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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA ICAP PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE LA CALIDAD TESIS Estudio de las referencias recibidas en las diferentes especialidades del Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia procedente de los diferentes Servicios adscritos según Red de Atención. Laura Sánchez Aguilar San José, Costa Rica Junio 2014 ii Agradecimientos Agradezco a Dios en primera instancia por ser la luz guía y protección en mi vida. Agradezco a mis familiares más cercanos que siempre han estado a mi lado apoyándome y ayudándome para que todo proyecto en mi vida se realice en especial a mi esposo, hijos, mi mamá, Tía Mary, Tío David. A todos muchas gracias ya que su apoyo ha sido valioso para mi crecimiento personal y profesional. Dra. Laura María Sánchez Aguilar iii Dedicatoria Dedico este trabajo en primera instancia a Dios que siempre ha sido guía, protector y luz para la realización de este proyecto de superación y en mi vida en general. A mis hijos Adriana, Andrés, Alejandro y esposo por el amor, apoyo y paciencia que siempre me brindan al tomar como parte de ellos cada proyecto y situación que me permita realizarme y superarme. A mi mamá por ser un apoyo incondicional durante toda mi vida . Dra. Laura María Sánchez Aguilar iv RESUMEN EJECUTIVO El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia el cual funciona como Centro Nacional de Especialidades Odontológicas en la Caja Costarricense de Seguro Social mediante la modalidad de consulta externa recibiendo en algunos casos las referencias emitidas por las diferentes Áreas de Salud adscritas por red de atención perteneciente y en otro tipo de tratamiento funcionando como Red Nacional de atención para brindar el tratamiento a todos los pacientes que son referidos a nivel Nacional de otras redes de atención hacia este servicio. En la Institución la referencia médica se constituye el documento mediante el cual se documenta el traslado de pacientes entre los centros de salud de un mismo nivel o bien de centros de un nivel a otros Centros de otro nivel de la misma Red de Servicios para garantizar la continuidad de la atención y resolutividad al usuario a las necesidades para rehabilitar y curar un problema de salud que los aqueja. Este instrumento de referencia es utilizado por los profesionales en salud facultados para referir o contra referir pacientes en los Servicios Institucionales, por lo que es de suma importancia que a nivel interno de cada Servicio se conozca cual es la demanda por especialidad que pudiera solicitar los servicios con el fin de realizar proyecciones para la planificación, organización y gestión a lo interno y garantizar se pueda contar con los recursos humanos, físicos, de equipo e insumos que permitan brindar el servicio solicitado. El no contar con los recursos necesarios puede ocasionar en los Servicios el aumento de listas de espera, descontento en los usuarios, falta de resolutividad y aumento o agudeza del problema de salud que aqueja a los usuarios. Uno de los principales deseos de las Instituciones en Salud y del Servicio de Odontología es contar con un sistema eficiente, efectivo que cuente con un alto grado de calidad, que v permita dar resolutividad a la alta demanda de la población hacia los servicios de salud, los cuales deben de garantizar que la población que requiere de atención sea canalizada hacia los niveles de atención correspondientes para no generar distribución irregular de cargas, sobre saturación de algunos servicios y subutilización de otros así como inconformidad de usuarios internos y externos, y mala gestión de los recursos materiales y humanos, ya que implicaría un costo mayor la atención de pacientes en un nivel superior si lo que aquejan son problemas de salud simples que debieron ser atendidos en un nivel de atención menor, es por ello importante diagnosticar y documentar si se está cumpliendo con lo estipulado por Red de atención. Con el estudio se determinó cuál es la demanda por especialidad que se recibió durante el III trimestre 2013 según referencias recibidas en el Servicio de odontología del Hospital Calderón Guardia. Analizó porcentajes de referencias recibidas por Red de atención. Analizó cumplimiento de llenado del diferente ítem del documento oficial establecido, con la finalidad de crear mecanismos y coordinación con otros servicios para la mejora continua y prestación con calidad para la resolutividad de las necesidades del paciente. En el Análisis de la información se logro evidenciar: Dentro de las referencias recibidas en el servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia el mayor porcentaje de las mismas corresponden a referencias externas correspondientes a otras especialidades o centros de atención de menor complejidad. Existen referencias recibidas por especialidad de todas las redes de atención actuando el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia como Centro de Especialidades Odontológicas para las especialidades de prótesis dental, periodoncia, endodoncia, dolor orofacial, endodoncia, odontopediatria. vi El mayor número de referencias recibidas en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013 correspondía según el siguiente orden a la especialidad de prótesis, seguido de la especialidad de dolor oro facial, cirugía, Odontopediatria, Periodoncia, Ortodoncia, endodoncia y Odontología General. De las referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón durante el III trimestre 2013 existió alto porcentaje de referencias que no cumplió con el requisito de llenado de datos de encabezado en correlación con las que si lo ejecutaron. De las referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón durante el III trimestre 2013 existió alto porcentaje de referencias que si cumplió con el requisito de llenado de datos de nombre, código y firma del profesional tratante en correlación con las que no lo ejecutaron. Con respecto al llenado de datos de visto bueno de la jefatura en las referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón durante el III trimestre 2013 existió alto porcentaje de referencias que no cumplió con este requisito en correlación con las que si lo ejecutaron. Con respecto al llenado de datos de diagnóstico radiológico de las referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón durante el III trimestre 2013 existió alto porcentaje de referencias que no cumplió con este requisito en correlación con las que si lo ejecutaron. vii Tabla Contenido INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………………………………………………………..……1 CAPITULO 1 MARCO CONTEXTUAL ………………………………...................................................................4 1.1 Antecedentes …………………………………………………………………………………………………………..…………5 1.1.1 Antecedentes Internacionales ……………………………………………………………………......................5 1.1.2 Antecedentes Nacionales ………………………………………………………………………………………….…...9 1.1.3 Antecedentes Locales…………………………………………………………………………………………….………..10 1.1.3.1 Ubicación Contextual ……………………………………………………………………………………………………..10 1.1.3.2 Entorno Interno……………………………………………………………………………………………………….……..12 1.1.3.3 Actividades sustantivas que se realizan en el Servicio ……………………………………….…….…12 1.1.3.4 Recurso Humano ……………………………………………………………………………………………………………12 1.1.3.5 Distribución del tiempo………………………………………………………………………………………..…..….…13 1.1.3.6 Infraestructura actual…………………………………………………………………………………………….……...13 1.1.3.7 Equipo……………………………………………………………………………………………………………………….…..14 1.1.3.8 Visión …………………………………………………………………………………………………………….…………….14 1.1.3.9 Misión………………………………………………………………………………………………………………..………..…15 1.1.3.10. Principios Filosóficos……………………………………………………………………………………..…………..15 1 .1. 3.11 Marco Normativo………………………………………………………………………………………………….…..16 1.2 Formulación del Problema……………………………………………………………………………………………..….16 1.3 Justificación………………………………………………………………………………………………………………….……..17 1.4 Objetivos de la Investigación………………………………………………………………………………….…………….18 1.4.1 Objetivo General …………………………………………………………………………………………………………….18 1.4.2 Objetivo Específicos …………………………………………………………………………………………………………18 CAPITULO 2 MARCO TEÓRICO……………………………………………………………………………………………………19 2.1 Marco Teórico ……………………………………………………………………………………………..……………………20 viii 2.1.1 Tipos de prestaciones odontológicas en la CCSS ………………………………….…..……………………20 2.1.1.1 Promoción de la Salud ………………………………………………………….……………………………………...20 2.1.1.2 Prevención de la enfermedad ………………………………………………………………………………….….21 2.1.1.3 Rehabilitación de la enfermedad …………………………………………………………………………………21 2.1.2 Normativa Institucional que rige la organización y prestaciones que se brindan dentro de los Servicios de Odontología de la Caja Costarricense Seguro Social …………………………………….…..21 2.1.2.1 Plan Nacional de Atención a la Salud Bucodental ………………………………………………………22 2.1.2. Estructura y Organización de los Servicios de Odontología …………………………………………..22 2.1.2.1 Red de atención estructurada en tres niveles ……………………………………………………………..22 2.1.2.2 Sistematización de la organización en Red de Atención...………………………………………………23 2.1.3 Prestaciones Odontológicas aprobadas en la Caja Costarricense Seguro Social 1997.20 2.1.3.1 Primer Nivel de Atención…………………………………………………………………………………………..…….25 2.1.3.2 Segundo Nivel de Atención……………………………………………………………………………………..………31 2.1.3.3 Tercer Nivel de Atención……………………………………………………………………………………………..….36 2.1.3.3.1 Perfil Hospitales Nacionales y Especializados ……………………………………………………..………36 2.1.4 Atención por Red de Servicios de Salud………………………………………………………………….………..44 2.1.4.1 Área de atracción según corresponde Red Este………………………………………………….………….45 2.1.4.2 Red Sur…………………………………………………………………………………………………………….…………….46 2.1.4.4 Red Noroeste………………………………………………………………………………………………………………..47 2.1.5 Formulario de referencia y contra referencia Institucional………………………………….……………49 2.1.6 Planificación en los Servicios………………………………………………………………………………….…………49 2.1.7 Mejoramiento continuo ………………………………………………………………………………………………….51 CAPITULO 3 MARCO METODOLÓGICO…………………………………………………………………………………….52 3.1 Tipo de Investigación……………………………………………………………………………………………..…………..53 3.2 Área de Estudio……………………………………………………………………………………………………..…………..53 ix 3.3 Objeto y sujeto de estudio ………………………………………………………………………………………..….…54 3.3.1 Objeto de estudio …………………………………………………………………………………………………….…....54 3.3.2 Sujeto de estudio …………………………………………………………………………………..……………………….54 3.4 Población y muestra …………………………………………………………………………………..……………………..54 3.5 Fuentes de información…………………………………………………………………………………..……………….…55 3.6 Operacionalización de las Variables…………………………………………………………………………………….55 3.7 Diseño de técnicas e instrumentos……………………………………………………………………………………….60 3.7.1 Instrumentos…………………………………………………………………………………………………..…………….…60 3.7.2 Técnicas utilizadas …………………………………………………………………………………………..……………….60 3.7.3 Llenado del formato digital ………………………………………………………………………………………………61 3.7.4 Análisis del consolidado………………………………………………………………………………………..………..…61 3.7.5 Criterios aplicados para establecimiento de riesgo al no cumplimiento de algunos parámetros solicitados a la hora de emitir referencia en algunas de las variables formuladas…..61 CAPITULO 4 RESULTADOS Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN……………………………………………………..67 4.1 Total de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013………………………………………………………………………………………….68 4.2 Total de referencias recibidas por Centro Asistencial en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013…………………………………….…..71 4.3 Referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013…………………………………………………………………80 4.4 Referencias Recibidas por especialidad en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013………………………………………….……………………………….82 4.5 Referencias Recibidas por especialidad y Red de atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013……………..…………………..…….85 4.6 Grado de cumplimiento llenado formulario de referencia según ítem seleccionado de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013……………………………………………………………………………….………………………88 x 4.6.1 Llenado de datos del encabezado ……………………………………………………………….………..…..…….88 4.6.2 Llenado de datos nombre, firma y código del profesional tratante……………….…………….…….91 4.6.3 Llenado de datos visto bueno de la jefatura………………………………………………….…….……………94 4.6.4 Llenado de datos diagnóstico radiológico…………………………………………………..…………………..…97 CAPITULO 5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES………………………………………………………..…….100 5.1 Conclusiones…………………………………………………………………………………………………………….…….….101 5.1.1 Total de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013………………………………………………………………....….….101 5.1. 2 Total de referencias recibidas por Centro Asistencial en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013…………………………..….……...102 5.1.3 Referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013…………………………………………………………….…103 5.1.4 Referencias Recibidas por especialidad en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013………………………………………………………….……104 5.1.5 Referencias Recibidas por especialidad y Red de atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013……………………………….………105 5.1.6 Grado de cumplimiento llenado formulario de referencia según ítem seleccionado de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013………………………………………………………………………………………………….….106 5.1.6.1 Llenado de datos del encabezado …………………………………………………………………………..……107 5.1.6.2 Llenado de datos nombre, firma y código del profesional tratante………………………….……107 5.1.6.3 Llenado de datos visto bueno de la jefatura……………………………………………………………..…108 5.1.6.4 Llenado de datos diagnóstico radiológico……………………………………………………………….……109 5.1.7 Conclusiones Generales……………………………………………………………………………………………..……110 5.2 RECOMENDACIONES……………………………………………………………………………………………………...…111 5.2.1 Total de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013………………………………………………………………….….....111 xi 5.2. 2 Total de referencias recibidas por Centro Asistencial en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013………………………………..…….112 5.2.3 Referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013………………………………………………………………-113 5.2.4 Referencias Recibidas por especialidad en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013……………………………………………………….……..114 5.2.5 Referencias Recibidas por especialidad y Red de atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013………………………………………114 5.2.6 Grado de cumplimiento llenado formulario de referencia según ítem seleccionado de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013………………………………………………………………………………………………..……114 5.2.6.1 Llenado de datos del encabezado …………………………………………………………………………..……115 5.2.6.2 Llenado de datos nombre, firma y código del profesional tratante……………………….………116 5.2.6.3 Llenado de datos visto bueno de la jefatura…………………………………………………………………116 5.2.6.4 Llenado de datos diagnóstico radiológico……………………………………………………………….……117 5.2.7 Recomendación General……………………………………………………………………………………………..…118 PLAN DE MEJORA………………………………………………………………………………………………………………...….119 6.1 Plan de mejora …………………………………………………………………………………………………………………..120 6.1.2 Objetivos del plan de mejora………………………………………………………………………………….……….120 6.1.3 Establecimiento de propuesta de mejora ……………………………………………………………..…………121 6.1.4 Comentario………………………………………………………………………………………………………………………123 BIBLIOGRAFÍA 7.1 Bibliografía utilizada ………………………………………………………………………………………………………125 xii LISTA DE CUADROS Numero Cuadro Página 1 Áreas de Salud Adscritas a la Red Este 45 2 Áreas de Salud Adscritas a la Red Sur 46 3 Áreas de Salud Adscritas a la Red Noroeste 48 4 Operaciónalización de variables que contiene los elementos 56 básicos que se desarrollaron en la presente investigación 5 Análisis de puntuación obtenida según el número total de referencias recibidas donde se indicó el área o centro de atención de donde proviene la referencia 62 6 Análisis de riesgo según puntuación obtenida por las Áreas de 62 Salud según la clasificación siguiente. Número total de referencias recibidas que cumplen con el llenado correcto de todos los ítem del encabezado del formulario 7 Análisis de riesgo según puntuación obtenida por las Áreas de Salud Número total de referencias recibidas que cumplen con el llenado correcto de ítem nombre, código y firma profesional tratante xiii 63 Numero 8 Página Cuadro Análisis de riesgo según puntuación obtenida por las Áreas de 65 Salud Número total de referencias recibidas que cumplen con el llenado visto bueno de la Jefatura en el formulario 9 Análisis de riesgo según puntuación obtenida por las Áreas de Salud según 66 la clasificación siguiente. Número total de referencias recibidas que cumplen con el llenado diagnóstico radiográfico en el formulario 10 Total de referencias internas y externas recibidas en el Servicio 68 de Odontología durante el III trimestre 2013 11 Número total de referencias recibidas en el Servicio de 71 Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia y que fueron emitidas por los diferentes Centros Asistenciales 12 Relación de número total de Centros asistenciales donde se 79 anoto el nombre del área que refiere 13 Total de referencias recibidas por Red de atención en el 80 Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guarida en el III trimestre 2013 14 Total de referencias recibidas por especialidad en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013 xiv 83 Página Número Cuadro 15 Relación de referencias recibidas en el Servicio de Odontología 85 del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia por Red de Atención para cada una de las especialidades durante el III trimestre 2013 16 Resultados de revisión del llenado de datos del encabezado solicitados en el documento Institucional recibidas en el de 89 las referencias Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013 17 Resultados globales obtenidos según frecuencia de puntaje 90 obtenido según registro del total de referencias donde se realizó el llenado de los ítem del encabezado del documento referencia 18 Resultados de revisión del llenado de datos nombre, firma y 92 código del profesional tratante solicitados en el documento Institucional de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013 19 Resultados globales obtenidos según frecuencia de puntaje 93 obtenido según registro del total de referencias donde se indico nombre, firma y código del profesional tratante xv Número 20 Página Cuadro Resultados de revisión del llenado de datos del llenado de 94 apartado visto bueno de la jefatura solicitado en el documento Institucional de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013 21 Resultados globales obtenidos según frecuencia de puntaje 96 obtenido según registro del total de referencias donde se emitió la firma de la jefatura otorgando Visto Bueno 22 Resultados de revisión del llenado de datos diagnóstico 97 radiológico solicitados en el documento Institucional referencias recibidas en el de las Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013 23 Resultados globales obtenidos según frecuencia de puntaje 98 obtenido según registro del total de referencias donde se emitió el diagnóstico radiográfico al referir al paciente xvi LISTA DE GRÁFICOS Numero 1 Gráfico Página Total de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia 69 durante el tercer trimestre 2013 2 Áreas y Centros de atención que realizaron entre 10 y 25 73 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia 3 Áreas y Centros de atención que realizaron entre 26 y 50 74 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia 4 Áreas y Centros de atención que realizaron entre 50 y 75 75 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia 5 Áreas y Centros de atención que realizaron entre 75 y más de 100 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia xvii 76 Número 6 Gráfico Total de referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio Página 81 de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013 7 Total de referencias recibidas por especialidad en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013 xviii 84 LISTA DE ABREVIATURAS 1. Caja Costarricense de Seguro Social ………………………CCSS 2. