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Simposio sobre dolor
Rev. Arg. Anest (2005), 63, 6: 424-433
Simposio sobre dolor
Disfunción craneomandibular:
integración de la instrumentación
bioelectrónica en su diagnóstico
y terapéutica
Palabras Clave
Disfunción craneomandibular
Diagnóstico diferencial del dolor de la
A.T.M.
Odontología neuromuscular
Instrumentación bioelectrónica
Tratamiento interdisciplinario.
s s
s
s s
RESUMEN: El odontólogo recibe frecuentemente la consulta de pacientes con
diagnóstico de “disfunción craneomandibular”, “disfunción temporomandibular”
o simplemente “pacientes de ATM” (SIC), cuyos síntomas podrían ser el resultado de una o múltiples entidades concomitantes que requieren un diagnóstico
específico y diferencial. El dolor en el área de la articulación temporomandibular
(A.T.M.) puede deberse a uno o una combinación de diversos síndromes clínicos: capsulitis crónica, artritis reumatoidea, patologías musculoesqueléticas,
afecciones miogénicas, Síndrome de Ernest, neuralgia occipital menor que irradia allí y otras enfermedades sistémicas. Por otra parte, el cuadro de disfunción
craneomandibular (D.C.M.) –que es su nombre correcto– suele ser tratado como
sinónimo de bruxismo –actividad parafuncional que se produce como consecuencia de un aumento del tono muscular fundamentalmente de músculos maseteros,
temporales y pterigoideos internos–, lo cual es un error, si bien ambas entidades pueden coexistir. El presente artículo tiene como objetivos: a) utilizando
instrumentación bioelectrónica, hacer una revisión y actualización sobre la
fisiopatología, el cuadro clínico, los diagnósticos diferenciales, el concepto de
“sistema estomatognático” y el abordaje diagnóstico, pronóstico y terapéutico
de la D.C.M. desde la concepción de la odontología neuromuscular y b) resaltar
la importancia de un tratamiento interdisciplinario entre odontólogos, médicos
expertos en medicina del dolor y otras especialidades médicas para un eficaz
diagnóstico y tratamiento de nuestros pacientes; como la D.C.M. es una patología de origen multifactorial, su detección y terapéutica oportuna requiere de toda
la artillería que tenemos a nuestra disposición.
Dra. *Myriam Carballo
Dr. **Carlos Capmourteres
Cranio-mandibular dysfunction: Integration of bio-electronic
instruments for diagnosis and therapy
SUMMARY: The dentist is often consulted by patients who have been diagnosed
with “craniomandibular dysfunction”, “temporomandibular dysfunction” or
simply “TMA (sic) patients”, whose symptoms could be the result of one or
multiple concomitant illnesses that require a specific and differential diagnosis.
Pain in the area of the temporomandibular articulation (T.M.A.) may be due to
one or a combination of various clinical syndromes: chronic capsulitis, rheumatoid
arthritis, skeletal-muscle pathologies, myogenic afflictions, Ernest Syndrome,
minor occipital neuralgia that radiates from there and other systemic illnesses.
Furthermore, the syndrome of craniomandibular dysfunction (C.M.D.) –which
is its correct name– is usually treated like a synonym of bruxism –a para-functional
activity that is a consequence of an increase in the muscle tone, basically of the
masseter, temporal and internal pterygoideus muscles– which is a mistake,
* Odontóloga U.B.A. especialista en Ortodoncia y Ortopedia funcional de los maxilares. Postgrado en Odontología neuromuscular – Universidad de Pittsburgh.
** Odontólogo U.B.A. Especialista en rehabilitación oral e implantes. Postgrado en Odontología neuromuscular – Universidad de Pittsburgh. Presidente de
la Sección Sudamericana del I.C.C.M.O. (International College of Cranio-Mandibular Orthopedics).
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Disfunción craneomandibular: integración
de la instrumentación bioelectrónica
Key words
Craneo-mandibular dysfunction
Differential diagnosis of T.M.A. pain
Neuro-muscular dentistry
Bio-electronic instruments
Interdisciplinary treatment
s s s
s s
although both afflictions may co-exist. This paper has the following objectives:
a) to review and update, using bio-electronic instruments, the physiopathology,
the clinical picture, the differential diagnoses, the concept of “stomatognatic
system” and the diagnostic, prognostic and therapeutic approach to C.M.D. from
the conception of neuro-muscular dentistry and b) to underline the importance
of an interdisciplinary treatment between dentists, medical specialists in pain
treatments and other medical specialties for the efficient diagnosis and treatment
of our patients; as C.M.D. is a pathology originating in multiple factors, its early
detection and therapy requires all the artillery available to us.
Disfunção craniomandibular: integração da instrumentação
bioeletrônica no diagnóstico e na terapêutica
Es frecuente que recibamos en nuestro consultorio pacientes con diagnóstico de “disfunción craneomandibular”,
“disfunción temporomandibular” o simplemente “pacientes de ATM” (SIC),cuyos síntomas podrían ser el resultado
de una o múltiples entidades concomitantes que requieren
un diagnóstico específico y diferencial.
El dolor como síntoma en estas afecciones puede ser el
resultado de:
- una capsulitis crónica,
- una artritis reumatoidea,
- patologías musculoesqueléticas,
- afecciones miogénicas de los músculos masticatorios
(tendinitis del temporal) o no masticatorios (dolor miofascial del trapecio superior),
- una posible respuesta inflamatoria del ligamento estilomandibular (Síndrome de Ernest),
s s
Introducción
Palavras-chave
Disfunção craniomandibular
Diagnóstico diferencial da dor da A.T.M.
Odontologia neuromuscular
Instrumentação bioeletrônica
Tratamento interdisciplinar
s s s
RESUMO: O odontologista é freqüentemente consultado por pacientes com
diagnóstico de “disfunção craniomandibular”, “disfunção temporomandibular”
ou simplesmente “pacientes de ATM”, cujos sintomas seriam o resultado de uma
ou múltiplas entidades concomitantes que precisam de um diagnóstico específico e diferencial. A dor na região da articulação temporomandibular (A.T.M.)
pode ser causada por uma ou uma combinação de diversas síndromes clínicas:
capsulite crônica, artrite reumatoidea, patologias musculoesqueléticas, lesões
miogénicas, Síndrome de Ernest, neuralgia occipital menor que irradia nessa área
e outras doenças sistêmicas. Por outro lado, o quadro de disfunção craniomandibular (D.C.M.) –seu nome correto– costuma ser considerado de modo
errôneo sinônimo de bruxismo –hábito parafuncional causado pelo aumento do
tônus muscular, fundamentalmente dos músculos masseter, temporais e
pterigóides internos–, embora ambas entidades possam coexistir. Os objetivos
do presente artigo são: a) utilizando instrumentação bioeletrônica, fazer uma
revisão e atualização da fisiopatologia, quadro clínico, diagnósticos diferenciais,
conceito de “sistema estomatognático” e abordagem diagnóstica, prognóstica
e terapêutica da D.C.M. a partir da concepção da odontologia neuromuscular,
e b) ressaltar a importância de um tratamento interdisciplinar de odontologistas,
médicos especialistas em medicina da dor e outras especialidades médicas para
um eficaz diagnóstico e tratamento de nossos pacientes; considerado que a
D.C.M. é uma patologia de origem multifatorial, sua detecção e terapêutica
oportuna exige dispor de todos os recursos com que contamos.
- una neuralgia occipital menor que irradie dolor a las áreas
parietal, temporal, retroorbital y/o al oído,
- o más de una entidad concomitante con patrones de dolor superpuestos.
Recordemos la convergencia de las fibras del nervio
trigémino y de las raíces cervicales superiores en las mismas
neuronas sensoriales dentro del subnúcleo caudal, que es
el sustrato anatómico y fisiológico para la irradiación del
dolor entre los territorios de dichos nervios.
Estas entidades –por sólo nombrar algunas– pueden presentar dolor localizado o irradiado a la zona de la articulación temporomandibular (A.T.M.), que podría interpretarse
como disfunción craneomandibular (D.C.M.).
Entonces cabe preguntarse si esta entidad es:
- un síndrome doloroso
- un desorden funcional progresivo
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-
un proceso degenerativo
un desorden psicosocial
una disfunción hormonal, estructural o neural
el resultado de la presencia de actividad parafuncional o
bruxismo
Ante estos cuestionamientos, debemos comenzar por
diferenciar el bruxismo de la D.C.M.
El bruxismo es una actividad parafuncional que se produce como consecuencia de un aumento del tono muscular de músculos maseteros, temporales y pterigoideos internos, entre otros. Dicha hiperactividad del sistema muscular
masticatorio puede deberse a una sobrecarga emocional o
distrés que activa la formación reticular (puerta de entrada
del sistema límbico) con la consecuente liberación de
serotonina, la que a su vez interviene en el aumento del tono
muscular. Existen además causas químicas que desencadenan el bruxismo, como algunos elementos tóxicos, y también afecciones de la fascia o aumento de la tensión
aponeurótica. Por otro lado, un proceso linfático inflamatorio local puede iniciarlo.
El paciente apretará sus dientes con o sin deslizamiento
dentario. Este hábito puede presentarse durante el día o la
noche, y generalmente se desarrolla durante la fase 3 y 4
del sueño (vigilia-fase 1-2-3-4- sueño paradojal o REM), que
es el período en el cual se produce la liberación de los movimientos automáticos.
Ahora bien, el paciente puede ser bruxómano o apretador, y desarrollar o no una D.C.M. y una consecuente patología de la A.T.M.
Con el tiempo, el bruxismo per se, y si se superan ciertos
límites biológicos de adaptación, puede “gatillar” la patología que definiremos como D.C.M.
La D.C.M. se define como una relación anormal entre el
maxilar superior y el inferior acompañada por hiperactividad
de los músculos masticatorios y disarmonía oclusal.
Dicha hiperactividad es un mecanismo compensatorio
destinado a ubicar las A.T.M.s desplazadas por una
prematuridad oclusal, una dimensión vertical impropia, o
una patología primaria de dicha articulación1.
El ser humano necesita masticar sus alimentos para poder deglutirlos y alimentarse, entendiéndose por masticación
el conjunto de movimientos destinados a la incisión, a la
fragmentación y a la trituración de los alimentos para volverlos adecuados a la sucesiva deglución, evento que desplaza el bolo desde la cavidad oral a lo largo del tubo digestivo. Dicho evento se inicia como un acto voluntario y
prosigue por vía refleja. Se distinguen tres fases: oral,
faríngea y esofágica.
Este acto, rítmico fisiológico, continuo e involuntario, que
se repite aproximadamente de 500 a 2000 veces por día,
requiere que la mandíbula sea fijada al cráneo por medio
de la oclusión dentaria, es decir, la forma en que nuestras
piezas dentarias superiores articulan con las inferiores; allí
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la mandíbula se estabiliza brevemente y luego vuelve a la
posición de reposo.
En condiciones fisiológicas, todas estas acciones
neuromusculares y la dinámica mandibular se desarrollan
sin necesidad de trabajo muscular extra compensatorio. Pero
en el paciente con D.C.M., la necesidad de estabilización
mandibular en la deglución crea una cadena de compensaciones neuromusculares que generan parte de la sintomatología que caracteriza a este síndrome. Cuando se alcanzan los límites fisiológicos, se activan diversos neuromecanismos protectores de refuerzo diseñados para reducir la mayor probabilidad de daño a los tejidos2.
