Download Cascade Orthopedic Surgery

 INFORMACION
DEL PACIENTE 
Ronald L. Teed, M.D., PC
Apellido:
Nombre:
MI:
Masculino  Femenino  Fecha de Nacimiento:
_______
Edad:
Direccion de su Casa:
Seguro Social:
Numero de Licencia o Indentificacion: ______________
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal: ______________
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:
Numero de Telefono de Casa:
Numero de Celular: ________________________________
Empleo:
Numero de Trabajo:
If mailing address is the same as home address, check here: 
Direccion de Correo:
Medico Familiar:
_________ Numero de Telefono:
Dirección de correo electrónico del paciente:
_______
Referido por parte de:
Idioma Preferido del Paciente:
Etnicidad / raza (por favor):
Paciente Usted Es: Soltero/a 
Padres
_______
Casado/a 
Divorciado/a

Viudo/a

Otra 
Esposo/a Tutor Legal (Padres acompañando al menor, por favor de completar.)
Apellido:
Nombre:
MI:
Fecha de Nacimiento:
Seguro Social:
Idioma Hablado:
Empleo:
Numero de Trabajo:
Numero de Licencia
Usted Es: Soltero/a 
Casado/a 
Divorciado/a

Viudo/a

Otra 
Contacto de Emergencia (Debe tener un numero de telefono diferente que el paciente):
Nombre:
Numero de Telefono:
Relacion:
 INFORMACION DE ASEGURANSA: 
 Usted va ser visto por un ACCIDENTE DE TRABAJO? o ACCIDENTE DE AUTOMOVIL?** Si 
Nombre de Aseguransa Primaria:
No 
Numero de Indentificacion: :
_______
Persona responsable de la aseguransa:  Paciente  Esposo/a  Padres Guardian Numero de Grupo :
Copago(Si Debe):
Nombre de la persona reponsable de la poliza de aseguransa:
Fecha de Nacimiento:
_______
Numero de Seguro Social:
Numero de telefono de la persona responsable de la aseguransa #:  Casa  Cellular  Trabajo Numero de Licencia:
Nombre de Aseguransa secundaria:
_______
Numero de Indentificacion:
Persona responsable de la aseguransa:  Paciente  Esposo/a  Padres Guardian Numero de Grupo :
Copago(Si Debe):
Nombre de la persona reponsable de la poliza de aseguransa:
Fecha de Nacimiento:
Numero de Seguro Social:
______________
_______
Numero de telefono de la persona responsable de la aseguransa #:  Casa  Cellular  Trabajo Numero de Licencia:
_______
  SABE SI SU PLAN DE SALUD REQUIERE UNA REFERENCIA PARA EL CUIDADO DE UN ESPECIALISTA?  
Por favor asegurese que su referancia o autorizacione ha sido completada antes de su cita.
Yo Presente:
 Autorizo a Cascade Orthopedic Surgery a liberar informacion a mi portador(s) del seguro con respecto a mi
enfermedad, con respecto a la herida, o con respecto al tratamiento.
 Reconozco que soy completamente responsable de cualquier autorizacion(s) or referencia(s) requeridas por mi
aseguransa.
 Assumo completa responsabilidad financieras para cualquier cuenta negada, rechazada, o si esta pendiente por mi
aseguransa por tiempto extendido.
Firma:
Fecha: