Download ATM y Raquis - Fisioterapia Muscular Manual

Odontología conservadora
Integración funcional de la articulación
temporomandibular y el raquis cervical.
Revisión crítica de la bibliografía
César Fernández de las Peñasa, C. Alonso Blancob y Juan Carlos Miangolarra Pagec
Objetivos. Se ha determinado una relación entre el raquis cervical y la articulación temporomandibular
(ATM). El objetivo del presente trabajo es exponer los
resultados de una búsqueda bibliográfica referente al
acoplamiento biomecánico del raquis cervical en los
movimientos de la ATM.
Material y métodos. Dos revisores independientes, siguiendo la misma metodología de búsqueda, realizaron
una búsqueda en las siguientes bases de datos: PubMed
(desde 1975), Ovid MEDLINE (desde 1975), Ovid EMBASE (desde 1975), the Cochrane Database of Systematic Reviews, the Cochrane Collaboration Trials Registrer (CCTR), AMED (Alternative Medicine), MANTIS
(Manual Alternative and Natural Therapy), CINHAL
(Cumulative Index to Nursing and Allied Health literatura) and PEDRO (Physiotherapy Evidence Database).
Los términos médicos de búsqueda empleados fueron:
“temporomandibular joint”, “temporomandibular disorders”, “craniomandibular disorders” y “masticatory
musculature”, combinado con “neck pain”, “cervical
spine”, “cervical range of motion”, “cervical dysfunction” y “spinal dysfunction”.
Resultados. De los 50 artículos encontrados, 11 cumplieron los criterios de selección. Otros 5 artículos fueron incluidos en la discusión ya que justificaban algu-
a
Fisioterapeuta. Titular Interino de la Universidad Rey Juan Carlos.
Fisioterapeuta. Enfermera del Área 8 de Atención Primaria.
c
Profesor. Catedrático de Fisioterapia de la Facultad de Ciencias de la
Salud de la Universidad Rey Juan Carlos.
Unidad Docente e Investigadora de Fisioterapia, Terapia Ocupacional,
Rehabilitación y Medicina Física. Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad Rey Juan Carlos. Madrid. España.
nos de los resultados expuestos. Los resultados de la
búsqueda indican una vinculación entre los movimientos de la región cervical y la ATM, de tal forma que en
el movimiento de apertura mandibular se produce una
extensión del raquis cervical alto, mientras que durante
el cierre mandibular se produce una flexión cervical. A
su vez, se puede observar que la posición de la cabeza
conlleva repercusiones en la dinámica articular de la
ATM, y la posición protruida del raquis cervical es la
que más afecta.
Discusión. La presencia del núcleo trigémino-cervical
permite comprender las conexiones neuromusculares
que posibilitan el acoplamiento funcional entre la ATM
y el raquis cervical. Por otro lado, algunos autores abogan por una asociación clínica entre las disfunciones en
la ATM y las de la región cervical; sin embargo, los resultados referentes a este tema son algo confusos. Esta
línea de trabajo está en concordancia con otros autores,
que afirman la necesidad de un tratamiento de la postura del paciente en este tipo de afección.
Conclusiones. Hay un acoplamiento fisiológico entre
los movimientos de apertura-cierre mandibular y los
movimientos de flexión-extensión del raquis cervical.
Este acoplamiento se debe a la cocontracción sinérgica
entre ambos grupos musculares, que está justificado por
la presencia del núcleo trigémino-cervical.
Introducción
b
Correspondencia: César Fernández de las Peñas. Universidad Rey Juan
Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud. Avda. de Atenas, s/n. 28922
Alcorcón (Madrid). España.
Correo electrónico: [email protected]
Los dolores en la región cervical y las alteraciones craneomandibulares son entidades patológicas altamente
frecuentes en la población1,2. Diversos autores han determinado un acoplamiento funcional fisiológico entre la
región craneomandibular y la región craneocervical debido a sus relaciones anatómicas y biomecánicas3,4. La
Academia Americana de Dolor Orofacial considera la
palpación y la valoración de la columna cervical como
Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004
1
Odontología conservadora
parte indispensable de la exploración de un paciente con
una alteración craneomandibular5.