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia ………………….HRCG 3. Diagnóstico…………………………. ………………………..Dx 4. Ministerio de Salud ………………………………………….MINSA 5. Equipo Básico de Salud ……………………………………EBAIS 6. Odontólogo General Avanzado …………………………..OGA xix 1 INTRODUCCIÓN El presente estudio fue realizado como requisito para la obtención del título en el posgrado de la Maestría de Administración en Gerencia de la Calidad. La realización de este proyecto de estudio tuvo como finalidad realizar el análisis de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013 según Redes y Niveles de Atención por prestación ofrecida dentro del Servicio buscando la mejora de los Servicios en la prestaciones de atención odontológica con el fin de conocer cuál es la demanda real en un periodo determinado por especialidad y red de atención en pro de dar resolutividad a los usuarios y contar con información que permita mejorar la gestión y organización de los recursos, atendiendo la Red de Servicios de Salud según escalón de complejidad estructurados a nivel Institucional para optimizar recursos y garantizar efectividad en la atención, y cumplimiento de normativas, así mismo mejorar la accesibilidad al buscar mecanismos o planes de atención que permitan la organización por nivel de atención sin saturación de servicios a nivel de centros especializados con tratamientos de baja complejidad a falta de una buena orientación, comunicación y organización en el sistema de referencia y contra referencia. Es de suma importancia contar con un sistema de información que permita orientar y operacionar correctamente la Red de atención, integrada por los diferentes servicios con una coordinación y comunicación fortalecida para la correcta solución a los problemas de salud y búsqueda de una mejora continúa para el fortalecimiento de servicios de calidad. Debido a que los usuarios son la razón de ser de cada servicio es necesario conocer cuáles son las demandas requeridas por estos con el fin de buscar realizar la planificación y organización correspondiente que permita eficacia, eficiencia y efectividad en la prestación de los servicios, para dar la mejor prestación resolutividad a las necesidades de los usuarios. con calidad en la 2 El crecimiento poblacional que conlleva la alta demanda de Servicios exigen adoptar las nuevas reformas que se ajusten a prestaciones más universales y de atención integral para el abordaje de los problemas existentes en la población en lo que a salud se refiere. Dentro de cada organización se requiere de la mejora continua para lograr prestaciones con calidad, este mejoramiento continuo debe ir relacionado con la satisfacción del cliente en cuanto a sus expectativas y a la resolución de sus necesidades mediante el análisis de demanda real existente en las diferentes especialidades con el fin de planificar y gestionar la organización y Red de Servicios que permita un uso adecuado del recurso humano, infraestructura equipamiento entre otros para satisfacer la demanda existente, sin embargo si se desconoce cuál podría ser la demanda real es posible caer en error en cuanto a la planificación de los recursos. Es por tanto importante velar que a la hora de la planificación y organización de los servicios exista un fortalecimiento de conceptos y procesos en cuanto a mejorar y aplicar instrumentos diagnósticos que permitan orientar la gestión para mejorar procesos para contar con los recurso necesarios en los diferentes establecimientos de salud. Dentro de estos instrumentos diagnósticos y de información se encuentran las referencias que se constituyen en el mecanismo dentro de la organización para interrelación entre los diferentes niveles de atención dentro de la Institución, siendo así que durante la atención Odontológica en los diferentes niveles de atención o durante la consulta médica para dar la atención integral necesaria en algunos casos se requiere de la consulta con otro especialista para dar resolución a la necesidad del paciente según grado de complejidad. Anterior a la investigación el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia no contaba con un sistema de información establecido para determinar el número de referencias recibidas por especialidad y red de atención en un momento determinado. La investigación está estructurada en seis capítulos: 3 CAPITULO I Marco Contextual Se desarrolla los antecedentes del problema de estudio, es lo referente a la conducción a nivel internacional y local. CAPITULO II Marco Teórico contextual, se realiza un recuento en cuanto a la organización y tipo de prestaciones vigentes en la Caja Costarricense de Seguro Social CAPITULO III Diseño Metodológico, se explica el tipo de investigación, área de estudio, diseño de técnicas o instrumentos así como el cuestionario utilizado. CAPITULO IV Es esta parte de la investigación se realiza el análisis e interpretación de los datos comprende resultados y objetivos durante el proceso de investigación. CAPITULO V Conclusiones y recomendaciones, representa la parte del documento donde se correlacionan resultados, problema de estudio y los objetivos, así como posibles soluciones. CAPITULO VI Plan de mejora, Es una parte extensiva de las recomendaciones dadas y comprende un plan como propuesta remedial de las deficiencias detectadas durante el proceso de investigación. En este estudio se utilizó la documentación válida oficializada en la Institución para realizar proceso de referencia y contra referencia en los diferentes centros de salud. Mediante el análisis de los resultados obtenidos en esta investigación se pretende que a través de las conclusiones se pueda evidenciar si hay existencia de debilidades en el proceso de referencia de los pacientes que son referidos por las diferentes área de salud u otros centros al Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia así como el desarrollo de un plan de mejora que permita ir mejorando la conducción de estos procesos. CAPITULO I MARCO CONTEXTUAL 5 1. Marco Contextual Es el primer capítulo de la tesis, su propósito es ubicar al lector en el contexto en el que se desarrolla el trabajo de investigación. (11) 1.1 Antecedentes 1.1.1 Antecedentes Internacionales: Según revisión realizada no se ha encontrado estudio igual dirigido analizar la demanda por especialidad según referencias recibidas para los servicios de odontología solamente algunos estudios que se mencionan a continuación con alguna similitud al objetivo de análisis planteado y basado en estudios de especialidades médicas no incluidas odontología. Estudio sobre la situación del Servicio de Salud Valparaíso mediante el cual se realiza estudio de la Red Asistencial, con la finalidad de contar con antecedentes y con el conocimiento para el desarrollo de las estrategias futuras. Según estudio se indica que la necesidad de conocer el estado del arte de la gestión asistencial y de cómo seguir avanzando y mirando hacia el futuro, debe ser un permanente ejercicio de reflexión por parte de la organización, apoyado en decisiones lo más certeras posibles. En ese contexto, el propósito que persigue un estudio de red asistencial, es a partir de un diagnóstico del funcionamiento de esa red, determinar los nodos críticos que inciden negativamente en la gestión y corregirlos, reconocer el nuevo escenario epidemiológico y proyectarse con una visión de desarrollo con todas estas variables, que se traducirán luego, en una definición de las inversiones que debe realizar la institución para dar respuesta a la demanda así determinada, en un período de tiempo al que se haya acotado dicho estudio. (16) Guía taller de tesis XII promoción maestría Gerencia de La Salud ICAP 6 Basado en lo anterior, el Servicio de Salud Valparaíso San Antonio, establece un diagnóstico del funcionamiento de la red, tanto de la atención primaria como de la mediana y alta complejidad de los hospitales de la red, determinándose las carteras de servicios por establecimiento y los mapas de derivación que operan en la red. Para determinar ese comportamiento se han aplicado estándares de rendimiento que medidos por la población usuaria correspondiente, permite inferir sobre las áreas que se deben intervenir. En este aspecto, la situación poblacional pasa a ser un factor relevante, pues la incidencia de si la población aumenta o disminuye, finalmente repercutirá en la proyección de la demanda futura. Para efectos del análisis del diagnóstico se ha considerado la serie de tiempo de los años 2005 al 2009, inclusive, y para efectos de población usuaria, sea de atención abierta o cerrada se ha determinado a partir de la población INE. Asimismo, para estructurar el rediseño de la red asistencial, se ha tenido en consideración la necesidad de incorporar factores de equidad en el acceso, de mejoras en la infraestructura, incorporación de nuevos establecimientos y dispositivos que permitan generar una atención de calidad, con oportunidad y facilidades de acceso a la atención. Asimismo, supone además mejoras permanentes en la gestión y una población más informada de las condiciones de oferta de la red, de sus flujos de atención, de la referencia y contra-referencia, de la cartera de servicios y de la mecánica de derivación. Estos temas deben ser una preocupación permanente de la comunidad de salud en el sentido de entender que los usuarios o pacientes, son el propósito esencial de la existencia de los centros de salud, cualquiera sea éste. De ese modo se pudo concluir que el fortalecimiento de la atención primaria resulta un factor relevante para el futuro desarrollo de la red y para eso se propone la incorporación de nuevos dispositivos de atención en la comuna de Valparaíso y Casablanca, como además, mejorar las condiciones de oferta en horario y horas médicas en los dispositivos de atención primaria de la Provincia de San Antonio. Con ello, se está propiciando que la atención primaria se haga cargo efectivamente de los pacientes que correspondan y que en muchos casos van a tener que ser re direccionados desde las urgencias hospitalarias. Aquí hay un claro 7 propósito de diferenciar la atención compleja de la menos compleja, descentralizando la gestión, generando un uso eficiente de los recursos y dando a la coordinación entre los dispositivos de la atención ambulatoria un rol relevante. En el análisis de la situación con el equipo de Atención Primaria del Servicio se pudo confirmar lo señalado en los documentos del análisis FODA, es decir la necesidad de fortalecer la capacidad resolutiva de los centros con el propósito además de disminuir las derivaciones a la atención hospitalaria. Para ello, es primordial potenciar el desarrollo y la aplicación de un modelo de gestión que asegure el alcanzar las metas propuestas en el afán de que realmente el acceso de los pacientes a la atención de salud se produzca a través de la atención primaria. Para ello, se presentan los siguientes desafíos: Consolidar el modelo de salud familiar en la red asistencial, que implica en otras cosas, establecer canales de comunicación eficientes de los dispositivos de salud con un mayor énfasis de funcionamiento en red, en donde el usuario efectivamente sea el centro de atención, no solo en el hecho de que reciba la prestación de salud, sino además, se constituya en el principal foco de atención al que tiene que llegar la información sobre la operación del modelo de gestión y del modelo de atención que brinda la red y sus establecimientos. Por esa razón, debe ser un desafió permanente en la gestión, mantener lo más informado posible a los usuarios, con el propósito de que éste conozca cómo está estructurada la cartera de servicios por establecimiento y de cómo operan las redes de derivación y atención, de tal modo de evitar traslados innecesarios y responder a las necesidades con oportunidad y eficiencia en la prestación. En este contexto la búsqueda de una solución ayudará a cerrar las brechas de información y permitirá orientar la demanda de una forma eficiente, asegurando que la red de atención primaria atienda los pacientes con procesos mórbidos reagudizados, derivando a otro nivel, a los pacientes que realmente requieran una atención más compleja (1) ssvalposa.redsalud.gob.cl/.../Estudio-de-Red-Asistencial-SSVSA.pdf 8 Según lo descrito en el estudio que se realizo mediante el cual se analizo la red de atención por especialidades médicas en la que no se incluyo odontología pero se concuerda en la necesidad de contar un información relevante sobre antecedentes y desarrollo de la red por demanda para la implementación de estrategias que permitan orientar y fortalecer los diferentes niveles para que la orientación de los pacientes se realice según necesidad para evitar traslados innecesarios y atención de casos no clasificatorios por nivel de atención lo que puede generar saturación de algunos servicios, insatisfacción y aumento de demanda no justificada, así como poco fortalecimiento en cuanto a recursos en los diferentes servicios. -Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del ministerio de salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad Leslie Zevallos1, a, Reyna Pastor2, b, Betsy Moscoso. Estudio cuyo objetivo fue caracterizar la oferta, la demanda y la brecha de médicos especialistas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú a nivel nacional, regional y por tipo de especialidad, mediante un estudio descriptivo, observacional a través del cual se calculó la oferta de médicos especialistas utilizando fuentes secundarias del MINSA. El análisis de la demanda de médicos especialistas se basó en dos metodologías: necesidades de especialistas según la norma de categorización de los establecimientos de salud y según el perfil epidemiológico y demográfico. La diferencia aritmética entre la demanda calculada y la oferta fue el procedimiento utilizado para calcular la brecha de médicos especialistas. Obteniéndose como resultados que el MINSA, a nivel nacional, tiene una oferta total de 6074 médicos especialistas de los cuales el 61,5% pertenecen a las especialidades clínicas, 33,2% a especialidades quirúrgicas, 4,9% a especialidades de apoyo al diagnóstico y tratamiento y 0,4% a las especialidades de salud pública. Según la norma de categorización existe una demanda total de 11 176 médicos especialistas y según el perfil epidemiológico y demográfico, de 11 738. 9 Las brechas estimadas a nivel nacional son similares en ambos métodos, aunque difieren ampliamente en las regiones y por tipo de especialidad. A nivel de región, las brechas son mayores en Loreto, Piura, Puno y Madre de Dios cuando se usa la valoración del déficit en forma relativa a la oferta. En cuanto a especialidad, la brecha es mayor en las cuatro especialidades básicas: ginecología-obstetricia, pediatría, medicina interna y cirugía general. Concluyéndose que existe una gran brecha entre la oferta y la demanda de médicos especialistas a nivel nacional y regional que, de forma agregada, representa aproximadamente el 45% de la oferta actual, independientemente del método de estimación empleado. El objetivo de todo sistema de salud es preservar y mejorar la salud de la población y, para ello, debe cumplir las siguientes funciones: rectoría, financiamiento, provisión de servicios y creación de recursos humanos y físicos. Esta última función hace referencia a los insumos básicos que se requieren para la producción de servicios, especialmente los recursos humanos, la infraestructura y el equipamiento. Es evidente y se concuerda que para responder a las necesidades y requerimientos de la demanda es importante conocer la situación de la capacidad instalada disponible en cada servicio en cuanto a recurso humano, equipamiento, infraestructura, insumos para lo cual cada Institución encargada de brindar la prestación a la población debe de realizar los estudios correspondientes para poder realizar la planificación y gestiones correspondientes para contar con los recursos necesarios para dar resolutividad a la demanda por especialidad . 1.1.2 Antecedentes Nacionales. No se encontró a nivel Nacional estudios relacionados con el Análisis de demanda por especialidad en los servicios de Odontología Institucional por (2 )www.scielo.org.pe/pdf/rins/v28n2/a03v28n2.pdf red de atención ni 10 análisis de demanda por especialidad en algún servicio de odontología a nivel de clínica privada. 1.1.3 Antecedentes locales No se encontró a Nivel local estudios relacionados Análisis de demanda por especialidad según referencia recibidas en el Servicio de odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia de los diferentes servicios adscritos según red de atención. 1.1.3.1 Ubicación Contextual En la actualidad el Servicio de Odontología del Hospital Calderón Guardia constituye un Servicio de apoyo de este Centro de Salud que es uno de los principales Hospitales Estatales del Sistema de Salud Costarricense. Pertenece a la Caja Costarricense del Seguro Social, catalogado como un Hospital de Clase A. En el Servicio de Odontología se da atención a la población que es referida de las diferentes áreas de salud que pertenecen por red de atención y atención a Áreas de Salud que pertenecen a otras redes que no brindan ese tipo de prestación Odontológica y actualmente no se cuenta con un sistema de registro de referencias, así como tampoco datos históricos ni actuales del numero de referencia que se recibe por Centro Asistencial, especialidad y Red de atención. Este funciona como un Centro de Especialidades Odontológicas a nivel Nacional recibiendo las referencias de niveles inferiores y prestando servicios de: Odontología General: realizando funciones y procedimientos para la atención y resolución de pacientes que requieren prótesis dentales, y que generan una de las mayores demandas en este servicio 11 Odontólogo General Avanzado Brinda la atención de pacientes que requieren cirugía oral menor, y tratamientos de dolor oro facial que generan una amplia demanda de pacientes que son referidos por otros niveles de atención a este Centro. Ambos brindando la atención a pacientes hospitalizados sistémicamente comprometidos que requieren de tratamientos de calzas, limpiezas, extracciones, para que sean sometidos a tratamientos quirúrgicos mayores a nivel hospitalario. Odontólogo Especialista: Brindando la atención en las diferentes especialidades como lo son: Endodoncia se ejecuta la realización de tratamientos de nervio a pacientes que son referidos por otros niveles de atención que requieren de un tratamiento más complejo en esta disciplina por lo que no es de resolutividad a otro nivel de atención. Ortodoncia y Ortopedia Ejecuta tratamientos de ortopedia funcional siendo el hospital nacional que atiende el mayor número de casos. Ortodoncia y cirugía ortognática existiendo actualmente una lista de espera superior a los 1000 pacientes que requieren de este tipo de tratamiento Periodoncia: Se ejecutan tratamientos periodontales para mejorar condición de pacientes que presentan problemas a nivel de las encías y estructuras de soporte dental, servicio que de igual forma no se realiza a nivel de otros Hospitales. Cirugía Oral Menor : Realización de cirugías de la más alta complejidad Odontopediatría: Atención a niños de difícil manejo que son referidos de diversas Áreas de Salud a nivel Nacional. Dolor orofacial: Atención y tratamiento. a pacientes que presentan alteraciones temporo mandibulares. Brindando los profesionales la atención también a pacientes hospitalizados sistémicamente comprometidos que requieren de tratamientos de calzas, limpiezas, extracciones, hospitalario. para que sean sometidos a tratamientos quirúrgicos mayores a nivel 12 1.1.3.2 Entorno Interno 1.1.3.3 Actividades sustantivas que se realizan en el servicio -Consultas y Procedimientos de un primer nivel de atención en la especialidad de Prótesis dental Atención de Pacientes hospitalizados Consultas y procedimientos de un segundo nivel de atención por medio de los Odontólogos General Avanzados Consultas y procedimientos de un tercer nivel de atención por medio de la consulta especializada Programa de recepción de Residentes en la Especialidad de Odontología General Avanzada Confección de Prótesis dentales en el laboratorio dental Atención al público en ventanilla Confección y recibo de notas, oficios, circulares Confección de acciones de personal Manejo, recepción, custodia y archivo de expedientes. Participación en reuniones extra e inter institucional 1.1.3.4 Recurso Humano El Servicio de Odontología cuenta con aproximadamente 72 funcionarios 27 Odontólogos 1 jefatura de Servicio 1 Jefatura de Clínica 13 18 Asistentes dentales 16 Técnicos de Laboratorio 2 Misceláneos 1 encargado de Proveeduría 6 Secretarias y oficinistas 1.1.3. 5 Distribución del tiempo 12.2 11 Tiempos completos de Profesionales nombrados como Odontólogo General Tiempos de profesionales nombrados como especialistas Jefe de Clínica Jefe de Servicio 1.1.3.6 Infraestructura actual 16 consultorio dentales 01 área de laboratorio 01 bodega 07 servicios sanitarios 01 área de recepción 01 área de secretarias 02 oficinas 02 salas de espera 01 cuarto de rayos X 01 cuarto de bombas de succión y empacado 14 1.1.3.7 Equipo Se cuenta con entre otros equipos con: Unidades dentales Equipo Rayos x convencional Lámparas de Fotocurado Amalgamadores Autoclaves Compresores Unidades Ultrasónicas Selladora Equipo de laboratorio dentro del cual se puede encontrar: Hornos Centrífuga Pulidores Arenadores Micromotores para laboratorio de Prótesis 1.1.3.8 Visión Qué servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia se constituya en un centro líder a nivel nacional en la prestación de servicios Odontológicos especializados de alta complejidad con la más alta calidad y mejoramiento continuo fortalecido por principios de responsabilidad, trabajo en equipo, honestidad, respeto y productividad, con el propósito de mejorar la salud buco dental de la población que es 15 referida a este Centro Asistencial , mediante la prestación de servicios oportunos e integrales a las necesidades de la población. 1.1.3.9 Misión Que el servicio de Odontología del hospital calderón Guardia fortalecimiento de la contribuya al Gestión de los Servicios de Odontología mediante la red de atención, para que se garantice la protección de la salud buco dental del individuo, la familia y la población, ofreciendo servicios tanto de prevención, curación, y rehabilitación para mantener y mejorar la salud integral de los habitantes basados en los principios filosóficos de igualdad, solidaridad, universalidad, equidad, calidad ,eficacia, eficiencia y efectividad que debe caracterizar a los servicios. 1.1.3.10 Principios filosóficos Universalidad: Garantiza la protección integral en los servicios de salud, a todos los habitantes del país sin distinción de ninguna naturaleza. Solidaridad: Cada individuo contribuye económicamente en forma proporcional a sus ingresos para el financiamiento de los servicios de salud que otorga la CCSS. Obligatoriedad: Es la contribución forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a éstos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, muerte y demás contingencias que la ley determine. Unidad: Es el derecho de la población de recibir una atención integral en salud, para su protección contra los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte, mediante una institución que administra en forma integral y coordinada los servicios. Igualdad: Propicia un trato equitativo e igualitario para todos los ciudadanos sin excepción. 16 Equidad: Pretende una verdadera igualdad de oportunidades para que todos los ciudadanos puedan ser atendidos en el sistema nacional de salud, de una manera oportuna, eficiente y de buena calidad. Subsidiariedad: Es la contribución solidaria del Estado para la universalización del seguro social en su doble condición (patrono y Estado). Se crearán a favor de la CCSS, rentas suficientes para atender las necesidades actuales y futuras de la institución, en caso de déficit en algunos de los regímenes, el Estado lo asumirá. 1.1.3. 11 Marco Normativo Constitución Política de la República Ley General de Control Interno Ley General de Salud Ley de Administración Pública y Reglamento de Contratación administrativa. Plan Nacional de Odontología Plan estratégico institucional Reglamento Interno de Trabajo Leyes, normas y reglamentos institucionales y del Ministerio de Salud Plan Nacional de Desarrollo (PND) Plan Nacional de Salud (PASP) 1.2 Formulación del problema ¿Es la demanda por especialidad que llega al servicio de odontología a solicitar tratamiento según registro de referencias recibidas acorde según red de atención y cumple con los datos de referencia mínimos establecidos institucionalmente? 17 1.3 Justificación Dentro de toda esta organización los Servicios con Prestaciones de Atención en Salud en los que se incluyen los Servicios de Odontología requieren de una excelente planificación y organización para generar una gestión oportuna que permita dar resolutividad a las necesidades de los usuarios en este caso los pacientes que asisten a solicitar tratamientos de una mayor complejidad ya que el mismo fue referido por un nivel inferior para la atención correspondiente por los especialistas. Para brindar la resolutividad que se les debe dar a los usuarios se debe conocer cuál es la demanda real por especialidad que se pueda presentar con el fin de guiar la organización y búsqueda de recursos hacia el fortalecimiento de cada especialidad para satisfacer demanda y lograr eficacia y efectividad en cada proceso. Es importante que los Servicios estén preparados tanto profesionalmente en conocimientos y habilidades como en recursos necesarios para el buen desempeño y poder satisfacer eficazmente la demanda real de los usuarios según especialidad. El no contar con diagnósticos o base de datos que permita proyectar necesidades puede provocar error en la planificación y en la dotación de recursos lo que puede ocasionar falta o sobre saturación de los mismos provocando la no resolución a los usuarios o pérdidas económicas a la Institución por contar con mayores insumos que los que realmente se requieren. El usuario en un Servicio de Salud requiere que en todo momento se le brinde la resolutividad a su queja ya que en su mayoría la no atención correspondiente puede poner en riesgo la vida y según lo establece la Constitución Política de Costa Rica en su Art 21. La vida humana es inviolable (3), es por tanto que todo servicio deben planificar y gestionar los recursos necesarios que permitan brindar la atención correspondiente a todos los usuarios, para lo cual se requiere conocer mediante diagnósticos cual es la demanda por especialidad, determinar si esta demanda se (3) Constitución Política de Costa Rica 18 encuentra bien orientada a la atención según red de servicio, establecer si los tratamientos solicitados corresponden a un tercer nivel de atención. Es importante que a nivel interno de cada servicio se cuente con un control estricto de cada solicitud de referencia para logar una mayor organización, de ahí la importancia de realizar estudio para conocer cuál es la demanda real de referencias por especialidad se presentan en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. 1.4 Objetivos de la Investigación 1.4.1 OBJETIVO GENERAL Analizar de la demanda por especialidad según referencias recibidas en el Servicio de Odontología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. 1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar el número total de referencias recibidas en un periodo dado en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Determinar por Área de Salud u Hospital el número de referencias recibidas en el Servicio de Odontología. Evidenciar el número de referencias recibidas por especialidad y red de atención en un periodo determinado en el Servicio de Odontología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Determinar el grado de cumplimiento de llenado según se encuentra estipulado en la Institución. Emitir recomendaciones pertinentes como producto de la investigación realizada. CAPITULO II Marco Teórico 20 2.1 Marco Teórico Este capítulo brinda una interpretación teórica del problema de estudio, así como conceptos de los mismos.( 11) 2.1.1 Tipos de prestaciones odontológicas en la CCSS Las Prestaciones Odontológicas de la Caja Costarricense de Seguro Social están contempladas dentro del Modelo de Atención Odontológica aprobado por Junta Directiva en la Sesión Nº 6991, del 16 de enero de 1996, artículo VI, Acuerdo Primero, denominado en adelante como Programa Nacional de Atención a la Salud Buco dental. Dichas prestaciones se enmarcan en tres niveles de atención de acuerdo a la complejidad y dificultad de las actividades a realizar orientadas en: -Promoción con participación social. -Prevención masiva y específica. -Actividades Clínicas ( inter-septivas, curativas y rehabilitación) 2.1.1.1 Promoción de la Salud La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. 21 Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.(4) 2.1.1.2 Prevención de la enfermedad La prevención de la enfermedad se enfoca básicamente en la enfermedad, riesgos y daños, tiene una aplicación sobre todo individual y se encuentra más directamente asociada a las acciones que realiza el personal de salud que generalmente implican la ejecución de estrategias para evitar que una enfermedad se presente reduciendo las incidencias y prevalencias en la población. (5) 2.1.1.3 Rehabilitación de la enfermedad La rehabilitación en salud es la encargada de la restauración y curación para devolver la funcionalidad, armonía y estética buscando la salud integral de las personas. 2.1.2 Normativa Institucional que rige la organización y prestaciones que se brindan dentro de los Servicios de Odontología de la Caja Costarricense Seguro Social a- Plan Nacional de Atención a la Salud Bucodental 2004 b- Norma de prestaciones Odontológicas 1997 (4) Carta de Ottawa PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD 1986 (5) Actividades preventivas y de promoción de la Salud Martín Zurro, J. Gené Baldivia 22 2.1.2.1 Plan Nacional de Atención a la Salud Bucodental El plan Nacional de Atención a la Salud Buco dental es una estrategia planificada que busca dar respuesta a la salud integral de la población. Está construido para ordenar el sistema de atención de la salud bucodental, con base en la normativa institucional existente y para regular el uso de todos los instrumentos programáticos diseñados para elaborar los planes de acción, dirigidos para producir cambios de actitudes, hábitos de vida y de higiene, para que en conjunto con estrategias y abordajes preventivos de tipo individual y colectivo, la población pueda mantener y preservar su estado de salud, así como recibir prestaciones en salud dentro de un marco de eficiencia y calidad de los servicios. Para buscar una solución a las condicionantes establecidas y condiciones detectadas, se propone que la Caja Costarricense de Seguro Social aplique el presente Plan Nacional de Atención a la Salud Bucodental. 2.1.2. ESTRUCTURA y ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE ODONTOLOGÍA 2.1.2.1 Red de atención estructurada en tres niveles. -Primer Nivel de Atención: constituido por todos los servicios institucionales ubicados en Áreas de Salud, EBAIS y Centros Educativos. -Segundo Nivel de Atención: constituido por todos los servicios institucionales ubicados en Sedes de Área de Salud, Hospitales Regionales, Periféricos y Centros Educativos Especializados de Nivel Nacional. 23 -El Tercer Nivel de Atención está constituido por todos los servicios institucionales ubicados en Hospitales Desconcentrados (Nacionales y Especializados). Los servicios de Salud Bucodental de los tres niveles de atención con su personal, en lo técnico- administrativo, dependen sin excepción de las respectivas Direcciones Regionales, según su ubicación dentro de la estructura institucional. 2.1.2.2 Sistematización de la organización en Red de Atención Los Servicios de Atención de la Salud Bucodental, están organizados en una red que ofrece un paquete de atención básica para toda la población definido en el título Estrategias de este Plan, teniendo el primer nivel de atención la mayor cobertura y a partir de este, las personas tienen un acceso escalonado hacia los dos niveles superiores de la mayor complejidad (segundo nivel de atención) y la más alta complejidad (tercer nivel de atención). Se organizan en forma de red regional de atención, según la siguiente característica: Primer Nivel de Atención: Ejecuta las acciones de promoción de la salud con participación social, prevención primaria individual y colectiva, atención interceptiva de enfermedades y alteraciones incipientes de la salud bucodental, curación según paquete básico de atención de la salud bucodental establecido para este nivel, por la normativa vigente. El personal de este programa actúa dentro del concepto de Atención Integral de la Salud y forma parte de los Equipos Básicos de Atención, sus funciones se enmarcan dentro de las prestaciones autorizadas por la Institución, según capacidad instalada y recursos económicos disponibles para toda la población. Este nivel suple la información de la vigilancia de la condición de la salud bucodental a todo el sistema y su obligación consiste en registrar de manera diaria a lo largo del año el estado de pieza dental, planos cráneo- faciales y apiñamiento y el estado de la 24 Condición periodontal, según los grupos de edad establecidos analiza los datos obtenidos para verificar el impacto de las prestaciones que aplica a la población bajo su cargo. Segundo Nivel de Atención: Ejecutan acciones de atención clínica correctiva de enfermedades y alteraciones de la salud bucodental, tanto de tipo ambulatorio como hospitalario. Se relaciona con la especialidad básica de Odontología General Avanzada (OGA), y actúa acorde con la evidencia epidemiológica y demográfica, suministrada por el primer nivel de la red de servicios a que pertenece, Sus actividades se orientan hacia la resolución de la problemática detectada según orden de prioridades y además programa en conjunto con los servicios del primer nivel asignados otras actividades para mejorar la respuesta de ellos. La promoción de la salud con participación social, prevención de la enfermedad y capacitación al personal del Primer Nivel de su red de atención, son actividades propias y rutinarias de este nivel. Sus funciones se ejecutan según prestaciones de atención de la mayor complejidad de la salud bucodental autorizadas por la Institución. Este nivel funciona en Sedes de Área de Salud, Hospitales Periféricos, Regionales y todos los Hospitales Especializados. Tercer Nivel de Atención: Ejecuta acciones de atención clínica correctiva de enfermedades y alteraciones de la salud bucodental, tanto de tipo ambulatorio como hospitalario. Se relaciona con las especialidades clínicas de la más alta complejidad tales como Periodoncia, Endodoncia, Exodoncia compleja de piezas grado 3 y 4, Cirugía Buco- Dento- Maxilo Facial y Cirugía Ortognática, Ortopedia Funcional y Ortodoncia, Dolor mio facial y trastornos de la articulación dento- cráneo- mandibular, Odontopediatría y Prótesis según normativa establecida. La promoción de la salud, prevención de la enfermedad y capacitación al personal del Segundo Nivel de su red de atención, son actividades propias y rutinarias de este nivel. 25 Sus funciones se ejecutan según prestaciones de la más alta complejidad de atención a la salud bucodental autorizadas por la Institución. Este nivel funciona en Sedes de Hospitales Nacionales Generales y Especializados propios de este nivel. 2.1.3 Prestaciones Odontológicas aprobadas en la Caja Costarricense Seguro Social 1997 2.1.3.1 Primer Nivel de Atención Programación para la Atención de la Persona dentro del Nuevo Modelo en Odontología. Dentro de las horas totales de programación de actividades en Odontología, dentro del Nuevo Modelo de Atención, la distribución porcentual de las acciones, quedará distribuida de la siguiente forma: GRUPO DE EDAD PORCENTAJE DE TIEMPO -Niño 30% -Adolescente 25% -Mujer 20% -Adulto 15% -Adulto Mayor 10% La distribución porcentual del tiempo, no implica que el mismo se debe asignar en el orden indicado, pero debe entenderse que la norma establece prioridad de asignación (6) PLAN NACIONAL DE ATENCIÓN EN SALUD BUCODENTAL 2004 26 del tiempo total disponibles a la atención en el siguiente orden de prioridades: 1. niño, 2. adolescente, 3. mujer, 4. adulto y 5. adulto mayor. La Atención brindada, se orienta hacia los aspectos de Salud Integral con la Estrategia de Atención Primaria en Salud Oral (APSO), contemplando los aspectos sociales y sistémicos, complementados con tratamiento farmacológico y diagnóstico por imágenes, en forma interdisciplinaria e intersectorial. Lugares en donde se brindan las prestaciones: Clínicas 2 Clínicas 3 Clínicas 4, Área de Apoyo Unidades Móviles Odontológicas Clínicas en Centros Educativos Unidades de Atención Especial ( aulas diferenciadas, Centros de Atención Especial). Hospitales Periféricos 1 y 2. GRUPO DE EDAD Niño y Adolescente Educación Educ. en servicio y Apoyo a grupos comunitarios. Capacit. p/salud. PREVENCIÓN. Control placa. Sellantes fosas. Fluoruros tópicos 27 Enjuagatorios. geles. Control háb. higiene Instruc. cepillado. Uso hilo dental. Nutrición. ATENCIÓN CLÍNICA Periodoncia raspado supra e infra gingival. limpieza dental. curetaje. Análisis secuencia de erupción. Guía y control de discrepancias alveolo-dentarias. Desgaste interproximal. Operatoria dental Restauraciones con materiales de los que disponga la CCSS. Trastornos Tempero Mandibulares y oclusión Exodoncia/ cirugía menor. Endodoncia unirradicular Urgencias GRUPO DE EDAD MUJER EDUCACIÓN 28 Educ. en servicio y Apoyo a grupos comunitarios. Capacit. p/salud. PREVENCIÓN Control placa, Sellantes fosas, Fluoruros tópicos, enjuagatorios Instrucciones de Control de Placa. Control háb. higiene instruc. Cepillado. uso hilo dental. Nutrición. ATENCIÓN CLÍNICA Periodoncia Raspado supra e infra gingival. Limpieza dental. Curetaje. Gingivoplastía. Operatoria dental Restauraciones con materiales de los que disponga la CCSS. Trastornos Tempero Mandibulares y oclusión Exodoncia/cirug.menor Endodoncia unirradicular 29 Urgencias GRUPO DE EDAD ADULTO EDUCACIÓN Apoyo a grupos comunitarios. Educación para la salud. PREVENCIÓN Control placa, Farmacoterapia Instrucciones de Control de Placa Fluoruros tópicos Enjuagatorios. Control háb. higiene Instruc. cepillado. Uso hilo dental. Nutrición. ATENCIÓN CLÍNICA Periodoncia Raspado supra e infra gingival. Limpieza dental. Curetaje. Gingivoplastía. 30 Operatoria dental Restauraciones con materiales de los que disponga la CCSS. Trastornos Tempero Mandibulares y oclusión Exodoncia/ cirugía menor. Endodoncia unirradicular. Urgencias Referencia para prótesis GRUPO DE EDAD ADULTO MAYOR EDUCACIÓN Apoyo a grupos comunitarios. Capacit. p/salud. PREVENCIÓN Fluoruros tópicos, Enjuagatorios. Control háb. higiene Instruc. cepillado. Uso hilo dental. Nutrición. ATENCIÓN CLÍNICA Periodoncia Raspado supra e infra gingival. Limpieza dental. Curetaje. Gingivoplastía. 31 Operatoria dental Restauraciones con materiales de los que disponga la CCSS. Trastornos Tempero Mandibulares y oclusión Exodoncia/ cirugía menor. Endodoncia unirradicular. Urgencias Referencia para prótesis 2.1.3.2 SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN PERFIL HOSPITALES REGIONALES Y PERIFÉRICOS 3 En este Nivel de Atención, las prestaciones odontológicas se brindan a las personas que son referidas por el Primer Nivel de Atención o contra referidas por el Tercer Nivel de Atención. La atención es para todos los grupos de edad establecidos, que clasifiquen dentro del siguiente cuadro: a- Cardiopatías b- Retardo Mental. c- Parálisis Cerebral. d- Inmunosupresión. e- Endocrinopatías. f- Epilepsia. g- Anafilaxias/ Alergias. h- Afecciones vasculares. i- Hipertensión arterial de difícil manejo. j- VIH/SIDA y otras infectocontagiosas. k- Trastornos neuróticos y de la personalidad. l - Complicaciones del embarazo. m- Discrasias sanguíneas. 32 o aquellos casos que para efectos de docencia o investigación, clasifiquen para este tipo de servicios. Las prestaciones se brindan para los cinco grupos de edad seleccionados, tratando de respetar la misma proporción indicada para el Primer Nivel de Atención, PRESTACIONES EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN: 1. Sellantes de fosas y fisuras. 2. Fluoruros en gel, para pacientes de alto riesgo. 3. Instrucciones de fisioterapia oral. 4. Educación sobre alimentación cariogénica. 5. Educación y Asesoría a grupos profesionales, otras disciplinas y a organizaciones comunitarias. 6. Control farmacológico de la placa bacteriana. 7. Valoración, referencia y contra referencia. SERVICIO- DOCENCIA: 1. Para el personal profesional y técnico de la región, en el área de la odontología. 2. Para personal profesional y técnico del Sector Salud. 3. Para estudiantes de pre-grado en odontología y otras profesiones del área de la salud. OPERATORIA DENTAL: 1- Para personas hospitalizadas. 2- Para personas de trato especial y/o excepcional. 3- Interconsulta con otras disciplinas, según el caso. 4- Tratamiento farmacológico. 33 EXODONCIA: 1- En piezas de primera dentición. 2- En piezas de segunda dentición. 3- Interconsulta con otras disciplinas, según el caso. 4- Tratamiento farmacológico. PERIODONCIA: 1- Gingivoplastías. 2- Fase higiénica. Raspado. Eliminación de Focos Infecciosos. 3- Curetaje. 4- Tratamiento quirúrgico de mediana a alta complejidad. 5- Farmacoterapia periodontal. 6- Terapia oclusal. 7- Prevención de la enfermedad periodontal. 8- Valoración, referencia y contra referencia. ODONTOPEDIATRIA: 1- Manejo del niño. 2- Lesiones de tejidos duros dentarios y de la pulpa. 3- Fracturas incompletas (infracción). 4- Fracturas no complicadas de la corona y de la raíz. 5- Fracturas complicadas de la corona y la raíz. 6- Fracturas de la raíz dental. 34 7- Lesiones de tejidos periodontales. Concusión. Subluxación. Luxación central (dislocación central). Luxación extrusiva ( dislocación periférica, avulsión ). Luxación lateral y ex articulación. 8- Lesiones óseas: Comunicación de la cavidad alveolar. Fractura del proceso alveolar. Fractura de mandíbula y del maxilar superior, estabilización y tratamiento de fracturas cerradas. 9- Lesiones de la encía y de la mucosa oral: Laceración de la encía o de la mucosa oral. Contusión de la encía o de la mucosa oral. Abstracción de la encía o de la mucosa oral. 10- Generalidades del niño con labio y/o paladar hendido. 11- Caries rampante y atención del Síndrome del Biberón. 12- Educación y Prevención. 13- Valoración, referencia y contra referencia. ORTOPEDIA FUNCIONAL Y ORTODONCIA PREVENTIVA: 1- Tratamiento de casos menores y tratamientos tempranos de Ortopedia- Dento Maxilar, complementado con aparato logia removible. 35 2- Prevención de mal oclusiones esqueléticas y dentales. 3- Desgaste de superficies dentales en dientes temporales. 4- Extracciones seriadas o programadas. 5- Corrección de mal oclusiones dentarias. 6- Anomalías en el tamaño, forma y posición de los dientes. 7- Valoración, referencia y contra referencia. CIRUGÍA ORAL MENOR: Ejecución de actividades de cirugía oral menor tanto en Consulta Externa como en Sala de Operaciones. 1. Terceras molares semi- impactadas e impactadas. 2. Incisivos, caninos y premolares semi- impactados e impactados. 3. Mesio dens. 4. Apicectomías en incisivos y caninos superiores e inferiores. 5. Lesiones en tejidos blandos ( mucoceles, frenectomías, drenaje de abscesos ). 6. Regularización de crestas y rebordes alveolares (preparación pre protésica). 7. Trauma: dentoalveolar. estabilización de fracturas mandibulares. reducciones cerradas. ferulización post-traumática de piezas dentales. 8. Biopsias. 9. Osteotomía de piezas incluidas. 10. Cierre de comunicaciones buco- antrales. 11. Valoración, referencia y contra referencia. 36 TRASTORNOS TEMPERO MANDIBULARES 1- Neuralgia del trigémino. 2- Tratamiento del Dolor Mio-Facial (DMF). 3- Dolor Neuro-Muscular de origen oclusal (ACM). 4- Ajuste Oclusal: grueso. fino. 5- Valoración, referencia y contra referencia. ODONTOGERIATRIA Y GERONTOLOGÍA: 1- Lesiones en tejidos duros (torus). 2- Operatoria dental. 3- Periodoncia. 4- Lesiones en tejidos blandos ( Queilitis Angular, Épulis, Macroglosia, Xerostomía). 5- Valoración, referencia y contra referencia. ENDODONCIA: 1- Incisivos y Caninos Superiores e Inferiores. 2- Ferulizaciones. 3- Terapia de liberalización del plano oclusal. 4- Valoración, referencia y contra referencia. 