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MÓDULO 6
Cuidados Respiratorios del Recién Nacido
Cuidados Respiratorios del Recién Nacido
Dr. Oscar Ovalle
Médico Pediatra de la Universidad El Bosque, Neonatólogo de la Universidad del Rosario y con un fellow
en Neonatología de la Universidad de Miami. Es Coordinador de Neonatología del grupo Saludcoop,
miembro de la Asociación Colombiana de Neonatología e instructor en los talleres de reanimación,
ventilación mecánica y Stable.
Está convencido del papel primordial que ejercen las enfermeras y terapeutas respiratorias
en el manejo integral del recién nacido y orgulloso del profesionalismo de la enfermera(o)
y terapeuta respiratoria colombiana(o).
ABSTRACT
El paciente con alteraciones respiratorias o patologías asociadas a cuadros respiratorios es el motivo más frecuente de ingreso
a las unidades de recién nacidos. El cuidado de enfermería en el paciente dentro de la unidad de recién nacidos es entonces
esencial. Este escrito describe algunos tópicos para su cuidado y algunas reflexiones sobre la labor diaria de las enfermeras, así
como algunas recomendaciones para realizarla mejor.
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Cuidados Respiratorios
del Recién Nacido
CUIDADO RESPIRATORIO PARA
ENFERMERÍA
¿Cuáles son las enfermedades respiratorias más
frecuentes en el recién nacido (RN)?
La Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) o distrés
respiratorio: Se debe sospechar en recién nacidos prematuros,
ya que se inicia desde la primera hora de vida y se caracteriza por
signos de dificultad respiratoria, dados por polipnea, quejido
espiratorio y tirajes intercostales. Es causada por deficiencia del
surfactante pulmonar que es un aceite alveolar que permite la
expansión del pulmón al respirar.
Neumonía in útero: Ocurre más frecuentemente en prematuros,
pero también puede aparecer en recién nacidos a término, hijos
de madres con infección o ruptura prematura de membranas.
Es caracterizada por dificultad para respirar y signos sistémicos
de infección (taquicardia, hipotensión, hiperglucemia o cuadro
hemático con leucocitosis o leucopenia), con frecuencia está
agravando el cuadro de EMH del recién nacido prematuro.
Aspiración de líquido amniótico meconiado: Es más
frecuente en el RN a término y se sospecha en partos donde ha
ocurrido expulsión de meconio en el momento del nacimiento;
se caracteriza por signos de dificultad respiratoria, aumento
del diámetro antero posterior del tórax, se asocia a neumonía,
hipertensión pulmonar y neumotórax.
¿Cómo se clasifica la dificultad para respirar en el
recién nacido?
Se hace clínicamente por la escala de Silverman:
TEST DE VALORACIÓN RESPIRATORIA DEL RN
(TEST DE SILVERMAN)
SIGNOS
2
1
0
Quejido
Audible sin Audible con el
Ausente
espiratorio
Fonendo
Fonendo
Respiración
Aleteo
Dilatación
Ausente
nasal
Retracción
Marcada
Débil
Ausente
costal
Retracción
Hundimiento Hundimiento
Ausente
esternal
del cuerpo
de la punta
Concordancia
Hundimiento Expansión de
toracoDiscordancia de tórax y el
ambos en la
abdominal
abdomen
inspiración
¿Cómo se puede administrar oxígeno en el recién
nacido?
Los métodos recomendados inicialmente para la administración
de oxígeno son:
La cánula nasal, la cámara de Hood u Oxígeno libre en
incubadora.
Cánula Nasal
Son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Se debe
introducir apenas 1 cm y fijar con un trozo de cinta adhesiva
a las mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse de mantener
los orificios nasales libres de moco porque podría bloquear el
flujo de oxígeno y causar hipoxemia. El Oxígeno por esta vía se
debe administrar a una velocidad de flujo máximo de 2 Lt/min,
usualmente de 0.5 a 1 Lt/min.
Cámara cefálica (cámara de Hood)
La administración de oxígeno por cámara cefálica es quizás
el método que permite una concentración de oxígeno más
precisa, e incluso se puede medir con un analizador de FiO2
ubicado cerca de la boca del recién nacido. Por otra parte, con
este método se obtienen concentraciones mayores de oxígeno
que se pueden administrar a través de una cánula nasal, lo cual
puede ser necesario en algunos pacientes durante la remisión
cuando no es posible ventilarlos. La cámara generalmente es
bien tolerada, pero tiene grandes limitaciones de movilidad
del paciente, aspecto quizás relevante a la hora de transportar
al recién nacido. Es necesario vigilar el flujo de oxígeno
suministrado por una cámara de Hood, ya que si éste es menor
a 5 Lt. por minuto, existe el riesgo de acumulación de CO2 con
su respectiva toxicidad.
En incubadora
Recientemente se ha observado un incremento en el uso de
oxígeno por este método gracias a los avances en la tecnología
de las incubadoras modernas que poseen servocontroles que
reducen las fluctuaciones en las concentraciones de oxígeno.
Igualmente estas nuevas incubadoras poseen un patrón de
flujo de gas “cilíndrico” que hace que el oxígeno permanezca
dentro de la incubadora cuando las puertas de la misma son
abiertas. Entre las ventajas que tiene el suministrar oxígeno por
incubadora están el mantener la FiO2 más estable cuando es
administrado por los nuevos mecanismos servo controlados,
que el gas puede ser humidificado y calentado. Entre las
desventajas de ese método están que el recién nacido debe ser
mantenido dentro de la incubadora y que la FiO2 puede alterarse
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si la apertura de las puertas de la misma se hace de manera
repetida y frecuentemente. Algunos autores lo recomiendan
como un método adecuado para el suministro de oxígeno,
especialmente para recién nacidos pretérmino que además
requieren calor, humedad y concentraciones de oxígeno por
debajo del 40%.
saturación de 100% tiene un rango alto de hiperoxigenación
de un paciente desde niveles leves hasta tóxicos, por eso
estas saturaciones deben ser evitadas. Niveles de saturación
entre 85% y 93% en Bogotá y 90% a 93% a nivel del mar son
adecuados.
Interpretación de gases arteriales
El oxígeno no debe usarse con una concentración del 100%
sino con una concentración menor que asegure una saturación
adecuada (87% a 94% al nivel del mar), debe ser humidificado y
tibio nunca frío o seco independiente del ambiente.
En conclusión, el manejo estrecho de la presión arterial de
oxígeno que requiere un recién nacido es de vital importancia,
y sea cual sea el método elegido para administrar oxígeno
suplementario se necesita un monitoreo continuo, ya que la
hiperoxemia en estos pacientes conlleva a complicaciones
severas como daño pulmonar, displasia broncopulmonar y
retinopatía del prematuro, entre otras.
¿Cómo se monitoriza a un recién nacido con
enfermedades respiratorias?
Oximetría de pulso
Su uso es masivo en las unidades de cuidado intensivo
neonatal, pediátrico y de adultos. Una de las ventajas que
posee la oximetría es que el uso de este monitor permite una
identificación temprana de los cambios en las condiciones del
paciente, permitiendo una rápida respuesta. La pulso-oximetría
es particularmente propensa a falsas alarmas, especialmente en
el cuidado neonatal.
La pulso-oximetría estima la saturación arterial midiendo la
absorción de luz (de dos longitudes de onda, aproximadamente
a 660 nm y 940 nm) en los tejidos humanos. La absorción de la luz
cambia de acuerdo al cambio en los lechos vasculares tisulares
y con la cantidad de hemoglobina oxigenada o desoxigenada.
La medida de los cambios en la absorción de la luz permite una
estimación de la frecuencia cardiaca y de la saturación arterial
de oxígeno.
Si bien la pulso-oximetría tiene grandes ventajas es un método
con algunas limitaciones.
Su exactitud disminuye mucho con saturaciones <65%, las
mediciones pueden ser alteradas por fuentes de luz externa
como la fluorescente, las de las lámparas de fototerapia, luz
del sol, etcétera. Es por todo esto que se ha demostrado que
la oximetría de pulso es muy eficaz para ayudar a los clínicos a
detectar la hipoxemia, pero es necesario saber más acerca de la
hiperoxemia ya que no es un buen indicador para ésta, pues una
La toma, medición e interpretación de los gases arteriales es el
método invasivo más frecuente en el monitoreo respiratorio
del recién nacido, su toma se puede hacer por la inserción de
un catéter umbilical arterial o, en caso de que no se logre este
acceso, por un catéter venoso umbilical o por punción arterial
directa periférica o muestra capilar.
