Download Aripiprazol en pacientes ancianos: serie prospectiva de casos

ORIGINAL
Aripiprazol en pacientes ancianos: serie prospectiva de casos
Luis F. Agüera-Ortiz, Alberto Segura-Frontelo, Jorge López-Álvarez
Objetivo. Analizar los patrones de prescripción, eficacia, tolerabilidad y seguridad del aripiprazol en pacientes ancianos
ambulatorios susceptibles de recibir tratamiento con un antipsicótico.
Pacientes y métodos. El estudio incluyó a 30 pacientes ambulatorios mayores de 65 años a los que se prescribió por primera vez aripiprazol en dosis flexibles para el tratamiento de síntomas psicóticos o afectivos. Se mantuvieron constantes
los tratamientos concomitantes. Los pacientes fueron valorados con una escala de impresión clínica global (ICG) en la
primera consulta y a los tres meses. Se recogieron detalladamente los efectos secundarios según la descripción de la ficha
técnica y la continuidad de tratamiento a los seis meses.
Resultados. Se evaluaron 13 pacientes con diagnóstico de trastorno delirante, 10 con trastorno depresivo mayor, 4 con
trastorno bipolar y 3 con trastornos de la esfera esquizofrénica. Se encontró una mejoría sintomática significativa en prácticamente todos los pacientes (cambio de ICG = 3,6 ± 0,5 basal a 2,8 ± 1,0 a los tres meses), con una dosis media de 7,25
± 4,60 mg/día. No se encontraron efectos adversos importantes.
Conclusión. En esta serie de 30 casos, el aripiprazol en dosis generalmente de 5-10 mg/día se muestra como un tratamiento eficaz, seguro y bien tolerado para el tratamiento de síntomas psicóticos y afectivos en pacientes ancianos.
Palabras clave. Anciano. Aripiprazol. Eficacia. Paciente ambulatorio. Psicosis. Seguridad. Tolerabilidad. Trastorno afectivo.
Introducción
El aripiprazol es uno de los antipsicóticos introducidos más recientemente en España. En la actualidad tiene indicación en el tratamiento de la esquizofrenia en adultos y adolescentes y en el trastorno
bipolar. Adicionalmente existe cada vez más evidencia respecto a su eficacia en otros trastornos psiquiátricos, también en pacientes de edad avanzada.
Por el momento hay pocos datos acerca del tratamiento con aripiprazol en monoterapia en ancianos
con síntomas psicóticos primarios. Un estudio abierto con una muestra de 10 pacientes hospitalizados
(siete esquizofrénicos y tres esquizoafectivos) ha referido efectos positivos en siete de ellos, con independencia de tener un diagnóstico de esquizofrenia
paranoide, esquizofrenia indiferenciada o trastorno
esquizoafectivo, mejorando tanto la sintomatología
positiva como la negativa [1]. No existen en nuestro
conocimiento estudios de pacientes ancianos con trastorno delirante crónico tratados con aripiprazol.
En el trastorno bipolar, la adición de aripiprazol
en pacientes ancianos con respuesta subóptima a
tratamiento eutimizante ha encontrado mejorías significativas en las escalas de depresión, manía y funcionalidad [2].
www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 31-38
Servicio de Psiquiatría; Hospital
Universitario 12 de Octubre (L.F.
Agüera-Ortiz, A. Segura-Frontelo).
Unidad de Investigación Proyecto
Alzheimer; Fundación Cien y
Fundación Reina Sofía; Instituto
de Salud Carlos III (L.F. AgüeraOrtiz, J. López-Álvarez). Centro de
Investigación Biomédica en Red,
CIBERSAM (L.F. Agüera-Ortiz).
Madrid, España.
Correspondencia:
Dr. Luis F. Agüera Ortiz. Servicio de
Psiquiatría. Hospital Universitario
12 de Octubre. Avda. Córdoba, s/n.
E-28041 Madrid.
E-mail:
[email protected]
© 2012 Psicogeriatría
El trastorno depresivo mayor es muy prevalente
en población anciana. Varios estudios han mostrado que cerca del 50% de los ancianos deprimidos no
responden al tratamiento inicial con fármacos antidepresivos [3,4]. Un estudio aleatorizado doble ciego y controlado con placebo ha demostrado que la
adición de aripiprazol puede mejorar la sintomatología afectiva en pacientes ancianos con trastorno
depresivo mayor sin síntomas psicóticos resistente
al tratamiento con antidepresivos [5]. Otros estudios con pacientes resistentes a monoterapia con
distintas clases de antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o
duales [6-8] han mostrado un incremento de las tasas de remisión sintomática tras añadir aripiprazol,
manteniéndose esta remisión con el tratamiento
adyuvante al cabo de seis meses [7].