El dolor irradiado desde el sistema masticatorio o desde
zonas gatillo miofasciales distantes converge en los patrones aferentes en el subnúcleo caudal del nervio trigémino,
que localiza el dolor irradiado en el masetero y la cápsula
de ambas A.T.M.s. Las complejas coordinaciones musculares entre los músculos poscervicales y los grupos musculares prevertebrales cervicales afectan sustancialmente la posición espacial del maxilar inferior. Dentro de su ciclo funcional habitual, estos músculos deben tener la oportunidad
de restaurar las reservas de energía agotadas. Cuando ellos
son sobreexigidos como resultado de una sobrecarga crónica, se producen cambios fisiológicos y bioquímicos que
se presentarán como las manifestaciones clínicas que caracterizan la D.C.M., incluyendo:
- Cefaleas por tensión agudas y crónicas
- Rigidez de cuello y hombros
- Otalgia
- Disfunción del conducto de Eustaquio
- Tinnitus
- Vértigo
- Neuralgia facial atípica
- Dolor de ambas A.T.M.s por desplazamiento del cóndilo
mandibular en sentido posterior dentro de la cavidad
glenoidea con compresión de la zona retrodiscal articular, exquisitamente inervada.
- Limitación de la apertura bucal como consecuencia en un
primer estadio de co-contracción muscular protectora y,
finalmente, de un desplazamiento anteromedial del disco articular como consecuencia de un desorden intracapsular con falla del ligamento bilaminar posterior y los
ligamentos que limitan los movimientos articulares.
- Ruidos articulares durante el ciclo de apertura y cierre
mandibular que, en una primera etapa de la disfunción,
corresponderán a un ruido seco denominado “clic” que
indica una incoordinación en el desplazamiento del complejo cóndilo-disco. A medida que avanza la afección, este
click se convertirá en un ruido continuo y arenoso, denominado “crepitación”, que ya nos está indicando la existencia de un proceso degenerativo en las superficies articulares.
- Signos intrabucales: facetas de desgaste sobre las superficies dentarias, fracturas dentarias, pérdida de piezas den-
Disfunción craneomandibular: integración
de la instrumentación bioelectrónica
tarias, abfracciones cervicales, retracción de encías a nivel del cuello dentario, hipersensibilidad dentaria al frío
o calor y movilidad dentaria.
- Puntos gatillo (Trigger-points) localizados a nivel de los
músculos masticatorios y del cuarto superior (diagnóstico diferencial con los puntos sensibles o tender-points de
la fibromialgia).
- Presencia frecuente de trastornos del sueño y de la personalidad: fenómeno típico del paciente con dolor crónico que hace necesario un correcto diagnóstico diferencial con patologías tales como fibromialgia, Síndrome de
fatiga crónica y síndromes reumáticos.
Resumiendo: en el paciente portador de una D.C.M., para
lograr una oclusión habitual con máxima intercuspidación
y posicionar los cóndilos, la musculatura entrará en una
hiperactividad compensatoria. Si esta situación se perpetúa
a lo largo del tiempo, excediéndose la capacidad de
bioadaptabilidad del sistema estomatognático, se desencadenará una franca patología con los signos y síntomas citados con anterioridad, cuya secuencia y patrón de respuesta
dependerá de la causa o defecto primario, localización de
la alteración y tiempo de acción del factor estresante inicial,
pudiendo desencadenarse, entonces, una disfunción descendente o disfunción ascendente3.
En ambas disfunciones, la posición de reposo postural
mandibular se encontrará disminuida a causa de la hiperactividad muscular, transformándose en una posición adaptativa para minimizar el daño al sistema masticatorio y cervical.
Por lo tanto, este desorden musculoesquelético compromete A.T.M.s, aparato dental, y sistema neuromuscular;
actúan no solo factores mecánicos, sino también factores
psicológicos, y requiere la determinación de parámetros de
salud / enfermedad o función / disfunción, bien establecidos y, sobre todo, demostrables. Es aquí donde la instrumentación bioelectrónica nos permite capturar una medida objetiva de muchos de esos fenómenos biológicos, que
podrán utilizarse para un diagnóstico certero, un análisis
crítico del tratamiento a realizar y una prueba irrefutable de
los logros obtenidos luego de nuestra terapéutica4-6.
