientes ambulatorios. 12(SAP, 2012)
En el siguiente gráfico se observan las derivaciones efectivamente realizadas al área
kinésica en relación a las infecciones respiratorias detectadas:
12
En http://www.sap.org.ar/consenso_sobre_infecciones_respiratorias_agudas.php
62
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
Gráfico N°10: Derivación al Área Kinésica según patologías
100%
15%
47%
80%
43%
60%
15%
85%
40%
53%
57%
85%
20%
0%
SBO
NMIA
SBO/NMIA
n= 256
Fuente: Elaboración propia
El gráfico evidencia una muy escasa derivación en el total de Síndromes Bronquiales
Obstructivos: de los 232 casos presentes sólo fueron derivados 34 episodios, los cuales
representan un 15% del total.
En las Neumonías se vislumbra una mayor paridad, ya que 53% no recibió
interconsulta hacia Kinesiología pero un 47% de los 17 casos sí fueron derivados.
Finalmente, de los 7 episodios de SBO que progresaron hacia Neumonía, un 57% abandonó
el centro de Salud sin haber recibido atención kinésica y 43% de ellos si fueron tratados con
AKR.
Los calificativos de “oportuno y/o pertinente”, contenidos en el cuerpo de este trabajo y
su objetivo general, cobran una importancia indudable frente al tratamiento de infantes que,
luego de ser evaluados por el equipo médico pediátrico, culminaron siendo internados por la
gravedad de su cuadro infeccioso.
El siguiente gráfico muestra cuántos, sobre el total de ellos, recibieron Asistencia
Kinésica Respiratoria en esa instancia de atención.
63
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
Gráfico N°11: Derivación al Área Kinésica en pacientes que recibieron internación
n= 20
Fuente: Elaboración propia
Basado en los estudios científicos incluidos en este trabajo de investigación y luego de
contemplar los datos anteriormente expuestos, se puede afirmar que de los 20 infantes
observados en el sector de internados 12 de ellos carecieron de un tratamiento
interdisciplinario: este 60% del total no recibió derivación pediátrica hacia un abordaje
integral que, a diferencia del 40% restante, fue atendido complementariamente con
Kinesiología Respiratoria.
Esta última imagen vuelve a evidenciar lo antedicho: en consonancia con las
recomendaciones efectuadas por la Sociedad Argentina de Pediatría a sus miembros, en los
pacientes menores internados por IRAB “corresponde al personal de enfermería la
responsabilidad de mantener la vía aérea permeable” (sea mediante la aspiración de las
secreciones, sea recomendando posturas), pues considera que “no es necesaria la
aplicación de la kinesiología durante la internación” (SAP, 2012).
64
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
ANÁLISIS DE LA ENCUESTA A LOS MIEMBROS DEL EQUIPO MÉDICO PEDIÁTRICO
En cuanto a las encuestas realizadas a los miembros del equipo médico del Servicio
de Pediatria del Hospital “Eustaquio Aristizabal” de Coronel Vidal que actuaron durante los
meses de junio, julio y agosto de 2012, la muestra estuvo conformada por 8 profesionales, 7
de los cuales son pediatras (y uno de ellos especializado en neumonología infantil).
De la encuesta, en la que todos los participantes afirmaron conocer la labor kinésica,
se desprenden algunos datos a resaltar:
■ Tres de los 8 encuestados ignoran cuándo comenzó la AKR pediátrica en el Hospital;
■ Sólo 2 de ellos derivan a Kinesiología con fines Terapéuticos, Preventivos y
Evaluativos, en tanto uno sólo lo hace por prevención y terapéutica. Los 5 restantes
coincidieron en derivar con finalidad exclusivamente terapéutica.
■ Acerca de las funciones kinésicas, en sólo dos casos hay coincidencias -previniendo
y/o tratando las posibles Atelectasias, y permitiendo una limpieza de secreciones
rinofaríngeas-, mientras que 3 de ellos la indicaron para disminuir la excitabilidad e
irritabilidad del paciente, o como herramienta para disminuir la obstrucción bronquial. Estas
respuestas fueron clarificadoras respecto al saber médico sobre los efectos de las acciones
que pueden realizarse mediante la AKR y explica muchas de los episodios que, como fue
analizado ad-supra, no recibieron derivación y tratamiento kinésico.