Las causas que pueden desencadenar alteraciones en el
sistema craneomandibular son numerosas6, y entre ellas
destacan las disfunciones de la musculatura masticatoria.
Debido a las relaciones anatomofuncionales entre la
musculatura que interviene en los movimientos de la articulación temporomandibular (ATM) y la que interviene
en los movimientos de la región cervical, diversos autores abogan por una integración, tanto funcional como patológica, entre ambas regiones. En la bibliografía se han
ofrecido diversas opiniones referentes a la relación epidemiológica entre las disfunciones en el raquis cervical y
la ATM; algunos autores refieren la presencia concomitante de disfunciones en ambas regiones7, y otros no8.
Sin embargo, no hay muchos publicaciones que profundicen en la biomecánica integrada entre ambas regiones.
El propósito del presente trabajo es exponer los resultados de una búsqueda bibliográfica, siguiendo la metodología de una revisión sistemática9, pero con las modificaciones pertinentes debido a que la mayoría de los estudios
son descriptivos y de asociación, con objeto de evidenciar
y analizar la biomecánica integrada entre ambas regiones.
terios: a) haber sido publicado a partir del año 1995 en
una revista científica; b) el artículo debe hacer referencia a un ensayo clínico o a un estudio epidemiológico
con personas humanas (los ensayos clínicos sobre animales fueron excluidos), y c) el tema del artículo debe
hacer referencia a la integración y/o relación entre la
biomecánica y/o patomecánica articular y/o muscular
entre la ATM y el raquis cervical.
Dos revisores realizaron la búsqueda de forma independiente, siguiendo la misma metodología9. Los artículos identificados como relevantes eran contrastados
entre ambos revisores para obtener un alto grado de
acuerdo interexaminador en la búsqueda. Una vez hallados los artículos, se decidía su inclusión o exclusión por
consenso entre ambos revisores. Debido a que en esta
revisión no se recurrió al empleo de ninguna escala de
valoración de la calidad científica de los artículos, como
la escala de Jadad10 o la escala de PEDRO11, ya que el
objetivo de la revisión no fue analizar la efectividad de
ningún tratamiento, el consenso entre ambos revisores
para la inclusión o no de un artículo atendió a criterios
de relevancia de los resultados de cada artículo.
Resultados
Material y métodos
Identificación de artículos. Búsqueda en bases de datos
Durante todo el año 2003 se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: PubMed (desde
1975), Ovid MEDLINE (desde 1975), Ovid EMBASE
(desde 1975), the Cochrane Database of Systematic Reviews, the Cochrane Collaboration Trials Registrer
(CCTR), AMED (Alternative Medicine), MANTIS (Manual Alternative and Natural Therapy), CINHAL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health literatura) and
PEDRO (Physiotherapy Evidence Database). Se limitó la
búsqueda a artículos escritos en lengua inglesa, debido a
que la mayoría de la bibliografía científica se encuentra
en este idioma. Los términos médicos de búsqueda empleados (Medical Subject Headings [MeSH]) fueron los
siguientes: “temporomandibular joint”, “temporomandibular disorders”, “craniomandibular disorders” y “masticatory musculature”, combinado con “neck pain”, “cervical spine”, “cervical range of motion”, “cervical
dysfunction” y “spinal dysfunction”.
Selección de artículos y extracción de los datos
Para que un artículo fuese incluido como relevante
dentro de esta revisión debía cumplir los siguientes cri2
Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004
Durante la búsqueda en las bases de datos, fueron identificados 50 artículos relevantes, de los cuales sólo 11
cumplieron los criterios de selección12-22. En estos artículos se han basado los resultados que a continuación se
exponen. De los 50 estudios iniciales que surgieron de la
búsqueda en las bases de datos, se tuvieron en consideración otros 5 estudios realizados con anterioridad a
199523-27, que complementan los resultados y las afirmaciones de los estudios incluidos en la revisión, lo que
justifica el comportamiento biomecánico entre ambas
regiones. La mayoría de estos últimos estudios han sido
incluidos en la discusión, ya que aportaban una justificación de los resultados obtenidos y permiten una mejor
compresión de éstos.