Interpretación:
Primero, se visualiza el pH (normal entre 7.35 y 7.45); si es menor
a 7.35, se interpreta como Acidosis.
Segundo, se observa entonces el CO2; si es alto, hay una retención
de CO2 y se trata de una Acidosis Respiratoria.
Tercero, si el CO2 no es alto, se observa el Bicarbonato, si éste está
bajo en sangre, significa que se trata de una acidosis metabólica.
Si el pH en cambio es mayor a 7.45, lo interpretamos como
alcalosis.
Se observa entonces el CO2 y si es bajo, se tratará entonces de
una alcalosis respiratoria.
Si no es así y es el bicarbonato el que está alto en sangre, se
interpretará entonces como una alcalosis metabólica.
Ejemplo:
Paciente de 2 kg con un pH de 7.25, CO2 18 mm Hg, Bicarbonato
14 mmol/l:
1. PH bajo = acidosis.
2. Bicarbonato bajo = metabólica.
Dx. acidosis metabólica y requiere bicarbonato (por ser éste
menor de 15 mmol/l).
Índice de oxigenación (IO): Se calcula relacionando la PaO2
con la presión media de la vía aérea con la FiO2, mediante la
siguiente fórmula:
IO = (Fio2 X PMVA) / PaO2.
Su valor debe ser menor a cinco. Se considera un índice muy útil
para valorar la oxigenación en relación al grado de asistencia
ventilatoria, estratificar la gravedad de los pacientes, evaluar la
respuesta a las diferentes intervenciones terapéuticas y definir
el inicio de ventilación de alta frecuencia, Óxido Nítrico y ECMO.
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Cuidado respiratorio en ventilación mecánica
Es importante tener en cuenta cuatro puntos primordiales en el
cuidado del paciente en ventilación mecánica:
1. El paciente intubado está invadido, es decir, estamos
introduciendo elementos artificiales potencialmente
contaminados y que producen infección en cavidades
estériles, por ejemplo en el pulmón con el tubo endotraqueal,
catéteres centrales para su monitoreo en sangre, tubos de
tórax en cavidad pleural; por eso toda manipulación de
estos elementos que estén colocados en cavidades estériles
deben hacerse con asepsia y antisepsia, lavado manos y
guantes estériles.
2. Un estudio descriptivo mostró que en lactantes menores
de 32 semanas, les eran realizados un promedio de 142
procedimientos dolorosos durante su estadía en la UCIN. El
amor en un bebé indefenso ventilado es primordial, no debe
tocársele o realizársele procedimientos a prisa, brúscamente,
sin cariño.
3. En países como España el manejo ventilatorio está a cargo
de la enfermera, en general todas las enfermeras deben
tener un conocimiento en ventilación mecánica acorde con
su función en la URN, la evaluación por el médico a cargo, de
las placas de tórax, gases arteriales, cambios en el ventilador,
entregas de turno y revistas es el momento perfecto para
su aprendizaje, ganar experiencia, resolver dudas y realizar
aportes, observaciones y propuestas al grupo tratante de su
paciente.
4. El paciente con ventilación mecánica requiere de una
evaluación continua y un tratamiento integral; la evaluación
y análisis en el manejo de líquidos, electrolitos, tensión
arterial, diuresis, frecuencia y ruidos cardiacos, interpretación
de laboratorios, detección temprana de infección, ductus,
hemorragias, convulsiones, etcétera, realizado por
enfermería asegura un manejo exitoso del bebé.
Nutrición enteral
La vía oral no sólo no está contraindicada en el neonato
ventilado sino que es importante; la leche materna reduce
infección, reduce el tiempo de nutrición parenteral, calma la
ansiedad del recién nacido y mejora su tolerancia.