■ Respecto a las contra-indicaciones de la AKR, es notable la discordancia presente en
las respuestas: ellas incluyeron desde el “no kinesiar a pacientes en posible C.R.I.A.13”
hasta la ausencia de contra-indicaciones para uno de los encuestados. Sí ocurrió que 3
respuestas coincidieron en el ítem “no realizar kinesiología en pacientes con Obstrucción
Bronquial Severa” pero no así en sus demás contestaciones.
■ No hubo tampoco unanimidad respecto a los signos a considerar a la hora de derivar
a un paciente a AKR: el único parámetro coincidente en 6 de los encuestados, fue la
alteración en su Mecánica Ventilatoria. Es importante señalar que esto último no se vió
reflejado en la estadística, habida cuenta del escaso número de pacientes atendidos por
IRAB -caracterizados mayoritariamente por encontrar alterada su mecánica ventilatoria- que
13
C.R.I.A.: Acrónimo de claudicación respiratoria inminente aguda
65
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Análisis de Datos
posteriormente no recibieron interconsulta kinésica.
■ Siete de los 8 profesionales respondieron que Sí indican a los padres realizar en sus
domicilios percusión torácica; asimismo, 6 de ellos reconocieron también que esta maniobra
kinésica puede estar contra-indicada en algunos pacientes.
■ Por último, todos los encuestados de la muestra afirman haber visto resultados
notorios del trabajo realizado mediante AKR. Este último punto es central en un relevamiento
donde de hecho, sobre un total de 256 episodios respiratorios registrados, hubo un 82% de
los pacientes pediátricos que NO TUVO derivación al Área Kinésica.
En el análisis de los datos sobre los pacientes pediátricos y su escasa derivación
médica a tratamiento kinésico, se hizo referencia al Consenso de la Sociedad Argentina de
Pediatría, que hace más de 15 años recomienda a sus miembros “no considerar el
tratamiento kinésico en pacientes ambulatorios con IRAB”, e “indicar a los padres ciertas
tareas como la aspiración de secreciones o los cuidados posturales” (SAP, 2012). Tomar
estas recomendaciones a-críticamente podría explicar parcialmente (no ya justificar) tales
comportamientos del equipo médico pediátrico del Hospital a la hora de remitir sus
pacientes, de mayoría ambulatorios, a continuar su tratamiento en el Área Kinésica. En
parte, ya que son estos mismos profesionales quienes afirman haber observado resultados
notorios y evidentes de la Kinesiología sobre su salud de sus pacientes.
Una excepción a lo antedicho, y que amerita hacer la salvedad, surgió al observarse la
estadística del Médico Neumonólogo del Hospital, quien durante los tres meses derivó
siempre a sus pacientes a tratamiento kinésico (salvo aquellos cuadros inestables o con
riesgo de C.R.I.A.)
Finalmente, las opiniones y propuestas recogidas como objetivo final de la Encuesta
permiten observar algunos criterios comunes a todo el equipo médico, como el
convencimiento de encontrarse aún inmaduro el trabajo inter-disciplinario, la necesidad de
incorporar una Atención Kinésica Respiratoria diaria a los servicios del Hospital o la certeza
que no sólo deberían aunarse los múltiples criterios de tratamiento sino llevarlos adelante
integralmente sobre el paciente y su grupo familiar.
66
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Conclusiones
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigación sobre derivación al Área
Kinésica Respiratoria fueron cumplidos en su totalidad, llegando algunos resultados a
exceder lo esperado.
El principal objetivo, detectar sobre las patologías prevalentes aquellas que fueron
remitidas de forma oportuna y/o pertinente, requiere per-se un desglose de datos
aclaratorios: los sujetos observados en la muestra fueron 181, y los ingresos hospitalarios
dan cuenta de 380 registros, lo que fue posible porque hubieron infantes con más de un
ingreso a la institución, siendo esto sinónimo de re-agudizaciones o múltiples cuadros
respiratorios. Así, en los 256 episodios respiratorios detectados, se observó que 232 de ellos
correspondieron al Síndrome Bronquial Obstructivo (un 90% del total) y 17 episodios
infecciosos fueron diagnosticados como Neumonía (el 7% del total).