2.1.3.3 TERCER NIVEL DE ATENCIÓN 2.1.3.3.1 PERFIL HOSPITALES NACIONALES Y ESPECIALIZADOS 37 En este Nivel de Atención, las prestaciones odontológicas se brindan a las personas que son referidas por el Segundo Nivel de Atención o referidas por el mismo Nivel entre las diferentes unidades programáticas y que requieran del mayor grado de resolución. La atención es para todos los grupos de edad establecidos, que presenten patologías médicas, que impliquen o conlleven un alto grado de complejidad para realizar el tratamiento odontológico, como por ejemplo: a- Cardiopatías b- Retardo Mental. c- Parálisis Cerebral. d- Inmunosupresión. e- Endocrinopatías. f- Epilepsia. g- Anafilaxias/ Alergias. h- Afecciones vasculares. i- Hipertensión arterial de difícil manejo. j- VIH/SIDA y otras infectocontagiosas. k- Trastornos neuróticos y de la personalidad. l- Complicaciones del embarazo. m- Discrasias sanguíneas. o aquellos casos que para efectos de docencia o investigación, clasifiquen para este tipo de servicios. Las prestaciones son brindadas para los cinco grupos de edad seleccionados, tratando de respetar la misma proporción indicada para el Primer Nivel de Atención. GESTIÓN ADMINISTRACIÓN: 1- Elaboración de la programación. 2- Elaboración de presupuesto. 3- Control y seguimiento de la gestión. 4- Realizar los informes requeridos. 38 PRESTACIONES GENERALES Son aquellas que se van a brindar a los usuarios internos y externos, sin importar el área de acción o especialización. SERVICIO - DOCENCIA: En el Tercer Nivel de Atención, las actividades que se ejecutan, están relacionadas en todas sus áreas con esta modalidad. 1- Para el personal profesional y técnico de las regiones, en el área de la odontología. 2- Para personal profesional y técnico del Sector Salud. 3- Para estudiantes de postgrado y grado en odontología y otras disciplinas del área de la salud. EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN: 1- Indicación y aplicación de sellantes de fosas y fisuras. 2- Fluoruros en gel, para pacientes de alto riesgo. 3- Instrucciones de fisioterapia oral. 4- Educación sobre alimentación cariogénica. 5- Educación y Asesoría a grupos profesionales, otras disciplinas y a organizaciones comunitarias. 6- Control farmacológico de la placa bacteriana. 7- Aspectos de salud, relacionados con la atención integral a las personas. 8- Valoración, referencia y contra referencia. INVESTIGACIÓN: 1- Investigación epidemiológica según prioridades nacionales e institucionales. 2- Investigación para los efectos que el proceso docencia- servicio requiera. 39 PRESTACIONES POR ÁREA CLÍNICA OPERATORIA DENTAL: 1- Para personas hospitalizadas. 2- Para personas de trato especial y/o excepcional. 3- Interconsulta con otras disciplinas, según el caso. 4- Tratamiento farmacológico. EXODONCIA: 1- En piezas de primera dentición. 2- En piezas de segunda dentición. 3- Interconsulta con otras disciplinas, según el caso. Tratamiento farmacológico. ODONTOPEDIATRIA: 1. Trabajo en equipo con niños de alto riesgo. 2. Tratamiento quirúrgico ambulatorio y en sala. 3. Tratamiento integral del paciente con labio y/o paladar hendido. 4. Tratamiento con artificios y artefactos removibles y fijos. 5. Lesiones de tejidos duros dentarios y de la pulpa. 6. Fracturas complicadas de la corona y la raíz. 7. Fracturas de la raíz dental. 8. Lesiones de tejidos periodontales. Concusión. Subluxación. Luxación central (dislocación central). 40 Luxación extrusiva ( dislocación periférica, avulsión ). Luxación lateral y ex articulación. 9. Lesiones óseas: -Comunicación buco antral. Fractura del proceso alveolar. Fractura de mandíbula y del maxilar superior. 10. Caries rampante y atención del Síndrome del biberón, con los materiales que disponga la Caja. 11. Educación y Prevención. 12. Valoración, referencia y contra referencia. ORTOPEDIA FUNCIONAL Y ORTODONCIA PREVENTIVA: 1. Tratamiento temprano con Ortopedia- Dento Maxilar, complementado con aparato logia removible. 2. Prevención de mal oclusiones esqueléticas y dentales. 3. Indicación de extracciones seriadas o programadas. 4. Tratamiento de anomalías en el tamaño, forma y posición de los dientes y tratamiento correctivo de los siguientes casos: Clase I ósea, con discrepancia alvéolo dental severa. Clase II ósea, divisiones 1 y 2, con discrepancia alvéolo dentaria y casos severos de resolución quirúrgica. Clase III ósea, con discrepancia alvéolo- dentaria y casos severos de resolución quirúrgica. 5. Biprotrusiones con discrepancia alvéolo- dentaria severa. 41 6. Valoración, referencia y contra referencia. PERIODONCIA: 1- Diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento periodontal. 2- Control de infecciones severas. 3- Terapéutica anti infecciosa para controlar la periodontitis. 4- Cirugía Periodontal y Mucogingival. 5- Terapia oclusal, con aparato logia. 6- Tratamiento quirúrgico de la más alta complejidad. 7- Farmacoterapia periodontal. 8- Educación y prevención de la enfermedad periodontal. 9- Valoración, referencia, contra referencia e interconsulta. 10- Supervisión de la consulta de control de factores etiológicos primarios (placa). 11- Manejo y cuidados de implantes dentales. 12- Capacitación y formación del personal odontológico y de otras disciplinas de los diferentes niveles de atención. CIRUGÍA ORAL MAYOR Y MAXILO- FACIAL: Ejecución de actividades de cirugía oral y maxilo- facial tanto en Consulta Externa como en Sala de Operaciones. 1- Terceras molares impactadas, de alta complejidad y con riesgo sistémico. 2- Incisivos, caninos y premolares impactados. 3- Apicectomías en incisivos y caninos superiores e inferiores, en pacientes de alto riesgo. 42 4- Lesiones en tejidos blandos ( mucoceles, extirpación de tumores, frenectomías, drenaje de abscesos ). 5- Cirugía pre-protésica. 6- Tratamiento de trauma: dentoalveolar. fracturas maxilares y mandibulares, L: I, II, III. reducciones abiertas y cerradas. ferulización post- traumática de piezas dentales. 7- Tratamiento quirúrgico de neoplasias. 8- Biopsias. 9- Osteotomía de piezas incluidas. 10- Cierre de comunicaciones buco- antrales. 11- Tratamiento farmacológico. 12- Valoración, referencia y contra referencia. TRASTORNOS TEMPERO MANDIBULARES 1- Tratamiento avanzado de la neuralgia del trigémino. 2- Control y Tratamiento del Dolor Mio-Facial (DMF). 3- Dolor Neuro- Muscular de origen oclusal (ACM). 4- Artritis, cefaleas y dolor crónico agudo. 5- Desórdenes de interferencia cóndilo/ disco y movilidad crónica. 6- Factores Oclusales en la etiología de la DMF y ACM. 7- Meniceptomía, condilectomía, reconstrucción de la ATM. 43 8- Terapia oclusal con aparatos ortóticos y sónicos. 9- Cirugía Ortognática. 10- Valoración, referencia y contra referencia. RADIOLOGÍA ORAL: 1- Técnicas, valoración y diagnóstico por imágenes. ODONTOGERIATRIA Y GERONTOLOGÍA: 1- Lesiones en tejidos duros (torus). 2- Operatoria dental. 3- Periodoncia. 4- Lesiones en tejidos blandos ( Queilitis Angular, Épulis, Macroglosia, Xerostomía). 5- Prótesis dental. 6- Exodoncia. 7- Endodoncia. 8- Interconsulta con otras especialidades y disciplinas. 9- Tratamiento farmacológico. 10- Valoración, referencia y contra referencia. ENDODONCIA: 1- Incisivos y Caninos Superiores e Inferiores. 2- Perforaciones, Conductos Anormales, Fracturas, Reabsorciones, Caries Radicular, Percolación, Ferulizaciones. 3- Terapia de liberalización del plano oclusal. 4- Tratamiento farmacológico. 44 5- Valoración, referencia y contra referencia. PRÓTESIS: Prótesis parcial y total, acrílica y de cromo cobalto. 1- Casos de manejo especial. 2- Paladar hendido y/o labio leporino. 3- Torus extensos, sin tratamiento quirúrgico. 4- Atención de emergencias. 5- Valoración, referencia y contra referencia. 2.1.4 Atención por Red de Servicios de Salud. Para el envío y atención de las referencias la red de servicios de salud de la Institución está organizada con la siguiente estructura bajo la funcionalidad de tres redes de Servicios: Red Sur que abarca 13 Áreas de Salud de la Región Central Sur y todas las de la Brunca. Incluye cuatro Hospitales Periféricos y uno Regional. Su Hospital Nacional General es el San Juan de Dios Red Este que abarca 19 Áreas de Salud de la Región Central Sur y todas las de la Huetár Atlántica. Incluye dos Hospitales Periféricos y dos regionales. Su hospital Nacional General es el Calderón Guardia. Red Noreste que abarca todas las Áreas de Salud de la Región Central Norte, Chorotega, Pacífico Central y Huetár Norte. Incluye siete Hospitales Periféricos y cuatro regionales. Su Hospital Nacional General es el México. (7) normativa de prestaciones odontológicas CCSS 1997 45 2.1.4.1 ÁREA DE ATRACCIÓN SEGÚN CORRESPONDE RED ESTE La prestación que se brinda a esta red de atención es para todas las especialidades que son referidas del II nivel de atención para las diferentes especialidades que brinda el servicio de Odontología, al constituirse el Hospital Calderón Guardia el Centro Hospitalario de referencia de III nivel para las diferentes áreas de salud y centros adscritos a esta red de atención. Cuadro 1 Áreas de Salud Adscritas a la Red Este RED ESTE TOTAL 1483020,639 Catedral Noreste 4392,651674 Goicoechea 2 51549,25853 Goicoechea 1 37459,43546 Moravia 56538,45075 Coronado 99686,93511 Zapote-Catedral 33337,68219 San Francisco-San Antonio COOPESANA 33402,82684 Paraíso-Cervantes 70036,66137 La Unión 38972,66877 Cartago 125715,7905 Curridabat UCR 69155,16678 Montes de Oca UCR 59482,17631 San Sebastián-Paso Ancho (ASEMECO) 44042,33965 Turrialba-Jiménez 92264,94779 Concepción-San Diego-San Juan UCR 55782,79701 Los Santos 38677,64826 Corralillo-La Sierra 20902,75108 El Guarco 67301,7704 Oreamuno-Pacayas-Tierra Blanca 61529,3398 REGIÓN HUETAR ATLÁNTICA TOTAL Total 422789,3412 Siquirres 62073,10207 Limón 83567,30733 Guápiles 76724,49865 Valle La Estrella 19481,16216 Cariari 61743,18101 Matina 41217,49978 Guácimo 44510,91254 Talamanca 33471,67764 Hombres Mujeres 746281,744 2043,911289 24924,47787 18339,37895 27643,97735 49408,55935 16130,94521 16214,43408 35459,87506 19306,918 63305,48078 33550,34121 28784,81306 21672,0383 47066,29354 27751,25684 19844,64443 10853,9858 34702,65631 31243,78159 736738,8955 2348,740386 26624,78066 19120,05651 28894,4734 50278,37575 17206,73697 17188,39276 34576,78631 19665,75077 62410,30973 35604,82557 30697,36325 22370,30136 45198,65425 28031,54017 18833,00383 10048,76527 32599,11409 30285,55821 218033,975 32371,64635 41176,83754 39362,91092 10279,03678 32271,68395 22048,2149 22963,53609 17560,10842 204755,3662 29701,45572 42390,46979 37361,58773 9202,125377 29471,49706 19169,28488 21547,37645 15911,56922 46 2.1.4.2 Red SUR No pertenecen al área de Atracción Red Este pero por ser el servicio de Odontología del Hospital Calderón Guardia el único Centro a Nivel Nacional que brinda la atención para: periodoncia, atención de niños de difícil manejo de 3 a 12 años, realización de planos de mordida ortosis como tratamiento al dolor oro facial, Prótesis dentales, constituyéndose una mayor población a nivel nacional que debe ser atendida por el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Cuadro 2 Áreas de Salud Adscritas a la Red Sur RED SUR 1131422 Desamparados 1 53753,5956 Desamparados 2 (COOPESALUD) 83531,26443 Desamparados 3 60884,06942 San Francisco-San Antonio COOPESANA 33402,82684 Puriscal-Turrubares 41284,72086 Acosta 22784,8323 Aserrí 82262,88384 Alajuelita 82186,85818 Escazú (COOPESANA) 62094,79426 Mora-Palmichal 32677,38258 Santa Ana COOPESANA 53987,92705 Pavas (COOPESALUD) 78291,79979 Mata Redonda-Hospital 30266,32046 Hatillo 55387,55704 REGIÓN BRUNCA Total 358625,652 Buenos Aires 47508,42207 Corredores 45697,41386 Osa 30742,21287 Pérez Zeledón 147994,7994 Golfito 43973,09013 Coto Brus 42709,71366 566228 26373,4901 41318,50975 30595,13802 16214,43408 21426,31202 11806,76883 41275,94408 40808,82653 30259,80689 16328,00334 26674,55652 38361,10872 14844,27724 26912,73788 565195 27380,1055 42212,75468 30288,93139 17188,39276 19858,40884 10978,06347 40986,93976 41378,03165 31834,98737 16349,37924 27313,37052 39930,69106 15422,04322 28474,81916 183027,9279 24609,84421 23315,43711 16156,05835 74164,65604 22917,90697 21864,02522 175597,7241 22898,57787 22381,97675 14586,15452 73830,14332 21055,18317 20845,68844 47 2.1.4.4 Red NOROESTE No pertenecen al área de atracción red este pero por ser el servicio de Odontología del Hospital Calderón Guardia el único Centro a Nivel Nacional que brinda la atención en odontología para : periodoncia, atención de niños de difícil manejo de 3 a 12 años, realización de planos de mordida ortosis como tratamiento al dolor oro facial, Prótesis dentales, y ortodoncia y ortopedia constituyéndose una mayor población a nivel nacional que debe ser atendida por el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Cuadro 3 Áreas de Salud Adscritas a la Red Noroeste 48 RED NORESTE 2132128 1084555 1047573 Barva (COOPESIVA) 41988,7257 21219,12914 20769,59656 Tibás-Uruca-Merced 46411,34718 22902,73733 23508,60985 Heredia-Cubujuquí 82099,13639 40226,31606 41872,82033 Alajuela Norte 61385,77443 31020,6688 30365,10563 Tibás (COOPESAIN) 50954,78732 24500,28387 26454,50345 Santo Domingo 34637,5063 17271,61962 17365,88668 San Rafael 42643,99445 21481,46895 21162,5255 Belén-Flores 47225,95838 23761,6326 23464,32578 Naranjo 44008,5958 22188,93625 21819,65956 San Ramón 87117,22476 44110,28676 43006,93801 Atenas 28020,52245 14.461 13559,46228 Palmares 38075,77454 19360,14966 18715,62488 Poás 24356,72681 12475,13218 11881,59464 Valverde Vega 19776,56387 10020,4457 9756,118175 Alfaro Ruíz 16107,33403 8309,975115 7797,358913 San Isidro 23709,0344 12101,60719 11607,42722 Heredia-Virilla 62608,847 30848,23091 31760,61608 Alajuela Sur 86364,10519 45271,61337 41092,49182 Alajuela Oeste 79795,50288 40334,80865 39460,69423 Santa Bárbara 41860,91091 21363,39082 20497,52008 Alajuela Central 56020,85338 27857,39036 28163,46302 Carpio-León XIII (ASEMECO) 40958,01301 20210,77508 20747,23794 Puerto Viejo Sarapiquí 36613,72946 19263,15195 17350,57751 Horquetas 24972,31569 12960,36789 12011,9478 Grecia 72297,75508 36755,47143 35542,28365 San Pablo (COOPESIBA) 28983,39518 14441,52785 14541,86733 REGIÓN HUETAR NORTE TOTAL Total 238133,7751 123582,2084 114551,5667 Fortuna 25199,88389 13213,80598 11986,07791 Santa Rosa 27725,42267 14623,16869 13102,25398 Aguas Zarcas 38839,02151 20046,54 18792,48151 Pital 28379,99052 15039,9689 13340,02162 Guatuso 16933,80155 8863,572851 8070,228701 Florencia 24078,00776 12522,68063 11555,32713 Ciudad Quesada 51113,1969 25669,3493 25443,8476 Los Chiles 25864,4503 13603,12207 12261,32823 REGIÓN PACÍFICO CENTRAL TOTAL Total 269275,0992 138798,4536 130476,6456 ÁREA DE SALUD TOTAL Hombres Mujeres Orotina-San Mateo 32079,22469 16455,16463 15624,06006 Parrita 18362,58485 9697,321309 8665,263537 San Rafael-Chomes-Monte Verde 27672,77484 14307,05011 13365,72473 Esparza 31334,7846 15865,06943 15469,71517 Montes de Oro 14965,56271 7722,901429 7242,661277 Peninsular 27663,13028 14556,90417 13106,22611 Chacarita 23239,017 11931,05451 11307,96249 Barranca 46634,83246 23378,89943 23255,93302 Aguirre 29486,07758 15651,89304 13834,18454 Garabito 17837,11023 9232,195546 8604,914683 REGIÓN CHOROTEGA TOTAL Total 405724,5589 207455,7674 198268,7914 Liberia 68966,4917 34833,20388 34133,28782 Santa Cruz 60797,11191 31051,15539 29745,95652 Nicoya 55525,6429 28152,37479 27373,26811 Upala 47836,31998 24662,91055 23173,40943 Cañas 29780,76155 15113,31808 14667,44347 Abangares 15050,50091 7766,864763 7283,636146 Colorado 4661,809709 2386,825216 2274,984493 Bagaces 20251,81172 10542,23283 9709,578887 Tilarán 21487,86332 10968,70782 10519,1555 La Cruz 20898,56408 10597,95267 10300,61141 Carrillo 40676,02126 21004,0643 19671,95695 Nandayure 12166,53312 6387,620215 5778,912902 Hojancha 7625,126731 3988,536932 3636,589799 FUENTE: se tomo el dato de la Dirección Actuarial y Económica. Análisis Demográfico, Área de Estadística. Elaboración propia con base en las Proyecciones de Población 2011-2050 Publicadas por el Instituto Nacional de Estadística y Censos. Pero sin tomar en cuenta la población de 0 a 2 años que no es atendida en las especialidades de odontología en este centro. 49 2.1.5 Formulario de referencia y contra referencia Institucional En la Caja Costarricense Seguro Social existe oficializado el formulario 4-70-04-0140 Referencia – contra Referencia el cual constituye el registro de salud mediante el cual se documenta el traslado de pacientes entre centros de un mismo nivel, centros de un nivel a centros de otro nivel de la misma red de servicios , centros de diferentes redes de servicios o incluso, entre instituciones, para efectos de continuidad de la atención, debiendo ser utilizado por los profesionales en salud para referir o contra referir pacientes a los servicios de consulta externa y de urgencias.(8 ) 2.1.6 Planificación en los Servicios La planificación en los servicios de odontología es importante que se ejecute apegada a diagnósticos sobre necesidades, demanda y capacidad instalada por cuanto la misma se constituye en el mecanismo mediante el cual se plasman objetivos conocedores de los riesgos que rodean esa organización por lo que la planificación se basa en plantear estrategias que permitan minimizar esos riesgos y alcanzar el éxito con el cumplimiento de metas donde la coordinación de los esfuerzos y recursos toman un papel preponderante en la organización, así como el establecimiento de necesidades para solventar las demandas existentes por los clientes o usuarios. Es importante conocer cuál es la demanda según especialidad se presenta en los servicios de odontología mediante instrumentos diagnósticos pues esta no es constante sufre cambios y la organización debe estar preparada para dar resolutividad a estas necesidades mediante el planteamiento de objetivos y metas acordes a estas necesidades los cuales se traducen en una planificación estratégica a corto, mediano y largo plazo. (8) Manual de instructivo del Expediente de salud Formulario “Referencia – Contra Referencia “CCSS... 50 Planificar Es prever y decidir hoy las acciones que nos pueden llevar desde el presente hasta un futuro deseable. Una estrategia es el proceso de desarrollo e implementación de planes para alcanzar propósitos y objetivos, en el caso de los servicios de salud se cuenta con planes para alcanzar propósitos de mejora de la salud por medio de consecución de objetivos. Si en la situación actual de un Área la condición de salud no es la óptima y se visualiza un estado óptimo que se aspira a alcanzar en el futuro esto indica que existe una deficiencia y. los propósitos y objetivos que se delimitan por medio de los planes consisten en identificar cómo eliminar esta deficiencia. Muchas veces estás estrategias no son tan efectivas ya que se direccionaron planes sin conocer el entorno y los recursos existentes por tanto una buena estrategia debe de: Ser capaz de alcanzar el objetivo deseado. Realizar una buena conexión entre el entorno y los recursos de una organización y competencia; debe ser factible y apropiada Ser capaz de proporcionar a la organización una ventaja competitiva; debería ser única y sostenible en el tiempo. Dinámica, flexible y capaz de adaptarse a las situaciones cambiantes. Las estrategias pueden ser inapropiadas o fracasar debido a: Se basan sobre información inapropiada No se conoce la verdadera naturaleza del problema No existe relación entre los recursos de la organización con el entorno Sobre estimación de los recursos y habilidades Fracaso de comunicación y coordinación 51 Subestimación de los recursos de tiempo, personal o financieros necesarios. (9) 2.1.7 Mejoramiento continúo Dentro de toda organización es importante la búsqueda de la perfección el cual comprende un proceso que consiste en aceptar un nuevo reto cada día. El proceso debe ser progresivo y continuo. Debe incorporar todas las actividades que se realicen en la empresa a todos los niveles. El proceso de mejoramiento es un medio eficaz para desarrollar cambios positivos que van a permitir ahorrar dinero para la organización como para los clientes o usuarios, ya que las fallas de calidad cuestan dinero. Asimismo este proceso implica entre otros aspectos el aumento en los niveles de desempeño del recurso humano a través de la capacitación continua, así como la revisión de la conducción de los procesos. (10) (9) La estrategia analítica: es el proceso de desarrollo e implementación de planes para alcanzar propósitos y objetivos. es.wikipedia.org/wiki/Planificación estratégica (10) Mejoramiento continuo - monografias.com el mejoramiento continuo es un proceso que describe muy bien lo que es la esencia de la calidad CAPITULO III Marco Metodológico 53 3 Marco metodológico En este capítulo se detalla todo lo relacionado con los métodos, técnicas e instrumentos que se utilizan en el desarrollo de la investigación (11) 3.1 Tipo de investigación Se desarrollara un tipo de estudio descriptivo, cuantitativo y exploratorio. Se buscará describir en este estudio mediante el establecimiento de un sistema de digitación de datos cual es la demanda por especialidad que llega al Servicio de odontología según referencias recibidas en un periodo determinado, y se realizará análisis de las diferentes variables, al no contar con estudios sistemas dentro de los servicios de odontología que determinen el numero de referencias recibidas por centro asistencial, especialidad, y red de servicios se establece el mismo como estudio exploratorio. 3.2 Área de estudio Servicio de Odontología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia el cual funciona como centro Nacional de especialidades El Servicio de Odontología constituye un servicio de apoyo del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia encontrándose ubicado al noreste de la ciudad de San José. Se encuentra ubicado entre las avenidas 17 y 19 y entre las calles 7 y 9. Es uno de los principales hospitales estatales del sistema de salud costarricense, catalogado un hospital tipo Clase A y pertenece a la Caja Costarricense del Seguro Social. 54 Actualmente el servicio de Odontología brinda atención a la población que es referida de las diferentes áreas de salud, que por red de atención se encuentran adscritas a este centro para la atención en la especialidad de Periodoncia, Cirugía Maxilo Facial, Odontopediatria, Ortopedia y Ortodoncia, endodoncia, Trastornos Temporo Mandibulares y brinda la prestación de Odontopediatría y prótesis dental, para los pacientes que son referidos de todas las Áreas de Salud y hospitales periféricos a nivel Nacional. 