Movimientos fisiológicos acoplados entre la ATM
y el raquis cervical
Kapandji28 describió perfectamente la palanca articular
del cráneo como de primer orden, en la cual el punto de
apoyo (PA) se encuentra en los cóndilos occipitales, la
resistencia se encuentra anterior al PA, representada por
la cara anterior del cráneo, y la contrafuerza posterior al
PA, representada por la musculatura posterior cervical.
De este análisis se deduce la necesidad de un equilibrio
en el complejo cráneo-cervico-mandibular. Este análisis
Odontología conservadora
X2
X2
X1 -Centro de masas del
cráneo
X3
Acción gravedad
en el centro
de masas
Musculatura
Acción gravedad
suboccipital
en la ATM
(contrafuerza)
X2 -Condilos occipitales.
Punto de apoyo (PA)
X3 -Articulación
temporomandibular
(resistencia)
Vector de fuerzas
Figura 1. Dinámica articular del complejo cráneo-cérvico-mandibular. (Modificado de Gillies et al12.)
de Kapandji ha sido estudiado y analizado en profundidad por otros autores, los cuales comparan el funcionamiento de dicho complejo como un péndulo invertido
(fig. 1)12. A través de este análisis biomecánico queda
clarificada y demostrada la importancia de las relaciones
posturales entre el cráneo y la región cervical alta (complejo craneocervical), entre el raquis cervical y la cintura escapular, y entre la mandibula y el maxilar (complejo craneomandibular), tal y como defendía Kapandji.
Debido a estas teorías, se puede deducir que el movimiento de la ATM durante las actividades de la vida diaria (hablar, masticar, deglutir, etc.) se deben acompañar
de movimientos en la región cervical29. Eriksson y Zafar
han sido los autores que más han estudiado los movimientos acoplados entre la región cervical y la ATM. En
uno de sus estudios se objetivó el movimiento acoplado
del raquis cervical durante los movimientos de apertura
y cierre mandibular en pacientes sanos13. En este estudio
se demostró que, en condiciones no patológicas, la apertura mandibular se asocia con una extensión del raquis
cervical alto, mientras que el cierre mandibular se asocia
con la flexión del mismo. Sin embargo, el rango de movilidad articular cervical no es simétrico para ambos
movimientos mandibulares: es de mayor amplitud el
movimiento en extensión del raquis cervical, acontecido
durante la apertura mandibular, que el movimiento de
flexión cervical durante el cierre mandibular. Esta situación implica que, tras un movimiento cotidiano de apertura y cierre mandibular, el raquis cervical no retorna a
la posición natural de partida. Además, en este estudio
se analizó también el movimiento acoplado entre el raquis cervical y la ATM, teniendo en cuenta la velocidad
de ejecución del movimiento de apertura-cierre mandibular. Se pudo observar que durante la ejecución lenta
del movimiento de apertura-cierre mandibular, los movimientos acoplados del raquis cervical son más homogéneos que durante la ejecución rápida del movimiento
(fig, 2). En la figura 2 se puede observar que la amplitud
del movimiento cervical es más homogénea con respecto a la amplitud del movimiento mandibular cuando el
paciente ejecuta el movimiento a velocidad lenta. Los
autores del estudio justificaron este movimiento acoplado del raquis cervical por la necesidad de un ajuste mecánico del complejo cráneo-cérvico-mandibular como
resultado de la variación de las fuerzas de acción gravitatoria13.