Adjetivar pertinencia y oportunidad en la derivación de los pacientes señala considerar,
en la primera, a todos los pacientes afectados por SBO y Neumonía (fundamentado esto
en el Capítulo 1 “Principales patologías respiratorias pediátricas en la Argentina”); calificar de
oportuna, en tanto, involucra al factor tiempo en la derivación, ya que no es conveniente
hacerlo cuando la enfermedad está en su período agudo, pero siempre lo es en aquellos
pacientes que se encuentran en la etapa resolutiva de la infección, o en aquellos derivados
al sector de internación hospitalaria.
De lo anterior podemos concluir, junto a la observación de un 82% de los pacientes
ingresados al nosocomio que no recibió tratamiento kinesiológico, que la mayoría de los
pacientes de 1 mes a 4 años afectados por infección en sus vías aéreas bajas no fueron
remitidos de forma oportuna y/o pertinente.
El pormenorizado análisis de los datos hospitalarios permitió constatar una notoria
equivalencia entre la información brindada por el Ministerio de Salud de la Nación
(divulgados anualmente a través de su Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud) y la
recabada en esta institución; como ejemplo de ello aparecen:
■ la prevalencia del SBO cercana al 90%;
■ el predominio de varones, (55% del total) entre los pacientes afectados por cualquiera
de las IRAB, frente al 45% de las féminas;
■ Junio, como el mes del año con mayor número de afectados por estas infecciones
respiratorias, con 209 registros;
■ una mayoría de pacientes que no presentaban factores de riesgo alguno de morir por
IRAB (el 72%), siendo la presencia de un individuo fumador en la casa el principal
factor de riesgo detectado en aquellos que presentaban uno o más de ellos. Esto
68
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Conclusiones
último evidenció la importancia de continuar trabajando en acciones preventivas e
indicaciones concretas hacia el grupo familiar del paciente.
■ los infantes afectados por Neumonía presentaron, en el 85% de los casos, un Score
de TAL moderado, propio de un agente patógeno mucho más perjudicial que el SBO.
Éste último mostró una gravedad Leve en el 88% de los infantes, y concuerda en parte
con el 90% divulgado por el Ministerio de Salud de la Nación en el año 2012 (MinSal,
2012).
Respecto a los objetivos de este trabajo referidos al Equipo Médico Pediátrico y su rol
como actores derivantes, las 8 encuestas realizadas permitieron descubrir, en primer lugar,
una gran predisposición de sus miembros a participar de la misma, así como un conjunto de
respuestas muy diversas frente a la mayoría de las preguntas que visibilizaron una carencia
de consensos desde un punto de vista académico y de su accionar profesional.
Encuestar en forma anónima posibilitó observar un desconocimiento generalizado de
las técnicas y métodos kinésicos: Todos los encuestados confirmaron remitir sus pacientes a
AKR, pero 5 de ellos lo hacen sólo terapéuticamente, uno sólo deriva con objetivos
terapéuticos y preventivos, y tan sólo un encuestado añade a lo anterior la finalidad
evaluativa.
De las siete funciones posibles de la AKR, tan sólo dos de ellas mostraron una
coincidencia unánime: la prevención y tratamiento de atelectasias, y la limpieza de
secreciones rinofaríngeas. Al observar las recomendaciones dadas a sus miembros por la
Sociedad Argentina de Pediatría frente a la presencia de IRAB en menores de 2 años, se
descubre que hace más de 15 años recomienda exactamente lo mismo: “se podrá recurrir a
kinesioterapia cuando existan abundantes secreciones que puedan aumentar el riesgo de
originar atelectasia” (SAP, 2012). Nada dice, por ejemplo, de la aplicación de AKR para
menguar la excitabilidad e irritabilidad del paciente, o para disminuir la obstrucción bronquial,
y no es desatinado suponer entonces que las respuestas obtenidas tienen su génesis -salvo
excepciones- en los saberes que esta institución proclama.
Hubieron criterios propios, y ciertos tópicos, en todas las respuestas acerca del
momento de derivación, o los parámetros y signos observados al remitir un paciente a AKR.
