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EPOC AGUDIZADO y HOSPITALIZACION A DOMICILIO
Dr. Miguel A. Ponce González
Médico Especialista en Neumología
Responsable Unidad de Hospitalización a Domicilio (HADO) Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín
Miembro Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio (SEHAD)
Dra. Glenda Bautista Suarez
Médico Especialista en Medicina Interna
Médico Adjunto Unidad de Hospitalización a Domicilio (HADO) Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín
Miembro Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio (SEHAD)
Dra. Guaxara Mendoza Mendoza
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Médico Adjunto Unidad de Hospitalización a Domicilio (HADO) Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín
A
A).-INTRODUCCIÓN
La EPOC es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los países
desarrollados. Constituye una enfermedad muy común, siendo sin duda la que tiene
mayor prevalencia e impacto socioeconómico de todas las enfermedades respiratorias.
La realidad de esta enfermedad es que representa un grave problema de salud
pública, generando un consumo elevado de recursos económicos y sanitarios por su
morbi-mortalidad.
La OMS también prevé que la EPOC pasará a ser de la 12ª enfermedad más
prevalente a la 5º enfermedad. Esta entidad genera una demanda sanitaria elevada
con unas 10 millones de consultas/año en atención primaria y Neumología .La EPOC
origina un 10-12% de las consultas en atención primaria, un 35-40% de las consultas
de neumología, un 35% de las incapacidades laborales definitivas y un 7% de los
ingresos hospitalarios, siendo una de las causas más frecuentes de ingreso
(aproximadamente 93.000 ingresos hospitalarios). Los gastos producidos por la EPOC
suponen un 2% del presupuesto anual del Ministerio de Sanidad y Consumo y un
0,25% del producto interior bruto (PIB). En España el coste sanitario medio generado
por cada paciente se ha estimado en 909.5 euros al año (globalmente unos 238.8
millones de euros al año), de los cuales más del 80% corresponden a gastos
hospitalarios y fármacos 1 . Dado que este último supone la mayor parte del gasto
originado por la enfermedad, no es extraño que los programas de atención y
hospitalización a Domicilio se hayan aplicado a la agudización de la EPOC, en un
intento de disminuir los costes generados por esta enfermedad.
Los especialistas consideran que la EPOC es una patología que requiere
nuevas modalidades de atención sanitaria, capaces de mejorar la gestión asistencial y
de ofrecer un servicio personalizado a los pacientes, según se desprende del “Macro
Estudio Prospectivo Delphi sobre la asistencia sanitaria a las exacerbaciones de la
EPOC”, elaborado por la consultora Bernard Krief con la colaboración de Carburos
Médica. En este sentido, el 92% de los neumólogos manifiestan que las Unidades de
Hospitalización a Domicilio (HADO), constituyen la mejor opción asistencial para los
pacientes con EPOC.
1
La implantación de las unidades de HADO permite, en opinión de los
expertos, una reducción cercana al 25% del gasto sanitario asociado ya que permiten
trasladar al domicilio del paciente una serie de actuaciones y procedimientos
asistenciales que habitualmente se realizan en el medio hospitalario. De esta forma, el
propio paciente realiza en su domicilio algunos procedimientos simples y en
situaciones en las que la patología se encuentra estabilizada. Además, se eliminan los
riesgos asociados a los ingresos hospitalarios y se potencian los beneficios de la
permanencia del paciente en su entorno familiar.
Según se desprende del estudio Delphi, la implantación de las Unidades de
Hospitalización a Domicilio para pacientes con EPOC, permitirá una mejor gestión de
recursos al disminuir los costes marginales por proceso, la ocupación de camas
hospitalarias, las listas de espera y se potenciará la conexión entre atención primaria y
especializada.
Desde el punto de vista asistencial los expertos consideran las HADO como
beneficiosas para el tratamiento y manejo de los pacientes con agudizaciones de
EPOC al evitar la posibilidad de contraer infecciones nosocomiales respiratorias,
mejorar la efectividad de tratamientos como la oxigenoterapia, la ventilación mecánica
y la rehabilitación a domicilio y potenciar la adherencia a tratamientos crónicos.
Asimismo, el paciente ve acortada su hospitalización, se reduce el estrés y las cargas
familiares y se incrementa la calidad de vida del propio paciente al convertirse éste en
protagonista y responsable de su tratamiento.
Un aspecto de gran importancia en la historia natural de la EPOC es el que
hace referencia a las agudizaciones. Diversos estudios han demostrado que los
pacientes con EPOC sufren, un promedio de de dos agudizaciones al año y que una
de cada seis de ellas requiere de ingreso hospitalario, lo que supone un gasto muy
elevado 2 . La propia Sociedad Europea de Respiratorio (ERS) recomienda en su
consenso sobre el manejo de la EPOC 3 , el manejo domiciliario de la agudización
moderada de los pacientes EPOC, reservando el ingreso para las agudizaciones
graves.
