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Reanimación, Aspectos Controversiales
Calvo Javier, 1Morris Nashma, 1Ledesma Keylin. 1Schmitz G. Gerald2
1. Estudiante Licenciatura de Medicina y Cirugía, Universidad de Iberoamérica
2. Emergenciólogo, Profesor de Universidad de Iberoamérica.
Correspondencia a Calvo J. Email: [email protected]
un
RESUMEN
paro
cardio-respiratorio,
uso
de
uso
de
compresiones en contra de las
Justificación: Desde su introducción hace ya
más de cuatro décadas y media, la ciencia
detrás de los eventos cardiopulmonares se
ventilaciones,
ha visto enriquecida con una significativa
desfibriladores, protocolo basado en un solo
cantidad de evidencia científica, lo cual a su
shock
vez se ha tenido que orientar de acuerdo a
sistema de tres shocks, el cual va de la mano
guías y estándares internacionales que bajo
con el uso de monitores bifásicos y
el concilio del ILCOR (Comité de Reanimación
monofásicos, y el uso de la hipotermia. En
internacional de Liaison) se han postulado
esta ocasión también se abordara la
como el correcto orden de procedimientos
importancia
que
Vasopresina.
hacer
en
cardiovascular.
caso
Debido
de
un
a
evento
múltiples
investigaciones más detalladas se logran
detectar ciertas controversias por parte de
los protocolos y avances en el tema.
RCP
previo
al
en comparación al protocolo al
de
la
Epinefrina
y
el
Conclusiones: Dentro de las conclusiones
podemos observar que definitivamente
existen
controversias
acerca
de
los
lineamientos utilizados a la hora de formar
Algunas controversias consisten en el
los protocolos mencionados por el A.H.A
manejo
(American
de
RCP
(reanimación
cardio-
pulmonar) pre-hospitalario, como reconocer
reanimación.
Heart
Association)
de
Palabras
Clave:
Resucitación
Conclusion: There are certain controversial
cardiopulmonar, Paro Cardio-respiratorio,
issues
on
Cardiopulmonary
Resuscitation
Monofásico, controversias
according to the A.H.A (American Heart
Association) guidelines.
Keywords:
Abstract
Cardiopulmonary
resuscitation,
cardiac arrest, controversies
Justification: Since its introduction back in the
decade of 1960, the science behind the
Introducción
discovery of the cardiopulmonary reanimation
La reanimación es un aspecto clave de la práctica
has been reached a substantial amount of
clínica, ya que el aplazamiento en la reanimación
scientific evidence, which indeed developed and
cardiopulmonar después de un paro cardio
oriented the creation of guides and international
respiratorio indica más bien un detrimento en la
standard under the council of the American
esperanza de vida.
Heart
Association
(A.H.A),
they
have
standardized the correct protocol in case of a
cardiac Arrest, but due to a lot of field
investigations, some specialist managed to
discover
controversies
in
the
field
of
cardiopulmonary reanimation.
Those controversies involve how to recognize a
cardiac arrest event, how to pre-treat a
cardiovascular event, compressions versus
ventilations,
CPR
before
the
use
of
a
defibrillator, one shock versus three shock
protocol,
monophasic
and
biphasic
defibrillators, the use of hypothermia and last,
the use of Epinephrine and Vasopressin.
Por cada minuto que pase sin brindar
reanimación en una fibrilación ventricular de
inicio presenciado, se ha mostrado un aumento
de un 7-10 % de probabilidades de que pueda
seguir un paro cardio-respiratorio.
Las enfermedades isquémicas cardiacas son la
principal raíz de muerte global engendrando al
menos 60% de las muertes. (1)
La forma más efectiva de realizar una
desfibrilación
efectiva
es
mediante
compresiones previas realizadas 5 minutos
antes de realizar el choque que brinda el
desfibrilador.
Inmediatamente,
seguir
brindando compresiones y ventilación, van a
suscitar una cantidad crítica de sangre que
descubrir que 69% de los actos presenciados
transita al cerebro y al corazón, que va a
concurrieron en lugares públicos, en contra del
compensar el proceso de oxigenación parcial de
49% de veces que son provistos en casa, dicho
los tejidos. (2)
esto sus tasas de supervivencia fue más alta para
En forma subsiguiente vamos a conocer una
cadena de temas controversiales con respecto a
las maniobras reanimadoras:
los pacientes en lugares públicos (en un 27%) en
vez del acto presenciado dentro del hogar el cual
solo fue de un 13%. En dicho estudio tomó en
circunspección el tiempo que se tuvo para
desfibrilar y si el acto fue o no presenciado,
Reanimación pre-hospitalaria:
aunque un alto porcentaje de dicha tasa se da
Para
acrecentar
las
probabilidades
de
debido a la reanimación brindada públicamente
supervivencia en un paro cardio-respiratorio, el
por el espectador que se localizaba en la zona.(1)
AHA (American Heart Association) ha creado 4
eventos en cadena que han demostrado ser de
vital jerarquía en la sobrevida del paciente:



Watch Program, la incompetencia del protocolo
de reanimación por parte de la familia dentro del
Reconocimiento temprano del tipo de
hogar, provoca que no se les de RCP
emergencia y activación del protocolo de
(Reanimación) en el tiempo anhelado debido a
emergencia.