Dos años más tarde, los mismos autores (Zafar y
Eriksson) analizaron la secuencia temporal en la que
Ejecución rápida
del movimiento
Amplitud del
movimiento de
extensión cervical
Figura 2. Coordinación en la
amplitud del movimiento acoplado entre el raquis cervical
y la atm según la velocidad
de ejecución de la aperturacierre mandibular. (Modificado de Eriksson et al13.)
Amplitud del
movimiento de
apertura
mandibular
Ejecución lenta
del movimiento
Amplitud del
movimiento de
flexión cervical
Amplitud del
movimiento de
extensión cervical
Gran
desfase
Amplitud del
movimiento de
cierre
mandibular
Amplitud del
movimiento de
flexión cervical
Ligero
desfase
Amplitud del
movimiento de
apertura
mandibular
Amplitud del
movimiento de
cierre
mandibular
Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004
3
Odontología conservadora
Comienzo de la flexión
cervical
Final de la flexión
Inicio del movimiento
cervical
de extensión cervical
Desfase temporal
Inicio del movimiento
de apertura mandibular
Final del movimiento
de cierre mandibular
Comienzo del cierre
mandibular
Tiempo
Figura 3. Acoplamiento temporal entre el movimiento de
la ATM y el raquis cervical. (Modificado de Zafar et al14.)
acontecían los movimientos acoplados entre el raquis
cervical y la ATM14. En este estudio quedó reflejado que
los movimientos acoplados entre el raquis cervical y la
ATM no son secuencialmente simultáneos (fig. 3).
En la figura 3 se puede observar que al comienzo de
la apertura mandibular, el raquis cervical comienza su
movimiento de extensión simultáneamente con el de la
ATM. Sin embargo, durante el cierre mandibular se produce un desfase temporal entre ambos movimientos acoplados, ya que al final dej cierre mandibular el raquis
cervical continúa en una posición de ligera flexión. Esto
corresponde con los resultados previos de estos autores,
que indican que el raquis cervical no retorna a su posición de partida en el momento de finalización del movimiento de cierre mandibular13.
Al igual que en el estudio previo13, en este trabajo14 se
analizó la secuencia temporal de estos movimientos aco-
plados según la velocidad de ejecución de la aperturacierre mandibular. Los resultados de este análisis no divergen de las conclusiones globales del estudio, y puede
observarse que durante una ejecución lenta del movimiento de apertura-cierre mandibular, los ajustes del raquis cervical son más precisos que durante la ejecución
rápida de este movimiento.
Por tanto, se puede concluir que los movimientos articulares funcionales de la ATM conllevan inexorablemente un movimiento articular acoplado de las articulaciones craneocervicales, sobre todo occipucio-atlas-axis,
al igual que el movimiento articular del raquis cervical
bajo, por lo que se establece un agonismo-sinergismo
articular entre la ATM y el raquis cervical.
Repercusiones de la posición del raquis cervical
en la dinámica articular de la ATM
A través al análisis realizado, se puede deducir que la
posición espacial de la cabeza y el raquis cervical podría
condicionar la mecánica articular de la ATM. Hay diversos autores que determinan una relación directa entre la
posición de la cabeza y la presencia de disfunción en la
ATM15, y afirman la necesidad de la horizontalidad de la
línea de Frankfurt para mantener un equilibrio articular
y oclusal en la esfera estomatognática.
En un trabajo realizado por Visscher16 se analizaron
las modificaciones articulares que acontecen en la dinámica del movimiento de apertura mandibular a través de
la modificación de la postura del raquis cervical del paciente. Se analizaron las siguientes posturas (fig. 4):
Postura natural del raquis cervical (fig. 4 a). Posición
en la que se aprecia una lordosis fisiológica del raquis
cervical y se mantien correctamente la horizontalidad
del plano masticatorio. Ésta es la postura ideal, en que la
musculatura masticatoria presenta menor sobreesfuerzo
postural y la dinámica de la ATM sería fisiológica.
Figura 4. Posiciones de la cabeza que intervienen en la dinámica articular de la ATM. (Basado en el estudio de Visscher
et al16.)