Se han publicado varios estudios doble ciego
controlados con placebo que examinan la posible
utilidad del aripiprazol en los síntomas psicológicos
y conductuales de la demencia. La eficacia sobre la
psicosis, medida a través de los ítems correspondientes del inventario neuropsiquiátrico (NPI), arroja resultados negativos poco claros [9,10]. Estos mismos estudios sí encuentran efectos favorables en
los síntomas depresivos y la agitación, así como en-
31
L.F. Agüera-Ortiz, et al
tre otros ítems de la escala [9]. También se ha descrito mejoría en la puntuación de la escala de síntomas conductuales de la demencia –Brief Psychiatric
Rating Scale (BPRS)– [10]. En varios estudios controlados con placebo, el aripiprazol ha mostrado ser
eficaz en el tratamiento de la agitación grave en demencia [11], tanto por vía oral como con la preparación intramuscular [12]. Un metaanálisis ha resaltado la mayor evidencia de eficacia de la risperidona y el aripiprazol frente a otros antipsicóticos en
esta indicación [13].
Aunque por la propia naturaleza antidopaminérgica el aripiprazol puede desencadenar cuadros
discinéticos, probablemente con menor frecuencia que otros antipsicóticos, también se han publicado series de casos que señalan un efecto favorable sobre la discinesia tardía provocada por el uso
previo de neurolépticos [1,14]. Probablemente el
mecanismo de acción del fármaco, y en concreto
el agonismo dopaminérgico parcial frente al habitual antagonismo completo, esté en la base de este
efecto.
En cuanto a la tolerabilidad, el tratamiento con
aripiprazol se acompaña de una tasa baja de efectos
adversos, en general alrededor del 17%. Los más
frecuentes son la inquietud y la activación psicomotora [15], aunque cabe destacar que las tasas de
acatisia son menores que en el paciente adulto. En
general se ha recomendado su uso con precaución
en personas mayores, siendo necesario iniciar el
tratamiento con dosis bajas y realizar una titulación
lenta de dosis [16]. En un estudio con pacientes con
diferentes diagnósticos clínicos, la dosis media de
aparición de los efectos secundarios fue de 11,4 ±
5,2 mg/día [15]. La tasa de efectos adversos cerebrovasculares fue en un estudio del 1,3%, frente al
0,6% de los que tomaban placebo, una cifra superior pero no estadísticamente significativa [17], y
supone un riesgo más bajo del encontrado en un
metaanálisis para otros antipsicóticos como la risperidona [13].
Pacientes y métodos
Muestra
Se recogió una muestra de 30 pacientes sin demencia de ambos sexos de una consulta ambulatoria especializada de psicogeriatría, con edades comprendidas entre 68 y 95 años, susceptibles de iniciar un
tratamiento antipsicótico. Los pacientes podían tener un diagnóstico DSM-IV-TR dentro de la esfera
de los cuadros psicóticos o de los cuadros afectivos
32
y el uso del antipsicótico podía tener la finalidad de
la mejoría tanto de la sintomatología psicótica como
de la afectiva.
Los criterios de exclusión fueron la demencia
(con un criterio muy estricto: puntuación del mini­
examen cognoscitivo > 30), la presencia de síntomas psiquiátricos como consecuencia directa de una
enfermedad médica o del consumo de sustancias, y
la existencia de alguna condición médica que pudiera afectar la participación en el estudio.
Diseño del estudio
Se trata de un estudio naturalístico, abierto, prospectivo, no controlado con placebo, con dosis flexibles de aripiprazol, realizado en una consulta ambulatoria de psicogeriatría y reflejando las condiciones de tratamiento en la práctica clínica corriente. Las evaluaciones fueron realizadas por un único
investigador (L.F.A.O.).
En la entrevista basal se realizó una extensa
anamnesis, recogiendo información relevante acerca de los antecedentes médicos, psiquiátricos y farmacológicos de cada paciente, así como una exploración física y del estado mental. Se realizó un seguimiento de seis meses de duración, que incluía
visitas con periodicidad mensual, y se obtuvieron
datos en todas las visitas acerca de eficacia, dosis
diaria, efectos adversos y causas de discontinuación
si se producía un abandono en el tratamiento. A
efectos de este estudio, se exponen los datos de la
visita inicial y de la visita del tercer mes, así como
de la continuidad del tratamiento con aripiprazol al
cabo de seis meses.
La dosis de aripiprazol fue flexible: se comenzó
con 5 mg/día, pudiendo incrementarse o disminuirse dicha dosis según la eficacia y la aparición de
efectos adversos.
El uso de aripiprazol podía constituir el tratamiento de inicio en pacientes sin tratamiento previo o bien ser el resultado de un cambio terapéutico
por ineficacia o efectos adversos de un tratamiento
anterior. Se permitió el uso de aripiprazol en monoterapia o en combinación. El tratamiento con aripiprazol se instauró con independencia de los tratamientos previos recibidos una vez que éstos demostraban ineficacia o intolerancia.
Se permitió el uso concomitante de antidepresivos, estabilizantes del ánimo, ansiolíticos y otros
antipsicóticos, en las dosis habituales, siempre que
los pacientes ya se estuvieran tratando con ellos.