3.3 OBJETO Y SUJETO DE ESTUDIO 3.3.1 Objeto de estudio Estudio de procedencia la atención según red de atención y tipo de especialidad se solicita para en el Servicio de Odontología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. 3.3.2 Sujeto de estudio Referencias Recibidas de las diferentes Áreas de Salud u otros Servicios en el Servicio de odontología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. 3.4 Población y muestra La muestra utilizada fueron las referencias recibidas durante el III trimestre 2013 en el Servicio de Odontología procedentes de otros servicios del Hospital o de 55 otros niveles de atención según red de servicios para determinar el número total de referencias recibidas y número de referencias por centro asistencial, y especialidad. Se escogerá una muestra significativa del total de referencias recibidas para analizar la calidad del llenado de las mismas para lo cual se establecerá mediante la tabla digitalizada siguiente que permite establecer según numero de referencias recibidas el número mínimo de muestra se deberá seleccionar. 3.5 Fuentes de información Todos los recursos de información contenidos en este trabajo se basaron en fuentes primarias: -Información Institucional: Instrumento de referencia y contra referencia de la CCSS -Información de artículos de internet Se considera que las mismas son de fuente primaria 3.6 Operacionalización de las Variables A continuación se presenta el cuadro 4: “Operaciónalización de variables que contiene los elementos básicos que se desarrollaron en la presente investigación”. 56 OBJETIVO ESPECIFICO VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN DEFINICIÓN n. 1 CONCEPTUAL CONCEPTUAL Determinar el número total de Total de referencias referencias recibidas en un recibidas periodo dado en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Las referencias se constituyen el registro de salud mediante el cual se documenta el traslado de pacientes entre diferentes centros de salud y diferentes niveles de atención Referencias recibidas en el servicio de odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia Para efectos de continuidad de la atención y brindar resolutividad a las necesidades de los usuarios se establece a nivel Institucional el formulario de referencia y contra referencia siendo los profesionales en salud los facultados para realizar este procedimiento. DEFINICIÓN OPERACIONAL Determinar el Número de referencias recibidas en el servicio de odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. -Referencias recibidas de otra especialidad del HRCG o de otro Centro Asistencial (externas) -Referencias recibidas internamente dentro de las especialidades existentes en el servicio de Odontología HRCG (Internas) DEFINICIÓN INSTRUMENT AL Recolección de todas las referencias recibidas durante el III trimestre 2013 Total de referencias -Referencias Internas -Referencias externas 57 (Continuación cuadro 4) OBJETIVO VARIABL DEFINICIÓN E n. 2 CONCEPTUAL ESPECIFI DIMENSION DEFINICION CONCEPTUAL DEFINICION OPERACIONAL DEFINICION INSTRUMENTA L CO Determinar por Área de Salud u Hospital el número de referencias recibidas en el Servicio de Odontología . Los servicios de Referen atención de la cias por salud bucodental, Área de están organizados Salud en una red que recibida ofrece un paquete s de atención básica para toda la población, teniendo el primer nivel de atención la mayor cobertura y a partir de este, las personas tienen un acceso escalonado hacia los dos niveles superiores de la mayor complejidad (segundo nivel de atención) y la más alta complejidad (tercer nivel de atención). Los Servicios de salud se han organizado Numero de a partir de la referencias concepción de redes recibidas por de servicios Área de compenetrándose Salud en el simultáneamente con Servicio de las regiones Odontología de salud. Así tenemos durante el III la Red Noroeste, la trimestre Red Sur y la 2013 por Red Este. Cada una de Centro estas redes se Asistencial constituye a partir del área de influencia de los hospitales de tercer nivel que corresponde a los hospitales nacionales generales como son: México, Calderón Guardia y San Juan de Dios, existiendo en cada centro de Tercer Nivel un Servicio de Odontología con diferentes especialidades para lo cual cada Área de Salud adscrita a estos centros debe de referir según red y nivel de atención. Número total de referencias recibidas por Centro de atención (Área de Salud u Hospital ) Numero de Referencias recibidas en el III trimestre 2013 en él Servicio de Odontología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia por Área de Salud u Hospital que la emite 58 (Continuación cuadro 4) OBJETIVO VARIABLE ESPECIFICO n. 3 DEFINIC DIMENSI IÓN ÓN CONCEP TUAL Evidenciar el número de referencias recibidas por especialida d y red de atención en un periodo determinad o en el Servicio de Odontologí a Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Red Este referencia por Red sur especialida Red d recibida noreste en el servicio Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013 DEFINICIÓN CONCEPTUAL Para el envío y atención de las referencias la red de servicios Número de salud de la Institución está de organizada con la siguiente referencia estructura bajo la por funcionalidad de tres redes de especialid Servicios: ad Red Sur que abarca 13 Áreas de recibida Salud de la Región Central Sur en el y todas las de la Brunca. servicio Incluye cuatro Hospitales Periféricos y uno Regional. Su Hospital Nacional General es el San Juan de Dios Red Este que abarca 19 Áreas de Salud de la Región Central Sur y todas las de la Huétar Atlántica. Incluye dos Hospitales Periféricos y dos regionales. Su hospital Nacional General es el Calderón Guardia. Red Noreste que abarca todas las Áreas de Salud de la Región Central Norte, Chorotega, Pacífico Central y Huétar Norte. Incluye siete Hospitales Periféricos y cuatro regionales. Su Hospital Nacional General es el México. DEFINICIÓ N OPERACIO NAL Número total de referencias recibidas por especialida d 2Porcentaje total de referencias por especialida d y desglose por pertenencia a Red de atención según diagrama de redes actual. DEFINICIÓN INSTRUMEN TAL Número total de referencias recibidas por especialidad Porcentaje de referencias por especialidad y red de atención 59 (Continuación cuadro 2) OBJETIVO VARIABLE DEFINICIÓN n. 4 CONCEPTUAL DIMENSIÓN DEFINICIÓN DEFINICIÓ DEFINICIÓN CONCEPTUA N INSTRUME L OPERACI NTAL ONAL Numero de referencias con el llenado completo de formulario establecido instituciona lmente Porcentaje de referencias que cumplen con el llenado completo de todos los ítem del formulario en cuanto a datos de : -encabezado -Nombre, código y firma del Odontólogo tratante. -Visto bueno de la jefatura -Diagnóstico radiográfico La referencia tiene como objetivo informar a los profesionales del centro de salud las razones que motivaron el caso del traslado, centro asistencial que remite la referencia, profesional que la emite, antecedentes del paciente, Dx clínico y radiológico, así como datos de lo actuado por el centro o profesional que lo refirió. ESPECIFICO Determinar el grado de cumplimiento de llenado según se encuentra estipulado en la Institución. Instrumento de referencia permite la integración Integra vertical y horizontalmente en los tres niveles de atención, para asegurar a los usuarios un acceso equitativo a los servicios más complejos y atención continua e integral Número total de referencias recibidas que cumplen con el llenado completo de diferentes ítem del formulario Clasificación de referencias que cumplen con el llenado completo de los ítem del formulario a. Encabezado b. Nombre, código y firma del Odontólogo tratante. c. Visto bueno de la jefatura. d. Diagnóstico radiográfico. 60 3.7 Diseño de técnicas e instrumentos En este apartado el investigador describe cuales son las herramientas de las que se sirve para el desarrollo de la investigación. (16) 3.7.1 Instrumentos Se utilizó como instrumento el documento oficial de referencia y contra referencia utilizado Institucionalmente en la CCSS. Se estableció un sistema de tabulación digital de la información Su recolección y tabulación poseen un alto grado científico y objetivo. Se utilizó como técnica de investigación la recopilación documental la cual es un instrumento o técnica de investigación cuya finalidad es obtener datos e información a partir de fuentes documentales con el fin de ser utilizadas dentro de una investigación en concreto. 3.7.2Técnicas utilizadas La recolección de la información se realizó de la siguiente manera: Establecimiento de sistema digital de recolección de datos. Revisión documental de la referencia y llenado de cuestionario por el evaluador sobre el llenado ítem de la referencia. Digitalización de datos Establecimiento de muestra representativa, análisis de la calidad del llenado de algunos ítems solicitados en el formulario de la referencia. 61 3.7.3 Llenado del formato digital Para la investigación se procedió a establecer un programa en excel que permita la digitación de los resultados obtenidos en la evaluación de la referencia. 3.7.4 Análisis del consolidado Para el consolidado de datos se utilizó una tabla de Excel y el programa de EPI – INFO. Para establecer parámetros de riesgo al no cumplimiento de variable se otorga un puntaje máximo de 100% al cumplimiento del total de centros o áreas que cumplen con estipulado a nivel institucional, estableciéndose como riesgo bajo áreas de salud cumplen con lo estipulado, aumentando el riesgo si todas las si no se refiere correctamente, estableciendo de forma global por variable el total de áreas o centros que cumplen para determinar el tipo de riesgo alto- medio o bajo. 3.7.5 Criterios aplicados para establecimiento de riesgo al no cumplimiento de algunos parámetros solicitados a la hora de emitir referencia en algunas de las variables formuladas. El cuadro 5 muestra la clasificación de riesgo según posible puntuación a obtener en la variable 1 Cuadro 5 TOTAL DE PUNTOS POR VARIABLE N. 1 ESPERADOS A OBTENER: 100% Nota porcentual 62 Análisis de puntuación obtenida según el número total de referencias recibidas donde se indicó el área o centro de atención de donde proviene la referencia. TOTAL Puntos VARIABLE 1 Total de Áreas de Salud o Centro de atención que emitieron referencia Número total de referencias donde se indico el Área o Centro que refiere 2357 100% 85% - 70% Nivel obtenido Riesgo Bueno Bajo Regular Medio Malo Alto 69% - 0% La variable se compone del número total de referencias para lo cual se establece parámetro de bueno 100 – 85 % que indicaron en la referencia el Centro asistencial que refiere, 84 – 70% regular y 69-0% malo. El cuadro 6 muestra la clasificación de riesgo según posible puntuación a obtener puntuación en la variable 4. CUADRO 6 TOTAL DE PUNTOS POR VARIABLE N. 4 punto a. 100% Nota porcentual Análisis de riesgo según puntuación obtenida por las Áreas de Salud según la clasificación siguiente. Número total de referencias recibidas que cumplen con el llenado correcto de todos los ítem del encabezado del formulario x 100 /el número total de referencias recibidas 63 TOTAL Puntos VARIABLE 4 punto a Total de Áreas de Salud o Centro de atención que emitieron referencias Nota porcentual del total Nivel obtenido de áreas de salud que Cumplen con el llenado de todos los ítem del encabezado 2357 Riesgo Bueno Bajo Regular Medio Malo Alto 100% - 85 % 84% - 70% 69% - 0% La variable se compone del número total de referencias para lo cual se establece parámetro de bueno 100 – 85 % que cumplieron con el llenado de todos los ítem del encabezado en la referencia, 84 % – 70% que lo emitieron como regular y de un 69 % 0% como malo. CUADRO 7 TOTAL DE PUNTOS POR VARIABLE N. 4 punto b. 100% Nota porcentual Análisis de riesgo según puntuación obtenida por las Áreas de Salud según la clasificación siguiente. Número total de referencias recibidas que se indico nombre, firma y código del profesional tratante x 100 /el número total de referencias recibidas 64 TOTAL Puntos VARIABLE 4 punto b Total de Áreas de Salud o Centro de atención que emitieron referencias 2357 Nota porcentual del Nivel obtenido Riesgo total de áreas de salud donde se indico nombre , firma y código del profesional tratante Bueno Bajo Regular Medio Malo Alto 100% - 85 % 84% - 70% 69% - 0% La variable se compone del número total de referencias para lo cual se establece parámetro de bueno 100 – 85 % que emitieron en la referencia el nombre, firma, código del profesional tratante, 84 – 70% que lo emitieron como regular y de un 69 % -0% como malo. 65 CUADRO 8 TOTAL DE PUNTOS POR VARIABLE N. 4 punto c. 100% Nota porcentual Análisis de riesgo según puntuación obtenida por las Áreas de Salud según la clasificación siguiente. Número total de referencias recibidas que indicaron visto bueno de la Jefatura en el formulario x 100 /el número total de referencias recibidas TOTAL Puntos VARIABLE 4 punto c. Total de Áreas de Salud o Centro de atención que emitieron referencias Nota porcentual del total de áreas o Centro asistencial donde se emitió la firma de la jefatura otorgando Visto .Bueno 2357 Nivel obtenido Riesgo Bueno Bajo Regular Medio Malo Alto 100% - 85 % 84% - 70% 69% - 0% La variable se compone del número total de referencias para lo cual se establece parámetro de bueno 100 – 85 % que emitieron en la referencia el visto bueno de la jefatura , 84 – 70% que lo emitieron como regular y de un 69 % -0% como malo. 66 CUADRO 9 TOTAL DE PUNTOS POR VARIABLE N. 4 punto d 100% Nota porcentual Análisis de riesgo según puntuación obtenida por las Áreas de Salud según la clasificación siguiente. Número total de referencias recibidas que cumplen con el llenado de diagnóstico radiográfico formulario x 100 /el número total de referencias recibidas TOTAL Puntos VARIABLE 4 punto d Total de Áreas de Salud o Centro de atención que emitieron referencias Nota porcentual del Nivel total de áreas de obtenido salud o centros de Atención que emiten el diagnóstico radiográfico al referir al paciente 2357 Riesgo Bueno Bajo Regular Medio Malo Alto 100% - 85 % 84% - 70% 69% - 0% La variable se compone del número total de referencias parámetro de bueno 100 – 85 % que para lo cual se establece emitieron en la referencia el diagnóstico radiográfico, 84 – 70% que lo emitieron como regular y de un 69 % -0% como malo. CAPITULO IV RESULTADOS Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN 68 4. Resultados y análisis de la información: En este apartado el autor una vez que se recopilan los datos se analizan con el fin de obtener conclusiones que conduzcan a resolver el problema de estudio (11) La información a continuación desglosada corresponde a los resultados obtenidos mediante la recolección y digitación de la información disponible en el Servicio de Odontología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia referente a las referencias recibidas durante el periodo de julio, agosto setiembre 2013, para lo cual se procedió a recolectar la copia de las referencias recibidas durante este periodo de tiempo. 4.1 Total de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. El cuadro 10 muestra el total de referencias internas y externas recibidas en el Servicio de Odontología durante el III trimestre 2013. Cuadro 10 Total de referencias internas y externas recibidas en el Servicio de Odontología durante el III trimestre 2013. TOTAL DE REFERENCIAS RECIBIDAS FRECUENCIA PORCENTAJE EXTERNAS AL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA INTERNAS DEL SERVICIO NO LEGIBLE TOTAL DE REFERENCIAS Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG 1955 83% 373 16% 29 1% 2357 100% 69 El gráfico N. 1 evidencia la consolidación de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013 Gráfico 1 Total de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el tercer trimestre 2013. Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG Según se observa en el cuadro 10 y gráfico 1 existió un registro total de 2357 referencias recibidas en el Servicio de Odontología durante el III trimestre 2013 siendo que 1955 (83%) corresponden a referencias externas al servicio de odontología las cuales corresponden a Centros asistenciales adscritos a las Red Este, otras 70 especialidades del hospital y referencias de otras red de atención que no cuentan con especialidad en el Centro Hospitalario de tercer nivel establecido. Se registra en el cuadro 10 un total de 373 (16%) referencias que fueron emitidas dentro del mismo servicio de Odontología y 29 (1%) no legible para determinar el centro o especialidad que la emitió. Durante la atención Odontológica en los diferentes niveles de atención o durante la consulta médica para dar la atención integral necesaria en algunos casos se requiere de la consulta con otro especialista para dar resolución a la necesidad del paciente según grado de complejidad, por lo cual se debe de emitir la referencia que se constituye en mecanismo y documento legal en la Institución para referir un paciente de un nivel de atención a otro, y esta debe de contener toda la información necesaria para el odontólogo o profesional al que se interconsulta tenga todos los datos e información necesaria para brindar el mejor manejo y resolutividad al paciente. Las referencias médicas se constituyen en el mecanismo dentro de la organización para interrelación entre los diferentes niveles de atención dentro de la Institución. Dentro de la emisión de la misma es importante que los profesionales concienticen la importancia del llenado de forma correcta para la retroalimentación entre los diferentes centros así como para contar con un sistema de control, en el caso del resultado total de referencias se obtuvo 29 (1%) donde no fue posible determinar el centro asistencial de procedencia, situación que limita la buena gestión y la resolución a corto plazo a los usuarios ya que documentos incompletos y sin firmas deben de solicitarse el llenado correcto para la atención de los mismos si no se está ante una situación de emergencia, ya que se requiere del cumplimiento correcto de normativas y lineamientos para la atención. La prestación del odontólogo no es únicamente el tratamiento de los dientes, sino que comprende además todas las estructuras de la cavidad oral como los maxilares, músculos, piel, vasos y nervios que conforman la boca y que están conectados con todo 71 el organismo. Por lo anterior la odontología relaciona con otras especialidades médicas como Otorrinolaringología, Oftalmología y Neurología así como con Cardiología, Neumología, incluso con Ginecología y Obstetricia por presentar alto grado de correlación de algunas enfermedades sistémicas con problemas bucales en los pacientes. 4.2 Total de referencias recibidas por Centro Asistencial en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. El cuadro 11 muestra el Número total de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia y que fueron emitidas por los diferentes Centros Asistenciales Cuadro 11 Número total de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia y que fueron emitidas por los diferentes Centros Asistenciales NÚMERO DE REFERENCIAS EMITIDAS FRECUENCIA PORCENTAJE POR CENTRO ASISTENCIAL Número de Áreas de Salud que emitieron de 1 a 25 referencias 114 82% Número de Áreas de Salud o centro que emitieron de 26 a 50 referencias 15 11% Número de Áreas de Salud o centro que emitieron de 51 a 75 referencias 4 3% Número de Áreas de Salud o centro que emitieron de 76 y mas referencias 5 4% TOTAL 138 100% Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG 72 El cuadro 11 nos muestra el número total de referencias emitidas por centro asistencial y que fueron recibidas en el Servicio de Odontología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013, evidenciando que existen 114 (82%) Centros de atención que emitieron entre 1 y 25 referencias, 15 (11%) Centros de atención que emitieron entre 26 y 50 referencias cada uno, existiendo un total de 5 (4%) centros asistenciales que realizó entre 75 y más realizaron referencias para el Servicio de Odontología durante el III trimestre 2013. Las referencias se constituyen en el mecanismo de control e información para cada servicio que permitirá ir fundamentando la eficiencia de la administración, la rendición de cuentas que permita velar por el cumplimiento de normativa y reglamentación vigente, mediante el análisis para la organización y gestión de los servicios y orientación hacia los niveles correspondientes por red de atención. Dentro del registro de referencias recibidas existen algunas de ellas que corresponden a otra red de atención o a otra entidad pública que tiene servicio odontológico y que dentro de la organización interna correspondería la referencia en primera instancia para el I nivel de atención correspondiente. La importancia de realizar este desglose de referencias y analizar a que Red de Atención pertenece es para que dentro de la organización y gestión del Servicio de Odontología se conozca y se analice si dentro del mismo se está cumpliendo con lo establecido en normativas o se deba proceder a re direccionar hacia el nivel correspondiente, o por el contrario se utilice como insumo para la planificación correspondiente y la gestión de recursos necesarios para la operacionalidad y efectividad deba brindarse a los usuarios que demanden la atención dentro de cada Especialidad del Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. 