su falta de conocimiento en el tema. Debido que
Reanimación en el acto aumenta al doble
la mayoría de los espectadores de este tipo de
o al triple la supervivencia.
acontecimientos no poseen los conocimientos
Choque temprano con desfibrilador
idóneos, se formuló en muchos países el abordar
antes de los 3 a 5 minutos de colapso
un adiestramiento de carácter público para la
acrecienta
enseñanza de maniobras en la reanimación, de
en
un
49-
75
%
las
probabilidades de supervivencia.

Según reportes brindados por el Seattle Heart
Soporte
avanzado
consagrado
los cuales está aprender a usar el desfibrilador
por
profesionales de la salud.
Lidwin et al se basó en la locación donde se
llevaban a cabo los incidentes y llegaron a
automático. Por lo cual, el eslabón más endeble
de dicha cadena es con respecto al espectador
del incidente. (18)
Como reconocer un paro cardio respiratorio:
Inclusive la guía del AHA del 2010, se desechó la
Suspender las compresiones en medio de un
idea de escudriñar el pulso carotídeo en la
proceso de CPR (Compresiones) brinda un gran
localización prematura de síntomas de un paro
impacto en la supervivencia del paciente, ya que
cardio respiratorio, ya que demoraba a los
detiene el flujo substancial de sangre oxigenada
profesionales
que va a circular cerebro y las arterias
en
efectuar
las
medidas
estipuladas, en vez de dicha toma, se decidió por
medio de un consenso general que se diera no
más que compresiones cuando el paciente no
responde
y
no
respira
normalmente.
Condicionalmente las habilidades requeridas
para poder sentir el pulso carotídeo logrado
únicamente las poseen un 65% de la población
instruida. (22)
coronarias.
Se necesita de muchas compresiones antes de
poder detenerse a corroborar si el paciente
tiene pulso o está respirando. Si bien, el nuevo
protocolo hace de lado a la ventilación y le da
más énfasis solo a las compresiones, el dar
ventilación contribuye a la supervivencia por
asfixia, Se recomienda que los rangos
de
Según un estudio realizado en Norteamérica en
compresiones
se
el cual se logra adjudicar acerca de 100
mantengan por encima de al menos 15: 2. , y
pacientes que llamaron al número de ayuda
según estudios realizados en grupos de estudio
local, de los cuales 56 de ellos fueron ayudados
porcinos, se demostró que el procedimiento
con instrucciones de RCP (reanimación) por
para tener una ventilación óptima y un retorno
parte de un profesional vía telefónica. Y con esto
de flujo aumentado en un 30% debe de ser por
se evidenció acerca de un 50 % de las personas
lo menos 30: 2. (13)
que presenciaron el incidente, comenzaron a
ejecutarlo
con
instrucciones
por
medios
telefónicos, se evidenció una barrera de tiempo
de espera por cada orden que se le daba al
paciente y con esto se confina la ventilación y las
compresiones, por lo que la efectividad de dicho
sistema se dejó en duda (17)
Compresiones versus Ventilaciones:
versus
ventilaciones
Según la guía del A.H.A (American Heart
Association), para el 2010, debe de darse de 8 a
15 ventilaciones con un volumen tidal de unos
450 cc de O2, y unas 100 compresiones, las
cuales proyectan aumentarse a 125, para el
prefacio del protocolo que quedará vigente en el
2015.
RCP previo al Ritmo Desfibrilable.
Otro estudio realizado fuera de los hospitales
Existen varios motivos por los cuales se destaca
la desfibrilación como acto gold standard ante
un paro cardio respiratorio.