No se permitió la introducción de novo de ningún
fármaco con propiedades psicoactivas una vez iniciado el tratamiento con aripiprazol.
www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 31-38
Aripiprazol en pacientes ancianos: serie prospectiva de casos
Valoración de la eficacia
La eficacia del tratamiento con aripiprazol se valoró
con la escala de impresión clínica global (ICG) basal
en la primera entrevista, antes de iniciar el tratamiento con aripiprazol, y a los tres meses del tratamiento con el fármaco. Los valores que se prefijaron
en la escala ICG fueron: 1, normal, no enfermo; 2,
levemente enfermo; 3, moderadamente enfermo; 4,
gravemente enfermo; y 5, extremadamente enfermo.
Tabla I. Características sociodemográficas de la muestra (n = 30).
Edad media (años)
77,7 (rango: 68-95)
Hombre / Mujer
11 / 19 (36,7 / 63,3%)
Domicilio propio
80,0%
Domicilio familiar
13,3%
Centro residencial
6,7%
Vive solo
26,7%
La recogida de información acerca de la seguridad
del fármaco se realizó durante las entrevistas clínicas, incidiendo especialmente en los efectos adversos recogidos en la ficha técnica del medicamento,
así como en la exploración física, con hincapié en
los trastornos del movimiento.
Vive con pareja
56,7%
Vive con hijos
6,7%
Vive con hermanos
3,3%
Análisis estadístico
Tabla II. Antecedentes médicos.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo y de
correlaciones univariadas usando el programa SPSS
v. 15.0. Las variables continuas se analizaron mediante la prueba t o análisis de la varianza. Las variables categóricas se analizaron mediante la prueba de chi al cuadrado o el test exacto de Fisher, según fueran aplicables. Se usó un intervalo de confianza del 95% en todos los casos.
Ninguno
Valoración de la seguridad
Resultados
4 (13,3%)
Hipertensión arterial
15 (50,0%)
Dislipemia
14 (46,6%)
Diabetes mellitus
7 (23,3%)
Enfermedad neurodegenerativa (no demencia)
7 (23,3%)
Patología respiratoria crónica
4 (13,3%)
Cardiopatía
3 (10,0%)
Datos demográficos
La muestra estaba constituida por 30 pacientes, 19
mujeres (63,3%) y 11 varones, con una edad media
de 77,7 ± 6,9 años. Los datos sociodemográficos aparecen en la tabla I.
Antecedentes médicos
En relación a los antecedentes médicos más significativos, el trastorno más frecuente fue la hipertensión arterial, que afectaba a la mitad de los pacientes. Otros datos referentes a los antecedentes médicos aparecen en la tabla II.
Enfermedad actual
Respecto al diagnóstico principal, la muestra se
compone de 13 pacientes (43,3%) con trastorno delirante, 10 pacientes (33,3%) con trastorno depresi-
www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 31-38
vo mayor, 4 (13,3%) con trastorno bipolar, así como
un paciente con esquizofrenia de inicio juvenil, otro
con psicosis de tipo esquizofrénico de inicio muy
tardío y otro con trastorno esquizoafectivo. De forma comórbida, cuatro pacientes padecían un episodio depresivo mayor; uno, un trastorno de personalidad, y otro, un trastorno de ansiedad.
Uso previo de antipsicóticos
De los 30 pacientes, 12 (40%) no tomaban ningún
antipsicótico previo a la introducción de aripiprazol, 9 (30%) tomaban risperidona, 7 (23,3%) quetiapina, 1 (3,3%) ziprasidona y 1 (3,3%) olanzapina.
Del total de la muestra, 6 (20%) pacientes tomaban
un segundo antipsicótico: tres tomaban haloperidol, uno amisulpride y dos consumían otro antipsicótico típico no especificado.
33
L.F. Agüera-Ortiz, et al
Dosis de aripiprazol
Tabla III. Dosis media (mg) de aripiprazol en función del diagnóstico clínico.
N.º de
pacientes
Dosis media
diaria
Esquizofrenia de inicio juvenil
1
Esquizofrenia de inicio tardío
Desviación
estándar
Dosis
mínima
Dosis
máxima
25
25
25
1
5
5
5
Trastorno esquizoafectivo
1
5
5
5
Trastorno delirante
13
7,9
4,1
2,5
15
Trastorno bipolar
4
5
0
5
5
Trastorno depresivo mayor
10
6
2,1
5
10
Total
30
7,25
4,5
2,5
25
La mediana del número de meses en tratamiento
previo con antipsicóticos en los casos en que éste
existía previamente era de 9,5 meses.
La razón del uso previo de los antipsicóticos era
el control de síntomas psicóticos en el 80% de los
pacientes que los recibían, manejo de la depresión
bipolar en el 16,7% y manejo de la agresividad conductual en el 10%. En un paciente se usaban para la
ansiedad, y en otro, para el control de la clínica maniforme.
Uso combinado con otros tratamientos
Del total de 30 pacientes incluidos en el estudio,
26 (86,7%) tomaron a lo largo del periodo de estudio algún otro medicamento añadido a aripiprazol.