73 El gráfico 2 evidencia Áreas y Centros de atención que realizaron entre 10 y 25 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia Gráfico 2 Áreas y Centros de atención que realizaron entre 10 y 25 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG El gráfico 2 nos muestra que existe un total de 33 Centros de atención que emitieron entre 10 y 25 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, siendo el Hospital de Niños, Área de Salud de Poas, el Centro de Nacional de Rehabilitación CENARE, Hospital La Anexión, Hospital William Allen quienes emitieron 10 referencias, Área de Salud del Guarco 13 74 referencias, Área de Salud de Cañas 17 referencia y el Área de Salud de Puriscal y el Hospital Monseñor Sanabria 25 referencias. El gráfico N. 3 evidencia Áreas y Centros de atención que realizaron entre 26 y 50 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia Gráfico 3 Áreas y Centros de atención que realizaron entre 26 y 50 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG El gráfico 3 nos muestra que existe un total de 14 Centros de atención que emitieron entre 26 y 42 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, siendo el Área de Salud de Naranjo 26, 75 Área de Salud de San Ramón 3, Área de Salud Catedral Noreste 37, Área de Salud de San Sebastián 41 y Clínica Clorito Picado 42 entre otros. Dentro de este grupo de Centros asistenciales que emitieron referencias solamente el Servicio de Otorrino del HRCG, Área de Salud Catedral Noreste, Área de Salud Moravia, Área de Salud San Sebastián corresponden a la Red Este. El gráfico N. 4 evidencia Áreas y Centros de atención que realizaron entre 50 y 75 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia Gráfico 4 Áreas y Centros de atención que realizaron entre 50 y 75 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG 76 El gráfico 4 nos muestra que existe un total de 4 Centros de atención que emitieron entre 60 y 74 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, siendo el Hospital Max Peralta 60 referencias, Área de Salud de Coronado 66 referencias, Hospital San Vicente de Paul 68 referencias, Hospital Escalante Pradilla 74 referencias. Dentro de estos centros asistenciales que presentaron referencias el Área de Salud la Hospital San Vicente de Paul corresponden dentro del diagrama de redes de atención establecido institucionalmente a la red Noroeste que cuenta con él Hospital México como Centro de III nivel y el Hospital Escalante Pradilla a la red Sur que cuenta con el Hospital San Juan de Dios como Centro de III nivel, existiendo algunas especialidades como Odontopediatría, ortodoncia, periodoncia, Dolor Orofacial, prótesis dental que no se cuentan en estos Centros por lo que el Servicio de Odontología actúa como Centro Nacional de Especialidades. El gráfico N. 5 evidencia Áreas y Centros de atención que realizaron entre 75 y más de 100 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Gráfico 5 Áreas y Centros de atención que realizaron entre 75 y más de 100 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. 77 Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG El gráfico 5 nos muestra que existe un total de 5 Centros de atención que emitieron entre 78 y 373 referencias durante el III trimestre 2013 para el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, siendo el Área de Salud La Carpio León XIII que emitió 78 referencias, Área de Salud Tibás 79 referencias, Área de Salud Goicoechea 2 89 referencias , Convenio UCR 220 referencias y se contabilizaron 373 referencias internas, para un total de 2357 referencias recibidas durante el III trimestre 2013. Dentro de estos Centros Asistenciales que presentaron el mayor número de referencias el Área de Salud la Carpio León XIII y Área de Salud Tibás corresponden dentro del diagrama de redes de atención establecido institucionalmente a la Red Noroeste que cuenta con él Hospital México como centro de III nivel, existiendo algunas especialidades como Odontopediatría, ortodoncia, periodoncia, Dolor Orofacial, prótesis dental que no se cuentan en este centro por lo que el Servicio de Odontología actúa como Centro Nacional de Especialidades. 78 TOTAL DE PUNTOS POR VARIABLE N. 2 ESPERADOS A OBTENER: Análisis de riesgo según puntuación obtenida según la clasificación siguiente. Número TOTAL Puntos VARIABLE 2 de total Nivel Riesgo referencias obtenido donde se indico Total de referencias recibidas por Área o Centro de Salud el Área o Centro que refiere 2357 100% 85% - 70% 69% - 0% El cuadro 12 nos muestra los resultados globales obtenidos Bueno Bajo Regular Medio Malo Alto según frecuencia de puntaje obtenido según registro de datos totales de referencias donde se anoto el nombre del centro asistencial que refiere. 79 Cuadro 12 Relación de número total de Centros asistenciales donde se anoto el nombre del área que refiere. Nivel Riesgo Número total de referencias donde obtenido TOTAL Puntos VARIABLE 2 se indico el Área o Centro que refiere Total de Áreas de Salud o Centro de atención que emitieron Total referencias 2357. Total de Área Bueno referencia 2357 Bajo donde se indico el Área o Centro que refiere 2328 98% El cuadro 12 nos muestra la relación de total de referencias recibidas con el número total de Centros asistenciales donde se anoto el nombre del área que refiere, existiendo un 98% (2328) centros que si indicaron claramente en la referencia el centro que la emite. Siendo que dentro del parámetro establecido de medición de variable se considera un nivel bueno lo que establece un riesgo bajo, ya que el llenado correcto de indicar el centro asistencial que refiere o contra refiere evita cometer errores de recibimiento de referencias no correspondientes a la red de atención correspondiente, mejora la retroalimentación y control entre los centros asistenciales que emiten la referencias y el que las recibe, disminuye el riesgo a que la misma sea devuelta por no tener el llenado correcto, etc. 80 4.3 Referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. El cuadro 13 muestra el total de referencias recibidas por Red de atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guarida en el III trimestre 2013. Cuadro 13 Total de referencias recibidas por Red de atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guarida en el III trimestre 2013. REFERENCIAS RECIBIDAS POR RED DE ATENCIÓN Frecuencia Porcentaje RED ESTE 1266 53,70% NO LEGIBLE 29 1,20% OTRAS INSTITUCIONES 11 0,50% RED NOROESTE 761 32,30% RED SUR Total 290 2357 12,30% 100,00% Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG Int. Conf. 95 % El gráfico N. 6 muestra el total de referencias recibidas por Red de atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guarida en el III trimestre 2013. 81 Gráfico 6 Total de referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG El cuadro 13 y gráfico 6 nos muestran el total de referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013 siendo que existe una total de 1266 (54%) referencias emitidas por Centros de Atención de la Red Este, 761 (33%) referencias emitidas por Centros de Atención de la Red Noroeste, 290 (12%) referencias emitidas por Centros de la Red Sur, 29 (1%) referencias donde no se emitió el Centro de atención por lo cual no se puede determinar la Red de atención a la que pertenece, y 11(0,5%) referencias emitidas por Centros de Atención de otras instituciones las cuales en primera instancia deben de ser remitidas al primer nivel de atención y no al Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. 82 De las referencias recibidas se cuenta con un 45 % que pertenecen según diagrama de redes a otra red de atención, sin embargo existen especialidades que solamente se encuentran en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia y no se encuentran establecidas en los Servicios de Odontología del Hospital San Juan de Dios y Hospital México, así tampoco en otros Hospitales Especializados o Regionales con excepción del Hospital Raúl Blanco Cervantes y el Área de Salud Desamparados 1 que brindan la atención en prótesis dental acrílica para la rehabilitación a los pacientes que han perdido piezas dentales. 4.4 Referencias Recibidas por especialidad en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. El cuadro 14 muestra el total de referencias recibidas por especialidad en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. 83 Cuadro 14 Total de referencias recibidas por especialidad en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. NÚMERO DE REFERENCIAS RECIBIDAS POR ESPECIALIDAD PORCENTAJ E FRECUENCIA 243 554 113 10,30% 23,50% 4,80% ODONTO. GENERAL 19 0,80% ODONTO PEDIATRÍA 223 9,50% ORTODONCIA 131 5,60% PERIODONCIA PRÓTESIS Total 200 874 2357 8,50% 37,10% 100,00% CIRUGÍA DOLOR ENDODONCIA Int. Conf. 95 % CIRUGIA 9,10% 11,60% 21,80% 4,00% 25,30% 5,80% ODONTO GENERAL 0,50% 1,30% ODONTO PEDIATRIA 8,30% 10,70% ORTODONCIA 4,70% 6,60% PERIODONCIA 7,40% 9,70% 35,10% 39,10% DOLOR ENDODONCIA PROTESIS Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG El gráfico N. 7 Total de referencias recibidas por especialidad en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. 84 Gráfico 7 Total de referencias recibidas por especialidad en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG El cuadro 14 y gráfico 7 nos muestra el total de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del HRCG durante el III trimestre 2013 Prótesis 874 (37%) que se brinda como especialidad a nivel Nacional ya que solamente en el Servicio de Odontología del HRCG brinda tratamiento con prótesis de cromo cobalto, Dolor orofacial 554 ( 23,5%) solamente en la Red Este y Red Sur se brinda está atención, seguidas de cirugía 243 (10,3%) especialidad odontológica que si se cuenta en todas los centros de III nivel de la diferentes Redes de Atención, Odontopediatria 223 ( 9,5%), Periodoncia 200 (8,5%) 85 especialidades que se brindan solamente en este Centro de atención de III nivel, Ortodoncia 131 (5,60%) especialidad que se brinda en la Red Sur y en la Red Este. 4.5 Referencias Recibidas por especialidad y Red de atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. El cuadro 15 muestra la relación de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia por Red de Atención para cada una de las especialidades durante el III trimestre 2013. Cuadro 15 Relación de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia por Red de Atención para cada una de las especialidades durante el III trimestre 2013. 86 ESPECIALIDAD CIRUGIA % DOLOR % ENDODONCIA % ODONTO GENERAL % ODONTO PEDIATRIA % ORTODONCIA % PERIODONCIA % PROTESIS % TOTAL % Fila RED ESTE 233 95,9 192 34,7 55 48,7 19 100 79 35,4 73 55,7 118 59 497 56,9 1266 53,7 NO LEGIBLE 3 1,2 14 2,5 0 0 0 0 0 0 4 3,1 0 0 8 0,9 29 1,2 OTRAS RED INSTITUCIONES NOROESTE 3 1,2 2 0,4 1 0,9 0 0 0 0 1 0,8 3 1,5 1 0,1 11 0,5 3 1,2 246 44,4 42 37,2 0 0 126 56,5 51 38,9 46 23 247 28,3 761 32,3 RED SUR 1 0,4 100 18,1 15 13,3 0 0 18 8,1 2 1,5 33 16,5 121 13,8 290 12,3 TOTAL 243 100 554 100 113 100 19 100 223 100 131 100 200 100 874 100 2357 100 Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG El cuadro 15 nos muestra la relación total de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013 por especialidad y Red de atención según diagrama de redes establecido en la Institución, se evidencia que del total de referencias recibidas 2357 la especialidad que mayor referencias recibió fue Prótesis dental 874, siendo que el 56,9% (497) pertenecen a la Red Este, 28,3% (247) a la Red Noroeste y 13,8% (121) a la Red Sur para un total de 42,1% ( 368) referencias que corresponderían a otra Red de Atención según diagrama de redes, sin embargo el servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia actúa como Centro Nacional a nivel Institucional para la especialidad de prótesis. Se evidencia que del total de referencias recibidas 2357 se recibió un total de 554 referencias para la especialidad de dolor orofacial siendo que el 34,7% (192) 87 pertenecen a la Red Este, 44,4% (246) a la Red Noroeste y 18,1% (100) a la Red Sur para un total de 62,5% (346) referencias que corresponderían a otra Red de Atención según diagrama de redes. Siendo que en la Red Sur que correspondería el Hospital San Juan de Dios se encuentra la atención en esta especialidad por lo que se debe dar revisión a los casos y re direccionar la atención de los pacientes según corresponda. Se evidencia que del total de referencias recibidas 2357 se recibió un total de 243 referencias para la especialidad de cirugía siendo que el 95,9 % (233) pertenecen a la Red Este, 1,2% (3) a la Red Noroeste y 0,4% (1) a la Red Sur para un total de 1,6% (4) referencias que corresponderían a otra Red de Atención según diagrama de redes. La especialidad de cirugía dental se encuentra claramente establecida en cada Centro de Referencia III nivel en cada red de atención. Se evidencia que del total de referencias recibidas 2357 se recibió un total de 223 referencias para la especialidad de Odontopediatria siendo que el 35,4% (79) pertenecen a la Red Este, 56,6% (126) a la Red Noroeste y 8,1% (18) a la Red Sur para un total de 64,6% (144) referencias que corresponderían a otra Red de Atención según diagrama de redes, sin embargo el Servicio de Odontología a nivel Institucional para la especialidad de Odontopediatría actúa como Centro Nacional. Se evidencia que del total de referencias recibidas 2357 se recibió un total de 200 referencias para la especialidad de Periodoncia siendo que el 59% (118) pertenecen a la Red Este, 23% (46) a la Red Noroeste y 16,5% (33) a la Red Sur para un total de 39,5% (79) referencias que corresponderían a otra Red de Atención según diagrama de redes, sin embargo el Servicio de Odontología a nivel Institucional para la especialidad de Peridoncia actúa como Centro Nacional. Se evidencia que del total de referencias recibidas 2357 se recibió un total de 131 referencias para la especialidad de ortodoncia siendo que el 55,7% (73) pertenecen a la Red Este, 38,9% (51) a la Red Noroeste y 1,5% (2) a la Red Sur para un total de 39,4% (53) referencias que corresponderían a otra Red de Atención según diagrama de 88 redes, de estas referencias solamente la Red Noroeste no brinda la prestación y atención de pacientes que requieren tratamiento de ortodoncia. Se evidencia que del total de referencias recibidas 2357 se recibió un total de 113 referencias para la especialidad de endodoncia siendo que el 48,7% (55) pertenecen a la Red Este, 37,2% (42) a la Red Noroeste y 13,3% (15) a la Red Sur para un total de 50,5% (346) referencias que corresponderían a otra Red de Atención según diagrama de redes, sin embargo el Servicio de Odontología a nivel Institucional para la especialidad de endodoncia actualmente actúa como Centro Nacional. Siendo las referencias el mecanismo para activar y facilitar las prestaciones en el sistema de salud entre los diferentes niveles y redes de atención para mejorar la salud y dar resolutividad a las necesidades de los pacientes permitiendo un sistema de calidad se requiere que las mismas sean canalizadas apegándose a la red correspondiente según especialidad establecida con el fin de no saturar servicios y permitir una atención oportuna e integral entre los diferentes niveles de atención con un correcto y oportuno manejo de pacientes referidos por los diferentes centros asistenciales. 4.6 Grado de cumplimiento llenado formulario de referencia según ítem seleccionado de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. 4.6.1 Llenado de datos del encabezado El cuadro 16 muestra resultados de revisión del llenado de datos del encabezado solicitados en el documento Institucional de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. 89 Cuadro 16 Resultados de revisión del llenado de datos del encabezado solicitados en el documento Institucional de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. REFERENCIAS CON LLENADO DE DATOS DEL ENCABEZADO FRECUENCIA PORCENTAJE NA 1 0,3% NO 247 76,9% SI 73 22,7% Total 321 100,0% Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG Int. Conf. 95 % NA 0,0% 2,0% NO 71,9% 81,4% SI 18,4% 27,8% El cuadro 16 muestra que existe un 76,9% (247) referencias según muestra seleccionada de 321 en las cuales se evidenció que no se cuenta con los datos del encabezado debidamente llenos, existiendo solamente un 22,7% (73) referencias en las que si se cumplió con el llenado de datos del encabezado. Es de suma importancia el llenado correcto de este formulario por la función de enlace entre los diferentes niveles, para la continuidad en la atención del paciente de un nivel de atención a otro. 90 TOTAL DE PUNTOS POR VARIABLE N. 4 ESPERADOS A OBTENER: Análisis de riesgo según puntuación obtenida según la clasificación siguiente: Nota porcentual del Nivel obtenido total de áreas de salud que Cumplen Total de Áreas de Salud o Centro de atención que con el llenado de emitieron referencias según muestra revisada todos los ítem del encabezado Riesgo TOTAL Puntos VARIABLE 4 punto a Bueno Bajo 84% - 70% Regular Medio 69% - 0% Malo Alto Total de referencias 2357 Total muestra revisada variable 4.a 321 100% - 85 % 321 El cuadro 17 nos muestra los resultados globales obtenidos según frecuencia de puntaje obtenido según registro del total de referencias donde se realizó el llenado de los ítems del encabezado del documento referencia. Cuadro 17 Resultados globales obtenidos según frecuencia de puntaje obtenido según registro del total de referencias donde se realizó el llenado de los ítem del encabezado del documento referencia. 91 Nivel Riesgo Número total de referencias donde se obtenido realizó el llenado de los ítem del TOTAL Puntos VARIABLE 4. a Total de Áreas de Salud o Centro de encabezado atención que emitieron referencia según muestra revisada Total de muestra 321 total de referencias Malo 321 Alto que cumplieron con el llenado 73, lo que representa un 22,7% El cuadro 17 nos muestra la relación de total de referencias muestreadas 321 y que cumplieron con el llenado de los datos de encabezado de la referencia, existiendo un 22,7% (73) referencias que contenían lleno los datos de encabezado en relación a un 76,9 (247) de referencias donde no se lleno el encabezado de las mismas. Siendo que dentro del parámetro establecido de medición de variable se considera un nivel malo lo que establece un riesgo alto , ya que el llenado correcto de los datos del encabezado evita cometer errores de recibimiento de referencias no correspondientes a la red de atención correspondiente, mejora la retroalimentación y control entre los centros asistenciales que emiten la referencias y el que las recibe, disminuye el riesgo a que la misma sea devuelta por no tener el llenado correcto. 4.6.2 Llenado de datos nombre, firma y código del profesional tratante. El cuadro 18 muestra resultados de revisión del llenado de datos nombre, firma y código del profesional tratante solicitados en el documento Institucional de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. 92 Cuadro 18 Resultados de revisión del llenado de datos nombre, firma y código del profesional tratante solicitados en el documento Institucional de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. NOMBRE, FIRMA CÓDIGO DEL PROFESIONAL TRATANTE FRECUENCIA PORCENTAJE INCOMPLETO 2 0,6% NA 1 0,3% NO 19 5,9% SI 299 93,1% Total 321 100,0% Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG Int. Conf. 95 % INCOMPLETO 0,1% 2,5% NA 0,0% 2,0% NO 3,7% 9,2% SI 89,7% 95,6% El cuadro 18 muestra que existe un 93,1 % (299) según muestra seleccionada de 321 referencias en las cuales se evidenció que si se indicó en la referencia firma, código y nombre del profesional tratante, existiendo solamente un 5,9% (19) referencias en las que no se indicara el mismo. TOTAL DE PUNTOS POR VARIABLE N. 1 ESPERADOS A OBTENER: Análisis de riesgo según puntuación obtenida según la clasificación siguiente 93 TOTAL Puntos VARIABLE 4 punto b Total de Áreas de Salud o Centro de atención que emitieron referencias Nota porcentual del total de Nivel obtenido Riesgo áreas de salud donde se indico nombre , firma y código del profesional tratante Bajo 84% - 70% Regular Medio 69% - 0% Malo Alto 100% - 85 % 321 El cuadro 19 Bueno nos muestra los resultados globales obtenidos según frecuencia de puntaje obtenido según registro del total de referencias donde se indico nombre, firma y código del profesional tratante. Cuadro 19 Resultados globales obtenidos según frecuencia de puntaje obtenido según registro del total de referencias donde se indico nombre, firma y código del profesional tratante. TOTAL Puntos VARIABLE 4.b Nivel obtenido Riesgo Bueno Bajo Total de Áreas de Salud o Centro de Número total de referencias donde se anoto el atención que emitieron referencia nombre, código y firma médico tratante. según muestra revisada Total de referencias 2357 Total 299 que cumplieron con el llenado Total muestra revisada variable 4.b correspondiente lo que representa un 299 93% 94 El cuadro 19 nos muestra la relación del total de referencias muestreadas 321 y que cumplieron con el llenado del nombre, código, firma, del profesional tratante existiendo un 93% ( 299) referencias que contenían lleno los datos del profesional tratante en la referencia en relación a un 5,9 % ( 19) de referencias donde no se lleno. Siendo que dentro del parámetro establecido de medición de variable se considera un nivel bueno lo que establece un riesgo bajo, ya que el llenado correcto de los datos del profesional tratante es requisito fundamental al constituirse la referencia el documento oficial y legal de registro del proceso de envió de pacientes según necesidad de un nivel de atención a otro , el llenado del mismo puede permitir el establecer comunicación para mejorar la retroalimentación entre diferentes especialidades y especialistas. 