De esta manera y según los datos que se extraen del macroestudio Delphi,
en 2010 se generalizará la hospitalización a domicilio para exacerbaciones de la
EPOC. Además, los especialistas que han realizado el informe, afirman que las HADO
tenderán a aumentar la efectividad de las terapias no farmacológicas y proporcionarán
una mayor coordinación entre niveles asistenciales. Asimismo, dentro de cinco años
se prevé que aumentará notablemente la tendencia de implantación de un sistema de
hospitalización a domicilio por parte de la Administración Pública, tanto a título
individual como en concierto con entidades privadas.
En nuestra comunidad autónoma de Canarias disponemos de estas unidades
desde el año 2007 en los cuatro hospitales de las dos provincias. Nuestra unidad de
Hospitalización a Domicilio del Hospital Universitario Dr. Negrín ha ingresado en el
último año 2008 un total de 225 pacientes de los cuales un 60.4 % fueron pacientes
respiratorios crónicos , siendo la patología más frecuente de ingreso el EPOC
agudizado con el 25 % de los mismos. Uno de cada cuatro pacientes ingresados en la
unidad de HADO del Hospital Dr. Negrín , ha sido EPOC agudizado ( Ver Tabla 1 )
2
TIPO DE PATOLOGIA
PACIENTES
EPOC AGUDIZADO
57 ( 43.5 %)
ASMA BRONQUIAL GRAVE
30 ( 22.9 %)
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
20 ( 10 %)
EPID
5 (4.8 %)
TRANSPLANTE PULMON
5 ( 4.8 %)
SAOS
5 ( 4.8 %)
TEP ESTABLES
5 (4.8 %)
HIPERTENSION PULMONAR GRAVE
3 ( 2.8 %)
ENF. NEUROMUSCULARES
3 ( 2.8 %)
FIBROSIS QUISTICA
8 ( 5.8 %)
TOTAL = 136
Tabla 1 : Pacientes con patología repiratoria crónica como diagnóstico principal
ingresados durante el año 2008 en la unidad de Hospitalización a Domicilio del
Hospital Universitario Dr. Negrín (Las Palmas de GC)
B .-¿QUÉ ES LA HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO?
Desde una perspectiva histórica fue E. M. Bluestone, del Hospital Guido
Montefiore de Nueva York, quien en 1947 creó una división en el hospital como
extensión del mismo en el domicilio de los pacientes. Así nació la primera unidad de
HAD. Otras experiencias similares siguieron en Canadá, Francia, Alemania, Gran
Bretaña y Suiza en los años cincuenta y sesenta. En España fue el Dr. José Sarabia
quien a mediados del año 81 puso en funcionamiento el primer servicio de HADO en el
Hospital Provincial de Madrid. En este momento, el País Vasco, Galicia, Cataluña y
Valencia son las comunidades que cuentan con más unidades de Hospitalización a
domicilio. La existencia de estos servicios era deficiente en nuestra comunidad
autónoma pero a partir del año 2006 se han puesto en marcha este tipo de unidades
en cada uno de los grandes hospitales de nuestra comunidad autónoma.
La HADO puede definirse como un modelo asistencial que consiste en un
modelo organizativo capaz de dispensar un conjunto de atenciones y cuidados
médicos y de enfermería de rango hospitalario a los pacientes en su domicilio. Se trata
de una EXTENSIÓN del hospital al domicilio del paciente. Constituye un recurso
sustitutivo a la hospitalización convencional y no complementario . En ausencia de
HADO el paciente tiene que ingresar.
Este último concepto es el que precisamente la diferencia de la atención
domiciliaria llevada a cabo en atención primaria, ya que se trata de un servicio que
ofrece cuidados y tratamientos especializados de carácter hospitalario. La
hospitalización a domicilio y la atención a domicilio son conceptos que habitualmente
se prestan a la confusión y convienen que sean aclarados ( Ver Tabla 2 )
3
Hospitalización a Domicilio
Atención a Domicilio
Hospitalización
SUSTITUIR
hospitalización
PREVENIR
hospitalización
Personal
Personal HOSPITALARIO
Personal Atención
PRIMARIA
Tipo pacientes
Pacientes AGUDOS y
COMPLEJOS
Pacientes AGUDOS y
CRONICOS
Técnicas y
tratamientos
COMPLEJOS e INTENSOS
MENOS COMPLEJOS,
Mas tiempo educación
Duración
LIMITADA
Puede ser INDEFINIDA
Criterios
ingreso
SI
NO
Tabla 2 : Diferencias entre Hospitalización a Domicilio y Atención Domiciliaria
La HADO es útil para aquellos pacientes que han superado la fase aguda de
su patología con criterios de ingreso hospitalario, pero que aún continúan con una
situación clínica comprometida y con necesidad de una atención especializada por
profesionales del ámbito hospitalario que ofrezcan suficientes garantías de calidad y
seguridad para el paciente. La hospitalización en domicilio es posible siempre que el
paciente esté bien diagnosticado, en situación estable dentro de su enfermedad y no
presente signos de evolución negativa de su proceso médico o quirúrgico. El domicilio
en muchos casos y de forma seleccionada puede ser el mejor lujar terapéutico.
