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Bayside Clinic 621 S. Ross Sterling Anahuac, Texas 77514 Ph: 409-267-4126 Fax 409-267-4120 West Chambers Medical Center 9825 Eagle Drive Mont Belvieu, Texas 77580 Ph: 281-576-0670 Fax: 281-576-0673 INFORMACION DEL PACIENTE Nombre__________________________________________Fecha de Nacimiento_________________________________ Direccion ______________________________________Cuidad_______________ Estado_______ Codigo ___________ Domicillio Fisico______________________________Cuidad________________Estado_________Codigo____________ Condao __________________SS# ______________________Estado Civil Casado(a) Soletero(a)Divorciado(a) Vuido(a) Sexo ______ Raza _________________Etnia: Hispano o No Hispano Religión______________ Idioma Primaria:______ Numero Telefonico __________________Telefono de Empleo_____________ Numero Celular _____________________ Direccion de correo electrónico__________________________________ Ingreso de casa _______ Veterano Si No Nombre de Empleo______________________________________Ocupación_____________________________________ Direccion de Empleo _______________________Cuidad___________________ Estado ______Codigo_______________ Persona(s) Responsables _______________________Relacion __________Numero de Telefono __________________ Direccion de persona(s) Responsables_____________________Cuidad_____________Estado_____Codigo _________ Contacto de Emergencias ________________________Relacion _______ Numero de Telefono.____________________ Informacion de Aseguransa Si tienes un seguro secundario, por favor lista junto con su seguro primario. Plan Primaria ________________________________Plan Secundaria _________________________________________ Nombre del asegurado _________________________Nombre del asegurado____________________________________ Fecha de nacimiento del asegurado_______________Fecha de nacimiento del asegurado ________________________ Numero social del asegurado_______________________Numero social del asegurado___________________________ Numero de plan/grupo# ____________ / _____________ Numero de plan/grupo # ___________ /______________ Por favor, leer y firmar todas las autorizaciones que aparece a continuación. Esto es necesario para completar su registro. Autorización de beneficios al proveedor: Entiendo que soy responsable financiamente por todos los cargos incurriendo con la Bayside Clinic/WCMC con relacion de enfermedades y accidentes. Yo consigo mi titulo y intereses de mis beneficios de aseguransa a Bayside Clinic/WCMC para todos los servicios medicos que me dieron. Yo entiendo que soy responsable financiamente por todos los cargos si mi aseguransa los cubre o no los cubre. Yo autorizo Bayside Clinic/WCMC que de mi información a la(s) aseguransa(s) acerca de mis enfermedades/accidentes. Yo se que mis expediente medico puede ser mando electrónicamente y por cualquier razon, puede ser recibido por alguien mas. Si esto pasa, yo decargo a Bayside Clinic/WCMC de todo responabilidad legal. Firma __________________________________ Fecha__________________ Permiso para diagnóstico y tratamiento: Yo entiendo que presentandome en la clinica es incicando por mi condicion o necesaria medica. Yo voluntaria autorizo y consiento para los examenes, pruebas, y procedimientos acostumarios echos en paciente con mi condicion y consiento para tratamiento medico ordenado por mi proveedor.. Firma ___________________________________ Fecha_________________ Cambios/No Cambios: 1. __________________ 2. ___________________ 3. __________________ 4.______________ Si tiene un cambio en sus ingresos, número en el hogar o en su dirección, por favor, consulte la Oficina de la parte delantera. (Revised 11-08-2011) Bayside Clinic 621 S. Ross Sterling Anahuac, Texas 77514 Ph: 409-267-4126 Fax 409-267-4120 West Chambers Medical Center 9825 Eagle Drive Mont Belvieu, Texas 77580 Ph: 281-576-0670 Fax: 281-576-0673 CONSENTIMIENTO PARA EL ASISTENTE MÉDICO O ENFERMERO PRACTICANTE Esta facilidad tiene empleados hijo Asistentes médicos O Enfermeros Practicante asisten en la entrega del cuidado médico. Un Asistente médico o Practicante de Enfermero no médicos de hijo. Un Asistente médico es un gradado de un programa de acredit preámbulos en el tratamiento y es autorizado por la mesa directiva del estado. Debajo de la supervisión del médico, un Asistente médico puede diagnosticar, sarro y vigilar algo muy serio y enfermedades crónicas, tal como también puede brindar mantenimiento de salud. "Supervisión no requieren la constante presencia de la vigilancia del medico, mas bien observando las actividades y aceptando responsabilidad párr los servios medicales brindados. Un Asistente médico o Practicante de Enfermero puede brindar servicios medicales están dentro de su educación, entrenamiento y experiencia. Estos servicios pueden incluir: Obteniendo antecedentes y cumplir exámenes de fisico Ordenando y / o cumpliendo diagnósiticos y procedemientos terapeuticos Fórmulas de un diagnostico si trabaje Desarrollando e implementador de un plan de tratamiento Monitoriza