4
Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004
Odontología conservadora
Raquis em posición
de protusión cervical
Figura 5. Variación en el tamaño del espacio interarticular de la atm según la posición del raquis cervical.
(Basado en el estudio de
Visscher et al16.)
Espacio
interarticular
aumentado
Protrusión de la cabeza (fig. 4 b). Posición adelantada
de la cabeza que conlleva una flexión del raquis cervical
bajo y dorsal alto (C7-D4), y una extensión del raquis
cervical alto (occipucio-atlas-axis). Ésta es una de las
posiciones más patológicas para la musculatura masticatoria, y una de las más estudiadas.
Retrusión de la cabeza (fig. 4 c). Posición de la cabeza que conlleva una extensión del raquis cervical bajo y
dorsal alto (C7-D4), y una flexión del raquis cervical
alto (occipucio-atlas-axis).
Lateroflexión cervical (fig. 4 d). Movimiento fisiológico de la columna cervical en la que se produce un deslizamiento lateral de las vértebras cervicales hacia el
lado de la convexidad.
Se midió la localización articular del complejo cóndilo-disco y el tamaño del espacio interarticular17, es decir, la distancia entre el complejo cóndilo-disco y la
eminencia articular del hueso temporal, presente durante el movimiento de apertura-cierre mandibular. Los resultados del estudio determinaron que la posición de
protrusión de la cabeza, que conlleva una extensión del
raquis cervical alto, provoca un deslizamiento posterior
del complejo cóndilo-disco y un aumento del espacio
interarticular, lo que implica una mejor dinámica articular en apertura y cierre mandibular. Por el contrario, la
posición de retrusión de la cabeza, que conlleva una flexión del raquis cervical alto, provoca un deslizamiento
anterior del complejo cóndilo-disco y una disminución
del espacio interarticular, lo que implica una peor dinámica articular en apertura y cierre mandibular (fig. 5).
Los autores del estudio justifican sus resultados afirmando que la posición de la cabeza condiciona la tensión y la longitud de la musculatura masticatoria, por lo
que la influencia de la posición de la cabeza en la dinámica articular de la ATM se debe al cambio en la ten-
Raquis em posición
nuetra
Eminencia
temporal
Espacio
interarticular
Conducto
auditivo
Raquis em posición
de retrusión cervical
Espacio
interarticular
disminuido
sión de esta musculatura, especialmente en la musculatura suprahioidea.
En un trabajo publicado por González18, se realizó un
profundo análisis de las repercusiones de la posición
protruida de la cabeza en el sistema estomatognático. En
este trabajo se afirma que una posición protruida del raquis cervical conlleva repercusiones patológicas para el
funcionamiento de la ATM, lo que reafirma las opiniones de otros autores que previamente habían aseverado
esta situación23,30.
Repercusiones de la posición del raquis cervical en el
mecanismo de oclusión dental
Aunque no es el tema central de este trabajo, debido a la
importancia funcional que reviste el mecanismo de oclusión dental dentro de la dinámica articular de la ATM,
consideramos necesario un ligero análisis de este apartado. Sobre todo, queremos destacar que las alteraciones
de la oclusión están directamente relacionadas con las
alteraciones estructurales en el sistema estomatognático.
Urbanowick constató una relación entre el raquis cervical, más concretamente el complejo craneocervical (occipucio-atlas-axis), y la posición mandibular31. Diversas
investigaciones han concluido que la posición protruida
de la cabeza provoca un deslizamiento posterior y superior de la mandíbula, lo cual conlleva una actitud retrognática de ésta26,32.