Con ello, gracias a estas preguntas abiertas o múltiples, se pudo observar algo que excede
al Área Kinésica Respiratoria (especialización incluida hace menos de dos años en el
Hospital de Coronel Vidal) y es que el Equipo Médico Pediátrico presenta una multiplicidad
69
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Conclusiones
de criterios tal entre los propios colegas que atenta contra la posibilidad de atender
eficazmente, y le quita fuerza y eficacia a conocimientos científicamente comprobados.
Todas las personas encuestadas admitieron conocer la labor kinésica; todas ellas
afirmaron haber visto resultados notorios y/o evidentes de la AKR; todas conciben como
esperable realizar tratamientos integrales e ínter-disciplinarios. Y sin embargo, el 82% de
sus pacientes menores de 4 años con IRAB no llegaron a AKR.
Esto traduce algo que existe en el Hospital, una gran predisposición verbal e hipotética
simultáneas a una muy escasa derivación real, que junto al desconocimiento que se
desprende de la Encuesta sobre los saberes y métodos propios de la Kinesiología, resultan
un desafío para quienes, sea divulgando y/o instruyendo sobre su ciencia y arte, deseen
optimizar la prevención y el tratamiento pediátricos en forma oportuna y temprana.
Por ello, también es cabal explicitar algo que se hubo observado durante la
recolección de datos realizada, algunos puntos débiles concernientes el Área Kinésica. Más
allá de lo dificultoso que resulte obtener una comunicación frecuente con el Equipo Médico
prestando servicios tan sólo dos veces a la semana, no es menos cierto que la ausencia de
un Protocolo14 que registre la evaluación, tratamiento y evolución de los pacientes ha
impedido al conjunto de pediatras acceder a estos datos cuando así lo requiriesen, y es
posible que esto haya colaborado en su desconocimiento de los resultados obtenidos por los
diferentes abordajes kinésicos.
La divulgación del presente trabajo de investigación tiene por objetivo último alentar al
cuerpo médico del Hospital a realizar un intercambio de experiencias fluido con los
miembros del Área Kinésica Respiratoria, con el convencimiento que una mejor
comunicación de los saberes, métodos y técnicas implementados en Kinesiología 15 permitirá
subvertir el modelo de atención y derivación vigentes para así, estimulando derivaciones
más tempranas y oportunas, lograr una mayor calidad en el abordaje integral del paciente
respiratorio pediátrico.
14
A modo de aporte, se incluye en el Anexo 5 de esta obra un Protocolo de Evaluación y
Tratamiento Kinésico de Afecciones Respiratorias elaborado por la Prof. Lic. Luisa M. Giorgetti y
adaptado por el autor a los requerimientos del Hospital de C. Vidal “Dr. E. Aristizabal”.
15
Para ello se confeccionará un Afiche sobre los Objetivos, Métodos, Herramientas y Técnicas
utilizadas por la AKR que también será obsequiado al Sector de Pediatría del Hospital. Ver Anexo 6.
70
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
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75
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Anexos
ANEXO 1
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS SOBRE LOS PACIENTES
Se recopilaron los datos de los pacientes mediante la observación del registro
(diseñado por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires en su Programa IRA
Baja) denominado “Planilla de consolidación de datos para Centros de Atención”.
77
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Anexos
ANEXO 2
ENCUESTA MÉDICA HOSPITAL DE CORONEL VIDAL
La siguiente encuesta de tipo semi-estructurada (con 16 preguntas abiertas y
cerradas), dirigida a todos los pediatras y médicos de Guardia del Hospital de Coronel Vidal,
forma parte de la tesis de grado del estudiante Gastón A. Espil, de la Carrera Licenciatura en
Kinesiología. Se propone con ella obtener datos relevantes sobre el funcionamiento de la
institución hospitalaria, su atención por áreas y su funcionamiento conjunto.
Se entregará personalmente la encuesta en sobre cerrado y se permitirá completarlas
de forma anónima.
1. ¿Cuál es su especialidad?
2. ¿Cuánto tiempo hace que trabaja en el Hospital de Vidal?
3. ¿Hace cuánto Ud. cree existe la Atención Kinésica Respiratoria (AKR) en el
Hospital?
Más de 8 años
4. ¿Conoce la labor kinésica respiratoria en niños?