Un 56,7% de los pacientes de la muestra tomaron
antidepresivos, un 38,5% ansiolíticos y un 13,3%
estabilizadores del ánimo. El uso de antipsicóticos
diferentes al aripiprazol ocurrió en el 13,3% de la
muestra.
Motivo de cambio a aripiprazol
De los 18 pacientes a los que se cambió el antipsicótico pautado previamente por aripiprazol, las
principales razones esgrimidas para realizar el cambio fueron la insuficiente eficacia del fármaco previo (77,7%) y la intolerancia a éste (66,6%). Los efectos adversos más referidos con los tratamientos antipsicóticos previos fueron los extrapiramidales y la
sedación excesiva. En un caso, el cambio a aripiprazol se debió al abandono voluntario del tratamiento
previo.
34
La dosis media de aripiprazol fue de 7,25 ± 4,60 mg/
día, con un rango de dosis de 2,5-25 mg/día. La mediana y la moda de las dosis fue de 5 mg/día. La dosis de 25 mg/día correspondió al paciente con esquizofrenia de inicio juvenil. Se alcanzó significación estadística al respecto de la diferencia de dosis
empleadas. En la tabla III se recogen las dosis medias en función del diagnóstico.
Eficacia
Las mediciones de la gravedad de la enfermedad
mostraron claras mejorías entre la visita basal y la
realizada a los tres meses. La tabla IV muestra los
cambios establecidos para cada nivel de gravedad.
El 70% de la muestra se consideraba normal o levemente enfermo tras tres meses de tratamiento con
aripiprazol y ninguno alcanzaba la valoración máxima de gravedad.
La puntuación media de la ICG en la medición
basal fue de 3,6 ± 0,5 (entre ‘moderadamente enfermo’ y ‘gravemente enfermo’). La puntuación media
con el mismo instrumento al cabo de tres meses de
tratamiento con aripiprazol fue de 2,8 ± 1,0 (entre
‘levemente enfermo’ y ‘moderadamente enfermo’).
Variación en la ICG en función del diagnóstico clínico
Se encontraron distintos niveles de respuesta entre
la medición basal y la medición a los tres meses de
tratamiento con aripiprazol según la ICG en función del diagnóstico DSM-IV-TR de cada paciente.
La tabla V resume los cambios obtenidos tras estos
tres meses de tratamiento.
Seguridad y tolerabilidad de aripiprazol
De los 30 pacientes incluidos en el estudio, 23 (76,7%)
no presentaron efectos secundarios significativos.
Del total de pacientes, un 10% presentó alteraciones de la marcha u otros efectos secundarios extrapiramidales, y un 6,6%, cansancio. Ninguno de los
pacientes desarrolló somnolencia, acatisia ni inquietud psicomotriz. Al cabo de tres meses, 25 pacientes continuaban con el tratamiento con aripiprazol, un paciente no continuó voluntariamente
con el estudio y, de los cuatro que interrumpieron
el tratamiento, uno lo hizo por ineficacia, otro por
mejoría sintomática y dos por falta de adhesión. A
los seis meses, de los 27 pacientes de los que se obtuvo información, 20 seguían tomando aripiprazol
sin ningún cambio farmacológico, a un paciente se
www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 31-38
Aripiprazol en pacientes ancianos: serie prospectiva de casos
Tabla IV. Eficacia del aripiprazol a los tres meses medida con la escala
de impresión clínica global (ICG).
ICG
basal
ICG a los
tres meses
Normal
0
8 (26,7%)
Levemente enfermo
0
13 (43,3%)
12 (40%)
5 (16,7%)
17 (56,7%)
4 (13,3%)
1 (3,3%)
0
Moderadamente enfermo
Gravemente enfermo
Extremadamente enfermo
le había retirado por mejoría, mientras que en dos
casos se había sustituido por otro antipsicótico y en
otros cuatro se había combinado la acción del aripiprazol con otro antipsicótico.
Diferencias según sexo y edad
No se han encontrado diferencias estadísticas entre
varones y mujeres con respecto a las puntuaciones
medias de la ICG basal y a los tres meses, ni en las
dosis utilizadas.
Con el objeto de valorar si el resultado del tratamiento y la dosis media diaria diferían en los individuos más ancianos se realizó una subdivisión de los
pacientes entre menores y mayores de 80 años de
edad. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la eficacia ni en la dosis media diaria.
Discusión
El presente trabajo presenta información acerca de
la eficacia y tolerabilidad del aripiprazol en una serie de casos de pacientes ancianos afectos de patología psicótica o afectiva. La muestra es una de las
más extensas publicadas hasta este momento de pacientes geriátricos ambulatorios sin deterioro cognitivo tratados con aripiprazol. Excluyendo los casos de diagnósticos más minoritarios, recogimos
dos grupos principales de pacientes con entidades
diagnósticas distintas: uno compuesto por 13 pacientes con diagnóstico de trastorno delirante y
otro por 10 pacientes con diagnóstico de trastorno
depresivo mayor. En nuestro conocimiento, este estudio es el primero que valora la eficacia y tolera­
www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 31-38
Tabla V. Eficacia de aripiprazol a los tres meses según diagnósticos medidos por la escala de impresión
clínica global (ICG).