Rocabado, uno de los pioneros en el tratamiento manual del sistema estomatognático, abogaba por una relación entre la maloclusión tipo II y la posición protruida
del raquis cervical33. Esta afirmación de Rocabado fue
corroborada por el estudio de Nobili34, que determinó
que los pacientes con una maloclusión tipo II presentaban una posición en protusión de la región cervical,
mientras que los pacientes con maloclusión tipo III presentaban una posición en retrusión de la región cervical
(fig. 6). Por ello, se puede concluir que el mecanismo de
Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004
5
Odontología conservadora
Maloclusión
tipo III
Maloclusión
normal
Oclusión
normal
Retrusión cervical
Raquis cevical
neutro
Protusión cervical
Tipos de maloclusión y su relación con la posición del raquis cervical
oclusión dental también se ve influenciado por la dinámica articular y/o postural del raquis cervical.
Discusión
Integración neuromuscular. Núcleo trigémino-cervical
Los resultados de la búsqueda demuestran que hay movimientos acoplados entre el raquis cervical y la ATM.
Según los resultados presentados y analizados, la apertura de la ATM conlleva una extensión del raquis cervical alto, mientras que el cierre de ésta conlleva una flexión del mismo13. A su vez, la secuencia temporal entre
estos movimientos articulares acoplados depende de la
velocidad de ejecución del movimiento de apertura-cierre mandibular14; ello determina que una ejecución lenta
del movimiento de apertura-cierre mandibular necesita
un ajuste más preciso del raquis cervical, lo que conlleva un mayor sincronismo entre estos movimientos acoplados. Esta situación de “sinergismo” funcional entre
los movimientos del raquis cervical y la ATM hace pensar en la presencia de mecanismos directamente relacionados de coordinación neuromuscular entre la musculatura del raquis cervical y la masticatoria. Múltiples
autores han documentado una coactivación de la musculatura masticatoria y la cervical durante los movimientos
mandibulares23, lo que implica la presencia de conexiones neurales entre el nervio trigémino (par craneal V) y
los nervios sensitivo-motores de la región cervical35.
Este hallazgo ha sido corroborado por múltiples estudios, que determinan la presencia de circuitos neurológicos que permiten la convergencia de estímulos propioceptivos y nociceptivos de las ramas posteriores de los
primeros 3 nervios cervicales (C1,C2 y C3) con ramas
del nervio trigémino, el cual da inervación a la musculatura masticatoria36,37. Otros autores han descrito la continuidad anatómica de los axones provenientes del nervio
trigémino con las raíces de los primeros 3 nervios cervi6
Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004
Figura 6. Relación entre la
posición del raquis cervical y
el tipo de maloclusión dental.
(Basado en el estudio de Nobili y Adversi34.)
cales, debido al descenso de estos axones hasta el asta
posterior de la médula espinal en C1,C2 y C3. Esta zona
de la médula espinal cervical elevada se denomina frecuentemente núcleo trigémino-cervical25.
Por tanto, como consecuencia de esta convergencia
neuronal en el núcleo trigémino-cervical, se pude deducir que se produce una cocontracción sinérgica de la
musculatura masticatoria, inervada desde el punto de
visto motor por el nervio trigémino, y la musculatura
cervical, inervada por las ramas posteriores de los primeros 3 nervios cervicales. Debido a que durante el movimiento de apertura mandibular se produce un cambio
en el centro de masas de la cabeza, la musculatura posterior del raquis cervical es la encargada de estabilizar
esa nueva situación temporal mediante su contracción
concéntrica12,28, lo que provoca la extensión craneocervical observada durante este movimiento mandibular13.
Gracias a esta integración neuromuscular entre la musculatura masticatoria y la de la región cervical, se pueden realizar de forma correcta numerosas actividades de
la vida diaria que conllevan un movimiento de la ATM.
Al igual que los estímulos propioceptivos comunican las
ramas del nervio trigémino con las raíces C1, C2 y C3,
los estímulos propioceptivos provenientes de la región
cervical podrían dar sintomatología en la región craneomandibular, y a la inversa38.