Entonces no solo diremos que la rehabilitación de ese
sistema disfuncionado fue exitosa, sino también podremos
demostrarlo objetivamente.
La inspección física sola en la D.C.M. puede llevarnos a
innumerables fallas diagnósticas.
El uso de la palpación no siempre nos permite distinguir
un músculo hiperactivo de un músculo en espasmo preventivo, o de una anomalía muscular estructural.
La auscultación de las A.T.M.s no nos permitirá detectar
aquellos sonidos por debajo de 200Hz, pues los mismos son
inaudibles en el rango de audición humana.
La velocidad de los movimientos mandibulares, así como
el rango de apertura y cierre mandibular, y sus desviaciones
en el plano frontal y sagital, serán sumamente difíciles de
evaluar sólo por inspección clínica, siendo signos de vital
importancia para definir el grado de movilidad de los
cóndilos articulares7-8.
Entonces, podremos arribar a un diagnóstico adecuado
de la D.C.M. a través del uso integrado de:
- Diagnóstico por imágenes: laminografías de articulación
temporomandibular, resonancia magnética, tomografía
computada, telerradiografía de frente y perfil, radiografías de columna, etc.
- Diagnóstico de laboratorio: para la evaluación de todas
aquella patologías sistémicas que podrían afectar tanto
a las articulaciones como al sistema neuromuscular en sí.
- Diagnóstico clínico: incluye la evaluación clínica del patrón
ventilatorio, de la postura y de la visión, y, finalmente
- Diagnóstico por instrumentación bioelectrónica, que
aporta a las anteriores medidas objetivas de cuantificación
del sistema neuromuscular por electromiografía (EMG),
un estudio objetivo de los ruidos articulares de acuerdo
con su frecuencia, correlacionándolos con el momento del
ciclo de apertura / cierre en que tienen lugar –electrosonografía (ESG)–, y estudios de cinemática mandibular y
obtención y archivo de la posición fisiológica de reposo
mandibular, que será tomada como punto de partida
diagnóstica y punto final de llegada con nuestra rehabilitación del sistema craneomandibular (CMS).
Electro-bio-medicina:
instrumentación bioelectrónica
En los últimos años, la única modificación substancial en
el concepto de oclusión fue el cambio de localización de la
posición condilar “ideal” en la relación céntrica, que pasó
de ser la más superior y posterior a la más superior y anterior del cóndilo mandibular, con el disco interpuesto entre
ambas superficies óseas articulares. Este concepto basado,
en principios mecánicos, sin el uso de medidas objetivas,
creará una oclusión que se obtendrá por diferentes métodos de manipulación, cuyas implicancias fisiológicas
neuromusculares serán prácticamente desconocidas.
La capacidad de registrar y analizar los movimientos
mandibulares, los sonidos articulares y la actividad del sistema muscular nos permitirá crear una oclusión cuyos
parámetros musculares fisiológicos serán conocidos y manejados para obtener salud muscular, articular y oclusal
estables a lo largo del tiempo9-10.
Componentes de la instrumentación
bioelectrónica
Estudios de cinemática mandibular
Estos estudios, llevados a cabo por el escáner mandibular
computarizado, registran la posición y movimientos mandi-
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bulares a través del monitoreo de un pequeño imán colocado en la gíngiva vestibular inferior, el cual se desplazará
en un campo electromagnético creado por cuatro imanes
que forman parte del casco que se colocará al paciente (Figura 1 a 4).
La cinemática mandibular nos permitirá registrar y analizar:
- Rango del movimiento mandibular: máxima apertura,
movimientos laterales y movimientos protrusivos.
- Características de estos movimientos: velocidad, fluidez
y dirección de dichos movimientos durante el ciclo de
apertura y cierre mandibular.
