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Depresión Resistente en
el Paciente Geriátrico:
Bases para su Diagnóstico y
Tratamiento.
Dra. Sylvana De Mattos.
Asistente de Clínica Psiquiátrica.
Definiendo el problema:
La depresión es el segundo trastorno
neuropsiquiátrico más común en los adultos
mayores.
Un tercio de los adultos mayores con TDM
presentan Depresión Resistente al
Tratamiento.
Knochel C et al, Treatment-resistant late-life depression: Challenges
and perspectives. Curr. Neuropharmacol.2015,13(5)577-91
Definiendo el problema:
Datos de la O.M.S.
 La depresión unipolar afecta a un 7% de la
población mayor de 60 años, y representa un 5,7%
de los años vividos con una discapacidad.
 La tasa mas alta de suicidio a nivel mundial se da en
mayores de 70 años.
 Para el 2050 la proporción de la población mundial
mayor de 60 años se multiplicará casi por dos,
pasando del 12% al 22%.
En cuanto a la Depresión
Resistente…
30-50% de TODOS los pacientes con
diagnóstico de TDM no responden al primer
ensayo terapéutico con un antidepresivo.
 20% de los pacientes manifiestan síntomas
depresivos dos años después de la
aparición y tratamiento del primer episodio.
Kenneth Trevino et all. Defining treatment-resistant depression: A
comprehensive review of the literature. Annals of Clinical Psychiatry. August
2014 | Vol. 26 No. 3.
DRT: Factores de riesgo.
 Sexo: Más frecuente en mujeres.
 Envejecimiento cerebral: Hipofunción de los tres sistemas de
neurotrasmisión implicados en la génesis de la depresión.(5HT,
DA NA).
 Genéticos: AF.
 Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral:
Fundamentalmente a nivel de corteza prefrontal dorsolateral.
 Muerte del cónyuge o ser querido (riesgo: mayor en el primer
año, mantenido 3 años).
 Escaso soporte social. Aislamiento.
 Cronicidad de los síntomas depresivos.
 Comorbilidad Psiquiátrica: Trastorno de personalidad
T. ansiedad
T. por dependencia de sustancias.
Knochel C et al, Treatment-resistant late-life depression: Challenges and perspectives. Curr.
Neuropharmacol.2015,13(5)577-91
Kenneth Trevino et all. Defining treatment-resistant depression: A comprehensive review of the literature.
Annals of Clinical Psychiatry. August 2014 | Vol. 26 No. 3.
Definiendo la
Depresión Resistente
al Tratamiento(DRT).
Depresión resistente al tratamiento:
La definición y sus inconvenientes.
 Existen once términos diferentes para denominar las
depresiones que no remiten con tratamiento,
generando múltiples algoritmos terapéuticos.
 Ninguna definición ni algoritmo está examinado en
términos de confiabilidad y validez predictiva.
 Hasta el 2009 la definición mas aceptada era la
falla en dos tratamientos AD de diferentes clases.
Treatment resistant major depressive disorder: current definition epidemiology and
assessment. Pag 1. Treatment resistant mood disorders. 2015.
Depresión Resistente.
Definición actual.
Una respuesta insuficiente o un fracaso
terapéutico posterior a un esquema de
tratamiento antidepresivo que ha sido
adecuado en dosis, duración y
compliance.
Treatment resistant major depressive disorder: current definition epidemiology
and assessment. Pag 1. Treatment resistant mood disorders. 2015.
Definición: Características.
 Farmacocéntrica: excluye la psicoterapia.
 Dicotómica: No hay un contínuo entre la resistencia y la
respuesta parcial a un tratamiento.
 Dosis: Debe ser dosis Máxima. Dosis subterapéuticas de AD
son reconocidas como una de las principales causas de la
falta de remisión.
 Tiempo: Se espera una respuesta de 4 a 6 semanas y una
remisión en 12.
Frente a la sospecha de DRT:
 Realizar catamnesis y anamnesis exhaustiva.

Descartar comorbilidades psiquiátricas y
orgánicas.

Confirmar el diagnóstico de TDM unipolar,
teniendo en cuenta los diagnósticos diferenciales:
Pseudoresistencia.
Depresión Crónica.
Depresión recurrente.
Depresión Bipolar.
Modelos de etapas de
Tratamiento de la DRT.
 1. Thase y Rush (1997).
 2. Modelo europeo de etapas para clasificar las
DRT (1999).
 3. Modelo de etapas de tratamiento del
Hospital General de Massachusetts para la
clasificación de las DRT (2003).
 4. Modelo de Maudsley Staging Method (2009).
Modelo de etapas de Tratamiento:
STAR*D.
Estudio multicéntrico de 7 años
de duración (oct-99 a set-06)
N: 2876 pacientes entre 18 y 75
años.
Principal objetivo: Determinar los
pasos a seguir en el tratamiento
de la DRT y comparar la eficacia
entre los tratamientos.
Modelos de etapas de
Tratamiento a nivel geriátrico.
Dos estudios geriátricos importantes a
nivel mundial:
 IMPACT.( Unutzer, et all
2001,2002)
PROSPECT. (Mulsant et all,
2001; Bruce et all, 2004;
Alexopulous et all,
2005,2009)
Mulsant el al, A Systematic Approach to Pharmacotherapy for Geriatric Major
Depression, Clin Geriatr Med 30 (2014) 517–534
12 meses.
Respuesta:
Impact:45%
Tto habitual: 19%
12 meses.