Asociación entre la patología del raquis cervical
y de la ATM
Del análisis realizado en la presente revisión, se podría
deducir que, al igual que en condiciones fisiológicas el
raquis cervical condiciona la dinámica articular de la
ATM, en situaciones patológicas también desempeñará
un papel decisivo. Múltiples autores han determinado
que los pacientes con disfunciones en el raquis cervical
presentan una mayor prevalencia de disfunciones temporomandibulares39. Aunque la bibliografía actual es
Odontología conservadora
algo confusa respecto a este tema, ya que hay opiniones
contradictorias al respecto, la mayoría de los estudios
epidemiológicos publicados afirman la coexistencia de
ambas entidades. Por un lado, diversos autores han afirmando que las disfunciones en el raquis cervical están
asociadas con la sintomatología en la ATM, especialmente en pacientes que cursan con dolor y fatiga en la
musculatura masticatoria7,27. Además, un estudio reciente ha confirmado la implicación biomecánica entre la
ATM, el raquis cervical y articulación sacroilíaca22. En
este estudio se observó que, ante la aparición de una interferencia oclusal, aparecían disfunciones compensadoras en el raquis cervical y la articulación sacroilíaca22.
Además, ciertos autores han afirmado que los pacientes
con disfunción cervical y temporomandibular presentan
una retracción de la musculatura flexora del miembro
inferior40. Esta teoría ha sido confirmada por un reciente
estudio, en el cual se obtuvo una relajación de la musculatura masticatoria, más concretamente del músculo masetero, con la consiguiente mejora en la apertura articular, gracias al tratamiento de la musculatura flexora de la
rodilla41. Sin embargo, éste es un campo en el cual se
necesitan todavía grandes labores de investigación.
A su vez, hay diversas publicaciones, basadas principalmente en series de casos, que determinan la presencia
de disfunciones del raquis cervical alto, especialmente
en la región craneocervical (occipucio-atlas), en pacientes con disfunción craneomandibular19. En estos trabajos
se analiza la relación entre ambas entidades patológicas,
y se determinando que, en numerosas ocasiones, la posición disfuncional articular de la ATM está condicionada
y/o provocada por la presencia de una disfunción craneocervical (C0-C1)20. Estos trabajos son más bien el análisis de la evolución clínica de diversos casos clínicos
que presentaban disfunciones en ambas regiones, la
zona suboccipital y la ATM, pero no son estudios epidemiológicos ni descriptivos.
Por otro lado, otros autores han concluido que no hay
evidencias para afirmar que las disfunciones en la región
cervical tengan relación con las disfunciones en la
ATM8. En este trabajo se concluyó que los pacientes con
disfunción cervical no presentaron una mayor prevalencia de signos y síntomas en la ATM que la población
adulta sin disfunción cervical42.
Además, hay diversas teorías que afirman que una posición protruida de la cabeza –que se ha comprobado
que influye en la dinámica articular de la ATM16–, mantenida durante períodos de tiempo prolongados y convertida en un hábito postural, podría favorecer el aumento de la tensión en la musculatura masticatoria18. El
hecho de mantener esta posición protruida de la cabeza
podría provocar un aumento de la tensión en la musculatura suprahioidea, lo cual puede conllevar un deslizamiento posterior y superior, en posición retrognática, de
la mandíbula32. Esta posición de la mandíbula provocaría un aumento de la tensión en la musculatura masticatoria, especialmente en el músculo temporal y masetero43, con el consiguiente desarrollo de una patología
miofascial y/o muscular del sistema estomatognático44.
Tratamiento postural en pacientes con alteraciones
en el sistema estomatognático
Si se analizan los resultados obtenidos, se podría deducir la necesidad de un tratamiento de la región cervical
en pacientes que presentasen alteraciones craneomandibulares, atendiendo especialmente a la presencia o no de
protrusión cervical. Si se tiene en cuenta que la posición
de protrusión cervical está relacionada con la actitud
postural del paciente, se podría hipotetizar que el tratamiento postural sería beneficioso para este tipo de pacientes. Aunque no es el tema de este trabajo, debemos
mencionar que los resultados referentes a este aspecto
clínico son confusos, ya que algunos autores han afirmado que no hay evidencia científica entre la postura del
paciente y la predisposición al padecimiento de alteraciones en el sistema estomatognático45; mientras que
otros autores han obtenido resultados beneficiosos con
este tipo de terapia21, y concluyen además que los pacientes que presentaban una posición protruida de la cabeza más pronunciada obtuvieron mejores resultados terapéuticos que los pacientes con una posición protruida
menos pronunciada. Por otro lado, sí ha quedado demostrado que la inclusión del tratamiento de la postura
dentro de un programa de fisioterapia ofrece mejores resultados que un protocolo sin tratamiento postural46,47.