N.º de pacientes
ICG basal
ICG a los tres meses
Esquizofrenia de inicio juvenil
1
4,00
4,00
Esquizofrenia de inicio tardío
1
4,00
3,00
Trastorno esquizoafectivo
1
3,00
1,00
Trastorno delirante
13
3,85
2,38
Trastorno bipolar
4
3,75
2,00
Trastorno depresivo mayor
10
3,30
1,80
bilidad del aripiprazol en pacientes ancianos con
diagnóstico de trastorno delirante.
Debido a su carácter exploratorio, el estudio no
tiene un componente simple ciego o doble ciego,
conociendo el médico y el paciente la medicación
pautada y su dosis. No había una rama de tratamiento con placebo. La variable de eficacia elegida
fue la escala de ICG de cinco ítems que permite valorar el efecto del tratamiento de forma inequívoca
con independencia del diagnóstico de base. La utilidad de este tipo de escalas está suficientemente establecida en la bibliografía [18].
Los resultados han mostrado mejoría en prácticamente todos los grupos diagnósticos. Las variaciones en la ICG fueron poco relevantes en los dos
pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. Sin embargo, la mejoría fue más aparente para los enfermos diagnosticados de trastorno esquizoafectivo,
trastorno delirante, trastorno bipolar y depresión
mayor. Si bien para varios de los diagnósticos la
muestra constaba de un pequeño número de pacientes –lo que obliga a ser cautos al generalizar los
resultados–, para el trastorno delirante, con 13 pacientes identificados, y para la depresión mayor,
con 10 pacientes estudiados, la mejoría encontrada
parece más evidente.
A excepción de la publicación de casos aislados
de pacientes con esquizofrenia, sólo Madhusoodanan et al [1] han valorado la eficacia del aripiprazol
en pacientes ancianos con diagnósticos de esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo hospitalizados.
En dicho trabajo se obtuvo una mejoría según la
ICG en siete de diez pacientes estudiados. Nuestra
muestra incluye dos pacientes afectados de esquizofrenia, uno con esquizofrenia de inicio juvenil y
otro con esquizofrenia de inicio tardío, obteniendo
35
L.F. Agüera-Ortiz, et al
Tabla VI. Muestra de casos clínicos de la serie.
Caso 1.
Mujer de 84 años con diagnóstico de trastorno bipolar. En tratamiento previo con risperidona en dosis
máxima de 1 mg. Como antecedentes somáticos destacaba la presencia de dislipemia. Cuando la
paciente acudió a consulta presentaba un cuadro depresivo ya en tratamiento, con paroxetina primero
y con trazodona posteriormente, y no recibía ningún estabilizador del ánimo, manteniendo tratamiento
de base con el antipsicótico atípico. Tras años de tratamiento mantenido con risperidona empezó a
presentar clínica extrapiramidal y discinesia tardía. La disminución de la risperidona no fue suficiente
para disminuir los síntomas extrapiramidales, por lo que se decidió el cambio a aripiprazol en dosis de
5 mg/día. Además, se pautó mirtazapina como tratamiento antidepresivo en dosis de 15 mg/día. Esto
consiguió una mejoría de la sintomatología extrapiramidal con una disminución de la sintomatología
discinética. No se apreciaron datos sugerentes de descompensaciones en los siguientes meses.
Caso 2.
Varón de 74 años diagnosticado de trastorno delirante y enfermedad de Parkinson idiopática.
Como antecedentes somáticos destacaba la presencia de diabetes mellitus y patología respiratoria
crónica. Estaba en tratamiento con risperidona en dosis de 6 mg/día, lo que complicaba el manejo
de su parkinsonismo. Se disminuyó la dosis hasta 1,5 mg/día de risperidona y se añadió amisulprida
en dosis de 100 mg/día. Abandonó el amisulprida por la presencia de estreñimiento. Fue preciso
añadir amantadina al tratamiento por parte del Servicio de Neurología para un mejor control de la
sintomatología parkinsoniana. Se disminuyó la risperidona a 0,5 mg/día ante un empeoramiento de
la clínica motora, que se sustituyó posteriormente por 2,5 mg/día de olanzapina. Tras ese cambio, el
paciente empeora de su sintomatología psicótica, por lo que se decidió un nuevo cambio de antipsicótico
sustituyendo olanzapina por aripiprazol. Se comenzó con 5 mg/día y se aumentó progresivamente
la dosis hasta 15 mg/día, consiguiéndose un control eficaz de la sintomatología psicótica. No hubo
un empeoramiento relevante de la sintomatología parkinsoniana. Pasados tres meses, se redujo
progresivamente la dosis de aripiprazol hasta 5 mg/día, permaneciendo asintomático en la actualidad.
Caso 3.