5.¿Con qué objetivo deriva a los pacientes que presenta alguna patología dentro de
las
consideradas
Insuficiencias
Respiratorias
Eva
Agudas
Bajas
(IRAB)
a
AKR?
Terapéutica
6. ¿Cuál, o cuales de las siguientes funciones Ud. conoce tiene la AKR sobre los
pacientes con IRAB? (enumere según importancia)
iance
78
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Anexos
creciones diarias.
7. ¿En qué casos considera que está contraindicado la AKR en pacientes con IRAB?
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. De los siguientes parámetros o signos, ¿Cuál o cuales considera prioritarios a la
hora de derivar a un paciente a AKR?
9. ¿Evalúa alguna otra cuestión en este tipo de pacientes no contemplada en la escala
de TAL?
No
¿Cuál, o cuáles? ___________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. ¿Ha visto resultados notorios y/o evidentes de la Asistencia Kinésico Respiratoria?
12. ¿Considera valiosa la Asistencia Kinésico Respiratoria en el período agudo de la
Bronquiolítis?
79
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Anexos
13. ¿A qué atribuye la evolución tórpida (desfavorable) en estos pacientes?
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14. ¿Da la indicación a los padres de realizar Percusión torácica (“golpeteo”)?
15. ¿Considera la normativa ínter-disciplinaria propuesta por el sistema de salud
provincial lo suficientemente ágil y participativa como para detectar y/o tratar a niños de 1
mes a 4 años con afecciones respiratorias?
16. ¿Desea expresar su opinión o proponer algo más en relación al tema expuesto en
esta encuesta?
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Muchas gracias por su tiempo y participación
Gastón A. Espil
DNI 26.457.523
80
Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Anexos
ANEXO 3
RESULTADOS DE LA ENCUESTA A LOS MIEMBROS DEL EQUIPÒ MÉDICO
PEDIÁTRICO DEL HOSPITAL DE C. VIDAL
A continuación se transcriben las preguntas formuladas al Equipo Médico junto a un
resumen de sus respectivas respuestas (en negrita y mayúsculas)
1. ¿Cuál es su especialidad?
SEIS DE ELLOS RESPONDIERON PEDIATRAS
DOS RESPONDIERON OTRA ESPECIALIDAD (UNO DE ELLOS ESPECIFICÓ
NEUMONÓLOGO INFANTIL
2. ¿Cuánto tiempo hace que trabaja en el Hospital de Vidal?
1 a 5 años
SIETE TRABAJAN HACE 1 a 5 años
SÓLO UNO ENTRE 6 a 10 años
3. ¿Hace cuánto Ud. cree existe la Asistencia Kinésica Respiratoria en el Hospital?
Más de 8 años
CINCO DE ELLOS CREEN DE 1 A 3 AÑOS
Uno CONTESTÓ DE 4 A 7 AÑOS
Dos CREEN QUE MÁS DE 8 AÑOS.
4. ¿Conoce la labor kinésica respiratoria en niños?
SIETE AFIRMARON CONOCER LA LABOR KINÉSICA
UNO RESPONDIÓ ESTAR MÍNIMAMENTE INFORMADO
5.¿Con qué objetivo deriva a los pacientes que presenta alguna patología dentro de
las consideradas Insuficiencias Respiratorias Agudas Bajas (IRAb) a AKR?
CINCO AFIRMARON DERIVAR SÓLO TERAPEUTICAMENTE
UNO DERIVA EN FORMA PREVENTIVA/TERAPÉUTICA
DOS DE ELLOS LO HACE POR LAS 3 CAUSAS
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Anexos
6. ¿Qué función conoce que tiene la AKR sobre estos pacientes?
3 DE ELLOS
2 DE ELLOS
TODOS!
3 DE ELLOS
TODOS!
3 DE ELLOS
1 SÓLO
ra aumentar el volumen de secreciones diarias.
7. ¿En qué casos considera que está contraindicado la AKR en pacientes con IRAB:?
1 de ellos NO contestó.