- Posición de reposo mandibular y trayectoria desde esta
posición hacia máxima intercuspidación.
- Posición y movimiento mandibular durante la deglución
y masticación (ciclos masticatorios).
Todos los datos obtenidos pueden ser archivados para
futuros análisis y comparaciones a medida que el tratamiento avance, y dichos datos pueden ser correlacionados con
la actividad eléctrica postural de los músculos masticatorios
durante la cinemática mandibular11-15.
Fig. 2.– Velocidad Pre-TENS. Ciclo de apertura y cierre mandibular
en el plano frontal. Trazado irregular de Diskinesia, con clic recíproco.
Electromiografía (EMG)
La técnica de electromiografía (EMG) de superficie utiliza
electrodos bipolares que son ubicados siguiendo el eje
mayor del músculo testeado. Nos provee información del
tipo de actividad muscular, incluyendo el grado de reclutamiento de unidades motoras involucradas en dicha actividad y asociadas con la oclusión dental (Figuras 5 a 7).
Cuatro grupos musculares pueden ser monitoreados bilateral y simultáneamente
En la clínica diaria habitualmente registraremos la actividad eléctrica postural de temporales anteriores, temporales posteriores o trapecios, maseteros y vientre anterior del
digástrico.
Fig. 1.– “Jaw-Tracking” mandibular. Los ocho imanes, cuatro a cada
lado, crearán un campo electromagnético dentro del cual se desplazará el imán bucal ubicado en la gíngiva externa inferior.
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Fig. 3.– Trazado simultáneo del ciclo de apertura-cierre mandibular
en el plano frontal y sagital combinado con rango de velocidad de
dicho ciclo.
Fig. 4.– Rango y características del movimiento mandibular en apertura y cierre mandibular en el plano frontal y sagital, conjuntamente con rango de movimiento en lateralidad derecha e izquierda.
Disfunción craneomandibular: integración
de la instrumentación bioelectrónica
Fig. 5.– EMG. Actividad eléctrica postural pre y pos terapia con TENS. La disminución de la Hiperactividad
luego de la aplicación de la Estimulación Eléctrica Transcutánea será indicativo del componente miogénico
en la D.C.M., y sugerirá un buen pronóstico en nuestro tratamiento.
Fig. 6.– Cuadro indicativo para el paciente con escala graduada en colores, de acuerdo al grado de
Hiperactividad de cada uno de los músculos monitoreados, según el EMG
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Electrosonografía (ESG)
Fig. 7.– EMG. Recuento de unidades motoras reclutadas en máximo apretamiento que demuestran el estado muscular: la eficacia
muscular para realizar una determinada fuerza.
La secuencia de registros será la siguiente:
- Actividad eléctrica postural en reposo en la presentación
inicial del paciente: es el estado del paciente cuando llega a nuestro consultorio y posterior a la desprogramación
con estimulación eléctrica neural transcutánea (TENS).
Será muy importante el análisis de los trazados obtenidos, pre y post TENS, para un diagnóstico y pronóstico
del caso a tratar. Este test comparativo nos permitirá
demostrar la hiperactividad siempre presente en la D.C.M.,
y la capacidad de disminuir dicha hiperactividad a través
de la terapia de TENS, mejorando la salud muscular. Además podremos realizar el diagnóstico diferencial entre una
D.C.M. y una fibromialgia, puesto que en la segunda, los
valores de hiperactividad no disminuirán con terapia de
TENS.
- Registro de la actividad eléctrica muscular en función durante máximo apretamiento, apertura y cierre, y deglución.
- Reclutamiento de unidades motoras en máximo apretamiento, registros comparativos en oclusión habitual, eliminando la propiocepción y variando la dimensión vertical con rollos de algodón, y en oclusión con orthosis o
bien en la posición oclusal final obtenida con nuestra rehabilitación oral. Estos registros nos informarán sobre
la eficacia muscular en función permitiéndonos arribar
a un diagnóstico mucho más preciso de las necesidades
del sistema neuromuscular de nuestro paciente, y conocer con objetividad el grado de éxito de nuestro tratamiento.