Mujer de 76 años en tratamiento previamente en clínica privada con sulpirida y diacepam. Como
antecedentes somáticos destacaba la presencia de dislipemia y diabetes mellitus en tratamiento
con antidiabéticos orales. Acudió a nuestro servicio por presentar un episodio depresivo mayor grave
con sintomatología psicótica. Se retiró el tratamiento previo y se inició tratamiento con 150 mg/día
de venlafaxina, 30 mg/día de mirtazapina y 10 mg/día de aripiprazol. El cuadro afectivo fue mejorando
y desaparecieron los síntomas psicóticos. Posteriormente se retiró la mirtazapina y se disminuyó la
dosis de aripiprazol a 5 mg/día, manteniéndose la paciente asintomática. No apareció sintomatología
extrapiramidal y los tratamientos fueron bien tolerados.
Caso 4.
Mujer de 70 años con diagnóstico previo de trastorno delirante. Como antecedentes somáticos destacaba
una dislipemia. Tuvo un tratamiento previo con tioridacina y benzodiacepinas y, posteriormente,
con pimocida. Requirió ingreso por empeoramiento de clínica delirante y al alta recibía quetiapina,
pimocida y loracepam. Después del cambio farmacológico empezó a presentar sintomatología
parkinsoniana, por lo que se varió progresivamente el tratamiento antipsicótico hasta un tratamiento
en monoterapia con 15 mg/día de aripiprazol. La sintomatología motora se refirió como parkinsonismo
(sin especificar el origen idiopático o secundario a medicación) y se inició tratamiento con levodopa.
Con el tratamiento combinado de aripiprazol y levodopa mejoró la clínica parkinsoniana y se logró el control
de la clínica psicótica, de la que no ha recaído. Su tratamiento actual es de 10 mg/día de aripiprazol.
Los parámetros metabólicos permanecen estables.
mejoría sólo en este último. Sin embargo, dado el
pequeño tamaño muestral que han tenido hasta la
fecha los estudios en pacientes ancianos con esquizofrenia tratados con aripiprazol, no es posible hacer inferencias al no tener los resultados significación estadística.
No es posible contrastar los datos de mejoría del
trastorno delirante con aripiprazol con otros traba-
36
jos, ya que no existe ninguno publicado, si bien están en concordancia con los hallazgos ya reseñados
en una muestra de pacientes ancianos con esquizofrenia [1].
Los buenos resultados obtenidos en pacientes depresivos confirman los de los estudios previos realizados hasta la fecha con adición de aripiprazol al
tratamiento antidepresivo previo [5-7]. Los trabajos
de Rutherford et al [8] y de Steffens et al [6] recogieron muestras de pacientes mayores de 50 años, edad
inhabitual en los estudios con adultos, pero que distan mucho de ser muestras representativas de la población geriátrica. Sólo Sheffrin et al [7] estudiaron
una muestra de 24 pacientes ancianos con una media de edad de 73,9 años. Encontraron que, tras dos
ensayos terapéuticos en dosis óptimas, primero con
ISRS y luego con un inhibidor de la recaptación de
serotonina y noradrenalina (IRSN), la adición a este
último tratamiento de dosis bajas de aripiprazol
consiguió la remisión en la mitad de la muestra, remisión que se mantenía a los seis meses. Rutherford
et al [8] señalaron que hasta el 50% de los pacientes
no respondedores a ISRS mejoraron con la adición
de aripiprazol. Nuestro estudio incluyó a diez pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor, con una clara mejoría medida por la ICG (de 3,3
a 1,8 sobre un máximo de 5 puntos).
Con respecto a la relación entre dosis utilizada y
mejoría encontrada, los resultados son en parte diferentes a trabajos previos. Los estudios de Streim
et al [9] y de Mintzer et al [11] sobre aripiprazol en
los síntomas psicóticos de pacientes con enfermedad de Alzheimer ponen cierto énfasis en la necesidad de alcanzar dosis de hasta 10 mg/día de aripiprazol para conseguir mejoría clínica en los síntomas diana. En el trabajo de Sajatovic et al [2] sobre
trastornos bipolares con tratamiento previo subóptimo se utilizaron dosis habituales de 5-15 mg/día
del fármaco. La dosis media en el estudio de Sheffrin
et al [7] en pacientes deprimidos fue de 9 mg/día,
mientras que Rutherford et al [8] utilizaron dosis
de hasta 15 mg/día. Coley et al [15] emplearon en
pacientes esquizofrénicos, esquizoafectivos y bipolares dosis de hasta 15 mg/día, mientras que para
los pacientes con trastorno depresivo mayor la dosis máxima fue de 10 mg/día. En nuestro estudio, la
dosis media fue de 7,25 ± 4,60 mg/día, siendo las dosis empleadas algo más bajas que las utilizadas en
otros estudios. Nos planteamos si, pese al carácter
de dosificación flexible del estudio, haber forzado
un mayor incremento de dosis se hubiera traducido
en mejores resultados de eficacia. De los datos disponibles emergen la experiencia de que cada trastorno susceptible de tratamiento con aripiprazol en
www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 31-38
Aripiprazol en pacientes ancianos: serie prospectiva de casos
el paciente anciano precisaría un diferente rango de
dosis para obtener la eficacia óptima. Sin embargo,
es necesario realizar estudios más amplios para poder establecer los rangos de dosis óptimos en cada
patología.