Los pediatras restantes ven como contraindicación para AKR en IRAB:
I. NEUMOTÓRAX
II. EN PACIENTES INESTABLES – CRIA
III. 1ª ETAPA DE LA BQLT (OBSTRUCTIVA) O NO SECRETORA
IV. PRIMEROS 3 DÍAS (EN ETAPA SIBILANTE)
V. EN PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN SEVERA (PRINCIPALMENTE)
VI. OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL SEVERA
VII. CUANDO PRESENTAN DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADA O SEVERA
8. ¿Qué parámetros o signos considera a la hora de derivar a un paciente a AKR?
SÓLO UNO (única que marcó)
Dificultad respiratoria severa
NINGUNO
Frecuencia cardíaca alta
SÓLO UNO
Presencia de Sibilancias
DOS DE ELLOS
Uso de musculatura accesoria
SÓLO UNO
Saturación de Oxígeno
SEIS DE ELLOS
CUATRO DE ELLOS
Edad del Paciente
9. ¿Evalúa alguna otra cuestión en este tipo de pacientes no contemplada en TAL?
NO
>
SI
>
RESPONDIDO
POR
3
DE
ELLOS
¿Cuál, o cuáles? Las 5 restantes respondieron
I.
CONDICIÓN
SOCIO
ECONÓMICA;
EDUCACIÓN
MATERNA;
ACCESIBILIDAD AL SISTEMA DE SALUD.
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Kinesiología Respiratoria Pediátrica
Anexos
II.
EDAD; TIPO Y CANTIDAD DE SECRECIONES; TOS INESPECÍFICA; POST
QUIRÚRGICO INMEDIATO; TUBOS DE DRENAJE PLEURAL
III. EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE; ESTADO NUTRICIONAL; EL ACCESO
A CENTROS DE TRATAMIENTO; EL NIVEL DE INSTRUCCIÓN (Y DE COMPRENSIÓN)
DEL CUIDADOR SOBRE LAS PAUTAS DE ALARMA.
IV.
IRRITABILIDAD DEL PACIENTE
V.
CANTIDAD DE SECRECIONES
11. ¿HA VISTO RESULTADOS NOTORIOS Y/O EVIDENTES DE LA ASISTENCIA
KINÉSICO RESPIRATORIA?
12. ¿Considera valiosa la AKR en el período agudo de la Bronquiolítis?
Uno DIJO
NO
CUATRO DIJERON
SI
TRES DIJERON
13. ¿A qué atribuye la evolución tórpida (desfavorable) en estos pacientes?
UNO DE ELLOS NO CONTESTÓ;
LAS RESPUESTAS DE CADA UNO LOS SIETE RESTANTES ENCUESTADOS
FUERON LAS SIGUIENTES:
I. FALTA DE TTO; CARACTERÍSTICAS PROPIAS DEL PACIENTE.
II. 1º INSUFICIENTE CONOCIMIENTO DE “CÓMO” FUNCIONA EL CICLO DE LA
BQLT;
2º DESCONOCIMIENTO DE LOS ALCANCES DE LA AKR EN PEDIATRÍA;
3º DES-ACTUALIZACIÓN DE LOS CONCEPTOS KINÉSICOS Y DE LAS TÉCNICAS
4º DEFICIENTE FORMACIÓN DEL PEDIATRA EN EL TRATAMIENTO DE LAS
PATOLOGÍAS PREVALENTES (TTOS.NO FARMACOLÓGICOS);
5º TODO ESTO QUITA POSIBILIDADES A LA FAMILIA DE COLABORAR CON LA
AKR.
III. MALA RESPUESTA O NO CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO; FACTORES
DE RIESGO PREDISPONENTES DEL PACIENTE
IV. AGENTE CAUSAL E INMUNIDAD DEL NIÑO
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Anexos
V. EL ESTADO PREVIO DEL PACIENTE, LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, LA
CO-MORBILIDAD Y LA VIRULENCIA DEL AGENTE.
VI. ATELECTASIAS; COMPLICACIONES (COMO LA SOBRE-INFECCIÓN)
VII. MAL COMPRENSIÓN DE LA TERAPÉUTICA POR LOS PACIENTES
14. ¿Da la indicación a los padres de realizar Percusión torácica (“golpeteo”)?
UNO DIJO
NO
SIETE DIJERON
SI
A ESTOS 7 SE LES PREGUNTÓ ¿Reconoce contra-indicaciones al golpeteo?