Hay muchos factores a tener en cuenta para entender que las HADO son
necesarias : el aumento progresivo de la población de edad avanzada, el elevado
coste de una cama hospitalaria, la posibilidad de evitar complicaciones propias del
hospital (infecciones nosocomiales), etc.
Además, en lo que respecta al control clínico del enfermo, tenemos a
nuestra disposición suficiente tecnología para monitorizar en el domicilio al enfermo.
Por otra parte hay que decir que la telemedicina ya es un hecho que en breve, nos
permitirá la monitorización del paciente a distancia desde el hospital. En cuanto a las
necesidades terapéuticas, en los últimos años han aparecido antibióticos eficaces por
vía oral que pueden sustituir a la terapéutica intravenosa que se utiliza en el ámbito
hospitalario, uno de los motivos clásicos de alargamiento de la estancia. Incluso, hoy
día, el desarrollo tecnológico nos permite mantener terapéutica endovenosa de
duración variable, incluyendo terapia continua durante 24 horas, con una actuación
única por parte de enfermería.
4
Otro aspecto importante a tener en cuenta es determinar si el entorno es
favorable, y si los cuidadores pueden asumir el reto que se les plantea con tareas tales
como responsabilizarse de la alimentación, higiene y colaborar con el equipo sanitario.
La figura del cuidador es imprescindible para ingresar a los pacientes en una unidad
de Hospitalización a Domicilio.
Estamos asistiendo a un gran desarrollo de los programas de HADO ya que
son numerosos los pacientes que se benefician de estos programas en la actualidad,
ampliándose cada vez más los procesos subsidiarios de recibir atención domiciliaria.
Existen experiencia en diálisis peritoneal, nutrición parenteral, oncología, SIDA y otras
enfermedades infecciosas: que requieran tratamiento intravenoso y cada vez está más
de moda la HADO en enfermedades respiratorias crónicas como el EPOC agudizado.
Este aumento se debe principalmente a:
1. Aumento progresivo de la población de edad avanzada, con dificultad
para acceder al hospital
2. Elevado coste del tratamiento y de la cama hospitalaria en los centros
altamente tecnificados,
3. Posibilidad de evitar complicaciones propias del hospital,
fundamentalmente las infecciones nosocomiales,
4. Inadecuación del hospital para tratar los problemas no agudos,
5. La mejoría actual de la calidad de la vivienda en cuanto a las
comunicaciones que favorece el tratamiento en el propio domicilio del
paciente,
6. Posibilidad de que el paciente pueda elegir donde quiere tratarse.
7. La tendencia actual a considerar un error que un paciente deba
permanecer en el hospital sólo para recibir medicación intravenosa, si
por lo demás se encuentra estable, lo que se consideraba hasta muy
recientemente un motivo ineludible para permanecer ingresado en le
hospital
Los objetivos de un programa de HADO se pueden resumir en cuatro
apartados :
A.- PARA EL PACIENTE Y LA FAMILIA
z El paciente se encuentra mas arropado, utilizando su propia cama y estando en
su propio entorno (si estos son adecuados)
z La familia ve menos distorsionada su vida familiar y laboral . Además los
gastos familiares de transporte y dietas se disminuyen
z Las infecciones nosocomiales (hospitalarias) se ven reducidas.
z El paciente se encuentra en el mejor lugar terapéutico, donde su intimidad se
ve mas salvaguardada y donde psicológicamente puede afrontar mejor su
padecimiento.
z Se potencia la autonomía funcional del paciente, su independencia
sociofamiliar y se estimulan los autocuidados. La HADO tiene la ventaja de
poder impartir educación sanitaria en un escenario único.
5
B.- PARA EL HOSPITAL
z Se disminuyen gastos y costes sanitarios considerablemente : la internación
domiciliaria tiene un coste cifrado entre el 30 y el 50 % MENOR de los
atribuidos a la hospitalización convencional.
z Se mejora el aprovechamiento de los recursos hospitalarios, acortando o
evitando ingresos hospitalarios.
z Se disminuyen los tiempos de internación, aumentando la rotación de camas lo
que permite la reorganización asistencial de determinados servicios
hospitalarios.
z Se mejora la calidad asistencial y la satisfacción de los pacientes, añadiendo a
la atención especializada los efectos terapéuticos del domicilio con el objeto de
obtener una recuperación funcional PRECOZ y una mejor calidad de vida.