(primordialmente en casinos) el cual se realizó
sobre 148 pacientes, se llegó a tomar en cuenta
debido a que de los 105 pacientes que tuvieron
una
fibrilación
ventricular,
la
tasa
de
Para empezar, dentro de los ritmos de paro más
supervivencia se fijó en un 74% para las víctimas
frecuentes, el principal que presenciamos es la
que se desfibrilaron previo a los primeros 3
fibrilación
ventricular.
tratamiento
para
Posteriormente,
dicha
patología
es
el
la
desfibrilación. Por resultante, la probabilidad de
éxito
de
este
tratamiento
se
reduce
rápidamente con respecto al tiempo que se
tarde en ser efectuado. En conclusión, la
fibrilación ventricular tiende a evolucionar a una
asistolia en pocos minutos. Según un estudio
realizado sobre 12.000 pacientes de los cuales
4546 fueron eventos clínicos presenciados, se
evidenció
que
una
desfibrilación
precoz
acrecienta la oportunidad de supervivencia a
estos eventos intrahospitalarios. (4)
minutos y solo un 49% para los que yacieron
después de los 3 primeros minutos. De igual
forma, el estudio investigó que los pacientes con
una tasa de supervivencia del 74% no se les
diferenciaron
ninguna
complicación
con
respecto a las personas sanas. (11)
Aun así la desfibrilación temprana tiene que ser
aplicada al menos a los 4-5 minutos posterior al
ritmo de paro, según el consenso internacional
en reanimación y cuidados cardiopulmonares en
el año 2005. Y con esto se elevó una pregunta:
¿se desfibrila primero o se le practica RCP
(Reanimación) y seguido de desfibrilar?
Dentro de estudios realizados en laboratorios, se
agenció a coincidir a un 100% de efectividad a
todos
los
desfibrilados
pacientes
a
los
inmediatamente
que
fueron
ocurriera
el
suceso, pero el éxito del tratamiento se avasalló
en un 80-90% debido a habían trascurrido 60
segundos, posterior a los 20 minutos, rara vez se
llega a recuperar de lo dado. (4)
¿Son Mejores los protocolos basados en un solo
shock, comparados a los modelos de tres
shocks?
Por el momento no se encuentran estudios que
discutan ninguno de estos postulados, con
respecto al mejor tratamiento para la fibrilación
ventricular, Pero existen razones plausibles para
Los
creer que es superior el protocolo en el que se
públicos son utilizados ya en muchas zonas de
realiza un solo shock, de acuerdo a los siguientes
nuestro globo, debido a que entre sus múltiples
postulados. Primero, los estudios animales
ventajas radican el hecho que son muy ligeros ,
revelan que las interrupciones sobre las
también poseen baterías de alta capacidad con
compresiones durante la reanimación ya sean
múltiples capacitadores capaces de analizar el
de corta o larga duración
son vinculadas a
ritmo cardiaco del paciente que los lleve
disfunción miocárdica posterior a resucitación y
puestos. También el mismo desfibrilador se
se reduce la expectativa de vida. (13) Segundo,
encarga de informar al operario, cuando y como
el análisis del ritmo brindada por los modelos de
va a realizar su carga. (2)
desfibrilador automático externo de tres shocks
tiene un retraso de 37 segundos entre el primer
shock y el inicio de las compresiones. Tercero, la
eficacia encontrada en el protocolo de un shock
realizado por los desfibriladores de tipo
bifásicos, es de más de un 90%. (13)
Desfibriladores
automáticos
externos
Dichos instrumentos se han descrito ya como el
mayor avance en la historia de la reanimación
desde la misma reanimación. Su eficacia es
imprescindible
calculando
la
fibrilación
ventricular en un 100% y a la taquicardia
ventricular en un 98%, fueron diseñados
Por lo tanto si al efectuarse un primer shock y no
primeramente para el uso de los casinos, por
se revierte el evento, un segundo shock rara vez
parte de sus usuarios, los cuales debían de tener
va a lograrlo revertir, por el contrario, iniciar con
un leve entrenamiento antes de poder lograr los
compresiones es el mecanismo por el cual se
cometidos. Con este dispositivo el tiempo entre
confiere más beneficios, modelo el cual se
presenciar el incidente y ya recibir el primer
actualizó a partir de las guías del 2005, en el cual
shock, se reduce a tan solo 4.4 minutos y la
se dejó como un protocolo de un solo shock. (13)
supervivencia aumentó en un 53%.(2)
Múltiples estudios realizados en Venezuela
Uso de Desfibriladores Automáticos Externos
Públicamente.
indican que tanto la seguridad del operador
como la del paciente no se ven en riesgo durante
su uso, ya que él tiene sistemas de como
interactuar con el usuario y advertirle antes de
las descargas, también el estudio demostró que
unidireccional. A diferencia del desfibrilador
el personal que trabaja en los casinos llega a
bifásico el cual transmite en ambas direcciones
conocer mejor el protocolo a seguir ya que
sus ondas, tanto hacia lo positivo como
tienen la certeza de un buen trabajo por parte
negativo, las cuales se pueden diferenciar en
del chaleco. (10)
dos tipos: Las de tipo Exponencial- Truncadas y
También otra estudio realizado por Hallstrom et
también las de tipo Rectilíneas. (15)
al hecho sobre una población aleatoria de
Ambos tipos de desfibriladores han demostrado
19.000 voluntarios en centros públicos , como
ser bastante efectivos para tratar la fibrilación
centros comerciales o lugares de recreo, se
ventricular, ya que son más eficaces a partir de
sometieron voluntariamente al aprendizaje de
su primer choque, el cual es altamente efectivo.