6 DIJERON SÍ; SÓLO UNO AFIRMO NO RECONOCER CONTRA-INDICACIONES
15. ¿Considera la normativa ínter-disciplinaria propuesta por el sistema de salud
provincial lo suficientemente ágil y participativa como para detectar y/o derivar niños de 1
mes a 4 años con afecciones respiratorias?
CINCO RESPONDIERON AFIRMATIVAMENTE;
TRES LO HICIERON NEGATIVAMENTE.
16. ¿Desea expresar su opinión o proponer algo más en relación al tema expuesto?
4 DE ELLOS NO EXPRESARON COMENTARIO ALGUNO.
LOS RESTANTES EXPRESARON LO SIGUIENTE:
I.
DESEO UNA ATENCIÓN INTERDISCIPLINARIA
II.
1º DEBERÍAMOS TRABAJAR JUNTOS EN EL MISMO ESPACIO FÍSICO Y
SIMULTÁNEAMENTE PARA CONOCER LO QUE HACEMOS, CÓMO, POR QUÉ, PARA
QUÉ;
2ºSOBRE
LA
KINESIOLOGÍA,
DEBERÍAMOS
FAVORECER
LA
DIVULGACIÓN DE LAS TÉCNICAS ADECUADAS POR PARTE DE PROFESIONALES
FORMADOS Y QUE CREAN EN LO QUE HACEN;
3º VENCER ESA MULTIPLICIDAD DE CRITERIOS ENTRE LOS PROPIOS
COLEGAS
HARÁ
QUE
NO
PIERDAN
FUERZA
LOS
CONOCIMIENTOS
CIENTÍFICAMENTE COMPROBADOS.
III.
DEBERÍA DE AUMENTARSE LA PARTICIPACIÓN GRUPAL COMO
TRATAMIENTO INTEGRAL DEL PACIENTE Y SU FAMILIA (E INCLUSIVE DEBERÍAMOS
INTERACTUAR NO SOLAMENTE LA PARTE MÉDICA SINO TAMBIÉN LA PARTE
SOCIAL).
IV.
ME GUSTARÍA QUE HUBIESE AKR DIARIA
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Anexos
ANEXO 4
PLANILLA DE CONSOLIDACION DE DATOS PARA CENTROS DE ATENCIÓN
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Anexos
ANEXO 5
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO KINÉSICO DE AFECCIONES
RESPIRATORIAS
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Anexos
ANEXO 6
AFICHE SOBRE LOS OBJETIVOS, MÉTODOS, HERRAMIENTAS Y TÉCNICAS
UTILIZADAS EN LA ATENCIÓN KINÉSICA RESPIRATORIA PEDIÁTRICA.
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Agradecimientos
AGRADECIMIENTOS
"Si tú tienes una manzana y yo tengo una manzana e intercambiamos las manzanas,
entonces tanto tú como yo seguiremos teniendo una manzana.
Pero si tú tienes una idea y yo tengo una idea e intercambiamos ideas,
entonces ambos tendremos dos ideas."
George Bernard Shaw
Este trabajo incluye un sinnúmero de buenas personas en su génesis, quienes al
observar mis ojos perciben cuan sincero es este agradecimiento y cuan innecesaria su
presencia explícita en estas líneas.
A ellas, detalladas debajo o no, ¡Muchas Muchas Gracias!
A la gente del Hospital, por honrar su trabajo y recibirme tan generosamente;
A mis compañeros/as, por hacer tan diversa la esplendida vivencia educativa;
A esos verdaderos docentes que priorizaron nuestro bien por sobre en el propio;
Al grupo de los jueves, por mantener esa vela encendida entre tanta oscuridad;
A mis amigos/as, que entendiendo mi inentendible Placer por Aprender, siguen ahí;
A mis familias todas (y, máxime a Vale & Sebas, por regalarme su jaranero diseño);
A Santiago, por su impecable aporte estadístico;
A Luisa, sus amables y certeros aportes,
A Vanesa, porque su docencia y humanidad fueron el Mejor apoyo que pude recibir;
y a Jor, en cuya sabia y bella compañía forjé no ya esta Tesis, sino quien soy.
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