la efectividad de las intervenciones terapéuticas Dedicada conseguiria y educación Surtiendo muestras de medicamentos y escribiendo prescripcions ( fue aceptado por la ley) Haciendo referencias apropiadas Usted leído lo de arriba, y doy mi consentimiento un los servicios de Asistente médico o Enfermero Practicante pára mis necesidades por cuidado de mi salud. Yo entiendo al cualquier tiempo puedo rechazar tratamiento de un Asistente médico o Practicante de Enfermero y requerir ver un médico. ____________________________________ Nombre __________________________________________ Fecha ____________________________________ Firma __________________________________________ Testigo (opcional) Reconociemiento de recibo de la recepción del aviso de prácticas de privacidad Yo_____________________________, Por la presente reconozco que he recibido una copia del aviso de prácticas de privacidad para este servicio y comprender que voy a dar mi consentimiento para el uso y la divulgación de mi información de salud protegida para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica. __________________________________ Nombre del Paciente __________________________________ Firma SÓLO PARA USO DE OFICINA Se intentó obtener el acuse de recibo de nuestro aviso de prácticas de privacidad, pero no se pudo obtener el reconocimiento debido a que: __________ Individuo se negó a firmar __________ barreras de comunicación ________Emergency situación nos impidió obtener firma ________Otro (especificar) ________________________ Firma de personal: ______________________________________________ Departamento:_____________________________ (Revisada 11-08-11) HOJA DE HISTORIAL DEL PACIENTE Bayside Clinic Anahuac, TX 7751 409-267-4126 West Chambers Medical Center Mt Belvieu, TX 77580 281-576-0670 www.chambershealth.org NOMBRE DE PACIENTE FECHA DE NACIMIENTO ¿Ha usted sido hospitalizados por una enfermedad o tenido una operación? Describa la razon de la hospitalizacion u operacion: Sí ALERGIAS No Edad___________ Razon _________________________________________________ Edad ___________Razon _________________________________________________ Edad___________ Razon _________________________________________________ Ha tenido cualquier lastimadura seria? Sí No Edad ___________ Razon _________________________________________________ Edad___________ Razon _________________________________________________ Toma algun medicamento regularmente? Medicina Cuanto tiempo ________________ __________ ________________ __________ Sí No Razon _____________________________________________ _____________________________________________ Está sus vacunas al dia ? No Fechas de sus vacunas: _________________________________ Sí Ha tenido alguna vez un de la siguientes enfermedades? _____ Problemas se la piel _____ Enfermedades del Pulmon _____ Infeccion en la Vejiga _____ Tuberculosis _____ Enfermedades Infecciosas _____ Enfemedad del Higado _____Hepatitis _____ STD’s _____ Dolor de Cabeza _____ Epilepsia _____ Visioń _____ Problemas con el oido _____ Sickle Cell Anemia/Trait _____ Diabetes _____ Problemas de estómago/intestinal _____ Enfermedads del Corazón/Alta presion _____ Tiroydes _____ Cancer _____ Escoliosis _____ Depresion _____ Intentos de suicidio _____ Insomnio _____ Bajo autoestima _____ Estress familiar _____ Problemas Financieros _____ Problemas de embarzo _____ Problemas de vivienda _____ Problemas relacionados con pandillas _____ Problemas legales _____ Problemas dieteticos _____ Uso de Alchohol _____ Uso de Drogas _____ Fumador _____ Problemas con el Fumar _____ Problemas de aprendizaje _____ Transfuciones de sangre _____ Ocupcion riesgoza O alguna enfermedad especifica? ______________________________________________________________________________ Historia familiar (por favor verifique si alguien de su familia ha tenido o actualmente diagnosticados con cualquiera de los siguientes) _____ Cancer _____ Diabetes _____Problemas de aprender _____ Ataque del Corazón (<55) _____ Abuso de drogas _____ Tuberculosis _____ Alta Presion _____ Problems mentales _____ Embolio Su madre y abuela tomó DES durante el embarazo (drogas utilizadas para prevenir el aborto espontáneo) durante el embarazo? Si Hay algún problema en la casa que le gustaría discutir con su proveedor de? Si No Se preocupa usted por la seguridad de su hogar o vecindario? Si No Cómo pasa su tiempo libre (TV, pasatiempo)? _______________________________________ Le gustaría obtener información sobre enfermedades transmitidas sexual? Si No Le gustaria recivir informacion acerca de cualquiera de estos asuntos mencionados? Si No No Firma ______________________________________ Fecha _____________ Iniciales y Fecha de Provedor ___________________ Cambios/Ningun Cambios 1. _______ _______ 2. _______ _______ 3. _______ Intiales Fecha Intiales Fecha Intiales _______ Fecha 1. _______ _______ 2. _______ _______ 3. ________ _______ Intiales Fecha Intiales Fecha Intiales Fecha Comentarios: ______________________________________________________________________________________________________________