4.6.3 Llenado de datos visto bueno de la jefatura. El cuadro 20 muestra resultados de revisión del llenado de apartado Visto bueno de la jefatura solicitado en el documento Institucional de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. Cuadro 20 Resultados de revisión del llenado de datos del llenado de apartado visto bueno de la jefatura solicitado en el documento Institucional de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. VISTO BUENO JEFATURA FRECUENCIA PORCENTAJE NA 1 0,3% NO 207 64,5% SI 113 35,2% Total 321 100,0% Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG 95 Int. Conf. 95 % NA 0,0% 2,0% NO 59,0% 69,7% SI 30,0% 40,7% El cuadro 20 muestra que existe un 35,2 % (113) según muestra seleccionada de 321 referencias en las cuales se evidenció que si se lleno el apartado de Visto bueno de la jefatura, existiendo solamente un 64,5% (207) referencias en las que no se indicara el mismo. TOTAL DE PUNTOS POR VARIABLE N. 1 ESPERADOS A OBTENER: Análisis de riesgo según puntuación obtenida según la clasificación siguiente: TOTAL Puntos VARIABLE 4 punto c. Nota porcentual del total de áreas o Centro asistencial Total de Áreas de Salud o Centro de atención que donde se emitió la firma de la emitieron referencias según muestra revisada jefatura otorgando Visto Bueno. Total de referencias 2357 Nivel obtenido Riesgo Bueno Bajo 84% - 70% Regular Medio 69% - 0% Malo Alto Total muestra revisada variable 4 321 100% - 85 % El cuadro 21 nos muestra los resultados globales obtenidos según frecuencia de puntaje obtenido según registro del total de referencias donde se emitió la firma de la jefatura otorgando Visto Bueno. 96 Cuadro 21 Resultados globales obtenidos según frecuencia de puntaje obtenido según registro del total de referencias donde se emitió la firma de la jefatura otorgando Visto Bueno. TOTAL Puntos VARIABLE 4 .c Total de Áreas de Salud Nivel o Centro de atención que emitieron referencia según muestra revisada Número total de referencias donde se obtenido procedió al llenado del espacio visto bueno de la jefatura Malo Total de referencias 2357 Total muestra revisada variable 4.c Riesgo Alto 113 Centros que cumplieron con el llenado lo 321 que representa un 35% del total de la muestra El cuadro 21 nos muestra la relación del total de referencias muestreadas 321 y que cumplieron con el llenado de visto bueno de la jefatura existiendo un 35% (113) referencias que contenían llenado de la misma en relación a un 64,5 % (207) de referencias donde no se lleno. Siendo que dentro del parámetro establecido de medición de variable se considera un nivel malo lo que establece un riesgo alto, ya que el llenado del apartado visto bueno de la jefatura es requisito fundamental al constituirse la referencia el documento oficial y legal de registro del proceso de envió de pacientes según necesidad de un nivel de atención a otro y el aval de la jefatura se constituye en el mecanismo de control para el cumplimiento de normativa, y reglamentación deba cumplirse en el proceso de la referencia. 97 4.6.4 Llenado de datos diagnóstico radiológico. El cuadro 22 muestra resultados de revisión del llenado de datos diagnóstico radiológico solicitados en el documento Institucional de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. Cuadro 22 Resultados de revisión del llenado de datos diagnóstico radiológico solicitados en el documento Institucional de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. DESCRIPCIÓN DX RADIOGRÁFICO FRECUENCIA PORCENTAJE 45 14,0% NA NO 226 70,4% 2 0,6% 48 15,0% 321 100,0% NO LEGIBLE SI Total Fuente: Archivo de referencias recibidas Servicio de Odontología HRCG NA Int. Conf. 95 % 10,5% 18,4% NO 65,1% 75,3% NO LEGIBLE 0,1% 2,5% SI 11,3% 19,4% El cuadro 22 muestra que existe un 70,4 % (226) según muestra seleccionada de 321 referencias en las cuales se evidenció que no se cuenta con el dato de descripción diagnostico radiográfico, en relación a un 15% (48) referencias en las que si se emitió algún criterio o envió de las radiografías. 98 TOTAL DE PUNTOS POR VARIABLE N. 4 .d ESPERADOS A OBTENER: Análisis de riesgo según puntuación obtenida según la clasificación siguiente TOTAL Puntos VARIABLE 4 punto d Total de Áreas de Salud o Centro de atención que emitieron referencias según muestra escogida total revisado 321 Nota porcentual Nivel del total de áreas obtenido de salud o centros de Atención que emiten el diagnóstico radiográfico al referir al paciente 100% - 85 % 84% - 70% 69% - 0% El cuadro 23 nos muestra los resultados globales obtenidos Riesgo Bueno Bajo Regular Medio Malo Alto según frecuencia de puntaje obtenido según registro del total de referencias donde se emitió el diagnóstico radiográfico al referir al paciente. Cuadro 23 Resultados globales obtenidos según frecuencia de puntaje obtenido según registro del total de referencias donde se emitió el diagnóstico radiográfico al referir al paciente. 99 Número total Nivel Riesgo de referencias obtenido TOTAL Puntos VARIABLE 4. d donde se Total de Áreas de Salud o Centro de atención que emitieron referencia realizó según muestra revisada descripción diagnóstico radiográfico Total de referencias 2357 48 Áreas que malo Total muestra revisada variable 4 321 alto cumplieron lo que representa un 15% El cuadro 23 nos muestra la relación de total de referencias recibidas con el número total de Centros asistenciales donde se anoto diagnóstico o envió de radiografías existiendo un 15% (48) centros que si lo indicaron en la referencia, en relación a un 70% (226) referencias en las que no se anotó. Siendo que dentro del parámetro establecido de medición de variable se considera un nivel malo lo que establece un riesgo alto, ya que el diagnóstico anotar los diagnósticos estos se constituyen en datos de interés sobre los motivos o causas de referencia y da una guía sobre la condición oral o de salud del paciente que permita establecer los correspondientes, así como la agilización de los procesos. diagnósticos y tratamientos CAPITULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 101 5. Conclusiones y recomendaciones Las conclusiones y recomendaciones representan el verdadero aporte del investigador (11) 5.1 Conclusiones 5.1.1 Total de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. Con respecto a las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón durante el III trimestre 2013 existió en su mayoría referencias recibidas que fueron emitidas por Especialidades y Centros Asistenciales externos al Servicio en correlación a un bajo porcentaje de referencias que se recibieron y fueron emitidas dentro del mismo servicio entre las diferentes especialidades odontológicas. Es importante dentro de toda organización contar con un sistema de datos que permita conocer cuál es la demanda real de consultas dentro de un servicio, siendo que todo paciente que ingrese a la atención de un servicio dentro de un Nivel Superior se requiere que el mismo venga referido por el nivel inferior o por diferentes especialidades dentro del mismo centro asistencial es por ello necesario realizar estos estudios para la toma de decisiones en la gestión y organización de los mismos. Dentro del sistema de salud actual y con la creciente demanda de atención odontológica en la población, es necesario que cada centro evidencie la demanda real de los pacientes que se presentan a cada centro para solicitar cita para que a lo interno se realice la gestión y organización correspondiente para aumentar la calidad y cantidad de los servicios en pro de contar con los recursos necesarios tanto de infraestructura, humanos, equipos, etc. que permitan brindar la atención necesaria que el paciente 102 requiere, sin embargo apegado a esto es importante el que se produzca una correcta orientación y ubicación de los pacientes según necesidad en los distintos niveles de atención. Como objetivo fundamental de la referencia es articular los establecimientos de salud según niveles de atención y grados de complejidad, para brindar al usuario los servicios de atención que bajo principios de oportunidad, eficiencia y eficacia. Dentro de la emisión de la misma es importante que los profesionales concienticen la importancia del llenado de forma correcta para la retroalimentación entre los diferentes centros así como para contar con un sistema de control, en el caso del resultado total de referencias se obtuvo un porcentaje donde no fue posible determinar el centro asistencial de procedencia, situación que limita la buena gestión y la resolución a corto plazo a los usuarios. 5.1. 2 Total de referencias recibidas por Centro Asistencial en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. Con respecto a las referencias recibidas por Centro Asistencial en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón durante el III trimestre 2013 existió algunas Áreas de Salud que emitieron un bajo número de referencias y otras que emitieron un alto número de referencias, sin embargo no es posible con estos datos emitir criterio en cuanto a resolutividad de cada Centro Asistencial ya que se desconoce el número total de consultas realizadas por cada uno en relación al número total de referencias emitidas por cada servicio, sin embargo este dato de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Calderón Guardia y que fueron emitidas por cada Centro Asistencial permite conocer cuáles son los centros de donde mayor y 103 menormente se refiere y orientar esta información hacia las autoridades superiores de la Institución para la toma de decisiones en cuanto a dotación de recurso humano, análisis de situación epidemiológica de estas áreas de salud, necesidad de capacitación y apoyo a fortalecer proyectos de promoción y prevención en el primer nivel de atención que a mediano y largo plazo puedan impactar y disminuir necesidad de curación y rehabilitación oral en la población que demanda mayor número de consultas por presentar problemas bucales. Así mismo analizar la situación de las áreas de Salud que emitieron el menor número de referencias para conocer situación epidemiológica, recurso humano y programas que ejecutan si se encuentran correlacionados con la poca demanda de atención en un nivel superior. En conclusión las referencias se constituyen en el mecanismo de control e información para cada servicio que permitirá ir fundamentando la eficiencia de la administración, la rendición de cuentas que permita velar por el cumplimiento de normativa y reglamentación vigente, mediante el análisis para la organización y gestión de los servicios y orientación hacia los niveles correspondientes por red de atención. 5.1.3 Referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. Con respecto a las referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón durante el III trimestre 2013 existió un porcentaje de Centros asistenciales que si pertenecen a la Red Este, y un alto porcentaje que si se apegara de forma estricta al diagrama de redes de atención estipulado en la institución se estaría ante la no resolutividad de otras redes o bien por 104 existir una mala orientación de los usuarios y mala gestión de recibimiento de referencias por red de atención, sin embargo en la actualidad existen la situación en las otras Rede de atención que no se cuenta con recurso humano especialista en algunas especialidades odontológicas como periodoncia, odontopediatría, Prótesis dental, endodoncia entre otras. Dentro del registro de referencias recibidas existen algunas de ellas que corresponden a otra red de atención o a otra entidad pública que tiene servicio odontológico y que dentro de la organización interna correspondería la referencia en primera instancia para el I nivel de atención correspondiente. La importancia de realizar este desglose de referencias y analizar a que Red de Atención perteneciente es para que dentro de la organización y gestión del Servicio de Odontología se conozca y se analice si dentro del mismo se está cumpliendo con lo establecido en normativas o se deba proceder a re direccionar hacia el nivel correspondiente, o por el contrario se utilice como insumo para la planificación correspondiente y la gestión de recursos necesarios para la operacionalidad y efectividad deba brindarse a los usuarios que demanden la atención dentro de cada Especialidad del Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. 5.1.4 Referencias Recibidas por especialidad en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. Con respecto a las referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón durante el III trimestre 2013 evidencio que el mayor número de referencias recibidas correspondía se según el siguiente orden a la especialidad de prótesis, seguido de la especialidad de dolor oro 105 facial, cirugía, Odontopediatria, Periodoncia, Ortodoncia, endodoncia y Odontología General. Siendo solamente la especialidad de Cirugía establecida en todos los Servicios de Odontología de los diferentes centros asistenciales de III nivel de la Institución, ya que existen otras especialidades como periodoncia, endodoncia, ortodoncia que no se encuentran establecidas en todos los Servicios de Odontología correspondientes al III nivel de atención por lo que el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia actúa como Centro Nacional de Especialidades Odontológicas. Dentro de la organización y planificación de los servicios es necesario conocer estos antecedentes de demanda por especialidad para la toma de decisiones, en cuanto a planificación, organización y gestión para la dotación de recursos que permitan contar con servicios de calidad debidamente estructurados y equipados para dar resolutividad a las necesidades de los usuarios que demandan la atención por cada especialidad en el Servicio. Así mismo es importante conocer las referencias según red son admitidas en el servicio con el fin de que se analice el cumplimiento a las normativas y reglamentación vigente en la Institución para la atención de los usuarios por red de atención. 5.1.5 Referencias Recibidas por especialidad y Red de atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. Con respecto a las referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón durante el III trimestre 2013 existió un porcentaje casi equitativo de referencias recibidas de la Red Este con el porcentaje en conjunto de referencias recibidas de Centros de Atención de la Red Sur y Red 106 Noroeste, lo que evidencia que existe debilitamiento en algunas especialidades aún no brindadas en las otras Red de Atención a diferencia de la Red Este que actúa como Centro Nacional de Especialidades Odontológicas. Al constituirse las referencias en el mecanismo para activar y facilitar las prestaciones en el sistema de salud entre los diferentes niveles y redes de atención para mejorar la salud y dar resolutividad a las necesidades de los pacientes en pro de un sistema de calidad, se requiere que las mismas sean canalizadas apegándose a la red correspondiente según especialidad establecida con el fin de no saturar servicios y permitir una atención oportuna e integral entre los diferentes niveles de atención con un correcto y oportuno manejo de pacientes referidos por los diferentes Centros Asistenciales. El que exista una distribución irregular con sobre o subutilización de recursos por red de atención generará inconformidad en los usuarios internos y externos de cada servicio por lo que es importante el análisis de la información se disponga en cada servicio en cuanto al número de referencias admitidas por servicio, especialidad así como por red de atención con el fin de evaluar y reorientar los recursos asignados y disponibles en función de la demanda y satisfacción de las expectativas de la población usuaria, o bien para realizar la gestión necesaria para la dotación de los recursos necesarios. El conocer la demanda real por centro asistencial y red de atención fortalece la búsqueda de lograr mayor eficiencia y eficacia en el uso de los recursos, la red de servicios de salud que se encuentra organizada por grado de complejidad según niveles de atención. 5.1.6 Grado de cumplimiento llenado formulario de referencia según ítem seleccionado de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. 107 5.1.6.1 Llenado de datos del encabezado Con respecto al llenado de datos de las referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón durante el III trimestre 2013 existió alto porcentaje de referencias que no cumplió con este requisito en correlación con las que si lo ejecutaron. Es de suma importancia el llenado correcto de este formulario por la función de enlace entre los diferentes niveles, para la continuidad en la atención del paciente de un nivel de atención a otro. El llenado correcto de los datos del encabezado evita cometer errores de recibimiento de referencias no correspondientes a la red de atención, mejora la retroalimentación y control entre los centros asistenciales que emiten la referencias y el que las recibe, disminuye el riesgo a que la misma sea devuelta por no tener el llenado correcto. Es importante el llenado correcto de los formularios establecidos para la referencia y contra referencia de pacientes en los Servicios Institucionales por ser estos documentos legales confiables que permiten informar al especialista requerido la necesidad y situación de salud de un usuario que requiera ser atendido en otro nivel de atención de mayor complejidad. De presentar debilitamiento y fallo en el llenado de los mismos se dificulta el trabajo del Centro encargado de recibir la referencia para efectuar una buena recepción y canalización de la misma, así como puede aumentar el riesgo a cometer falta de cumplimiento a normativas y reglamentación vigente. 5.1.6.2 Llenado de datos nombre, firma y código del profesional tratante. Con respecto al llenado de datos del profesional tratante en las referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón durante el III trimestre 2013 existió alto porcentaje de referencias que si cumplió con este requisito en correlación con las que no lo ejecutaron. 108 El llenado correcto de los datos del profesional tratante es requisito fundamental al constituirse la referencia el documento oficial y legal de registro del proceso de envió de pacientes según necesidad de un nivel de atención a otro, el llenado del mismo puede permitir el establecer comunicación para mejorar la retroalimentación entre diferentes especialidades y especialistas. El contar con documentación detallada, oportuna, y de fácil acceso mejora la gestión en los servicio y permite una mayor eficacia en las etapas de los procesos, así como efectividad al orientar de forma precisa las condiciones y necesidades de los usuarios dentro de un servicio, es por ello que ninguna centro de atención podría funcionar sin contar con documentación de los procesos ya que esta es base para la toma de decisiones presentes y futuras, no es posible funcionar solamente por estimaciones sobre procesos realizados, se requiere por tanto de documentos correctamente llenados y archivados para poder formular políticas y tomar decisiones sobre la base de una información organizada, precisa y completa. 5.1.6.3 Llenado de datos visto bueno de la jefatura. Con respecto al llenado de datos de visto bueno de la jefatura en las referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón durante el III trimestre 2013 existió alto porcentaje de referencias que no cumplió con este requisito en correlación con las que si lo ejecutaron. El llenado del apartado visto bueno de la jefatura es requisito fundamental al constituirse la referencia el documento oficial y legal de registro del proceso de envió de pacientes según necesidad de un nivel de atención a otro y el aval de la jefatura se constituye en el mecanismo de control para el cumplimiento de normativa, y reglamentación deba cumplirse en el proceso de la referencia. 109 Es necesario cumplir con el lineamiento Institucional en el que la Jefatura de Servicio debe de dar visto bueno a la referencia con el fin de a verificar que su emisión cumpla con los requerimientos necesarios para la valoración de un especialista en lo que respecta a: historia clínica, examen físico, diagnósticos, y estudios complementarios que conllevaron a la determinación del diagnóstico de referencia. Con el objeto de que, el nivel receptor de la referencia pueda priorizar la atención del usuario enviado. 5.1.6.4 Llenado de datos diagnóstico radiológico. Con respecto al llenado de datos de diagnóstico radiológico de las referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón durante el III trimestre 2013 existió alto porcentaje de referencias que no cumplió con este requisito en correlación con las que si lo ejecutaron. El anotar los diagnósticos en la referencia estos se constituyen en datos de interés sobre los motivos o causas de referencia y da una guía sobre la condición oral o de salud del paciente que permita establecer diagnósticos acertados y tratamientos correspondientes, así como la agilización de los procesos, ya que de no contener este requisito el paciente tiene que ser contra referido para que el Centro Asistencial complete los datos solicitados en la referencia, situación que provoca insatisfacción de los usuarios, retraso en los procesos, mayor gasto de recursos. El tener esta información sobre la situación que se produce en cuanto a si las áreas remiten el diagnóstico radiológico debe ser analizado por las autoridades correspondientes a fin de proceder a la organización correspondiente o bien a la dotación del recurso de equipamiento necesario de equipo rayos x para el centro asistencial de mayor complejidad que permita contar con los insumos necesarios para la atención completa y que permita la resolución rápida y oportuna a las necesidades de los usuarios. 