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Formulario de autorización de uso del correo electrónico del usuario
Portal de pacientes: FollowMyHealth
User Electronic Mail Authorization Form
Patient Portal: FollowMyHealth
FollowMyHealth, el portal de pacientes (el "Portal"), le ofrece un acceso cómodo y seguro a su historia clínica
personal. Como paciente, usted controla su registro en el Portal: no activaremos su cuenta personal a menos que nos
autorice a hacerlo.
A través del Portal, es posible acceder a su información de identificación personal y a otros datos sobre su salud y sus
antecedentes médicos, por ello, es muy importante que no divulgue su contraseña. No comparta su contraseña con
nadie ni la escriba en un lugar al que otras personas puedan acceder fácilmente.
Si opta por no ejecutar este Formulario de autorización de uso del correo electrónico del usuario, no podrá acceder al
Portal. Si escoge enviar este formulario, comprende que nos da su consentimiento para que le enviemos por correo
electrónico un vínculo único que usará para crear una contraseña a fin de tener acceso al Portal. Inmediatamente
después de enviar este formulario, busque un correo electrónico de FollowMyHealth. Para su protección, el vínculo se
vencerá rápidamente si no lo utiliza. Si cambia sus direcciones de correo electrónico, por favor, póngase en contacto
con el consultorio de su médico para proporcionarle la nueva información de contacto del correo electrónico, de modo
que pueda seguir recibiendo las actualizaciones y otros datos relacionados sobre su Portal o su registro. Escoja una
dirección de correo electrónico a la cual no tengan acceso personas que no sean de su confianza.
Si quiere dejar de usar el Portal, póngase en contacto con la oficina de su médico.
Está recibiendo el acceso al Portal; los términos y condiciones del Portal son aplicables a este Formulario de
autorización de uso del correo electrónico del usuario. Por favor, escriba con letra legible.
Nombre del paciente / Patient Name:
(Primer nombre, segundo nombre y apellido / First Name, Middle Initial, Last Name)
Firma del paciente / Patient Signature:
Número de la historia clínica del paciente / Patient's Medical Record Number:
Fecha / Date:
Dirección de correo electrónico del paciente/usuario autorizado / E-mail Address of Patient/Authorized User:
Fecha de nacimiento del paciente / Date of Birth of Patient:
Médico / Physician:
El usuario autorizado es / Authorized User is:
Paciente / Patient
Persona designada por el paciente / Patient's Designee
Nombre de la persona designada por el paciente (en letra de imprenta) /
Patient's Designee's Name (Printed):
Firma de la persona designada por el paciente /
Patient's Designee's Signature:
Firma del personal del consultorio /
Signature of Practice Staff:
Fecha / Date:
(En confirmación de la identidad y autoridad del usuario / Confirming user's identity and authority)
_
Nota para el personal: Acepte este formulario solo después de confirmar la identidad y la autoridad de la persona que firma,
y una vez que la persona que firma (el usuario designado por el paciente) comprenda y acepte usar la dirección de correo
electrónico detallada para este fin. Haga una copia para el paciente.
Staff Use Only
Date E-mail entered in Flowcast & Sent:
Passcode:
Confirm MRN:
Consent: Yes
No