Respuesta:
54% vs 45%
Tratamiento.
Tratamiento.
ISRS:
Agentes de primera línea.
Los mas estudiados: Sertralina. Paroxetina. Fluoxetina.
Opinión de expertos y guías: Escitalopram.
Sertralina.
TDM grave: Duloxetina. Venlafaxina.
Alexopoullous G, Pharmacotheray for late-life depression, J Clin Psyquiatry, 2011.
Mulsant el al, A Systematic Approach to Pharmacotherapy for Geriatric Major Depression, Clin
Geriatr Med 30 (2014) 517–534.
Tratamiento.
DÍA 0
INICIO
GRADUAL
DOSIS
TERAPEUTICA
MINIMA:
SERTRALINA 50
SEMANA 4 A 6
RESPUESTA
TERAPEUTICA
12
SEMANAS
REMISIÓN.
Estrategias de Tratamiento.
PotenciaciónAumentación.
Combinación.
Sustitución.
Inicio Tto.
Aumento de dosis.
Respuesta mínima o
ausencia:
CAMBIAR : Duloxetina.
Venlafaxina
Desvenlafaxina.
CAMBIAR/COMBINAR: Bupropión.
Mirtazapina.
COMBINAR CON
PSICOTERAPIA
Mirtazapina:
 Modulador de la recaptación
de serotonina y
Noradrenalina.
 Utilizado para el EDM con
ansiedad, insomnio y
anorexia.
 Estudios demuestran efecto
similar a Paroxetina y
Trazodona.
 Dosis < a 15mg son sedativas
por su efecto antihistamínico.
Bupropión:
 Inhibidor de la recaptación
de dopamina.
 AD activador, no influye en
el peso o sexualidad.
 EF ADV: cefalea,
somnolencia, insomnio,
convulsiones, agitación.
 Dosis recomendada: hasta
300 LP
 Dosis recomendada: 30 mg.
Ellison et al, Depression in late-life: an Overview with Treatment
recomendations. Psiquiatric Clin N Am 2012.203-229.
Si hay respuesta parcial:
Potenciación.
LITIO:
-Probado y aprobado.
- Estrecho rango
terapéutico.
-Múltiples efectos
adversos.
-Alta discontinuación.
ANTIPSICOTICOS ATÍPICOS
Aprobados por la FDA:
 Quetiapina.
Probado y
aprobado.
Mejor tolerado.
Dosis 50-300mg
 Aripiprazol. En estudio.
 Olanzapina. (síndrome
metabólico)
Mulsant el al, A Systematic Approach to Pharmacotherapy for Geriatric Major
Depression, Clin Geriatr Med 30 (2014) 517–534
Quetiapina XR.
 Estudio en 53 centros de EEUU, Estonia, Finlandia
Rusia; Argentina y Ucrania.
 N: 338.
 Criterios de inclusión: Edad >66 años. TDM por DSMIV y HAM-D>22.
 Quetiapina XR en monoterapia vs Placebo.
 Dosis: 50-300 mg.
 Remisión: 56% Vs 23%.
 Respuesta 64%vs 30%.
Katila H, Mezhebovsky I, Mulroy A, et al. Randomized, double-blind study of the
efficacy and tolerability of extended release quetiapine fumarate (quetiapine XR)
monotherapy in elderly patients with major depressive disorder. Am J Geriatr
Psychiatry 2013;21(8):769–84.
Quetiapina. Seguridad en
ancianos.
 Revisión de 62 artículos sobre efectos adversos de Quetiapina:
 Somnolencia- sedación.
 Hipotensión ortostática: Caídas. Fracturas.
 Constipación.
 Desorden metabólico. Aumento de peso en mujeres.
 Deterioro cognitivo.
 ¿ACV en demencia?
 ¿aumento de la mortalidad?
N. El-Saifi et al, Quetiapine safetyin oldert adults: a systematic
literature; Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2016,41,718.
Potenciación con Aripiprazol.
Estudio doble
ciego.
Aripiprazol (2,5-15mg)
+
Venlafaxina (150-300).
vs
Duración: 12 semanas
N:181.
Venlafaxina (150 -300 mg)
Placebo+Venlafaxina
Remisión 44% vs29%.
Lenze et al, Efficacy, safety, and tolerability of augmentation
pharmacotherapy with aripiprazole for treatment resistant in late-life: a
randomidouble-blimd, placebo controlled trial. Lancet 2015. Dec
12;386(10011)2404.12.
ECT
Depresión con síntomas psicóticos.
El 70-80% de los EDM responden al
tratamiento.
Utilizado en la mayoría de los modelos
terapéuticos de DRT.
Hay que definir el tratamiento de
continuación y mantenimiento.
A futuro…
Nueva estrategia para el
tratamiento de la DRT: Inhibidores
de la triple recaptación.
Amitifadine
Bicifadine
Tesofensine
Conclusiones…
Debido a la ausencia de una definición estandarizada del
concepto de DRT en el anciano y de pautas para su
tratamiento, la decisión de realizar un cambio de AD,
potenciar o combinar con otros fármacos, dependerá en
buena medida de la experiencia del clínico, la gravedad
de los síntomas y los efectos adversos asociados.
Los esfuerzos destinados a realizar una prevención
primaria identificando a los pacientes en situación de
mayor fragilidad, y de un diagnóstico rápido frente a la
sintomatología contribuirían a una mayor respuesta
terapéutica, minimizando la dependencia en el anciano
y mejorando su calidad de vida.
¡Muchas gracias!