RCP y del uso de los chalecos, durante la
Sin embargo el uso de desfibriladores bifásicos
práctica, se detectó una enorme diferencia al
se es recomendado siempre que este se
aplicar sus conocimientos a casos clínicos,
encuentre óptimo para su uso. (15)
comprobando que, para civiles que les tocaba
hacer la reanimación en el acto, carecían de
técnica o de los conocimientos, posterior a la
instrucción previamente dada.(2)
Según el instituto ORBIT (centro de investigación
de
Ondas
Bifásicas,
Rectilíneas
extra
Hospitalarias) demostró que las ondas bifásicas
rectilíneas a 120J hasta 200J son superiores que
las ondas monofásicas a 200J y 360J al retornar
Diferencias entre monitoreo Monofásico ante
el monitoreo Bifásico
a la fibrilación ventricular de vuelta a un ritmo
organizado. (2)
Existen dos arquetipos de desfibriladores,
basados en su longitud de onda, se dividen en
Inducir
monofásico y bifásico.
Hipotermia
Los desfibriladores de tipo monofásico,
a
post
reanimados
a
los
cuales ya no son manufacturados, transmiten
El rol de la hipotermia en los pacientes post
una onda de tipo unipolar ósea de modo
reanimados
se ha investigado intensamente
durante la última década, debido a que una
de sobrevivir a un ritmo de paro cardio-
complicación de la reanimación es remanecer en
respiratorio. (19)
estado de coma, dos estudios han surgido con
respecto a este tema. Primera, cuando se induce
a un paciente comatoso desde 32 hasta 34
grados Celsius por 24 horas se logra observar
que en un 55% se le dio salida del hospital, con
buen estado neuronal tras 6 meses de estar en
coma, y se compara con un 39% de pacientes a
los cuales no se les indujo a hipotermia que les
dio de alta sin secuelas neurológicas de
gravedad. (14)
La segunda hipótesis debate la posibilidad de un
mejor retorno a la circulación en pacientes que
son sometidos a hipotermia, los cuales
determinan que en un 49% sobrevivieron, en
comparación con tan solo un 26 % de pacientes
en las mismas condiciones en estado de
normotermia. (14)
Dosis altas de Epinefrina.
A pesar de eso, se realizaron tres estudios sobre
humanos que demostraron que a pesar del
retorno espontaneo de la circulación, no hubo
una diferencia estadística con respecto a la
sobrevida durante
la
hospitalización
que
involucrara las altas dosis con respecto a las
dosis regulares de la Epinefrina. (21)
Cuando no dar RCP.
Existe un debate con respecto a si dar o no
Reanimación, y sobre cuando se tiene de
detener el procedimiento. Con respecto a lo
siguiente, se dice el objetivo de la reanimación
radica en extender el tiempo de acción para que
haya
trato
médico.
Se
practica
RCP
(Reanimación) en un 300.000 pacientes pero
solo sobreviven un 8% de ellos y en una mayoría
de los casos se posee dos paramédicos
capacitados para realizarlo, pero se dice que
A pesar de ser utilizado por más de dos décadas,
más bien se requiere un total de dos
la dosis óptima de la Epinefrina (Adrenalina)
paramédicos y dos enfermeras para lograr un
sigue siendo un misterio. La dosis que se utiliza
buen resultado según dice el Dr. Callaway. MD,
de 1mg cada 3-5 minutos está derivada de
PhD de la universidad de Pittsburg. (3)
estudios en animales. Recientemente se ha
descubierto que el incrementar la dosis a (0.2
mg por cada kg de peso) aumenta la posibilidad
Según la bioética que acompaña al RCP, un 60 %
de los paros cardio respiratorios suceden en un
hospital, pero de ellos tan solo de un 6.5% a un
24% de los pacientes salen vivos de esto, pero
una mejora fortuita en las guías que vayan
para gran cantidad de ellos un 76% a un 93.3%
saliendo.
de ellos es una maniobra para prolongar la
muerte de los mismos. (26)
También permite demostrar la efectividad de la
medicina basada en evidencias, y del cambio y
Existen ciertos factores predictores no tan
reestructuración de los actuales paradigmas
frecuentes que predicen la muerte del paciente
informáticos.
en 24 horas del evento, como lo son: el sexo
masculino,
la
presencia
de
ritmos
no
Referencias
desfibrilables, como la actividad eléctrica sin
pulso y la asistolia. (26)
Pero también existen factores dependientes de
los médicos como lo son las demandas o
problemas médico-legales, el temor al fracaso
terapéutico o difícil discernimiento entre los
límites de rendirse o continuar. (26)
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