110 De no darse el llenado completo para disponer de la información necesaria ocasiona debilitamiento en el sistema y puede interferir con el buen funcionamiento del sistema y con la atención del paciente. En síntesis se concluye : -La mayoría referencias recibidas fueron emitidas por Especialidades y Centros Asistenciales externos al Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. -Existió un bajo porcentaje de referencias que se recibieron fueron emitidas dentro del mismo servicio entre las diferentes especialidades odontológicas. -Hubo existencia de referencias donde no fue posible determinar el centro asistencial de procedencia, situación que limita la buena gestión y la resolución a corto plazo a los usuarios. -Existencia de Áreas de Salud de las que se recibió un bajo número de referencias Áreas de salud u hospitales de las cuales se recibió un alto número de referencias. -Existencia de referencias de Centros asistenciales que no pertenecen a la Red Este. -Existencia de debilitamiento en algunas especialidades aún no brindadas en las otras Red de Atención a diferencia de la Red Este que actúa como Centro Nacional. -Alto porcentaje de referencias que no cumplen con los requisitos de llenado completo del formulario, lo que puede generar : Poca resolutividad y poca simplificación de trámites. Traslados innecesarios para el paciente. Aumento número de consultas para llenado de requisitos. 5.1.7 Conclusiones Generales Las referencias dentro de la atención en salud se constituyen en el mecanismo dentro de la organización para interrelación entre los diferentes niveles de atención dentro de 111 la Institución, siendo así que durante la atención Odontológica en los diferentes niveles de atención o durante la consulta médica para dar la atención integral necesaria en algunos casos se requiere de la consulta con otro especialista para dar resolución a la necesidad del paciente según grado de complejidad, por lo cual se debe de emitir la referencia que se constituye en mecanismo y documento legal en la Institución para referir un paciente de un nivel de atención a otro, y esta debe de contener toda la información necesaria para el odontólogo o profesional al que se interconsulta tenga todos los datos e información necesaria para optimizar y dar el mejor manejo y resolutividad al paciente. Es importante dentro de toda organización contar con un sistema de datos de referencias recibidas que permita conocer cuál es la demanda real de consultas dentro de un servicio. Dentro de la emisión de la misma es importante que los profesionales concienticen la importancia del llenado de forma correcta para la retroalimentación entre los diferentes centros. Dentro de la organización y planificación de los servicios es necesario conocer estos antecedentes de demanda por especialidad para la toma de decisiones, en cuanto a planificación, organización y gestión para la dotación de recursos que permitan contar con servicios de calidad debidamente estructurados y equipados para dar resolutividad a las necesidades de los usuarios que demandan la atención por cada especialidad en el Servicio. 5.2 RECOMENDACIONES 5.2.1 Total de referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. 112 La jefatura de cada servicio debe velar por dar a conocer las normas y procedimientos (manual) que faciliten el uso adecuado de las estrategias de referencia-contra referencia entre los diferentes niveles y redes de atención establecidos Institucionalmente. La jefatura de todo servicio debe velar por que se cuente con un sistema de control y de registro para conocer cuál es la demanda real de consultantes según referencias recibidas en cada servicio de los diferentes centros asistenciales. Es necesario que cada centro evidencie la demanda real de los pacientes que se presentan a cada centro para solicitar cita para que a lo interno se realice la gestión y organización correspondiente para aumentar la calidad y cantidad de los servicios en pro de contar con los recursos necesarios tanto de infraestructura, humanos, equipos, etc. que permitan brindar la atención necesaria que el paciente requiere. Concientizar a nivel de los supervisores regionales en odontología la importancia del llenado de forma correcta del instrumento de referencia para la retroalimentación entre los diferentes centros así como para contar con un sistema de control. 5.2. 2 Total de referencias recibidas por Centro Asistencial en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. Toda jefatura debe llevar el control de cuáles son los Centros Asistenciales que realizan el mayor y menor número de referencias hacia el servicio con el fin de que el mismo sirva de base a la hora de toma de decisiones en la organización y gestión del servicio para la adquisición de recursos que permitan brindar servicios de mejor calidad adecuados a las necesidades de los usuarios. Toda información actualizada en cuanto a cuáles son los Centros asistenciales que realizan el mayor o menor numero de referencias hacia el servicio debe de ser comunicada a las autoridades correspondientes y retroalimentar a las diferentes 113 jefaturas de los servicios con el fin de que a lo interno se analice la capacidad resolutiva de cada centro. Es importante que la jefatura de servicio y el personal realicen la Oportuna información y comunicación entre los establecimientos que conforman la Red para que exista coordinación de los recursos asistenciales (oferta) y demanda acorde a las necesidades de la población. La información sobre la demanda existente de referencias es un insumo para la jefatura de servicio que debe ser utilizado para la toma de decisiones en cuanto a dotación de recurso humano, análisis de situación epidemiológica de estas áreas de salud, necesidad de capacitación y apoyo a fortalecer proyectos de promoción y prevención en el primer nivel de atención que a mediano y largo plazo puedan impactar y disminuir necesidad de curación y rehabilitación oral en la población que demanda mayor número de consultas por presentar problemas bucales. Así mismo analizar la situación de las áreas de Salud que emitieron el menor número de referencias para conocer situación epidemiológica, recurso humano y programas que ejecutan si se encuentran correlacionados con la poca demanda de atención en un nivel superior. 5.2.3 Referencias recibidas por Red de Atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. Las jefaturas de cada centro asistencial que recibe referencias de otros centros asistenciales por red de atención debe establecer proceso de recibir las mismas con el fin de que se reciba la referencia que cumple los requisitos establecidos según redes y niveles de atención según necesidad y complejidad de tratamiento se requiera por cada usuario. 114 Es importante el análisis correspondiente y establecimiento de proceso dado a conocer a los funcionarios para que dentro de la organización y gestión del Servicio de Odontología se conozca y se analice si dentro del mismo se está cumpliendo con lo establecido en normativas o se deba proceder a re direccionar hacia el nivel correspondiente, o por el contrario se utilice como insumo para la planificación correspondiente y la gestión de recursos necesarios para la operacionalidad y efectividad deba brindarse a los usuarios que demanden la atención dentro de cada Especialidad del Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. Es importante que dentro del sistema de recepción de referencias siempre se conozca la normativa vigente para acogerse a la misma y respetarla. 5.2.4 Referencias Recibidas por especialidad en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. Dentro de la organización y planificación de los servicios es necesario que toda jefatura conozca los antecedentes de demanda por especialidad para la toma de decisiones, en cuanto a planificación, organización y gestión para la dotación de recursos que permitan contar con servicios de calidad debidamente estructurados y equipados para dar resolutividad a las necesidades de los usuarios que demandan la atención por cada especialidad en el Servicio. 5.2.5 Referencias Recibidas por especialidad y Red de atención en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. 115 Se requiere la evaluación constante por un funcionario del servicio que valore si las referencias están siendo canalizadas apegándose a la red correspondiente según especialidad establecida con el fin de no saturar servicios y permitir una atención oportuna e integral entre los diferentes niveles de atención con un correcto y oportuno manejo de pacientes referidos por los diferentes Centros Asistenciales. La jefatura de servicio debe realizar el análisis de la información se disponga en cuanto al número de referencias admitidas por servicio, especialidad así como por red de atención con el fin de evaluar y reorientar los recursos asignados y disponibles en función de la demanda y satisfacción de las expectativas de la población usuaria, o bien para realizar la gestión necesaria para la dotación de los recursos necesarios. La jefatura debe conocer la demanda real por centro asistencial y red de atención para fortalecer la búsqueda de lograr mayor eficiencia y eficacia en el uso de los recursos. 5.2.6 Grado de cumplimiento llenado formulario de referencia según ítem seleccionado de las referencias recibidas en el Servicio de Odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia durante el III trimestre 2013. 5.2.6.1 Llenado de datos del encabezado Toda jefatura de servicio debe dar a conocer al personal la documentación oficial utilizada por la Institución para la referencia y contra referencia de pacientes de un nivel a otro dentro de la red de atención y capacitar sobre el llenado correcto de este instrumento. Es importante la necesidad de concientizar y capacitar al personal profesional sobre la importancia que tiene el llenado correcto de la hoja de referencia, por la importancia que tiene de enlace entre los diferentes niveles de atención. 116 5.2.6.2 Llenado de datos nombre, firma y código del profesional tratante. La jefatura de servicio debe de velar por capacitar al personal sobre la importancia de llenado de los datos de profesional tratante y de todos los datos solicitados en el instrumento para mejorar la gestión en los servicios, permitir una mayor eficacia en las etapas de los procesos, así como efectividad al orientar de forma precisa las condiciones y necesidades de los usuarios, y cumplimiento de normativas. Todos los funcionarios de los distintos servicios requieren de documentos completos y accesibles a efectos de tener la información completa que permita el mejor abordaje a la necesidad del paciente y a la posibilidad de comunicación y retroalimentación con el especialista tratante que genero la referencia. Se requiere que toda jefatura de servicio dentro de la supervisión que realiza a toda referencia para otorgar el visto bueno a la misma verifique el llenado correcto de la misma con todos los datos solicitados incluidos los datos concernientes a la firma, nombre, código del profesional tratante. 5.2.6.3 Llenado de datos visto bueno de la jefatura. Toda referencia debe llevar lleno el espacio correspondiente ha visto bueno de la jefatura es un requisito fundamental y el no llenado del mismo se constituye en falta a no cumplimiento de lo normado, al constituirse la referencia el documento oficial y legal de registro del proceso de envió de pacientes según necesidad de un nivel de atención a otro. Toda jefatura debe verificar al dar el visto bueno a la referencia que se esté cumpliendo con la normativa, y reglamentación vigente para el proceso de referencia y contra referencia establecido institucionalmente. Toda jefatura de servicio debe verificar el cumplimiento de que se esté llenando todos los ítem de la referencia que incluye: historia clínica, examen físico, diagnósticos, y estudios complementarios que conllevaron a la determinación del diagnóstico de 117 referencia. Con el objeto de que, el nivel receptor de la referencia pueda priorizar la atención del usuario enviado. 5.2.6.4 Llenado de datos diagnóstico radiológico. Toda jefatura de servicio debe velar por que se anoten los diagnósticos en la referencia estos se constituyen en datos de interés sobre los motivos o causas de referencia y da una guía sobre la condición oral o de salud del paciente que permita establecer diagnósticos acertados y tratamientos correspondientes, así como la agilización de los procesos. De no contener los diagnósticos requeridos en la referencia y ser de necesarios para la atención con el especialista la referencia debe de ser devuelta al nivel que la emitió solicitando que se cumpla con el llenado correspondiente. El tener esta información sobre la situación que se produce en cuanto a si las áreas remiten el diagnóstico radiológico debe ser analizado por las autoridades correspondientes a fin de proceder a la organización correspondiente o bien a la dotación del recurso de equipamiento necesario de equipo rayos x para el centro asistencial de mayor complejidad que permita contar con los insumos necesarios para la atención completa y que permita la resolución rápida y oportuna a las necesidades de los usuarios. En síntesis se recomienda: - La jefatura de cada servicio debe velar por dar a conocer las normas y procedimientos (manual) que faciliten el uso adecuado de las estrategias de referencia-contra referencia entre los diferentes niveles y redes de atención establecidos Institucionalmente. - Velar por que se cuente con un sistema de control y de registro para conocer cuál es la demanda real de consultantes según referencias recibidas en cada servicio de los diferentes centros asistenciales. -Concientizar a nivel de los supervisores regionales en odontología la importancia del llenado de forma correcta del instrumento de referencia para la retroalimentación entre los diferentes centros así como para contar con un sistema de control. 118 -Es importante que dentro del sistema de recepción de referencias siempre se conozca la normativa vigente para acogerse a la misma y respetarla. 5.2.7 Recomendación General Es importante por tanto recomendar e implementar un plan de mejora para ser puestos en práctica para la capacitación y asesoramiento y mejora continúa en el proceso de referencia y contra referencia. Lo anterior por que es importante el llenado correcto de los formularios establecidos para la referencia y contra referencia de pacientes en los Servicios Institucionales por ser estos documentos legales confiables que permiten informar al especialista requerido la necesidad y situación de salud de un usuario que requiera ser atendido en otro nivel de atención de mayor complejidad. De presentar debilitamiento y fallo en el llenado de los mismos se dificulta el trabajo del Centro encargado de recibir la referencia para efectuar una buena recepción y canalización de la misma, así como puede aumentar el riesgo a cometer falta de cumplimiento a normativas y reglamentación vigente. El contar con documentación detallada, oportuna, y de fácil acceso mejora la gestión en los servicio y permite una mayor eficacia en las etapas de los procesos, así como efectividad al orientar de forma precisa las condiciones y necesidades de los usuarios dentro de un servicio. VI PLAN DE MEJORA 120 6.1 Plan de mejora Al evidenciar por medio de esta investigación que existe cierto debilitamiento y niveles de riesgo altos para el manejo de las referencias según especialidad hacia el tercer nivel de atención en el servicio de odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia se hace necesario el desarrollar una propuesta de mejora que permita fortalecer orientación la y apego a la normativa y red de servicios establecidos para mejor conducción y ejecución de los mismos en busca de servicios más efectivos y de calidad. 6.1.2 Objetivos del plan de mejora Determinar los procedimientos a seguir para capacitar y lograr el fortalecimiento de los funcionarios para mejorar el proceso de referencia y contra referencias en apego a la normativa y red de servicios establecidos para fortalecer la ejecución de los mismos en busca de servicios más efectivos y de calidad. 6.1.3 Establecimiento de propuesta de mejora PROPUESTA DE MEJORA EQUIPO DE TRABAJO: Jefatura de Servicio del Odontología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Jefatura de Clínica del Odontología Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia ACCIONES RESPONSABLE Velar por dar a conocer las normas y procedimientos (manual) que faciliten el uso adecuado de las estrategias de referencia-contra referencia entre los diferentes niveles y redes de atención establecidos Institucionalmente Jefatura de Servicio Establecer un sistema de control y de registro dentro del Servicio para conocer cuál es la demanda real anualmente de consultantes según referencias recibidas de los diferentes centros asistenciales Jefatura de Servicio Concientizar a nivel de los supervisores regionales en odontología la importancia del llenado de forma correcta del instrumento de referencia por la importancia que tiene de enlace entre los diferentes niveles de atención. Jefatura de Servicio Concientizar a nivel interno del Servicio de Odontología del HRCG la importancia del llenado de forma correcta del instrumento de referencia por la importancia que tiene de enlace entre los diferentes niveles de atención. Jefatura de Servicio Jefatura de Clínica Jefatura de Clínica Jefatura de Clínica Jefatura de Clínica PERIODO EJECUCIÓN RECURSOS Julio – Diciembre 2014 Recurso humano , financiero, y tecnológico Julio – Diciembre 2014 Recurso humano , financiero, y tecnológico Julio – Diciembre 2014 Recurso humano , financiero, y tecnológico Julio – Diciembre 2014 Recurso humano , financiero, y tecnológico 122 ACCIONES RESPONSABLE Realizar retroalimentación a las diferentes jefaturas de los servicios de Odontología de las Áreas Adscritas con el fin de que a lo interno se analice la información sobre el número total y especialidad de las referencias emitidas por cada Centro para que exista coordinación de los recursos asistenciales (oferta) y demanda acorde a las necesidades de la población Jefatura de Servicio Realizar a lo interno del Servicio análisis correspondiente con los funcionarios para que dentro de la organización y gestión del Servicio de Odontología se conozca y se analice si dentro del mismo se está cumpliendo con lo establecido en normativas. Jefatura de Servicio Dentro de la supervisión que realiza a toda referencia para otorgar el visto bueno a la misma verificar el llenado correcto de la misma con todos los datos solicitados incluido los datos concernientes a la firma, nombre, código del profesional tratante Jefatura de Servicio Velar por que siempre se anoten los diagnósticos en la referencia estos se constituyen en datos de interés sobre los motivos o causas de referencia Jefatura de Servicio Jefatura de Clínica Jefatura de Clínica Jefatura de Clínica Jefatura de Clínica PLAZO RECURSOS Julio – Diciembre 2014 Recurso humano , financiero, y tecnológico Julio – Diciembre 2014 Recurso humano , financiero, y tecnológico Julio – Diciembre 2014 Recurso humano , financiero, y tecnológico Julio – Diciembre 2014 Recurso humano , financiero, y tecnológico 123 6.1.4 Comentario: Con la presente propuesta de mejora, se pretende fortalece el proceso de recepción de referencias admitidas en el servicio de odontología del Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia así como el fortalecimiento del proceso de contra referencia establecido ambos en cumplimiento a lo normado según red de atención Se plantean diferentes acciones para la mejora de los conocimientos y conducción del proceso de referencia y contra referencia por especialidad y red de atención. De esta manera logramos establecer un plan de mejora que tiene cimientos fundamentales como lo son: 1.- Recolección de normas y procedimientos establecidos institucionalmente para el proceso de referencia-contra referencia. 2- Realizar trabajo con los funcionarios del Servicio para dar a conocer normativa y diagrama de redes de atención el cual deberá lograr que éstos se capaciten y concienticen de la importancia de llenado correcto del instrumento oficial que se utiliza institucionalmente. 3- Concientizar a las autoridades correspondientes responsables de supervisar a los Centros asistenciales que refieren con el fin de retroalimentarlos sobre la situación de referencias recibidas por especialidad y red de atención en el servicio de Odontología del Hospital Calderón Guardia a fin de sirva como insumo para valorar a lo interno de cada región la resolutividad de cada servicio. VII BIBLIOGRAFÍA 125 7.1 Bibliografía utilizada (1) ssvalposa.redsalud.gob.cl/.../Estudio-de-Red-Asistencial-SSVSA.pdf Demanda y brecha consultas médicas de especialidad por programa y Cartera de servicios de atención odontológica SSVSA referencia a la Provincia de Valparaíso, estaremos. (2)www.scielo.org.pe/pdf/rins/v28n2/a03v28n2.pdf por E A OS - 2011 de Salud del Perú a nivel nacional, regional y por tipo de especialidad. Materiales y de la demanda de servicios de salud. (3)Constitución Política de Costa Rica (4) Carta de Ottawa PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD 1986. (5)) Actividades preventivas y de promoción de la Salud Martín Zurro, J. Gené Baldivia (6) PLAN NACIONAL DE ATENCIÓN EN SALUD BUCODENTAL 2004. (7) Normativa de Prestaciones Odontológicas CCSS 1997. (8) Manual de instructivo del Expediente de salud Formulario “Referencia – Contra Referencia “CCSS... 126 (9) La estrategia analítica: es el proceso de desarrollo e implementación de planes para alcanzar propósitos y objetivos. es.wikipedia.org/wiki/Planificación estratégica. (10) Mejoramiento continuo - monografias.com el mejoramiento continuo es un proceso que describe muy bien lo que es la esencia de la calidad . (11) Guía taller de tesis XII promoción maestría Gerencia de La Salud ICAP.