C.- PARA EL PERSONAL SANITARIO
z El trabajo se percibe de una manera mas humanizada
z Se perciben y detectan problemas, especialmente sociales y relacionales, que
son en muchas ocasiones de gran importancia diagnostica y terapéutica,
imperceptibles fuera del domicilio del paciente.
z Se consigue una mejor y mayor integración paciente-familia-entorno socialpersonal sanitario.
z Se logra una colaboración mas estrecha de la familia en los cuidados
D.- PARA ATENCION PRIMARIA
La HADO puede realizar una labor puente entre el hospital y la atención
primaria. Además podrían llegar a plantearse ingresos directos desde Atención
Primaria, proporcionándose atención especializada sin desplazamiento ni
ocupación de camas hospitalarias: HADO como conexión Primaria-Especializada
Los objetivos que deben perseguir un programa de HADO para pacientes con
enfermedades respiratorias crónicas, han sido definidos por la American Thoracic
Society 4 y pueden resumirse en:
1) Mejorar la calidad de vida permitiendo la estancia en casa.
2) Prevenir o minimizar las complicaciones que requieren hospitalización.
3) Detectar cambios físicos o psíquicos que requieran cambios terapéuticos en
el propio domicilio del paciente.
4) Capacidad para transferir al paciente al hospital en las reagudizaciones.
5) Proporcionar tratamiento y facilitar su cumplimiento.
6) Promover una actitud positiva e independiente
6
C .- EFICACIA DE LA HOSPITALIZACION A DOMICILIO EN EL
EPOC AGUDIZADO
Las primeras experiencias positivas de HADO procedieron, como suele ser
habitual, de estudios no controlados. De esta manera debemos mencionar el llevado a
cabo por Gravil et al. 5 en 1998 en la prestigiosa revista Lancet. que fue realizado
precisamente sobre pacientes diagnosticados de EPOC agudizado manejados en
domicilio.
En este trabajo los enfermos fueron evaluados inicialmente por el médico de
cabecera. Tras considerarse éstos con criterios de ingreso hospitalario se remitieron,
previo contacto telefónico, a una unidad de valoración respiratoria creada a tal efecto
donde se decidía ingreso en planta de hospitalización convencional o bien bajo la
supervisión de HADO: De los 962 pacientes evaluados durante 3-5 años se
consideraron candidatos a HADO el 80 % aplicándoseles un programa terapéutico con
visitas domiciliarias de personal sanitario especializado (enfermera). Los autores
llegaron a la conclusión en este trabajo de que la mayor parte de los pacientes
diagnosticados de EPOC agudizado pueden ser tratados en su domicilio, una vez
realizada una evaluación inicial.
Tras este trabajo se han publicado otros , esta vez controlados y
randomizados que se recogen en un metaanalisis publicado en 2004 por Ram et al. 6
En los siete estudios que se recogen en el mismo se objetiva que la eficacia de los
programas HADO es favorable en todos ellos. Así mismo tampoco se observaron
diferencias significativas en cuanto a la tasa de reingresos y mortalidad tras 2-3 meses
de la exacerbación al comparar hospitalización convencional frente a domiciliaria.
Otro aspecto destacado en este meta-análisis es en cuanto a disminución de
costes tanto en términos económicos como en cuanto a ahorro de estancias
hospitalarias en pacientes EPOC agudizados. Destaca el estudio CHRONIC realizado
7
en nuestro país por Hernandez et al que estimaron un ahorro de un 48 % de costes
comparando hospitalización convencional ( 2033 euros) frente a HADO ( 1255 euros).
Si lo contabilizamos en días de cama de hospitalizacion convencional al año ,
Skwarska et al 8 determinó que se producía un ahorro de 433 días de camas anuales.
Por todo ello parece concluirse que los programas de HADO sea, al menos en cuanto
a ahorro de estancias hospitalarias , costo efectivas, teniendo en cuenta que
constituyen el mayor gasto en pacientes EPOC tal y como hemos comentado
anteriormente.
Uno de los estudios más recientes publicados en nuestros país sobre
pacientes con EPOC agudizado ingresados en una unidad de Hospitalización a
Domicilio es el de Díaz Lobato et al 9 en 2005. Los pacientes fueron estudiados tras
ser ingresados en planta de Neumología de manera que al tercer día de ingreso y si
cumplían criterios de estabilidad clínica y gasométrica, se randomizaron de forma
prospectiva 80 pacientes para seguimiento domiciliario o continuación de
hospitalización convencional. Los resultados demostraron que una unidad de HADO
formada por Neumólogos y personal de enfermería entrenado en enfermedades
respiratorias, permite la recuperación del paciente si un aumento de la tasa de
reingresos, recaídas o fracasos terapéuticos.
7
D .-CRITERIOS DE INGRESO DEL EPOC AGUDIZADO EN
HOSPITALIZACION A DOMICILIO
La capacidad para atender distintas patologías en el domicilio, acelerando la
salida del hospital, es tan amplia como se quiera, y solo depende de la cantidad de
recursos tanto humanos como materiales con los que se cuente. Según Skwarska et al
8
podrían beneficiarse unos 200 enfermos de EPOC agudizados al año para una
población de unos 400.000 habitantes, cifra que justificaría la existencia de un
programa específico en todas las áreas sanitarias de nuestra comunidad autónoma.