Sin embargo, debido a que en estos estudios se emplearon diversas técnicas de tratamiento (una de ellas era la
corrección de la postura), no se puede deducir que los
beneficios se debieran al empleo exclusivo del tratamiento postural. Se necesitan nuevas investigaciones
con objeto de esclarecer los beneficios terapéuticos del
tratamiento postural en pacientes con alteraciones en el
sistema estomatognático.
Limitaciones. Líneas de investigación futuras
Los resultados derivados de esta revisión deben ser interpretados con cautela, ya que deben ser consideradas
las limitaciones de los estudios analizados. En primer
lugar, debemos tener en cuenta que los estudios analizados en esta revisión se realizaron sobre sujetos sanos,
Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004
7
Odontología conservadora
por lo que los resultados expuestos hacen referencia a la
biomecánica articular fisiológica de la ATM y del raquis
cervical. Extrapolar estos resultados con objeto de elaborar una hipótesis referente a la integración patomecánica entre ambas regiones no debe realizarse de forma
automática. Se deberían llevar a cabo estudios más profundos sobre pacientes con distintos tipos de disfunción
en el sistema estomatognático con objeto de analizar lo
que sucede. Esta extrapolación automática de los resultados es la razón por la cual se encuentran en la bibliografía científica opiniones contradictorias respecto a la
asociación de la patología en el raquis cervical concomitante con la de la ATM7,8. En este aspecto se abren campos de investigación muy amplios relacionados con el
estudio de la patomecánica del raquis cervical y de la
ATM en los pacientes, no en sujetos sanos. Además de
que estos estudios se han realizados sobre pacientes sanos, debemos añadir que el tamaño muestral analizado
ha sido muy pequeño, por lo que no se puede realizar
una extrapolación a toda la población sana, ya que no se
han tenido en cuenta ciertos factores, como el sexo, la
edad, la actividad profesional, la actividad física, etc.,
que pueden afectar la dinámica articular de ambas regiones.
Otra de las limitaciones del presente trabajo podría
ser que la búsqueda en las bases de datos se limitó exclusivamente a los artículos escritos en lengua inglesa,
lo que puede haber obviado la información procedente
de artículos escritos en otros idiomas. Sin embargo, Moher observó que la calidad metodológica de los artículos
escritos en otros idiomas (francés, alemán, italiano y español) era similar, por lo que la distribución de los artículos encontrados en otros idiomas es la misma48. El hecho de haber introducido la búsqueda en otros idiomas
no hubiese modificado los resultados del trabajo.
Conclusiones
La primera conclusión que se deriva de este trabajo es
que hay movimientos acoplados entre el raquis cervical
y la ATM, de tal forma que durante el movimiento de
apertura mandibular se produce una extensión cervical,
mientras que durante el cierre mandibular se produce
una flexión cervical. Esto se debe a la presencia de conexiones neuronales que permiten una coordinación
neuromuscular precisa.
No hay consenso respecto a la presencia conjunta de
patología cervical en pacientes con alteraciones craneomandibulares. Sin embargo, la mayoría de los estudios
refrendan esta hipótesis, e indican que los pacientes con
una disfunción cervical desarrollan una sintomatología
8
Quintessence (ed. esp.) Volumen 17, Número 6, 2004
craneomandibular7,39. Lo que sí está consensuado es la
necesidad de una evaluación y exploración del raquis
cervical en pacientes con alteraciones de la esfera estomatognática5,49,50.
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