- Localización de la posición de reposo mandibular.
- Determinación de la existencia de una oclusión bilateral
balanceada a través del análisis de disparo secuencial muscular durante el cierre mandibular, permitiéndonos detectar prematuridades oclusales16-20.
- Determinación de la existencia de fatiga muscular.
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La electrosonografía es la técnica de registro y procesamiento de sonidos provenientes de ambas A.T.M.s durante
los ciclos de apertura y cierre mandibular. Los sonidos se
analizarán de acuerdo con su amplitud (poder) y frecuencia (calidad), pudiendo establecerse en qué momento del
ciclo de apertura-cierre mandibular se está produciendo, con
lo cual variará su significado e importancia diagnóstica.
La presencia de sonidos articulares es con frecuencia una
de las características de función articular no óptima, incoordinación de las estructuras articulares, alteración en la anatomía normal de las articulaciones o degeneración articular; sin embargo, la presencia de sonidos por sí sola no indica la necesidad de intervención terapéutica, y la ausencia
de sonidos no necesariamente indica ausencia de patología.
La electrosonografía debe evaluarse en conjunto con la
cinemática mandibular, la EMG, el diagnóstico por imágenes y, por supuesto, la clínica criteriosa, sin la cual la batería diagnóstica no tendría sentido21-23.
Estimulación eléctrica neural transcutánea
El término TENS describe dos tipos diferentes de aparatología:
- uno de alta frecuencia y bajo amperaje, sumamente efectivo en el control del dolor, que según la Teoría de la
Compuerta de Melzac y Wall bloquea las vías aferentes
al SNC con una barrera de estímulos de bajo nivel
- otro de baja frecuencia y bajo amperaje que producirá la
relajación muscular por estimulación de los nervios
trigémino y facial, causando un bombeo sanguíneo rítmico que activará el sistema linfático y limpiará al músculo de sus elementos de desecho, incluido el ADP y el
ácido láctico. Aumenta en ocho veces la eficacia del metabolismo transformándolo de anaeróbico a aeróbico, y
estimula la secreción de péptidos opioides como las
endorfinas, produciendo alivio del dolor en forma mucho
más duradera que el de alta frecuencia.
El TENS utilizado por los autores es el J 4 Myo-Monitor
de la Myotronics-Noromed, Inc. (Figuras 8 a 10).
El estimulador produce un estímulo de 8 a 12 mA durante 500 microsegundos, con una frecuencia de 1.5 segundos. El mismo es aplicado bilateralmente a la altura de las
A.T.M.s, entre éstas y el proceso coronoides, donde el espesor de la piel permite que la transmisión del estímulo sea
efectivo en un 80%. Un tercer electrodo será colocado en
la nuca (tierra), y no recibe estímulo.
La terapia de TENS es utilizada para reducir la hiperactividad común en las D.C.M. Con la musculatura relajada, la mandíbula asume una posición en la cual habrá una
mínima actividad eléctrica postural de los músculos antagónicos (elevadores y depresores). Esta posición, más
ergonómica y fisiológica, se denomina posición fisiológica
Disfunción craneomandibular: integración
de la instrumentación bioelectrónica
Fig. 8.– Electrodos bilaterales y 3º electrodo (tierra).
Fig. 10.– J-4 Myomonitor. Unidad TENS.
Una vez obtenida esta estabilización, y chequeada la misma con instrumentación bioelectrónica, diagnóstico por
imágenes y evaluación de la sintomatología, en nuestra
rehabilitación deberemos respetar la posición oclusal otorgada por la PRN, ya sea mediante prostodoncia, ortodoncia
o el uso permanente de la placa24-26.