Existen una serie de condiciones mínimas para determinar que un paciente
pueda ser atendido en su domicilio por el servicio de HADO :
1.-Diagnostico establecido : El paciente debe estar con un diagnostico
establecido y por consiguiente un tratamiento pautado que luego podrá ser modificado
por el equipo de HADO según evolución , aunque como alternativa a esta norma hay
que valorar aquellos pacientes clínicamente estables con dudas diagnosticas y que
están pendientes de pruebas diagnosticas complementarias que podrán ser
completadas durante su ingreso en HADO.
2.-Situación clínica estable : El criterio básico para remitir un paciente a la
HADO es el criterio clínico del médico responsable, debiendo existir unas condiciones
médicas generales de estabilidad clínica :
-Paciente consciente y bien orientado
-Tª <38 ºC
-TA : sistólica > 9 mmHg y <16 mmHg
diastólica > 6 mmHg y < 9.5 mmHg
-Frecuencia cardíaca > 60 y <100 lpm ; Descartar arritmias graves
-Ausencia de trabajo respiratorio ( FR < 24 rpm)
-Descartar alteraciones hidroelectrolíticas o gasométricas severas
Na+ : 130 -145 meq/ L ; K+ : 3 – 5.5 meq/ L
PH arterial : 7.35-7.45
PCO2 : 35-45 mmHg
3.-Condiciones no médicas : Existen otra serie de requisitos básicos que
deben ser tenidos en cuenta :
- Aceptación por parte del paciente y la familia del ingreso en esta
unidad mediante la firma de un consentimiento informado, como opción
asistencial plenamente establecida.
- Se debería considerar como norma general la posibilidad de admitir
pacientes que vivan como domicilio habitual a menos de 30 minutos del
hospital en coche por si existieran complicaciones. En el estudio de Díaz
Lobato et al 9 se consideró como criterio de exclusión vivir a más de 20 Km
del hospital.
8
- Confirmar siempre dirección y teléfono de contacto (fijo y movil). Hay
inclusos algunos estudios como el de Shepperd 10 que se le administró al
paciente teléfono movil mientras duró el ingreso en hospitalización a
domicilio para facilitar la comunicación con el personal médico.
- Que el paciente tenga las condiciones sociofamiliares óptimas. Hay
que destacar que los problemas sociofamiliares nunca deben ser la causa
de inclusión de los pacientes en el servicio.
- Es imprescindible para la ingreso en este servicio la existencia del
denominado cuidador principal. Es importante que una persona,
preferiblemente familiar del paciente, esté en condiciones de colaborar con
el equipo médico y de enfermería en los cuidados que requiere el enfermo y
que sirva de interlocutor, una vez y el paciente esté sólo en el domicilio.
Para ello se hará hincapié en el adiestramiento y aprendizaje para que
pueda ser capaz de llevar a cabo determinadas tareas más técnicas.
Centrándonos en los pacientes EPOC hay un consenso a este respecto, de
manera que los trabajos disponibles en la literatura médica han utilizado unos criterios
de inclusión comunes, que pueden catalogarse como generales , y que se refieren a
que el paciente esté diagnosticado de EPOC , presente una agudización según los
criterios de Anthonisen 11 y no tenga criterios de hospitalización en planta obligatoria
según la BTS 12 (Ver Tabla 3)
Tabla 3 : CRITERIOS DE GRAVEDAD DE PACIENTE EPOC AGUDIZADO (BTS)
Deficiente estado general
Aislamiento social
Incapacidad de salir de casa de forma autónoma
Oxigenoterapia continua domiciliaria
Desarrollo de síntomas de forma súbita (menos de 24 horas)
Bajo nivel de conciencia
Aparición aguda de cuadro confusional
Trabajo respiratorio, Taquipnea
Cianosis
Empeoramiento reciente de edemas periféricos, signos de insuficiencia cardiaca der.
Cambios agudos en Radiografía de Torax o ECG
PH arterial < 7.35
PO2 basal < 50 mm Hg , Hipercapnia
La existencia de una acidosis respiratoria o la incapacidad para lograr que
los valores de la PaO2 sean aceptables, pese a recurrir a la oxigenoterapia ,
contraindican el manejo domiciliario de estos pacientes, ya que en esto casos se debe
valorar la instauración de ventilación no invasiva bajo vigilancia estricta. Sin embargo
si es factible ingresar a un paciente EPOC agudizado que aún precisa oxigenoterapia
domiciliaria o bien ventilación no invasiva siempre y cuando tengan una cierta
estabilidad gasométrica.