El perfil de efectos adversos encontrado en nuestro estudio fue muy favorable. Sólo un 10% de los
pacientes de la muestra presentaron alteraciones de
la marcha o efectos adversos extrapiramidales. El
6,6% de los pacientes experimentó cansancio. No
hubo ningún caso de evento cerebrovascular. En estudios previos, como el de Sheffrin et al [7], el incremento de dosis hasta 15 mg/día en pacientes
depresivos ya tratados con IRSN provocó en ellos
un incremento de la sensación de inquietud. Un
trabajo [15] con dosis parecidas a las empleadas en
nuestro estudio mostró menos de un 20% de efectos secundarios para una dosis máxima habitual de
10 mg/día. Por tanto, la experiencia señala que dosis de hasta 10 mg/día se toleran excelentemente y
que las tasas de efectos adversos se incrementan a
partir de 15 mg/día.
En nuestra muestra, un 50% de los pacientes tenían hipertensión arterial, un 46,6% dislipemia y un
23,3% diabetes mellitus, unos datos acordes con lo
esperable en una muestra de pacientes ancianos. El
uso de un fármaco con un probado perfil metabólico inocuo como el aripiprazol es especialmente interesante para esta población [19,20]. La monitorización de los parámetros metabólicos en los pacientes ancianos es una práctica que debería generalizarse por su enorme trascendencia en términos
de salud general.
Nuestro trabajo tiene una serie de limitaciones,
derivadas fundamentalmente de su carácter naturalístico, con un diseño que ha intentado emular al
máximo las condiciones de tratamiento en la práctica clínica habitual. Se ha basado en la valoración
de mejoría realizada por el médico tratante, medida
con la ICG, pero no incluye escalas específicas de
síntomas, como la PANSS o la HAM-D, las cuales,
por otra parte, tienen limitaciones de uso en ancianos. Tampoco se utilizó ninguna escala validada
para la valoración de efectos adversos globales ni de
los síntomas extrapiramidales. Se trata de presentar
información ordenada de una serie de casos geriátricos tratados con aripiprazol (Tabla VI). Aunque
comunicamos la única muestra de pacientes publicada hasta la fecha con trastorno delirante, sería
deseable una muestra mayor de otras patologías, en
especial de pacientes con esquizofrenia, con el fin
de realizar inferencias más generalizables.
En conclusión, en nuestra serie de casos de pacientes geriátricos sin demencia, el aripiprazol ha
www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 31-38
mostrado mejorías sintomáticas en diferentes cuadros psicóticos y afectivos en un rango de dosis de
5-25 mg/día. Es de resaltar la mejoría en pacientes
con trastorno delirante, nunca señalada antes. El
aripiprazol generalmente fue bien tolerado por estos pacientes mayores. La dosis que muestra una
mejor proporción entre eficacia y tolerabilidad oscila es de 5-10 mg/día. Este es un estudio exploratorio y se necesitan más trabajos, especialmente con
diseño de ensayo clínico, para obtener una mayor
evidencia acerca de la eficacia, tolerabilidad, seguridad y modo apropiado de uso del aripiprazol en el
paciente anciano.
Bibliografía
1. Madhusoodanan S, Brenner R, Gupta S, Reddy H, Bogunovic O.
Clinical experience with aripiprazole treatment in ten elderly
patients with schizophrenia or schizoaffective disorder:
retrospective case studies. CNS Spectr 2004; 9: 862-7.
2. Sajatovic M, Coconcea N, Ignacio RV, Blow FC, Hays RW,
Cassidy KA, et al. Aripiprazole therapy in 20 older adults with
bipolar disorder: a 12-week, open-label trial. J Clin Psychiatry
2008; 69: 41-6.
3. Bruce ML, Ten Have TR, Reynolds CF 3rd, Katz II, Schulberg HC,
Mulsant BH, et al. Reducing suicidal ideation and depressive
symptoms in depressed older primary care patients: a randomized
controlled trial. JAMA 2004; 291: 1081-91.
4. Unützer J, Katon W, Callahan CM, Williams JW Jr, Hunkeler E,
Harpole, et al. Collaborative care management of late-life
depression in the primary care setting: a randomized controlled
trial. JAMA 2002; 288: 2836-45.
5. Berman RM, Marcus RN, Swanink R, McQuade RD, Carson WH,
Corey-Lisle PK, et al. The efficacy and safety of aripiprazole
as adjunctive therapy in major depressive disorder: a multicenter,
randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin
Psychiatry 2007; 68: 843-53.
6. Steffens DC, Nelson JC, Eudicone JM, Andersson C, Yang H,
Tran QV, et al. Efficacy and safety of adjunctive aripiprazole
in major depressive disorder in older patients: a pooled subpopulation analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26: 564-72.