Conclusión
Fig. 9.– Emergencia del V y del VII pares craneales estimulados por
el TENS.
de reposo, a partir de la cual el maxilar inferior iniciará un
arco de cierre llamado trayectoria neuromuscular. Sobre ésta
se identificará la oclusión neuromuscular, que será la posición oclusal terapéutica que registraremos mediante la toma
de una mordida con diferentes materiales. Los autores utilizan un etil-metacrilato, el Blue Sapphire, H. Bosworth,
Skokie, III .
La mordida deberá ser chequeada en la boca mediante EMG, debiendo registrarse la máxima actividad eléctrica bilateral y simultánea en función durante el máximo apretamiento. Con este registro construiremos la placa de reposicionamiento neuro-músculo-oclusal (PRN u
ortosis), con la cual estabilizaremos el sistema neuromuscular reposicionando las A.T.M.s, descomprimiendo la zona retrodiscal y ofreciendo así al organismo las condiciones necesarias para la estabilización del
sistema.
Como la D.C.M. es una patología de origen multifactorial, para su detección y tratamiento debemos contar con toda la artillería diagnóstica y terapéutica a nuestra disposición.
Es de vital importancia la atención del paciente disfuncionado en forma interdisciplinaria, atendiendo no sólo la
entidad craneomandibular. Simultáneamente, el equipo
médico tratará la patología sistémica, si la hubiera. Se evaluará en conjunto la postura, el patrón ventilatorio y la visión. Será fundamental la existencia de interconsultas con
otorrinolaringólogos, neurólogos y traumatólogos. En algunos casos, la kinesiología es otro aporte necesario. Se impone, a la vez, la evaluación psicológica, dada la particularidad del paciente que cursa un dolor crónico.
Todo el equipo debe tener presente que se trata de un
síndrome que puede conducir a una hiperalgesia central;
de allí el rol que cumple el experto en medicina del dolor.
Si encaramos nuestra terapéutica apoyándonos sólo en
nuestra área de atención, estaremos mirando la habitación
a través del ojo de la cerradura y seguramente no tendremos el éxito deseado en nuestro plan terapéutico.
El protocolo diagnóstico y terapéutico planteado en este
trabajo integrando la bioelectro-medicina se orienta hacia
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Fig. 11.– Registro de Posición de Fisiológica de Reposo, Trayectoria Neuromuscular y Oclusión Habitual. El
scan corresponde, en las dos últimas imágenes, a un paciente ya rehabilitado, con un espacio libre interoclusal
de 1.2mm.
Figs. 12 a 15.– Paciente portadora de una hipoplasia de cóndilo lateral izquierdo, laterodesviación y mordida
cruzada del mismo sector. Obsérvese la asimetría facial (entre las orejas, de frente). Desprogramación con TENS
y construcción de una Placa de Reposicionamiento Neuromuscular (PRN). Primera etapa de tratamiento o etapa estabilizadora. Instalación y microajustes oclusales con TENS.
la odontología neuromuscular, campo en el cual trabajan
los autores.
Sin embargo, hay que hacer una clara distinción entre el
significado de Odontología neuromuscular e instrumentación bioelectrónica. La primera se vale de la segunda, pero
eso no significa que aquel profesional que no trabaje con
un abordaje neuromuscular no pueda utilizar la artillería
bioelectrónica en su propio campo de acción.
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Debe quedar claro que, independientemente de la línea terapéutica adoptada para el tratamiento del paciente con una
D.C.M., se debería incorporar la instrumentación bioelectrónica
a la batería diagnóstica y terapéutica que el profesional maneje, pues ella le brinda la objetividad necesaria para medir fenómenos biológicos que, de otra manera, estaría simplemente
presumiendo, con el error inherente y las limitaciones que esto
traería aparejado al resultado final del tratamiento.
Disfunción craneomandibular: integración
de la instrumentación bioelectrónica
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Dirección postal: Dra. Myriam Carballo
E-mail: [email protected]
Revista Argentina de Anestesiología 2005 |
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