De esta manera expresamos en la siguiente tabla los criterios globales de
inclusión para pacientes con agudización de su EPOC para ingresar en una unidad de
hospitalización a domicilio : (Ver Tabla 4)
9
Tabla 4 : CRITERIOS DE INGRESO DE EPOC AGUDIZADO EN
HOSPITALIZACION A DOMICILIO
No existencia de criterios de hospitalización convencional
Buena evolución de la agudización respiratoria
Mejoría estado general y disminución de la frecuencia respiratoria
Consentimiento informado
Establecimiento de una distancia máxima al hospital
Posibilidad de comunicación directa con el paciente
Existencia de entorno social adecuado. Cuidador
Además de estas normas generales, algunos autores han utilizado criterios
de exclusión no siempre compartidos por todos los investigadores y que van en
función de las características, medios e idiosincrasia de cada hospital. En todo caso lo
que no debe ser un criterio de exclusión es la necesidad de recibir por parte del
paciente de terapia intravenosa. Hoy día, el desarrollo tecnológico nos permite
mantener terapéutica endovenosa de duración variable en el domicilio de los pacientes
, incluyendo terapia continua durante 24 horas, con una actuación única por parte de
enfermería, muy importante en pacientes EPOC grave frente a bacterias tipo pej
Pseudomona Aeuroginosa.
Nuestra experiencia en nuestra unidad con los dispositivos elastoméricos
“intermate” para medicación parenteral es buena con un número de complicaciones
muy reducido y una óptima seguridad , previa colocación de vía venosa al paciente
(Ver Foto 1). Prácticamente pueden administrarse toda clase de antibioticos
parenterales en domicilio con seguridad, aunque se procura buscar los de posología
más cómoda para mayor comodidad del paciente, del cuidador y del personal
sanitario. Entre ellos destacan : Cefalosporinas parenterales 3ºG, Carbapenem,
Teicoplanina, Piperacilina-Tazobactam, Aminoglucosidos, etc.
Foto 1 : Paciente ingresada en la unidad Hospitalización a Domicilio Hospital Dr.
Negrín diagnosticada de EPOC grave con terapia antibiotica parenteral domiciliaria
(TADE) a través de via venosa central
10
Además, cada vez será más habitual el mantener en casa a pacientes en
régimen de quimioterapia u otro tipo de fármacos dado que se tratan de enfermos
inmunodeprimidos con el objetivo de evitar infecciones nosocomiales, administrados a
través de dispositivos tipo “port-a-cath” o “hickman”. Por todo ello ,el consenso a este
respecto es casi unánime, de tal forma que podemos afirmar que la necesidad de
recibir tratamiento parenteral NO debe ser un impedimento para el manejo domiciliario
de un paciente.
Por lo tanto aquellos pacientes diagnosticados de EPOC agudizado, una vez
y hayan sobrepasado la gravedad inicial de su proceso (clínica y gasométrica) pero
demanden control diario de su situación pueden ser candidatos a un ingreso en
Hospitalización a Domicilio. Además dado el necesario manejo integral de estos
pacientes, las unidades de HADO pueden ser idóneas para pacientes bien
seleccionados. En la actualidad, en lo que respecta al control clínico de estos
enfermos , existe suficiente tecnología para monitorizar a domicilio su situación
respiratoria con minispirómetros y pequeños oxímetros que permiten conocer su
función ventilatoria e intercambio de gases, de forma instantánea y en ambiente
extrahospitalario.
En la actualidad existe un gran desarrollo del material médico que nos permite
asistir al paciente EPOC en el domicilio como las mismas garantías de cómo si
estuviera en el hospital, ya que se trata de un material de simplicidad de manejo para
el paciente. De esta forma la mayoría de pruebas diagnosticas básicas y terapeuticas
que necesita el paciente EPOC agudizado para completar su recuperación pueden ser
realizadas en el domicilio del paciente. Si a todo ello unimos la llegada de la
telemedicina que nos permite el control de las constantes vitales del enfermo sin
desplazarnos del hospital, queda claro que la hospitalización a domicilio es una opción
segura y fiable :
A) TECNICAS o PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS POSIBLES :
-
Analiticas
Gasometria arterial
Muestras microbiológicas : Esputo
ECG
Pulsioximetría domiciliaria
Sondaje vesical
Toracocentesis
Paracentesis
Control diuresis , Balance hídrico
B) TECNICAS o PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS POSIBLES:
-
Oxigenoterapia domiciliaria
Aerosolterapia domiciliaria
Ventilación no invasiva
Infusión de antibioticos via endovenosa o subcutanea (bombas)
Transfusión hemoderivados
Suplementos orales, Nutrición enteral o parenteral (EPOC con
desnutrición calórico-proteica)
Fisioterapia motora y/o respiratoria
11
Con el apoyo de un servicio de HADO con experiencia en pacientes
Neumológicos, con un personal médico y de enfermería entrenado, podemos
conseguir que la adaptación, el adiestramiento y el correcto manejo de los dispositivos
de terapia domiciliaria respiratoria tales como oxigenoterapia, aerosolterapia y
ventilación no invasiva, pueda ser más óptimo evitando el alargamiento de las
estancias hospitalarias. Así mismo las HADO constituyen una gran oportunidad para el
adiestramiento en el uso de broncodilatadores con cámara o polvo seco, así como
para el repaso del resto de medicación oral, teniendo en cuenta de que se trata
normalmente de pacientes pluripatológicos con medicación diversa. No debemos
olvidarnos de la oportunidad que prestan estos servicios para realizar educación
sanitaria en aspectos tales como el consejo antitabaco y posible indicación de
tratamiento deshabituador con un adecuado seguimiento posterior, así como una
valoración nutricional correcta y una adecuación de la misma en pacientes EPOC,
teniendo en cuenta que la desnutrición constituye también otro factor pronóstico.