7. Sheffrin M, Driscoll HC, Lenze EJ, Mulsant BH, Pollock BJ,
Miller MD, et al. Pilot study of augmentation with aripiprazole
for incomplete response in late-life depression: getting to
remission. J Clin Psychiatry 2009; 70: 208-13.
8. Rutherford B, Sneed J, Miyazaki M, Eisenstadt R, Devanand D,
Sackeim H, et al. An open trial of aripiprazole augmentation
for SSRI non-remitters with late-life depression. Int J Geriatr
Psychiatry 2007; 22: 986-91.
9. Streim JE, Porsteinsson AP, Breder CD, Swanink R, Marcus R,
McQuade R, et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled, study of aripiprazole for the treatment of psychosis
in nursing home patients with Alzheimer disease. Am J
Geriatr Psychiatry 2008; 16: 537-50.
10. De Deyn P, Jeste DV, Swanink R, Kostic D, Breder C, Carson WH,
et al. Aripiprazole for the treatment of psychosis in patients
with Alzheimer’s disease: a randomized, placebo-controlled
study. J Clin Psychopharmacol 2005; 25: 463-7.
11. Mintzer JE, Tune LE, Breder CD, Swanink R, Marcus RN,
McQuade RD, et al. Aripiprazole for the treatment of psychoses
in institutionalized patients with Alzheimer dementia: a
multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled
assessment of three fixed doses. Am J Geriatr Psychiatry
2007; 15: 918-31.
12. Rappaport SA, Marcus RN, Manos G, McQuade RD, Oren DA.
A randomized, double-blind, placebo-controlled tolerability
37
L.F. Agüera-Ortiz, et al
13.
14.
15.
16.
study of intramuscular aripiprazole in acutely agitated
patients with Alzheimer’s, vascular, or mixed dementia.
J Am Med Dir Assoc 2009; 10: 21-7.
Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse
effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis
of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr
Psychiatry 2006; 14: 191-210.
Osorio RS, Agüera-Ortiz L, Hurtado de Mendoza A, Ramos I,
Palomo T. Treatment of tardyve diskynesia with aripiprazole.
Neurotox Res 2010; 17: 432-4.
Coley KC, Scipio TM, Ruby C, Lenze EJ, Fabian TJ. Aripiprazole
prescribing patterns and side effects in elderly psychiatric
inpatients. J Psychiatr Pract 2009; 15: 150-3.
Madhusoodanan S, Shah P. Management of psychosis in
patients with Alzheimer’s disease: focus on aripiprazole.
Clin Interv Aging 2008; 3: 491-501.
17. Mazzucco S, Cipriani A, Barbui C, Monaco S. Antipsychotic
drugs and cerebrovascular events in elderly patients with
dementia: a systematic review. Mini Rev Med Chem 2008;
8: 776-83.
18. Leucht S, Engel RR. The relative sensitivity of the Clinical
Global Impressions Scale and the Brief Psychiatry Rating Scale
in antipsychotic drugs trials. Neuropsychopharmacology
2006; 31: 406-12.
19. De Hert M, Detraux J, Van Winkel R, Yu W, Correll CU.
Metabolic and cardiovascular adverse effects associated with
antipsychotic drugs. Nat Rev Endocrinol 2011; 8: 114-26.
20. De Hert M, Van Winkel R, Van Eyck D, Hanssens L,
Wampers M, Scheen J, et al. Prevalence of diabetes, metabolic
syndrome and metabolic abnormalities in schizophrenia
over the course of the illness: a cross-sectional study. Clin
Pract Epidemiol Ment Health 2006; 2: 14.
Aripiprazole in elderly patients: a prospective series of cases
Aim. To analyse the patterns of prescription, effectiveness, tolerability and safety of aripiprazole in elderly hospital out­
patients who are candidates for treatment with an antipsychotic drug.
Patients and methods. The study involved 30 hospital outpatients over the age of 65 who were prescribed aripiprazole for
the first time in flexible doses to treat psychotic or affective symptoms. The concomitant treatments were kept constant.
Patients were evaluated with a Global Clinical Impression (GCI) scale in the first visit and at three months. Details of side
effects were collected according to the description on the information leaflet and continuity of treatment at six months.
Results. Thirteen patients diagnosed with delusional disorder, ten with major depressive disorder, four with bipolar
disorder and three with schizophrenic disorders were all evaluated. A significant improvement was observed in practically
all the patients (change of GCI = 3.6 ± 0.5 baseline at 2.8 ± 1.0 at three months), with an average dose of 7.25 ± 4.60 mg/day.
No important side effects were observed.
Conclusions. In this series of 30 cases, aripiprazole generally in doses of 5-10 mg/day is seen to be an effective, safe and
well-tolerated treatment for psychotic and affective symptoms in elderly patients.
Key words. Affective disorder. Aripiprazole. Effectiveness. Elderly. Outpatients. Psychosis. Safety. Tolerability.
38
www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 31-38