Por todo ello podemos concluir que los servicios de Hospitalización a Domicilio
pueden aportar un manejo INTEGRAL a los pacientes EPOC (Ver Tabla 5 )
Tabla 5 : Manejo integral del EPOC agudizado en las unidades de HADO
12
E .- ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACION
A DOMICILIO PARA EL MANEJO DEL EPOC AGUDIZADO
Uno de los aspectos fundamentales de los programas de HADO es el que se
refiere a la infraestructura necesaria para poder llevarlos a cabo, dado que el enfoque
al respecto en la literatura es bastante dispar.
a) LUGAR DE DERIVACION :
Por ejemplo una de la preguntas que podríamos hacernos sería si sería
imprescindible el ingreso hospitalario como paso previo a la Hospitalización a
Domicilio. Podemos observar en la literatura la no existencia de estudios comparativos
de la efectividad de los mismos. De esta manera se pueden identificar dos tendencias :
1.- Estudios controlados que han seguido a los pacientes sin ingreso previo
desde el servicio de urgencias. El reclutamiento de los pacientes se realizó en el
servicio de urgencias todos los días de la semana por ejemplo en el estudio de Davies
et al 13
2.- Hay otros estudios que plantean un alta temprana pero permaneciendo el
paciente unos días en planta de hospitalización previamente tal y como propone Ojoo
et al 14
Incluso hay otros grupos como el de Hernandez et al 7 que proponen un
modelo mixto derivando pacientes tanto desde el servicio de urgencias como desde la
planta hospitalaria, el cual nos parece el más óptimo y que aplicamos en la actualidad
en nuestra unidad hospitalaria.
Hay incluso estudios muy originales como el de Pascual-Pape et al 15 que
comparan los resultados de dos modelos de intervención domiciliaria para pacientes
EPOC agudizados con el objetivo de reducir las estancias medias combinando la
derivación clásica desde planta de hospitalización , con otro modelo denominado
programa de prevención de agudizaciones consistente en la aplicación de un
programa formativo junto a contacto telefónico frecuente unido a visitas domiciliarias
en pacientes con agudizaciones de repetición.
b) VISITAS A DOMICILIO
Respecto a las visitas a domicilio al paciente tampoco hay unanimidad. Hay
estudios que realizan visitas diarias 5,12 a los pacientes con EPOC agudizado, aunque
en ocasiones se decidieron de forma discrecional, basándose en el criterio del
personal de enfermería encargado del seguimiento domiciliario del paciente y es el
que nuestro grupo de trabajo realiza habitualente.
Hay otros grupos que proponen un esquema de visitas múltiples (dos al día) 9 .
Davies et al 13 propone este modelo pero llevando a cabo dos visitas diarias solamente
los tres primeros días para posteriormente dejarlo bajo la consideración del personal
de enfermería.
El grupo de Hernandez et al 7 diseñó que consistía en un máximo de cinco
visitas al día con un periodo de seguimiento de ocho semanas, con contacto
telefónico.
13
Por todo ello podemos concluir que el regimen de organización de visitas
puede ser valorado individualmente por las unidades de Hospitalización a domicilio,
adaptándose a los pacientes y a las características de cada hospital. En todo caso
consideramos que la visita diaria de enfermería es imprescindible y la médica lo más
habitual posible en el contexto de pacientes con EPOC agudizado.
c) COBERTURA ASISTENCIAL
Respecto a la cobertura asistencial del paciente EPOC agudizado en su
domicilio fuera de la jornada laboral habitual hay estudios como el de Cotton et al 16 e
donde es solamente el personal de enfermería de atención primaria el que asumía la
asistencia de los pacientes en horas nocturnas. Hay equipos como el de Diaz Lobato
et al 9 que cubren las 24 horas del día por personal medico y de enfermería.
Por otra parte otro aspecto a tener en cuenta es el grado de participación
médica en estas unidades ya que habitualmente esta vigilancia suele ser realizada por
los equipos de enfermería. Nuestro grupo es partidario de una intervención médica
directa conjuntamente y de forma coordinada con el personal de enfermería, ya que
pensamos que las visitas de enfermería exclusivas puede que pueda perderese
sensibilidad a la hora de la detección de cambios clínicos relevantes así como ajustes
en la medicación. Consideramos que un seguimiento directo médico de los pacientes
garantirazará que los cuidados aportados en una unidad de HADO sean de la misma
calidad que en los pacientes ingresados en planta convencional. Se trata pues de una
especie de “pase de planta “ en los domicilios de los pacientes. Además consideramos
que desde un punto de vista legal quizás sea imprescindible contar con la supervisión
médica ante posibles eventualidades, que si ocurren y son de gravedad se deberá
proceder al traslado al servicio de urgencias del hospital de referencia. El médico
además consideramos que debe de ser especialista en NEUMOLOGÍA el cual
garantirazará la responsabilidad la responsablidad de instaurar el tratamiento, valorar
el curso evolutivo del paciente, detectar la posible aparición de complicaciones y
decidir el momento del alta o derivación al hospital en caso de evolución tórpida.
En nuestra unidad la atención EN DOMICILIO será realizada por una de las
enfermera/os y médico del servicio todos los días por las mañanas, exceptuando
tardes, fines de semana y festivos que estará localizado hasta las 22 h. por si el
paciente requiere sus servicios. Los médicos del servicio acudirán junto a la
enfermera/o priorizando en aquellos pacientes más graves y de mayor complejidad o
bien si el personal de enfermería lo solicita por empeoramiento del paciente durante
los periodos fuera del horario laboral (turnos de guardia) incluido sabados y domingos
así como festivos. Además en nuestro servicio se organizan todos los días de lunes a
viernes se realizara una sesión clínica a primera hora de la mañana con los
componentes del servicio tanto personal médico, como enfermería y fisioterapia para
comentar las incidencias de la guardia del día anterior y organizar las diferentes visitas
del día. Creemos que estas sesiones son recomendables y de gran imprtancia para
una óptima coordinación en las unidades de HADO .
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d) INTENSIDAD DE LA INTERVENCION
La intensidad de la intervención de las unidades de HADO es variable según la
literatura. Varía entre una intervención puntual hasta una atención más completa e
integral como la que ofrecemos en nuestra unidad así como otros autores tales como
Nicholson et al 17 , con la participación coordinada de un equipo multidisciplinar
compuesto por fisioterapeutas, trabajadores sociales, médicos y personal de
enfermería. Nuestra unidad dispone de equipo de fisioterapia respiratoria para los
pacientes con EPOC agudizado realizando la misma en el domicilio completando la
fase de convalecencia de dicho proceso agudo en su casa y mientras dure su ingreso
en HADO (Ver Foto 2). Posteriormente son derivados al servicio de Rehabilitación
para su seguimiento , especialmente aquellos pacientes con agudizaciones de
repetición y EPOC grave.
Foto 2 : Paciente EPOC grave ingresado en la unidad Hospitalización a Domicilio
Hospital Dr. Negrín durante sesión de fisioterapia respiratoria domiciliaria con control
pulsioximétrico
e) FORMAS DE DESPLAZAMIENTO
Para la realización de los desplazamientos a los domicilios en nuestra unidad
se ha planteado un modelo novedoso mediante el uso de taxis tras el previo acuerdo
entre el hospital y la compañía. De esta forma el taxi recogerá al personal de la HADO
en el hospital para el desplazamiento hasta los domicilios ubicados en la capital
realizando un recorrido. Este modelo tiene la ventaja de evitar las posibles pérdidas de
tiempo ocasionadas por el tráfico de la ciudad así como en la busqueda de
aparcamientos. Otra posibilidad son coches adecuadamente identificados del propio
hospital con personal para su conducción o bien por parte por parte del propio equipo.
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f)
TIEMPO DE SEGUIMIENTO. ESTANCIA MEDIA
El tiempo de estancia de los pacientes en las unidades de HADO también ha
sido variable según la literatura al respecto. El número máximo de días de
hospitalización domiciliaria será de doce igualmente. Por ejemplo en el interesante
estudio de Diaz Lobato et al 9 el los pacientes permanecieron 9,2 dias de media y sin
embargo en el estudio de Cotton et al 16 llegó a ser de 24 días, circunstancia que los
autores atribuyeron a las especiales características de los pacientes muy
dependientes del personal médico y de enfermería hospitalario, cuestión que
probablemente se agravé según la gravedad de la EPOC. En nuestra unidad
consideramos que la estancia media de los pacientes no debe superar los 12 días, de
manera que si al décimosegundo día el enfermo no puede ser dado de alta definitiva,
debería valorarse pasar a volver a ingresar en la planta de hospitalización en el
servicio de Neumología, debiendo tener preferencia en cuanto a la búsqueda de cama
en urgencias ya que se trata de un paciente hospitalizado.
Actualmente y con los conocimientos existentes al respecto, podemos afirmar
que los servicios de Neumología actualizados y en general los hospitales, deben de
contar con unidades de Hospitalización a Domicilio para el manejo de pacientes con
EPOC agudizado.
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