Tubo endotraqueal (TET):
El aseguramiento del tubo endotraqueal es muy importante
en el paciente ventilado, algunos factores que lo favorecen son
tiempo prolongado de intubación, agitación, succión del TET,
pesar al recién nacido, cambios de la fijación, voltear la cabeza;
muchas unidades usan agentes adherentes como la tintura de
benzoina que deben ser reemplazados por barreras de pectina
o películas de barrera protectora para prevenir el trauma de
piel al retirarlos. El tubo endotraqueal debe ubicarse al lado
de la boca más que en el centro y alternarlo de un lado a otro,
evitando la presión en el paladar del bebé; se debe etiquetar
la profundidad del TET en la hoja de cuidado respiratorio
para evaluar desplazamientos de éste. La posición del tubo
endotraqueal debe inspeccionarse con frecuencia y tenerse en
cuenta en las radiografías de tórax, la flexión o extensión de la
cabeza en la inserción del tubo endotraqueal. La remoción de
los adhesivos debe hacerse lenta y cuidadosamente usando
bolitas de algodón humedecidas con agua, empujando el
adhesivo horizontal a la superficie de piel, doblando el adhesivo
sobre sí mismo, puede ser facilitada además, usando emolientes
o aceites minerales.
Posición
La posición del paciente debe cambiarse periódicamente
evitando escaras y cansancio del neonato; los sitios que pueden
producir úlceras de presión en los recién nacidos con ventilación
mecánica incluyen el occipucio de la cabeza y las orejas,
causado por el peso de la cabeza; se pueden usar superficies
que alivien los puntos de presión, eso incluye colchones de
agua, almohadas, colchones de aire gel o flotadores y voltear el
lactante cada 4 horas o mínimo levantar la cabeza, los hombros
y las caderas si no se puede voltear al recién nacido. La posición
Prono (boca abajo) ha mostrado ser beneficiosa y puede
utilizarse en el recién nacido.
Luz y ruido
En pacientes con hipertensión pulmonar más estrictamente,
pero en todos, debe protegerse al recién nacido de la luz y
ruido de la incubadora, equipos y ambiental, promoviendo el
descanso y disminuyendo la agitación.
Canguro
La estrategia Canguro, colombiana de nacimiento, puede ser
aplicada en la UCIN promoviendo la relación madre-hijo con
ventajas inmunológicas, psicológicas y fisiológicas.
Sedación y relajación
Los medicamentos están indicados en ciertos procedimientos,
la sedación en el paciente ventilado no es horaria ni de rutina
pero sí “a necesidad”, si el paciente está agitado o incómodo
con la ventilación. La relajación es de uso muy limitado en
neonatología, sólo es utilizada en pacientes posquirúrgicos
o a término de pesos grandes con patología crónicas.
Intervenciones como el anidamiento y ofrecer el chupón
han demostrado que reduce el tiempo de llanto y la sacarosa
oral reduce el dolor en punciones en toma de muestras. La
manipulación del paciente ventilado al bañarlo o al pesarlo
o cualquier intervención que implique traslado debe hacerse
entre dos personas con la terapeuta respiratoria asistiéndolos.
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Succión
• La duración debe ser menor a 10 segundos.
La mayoría de las maniobras realizadas en el recién nacido
generan irritabilidad en él, pero es indiscutible que la maniobra
que más estrés y mayor riesgo de complicaciones ocasiona es
la succión. Cuando el paciente se encuentra con una vía aérea
artificial los mecanismos anatómicos y mecánicos de defensa
quedan abolidos, razón por la cual se requiere de estrategias
que permitan la eliminación, la humidificación y la disminución
de complicaciones asociadas a la presencia de secreciones en
la vía aérea.
• Monitorizar FC, TA y saturación de oxígeno.
Indicaciones de Succión
• Permitir la compensación del paciente entre cada inserción
del catéter de succión.
• No succionar de rutina.
• No instilar solución salina de rutina.
• Bolsa auto inflable.
• Introducir la sonda colapsada.
Las complicaciones asociadas a la succión han hecho que esta
técnica no se realice por rutina en las unidades de recién nacidos
sino que exista una valoración y condiciones específicas para
su realización. Es importante tener presente que muchas de las
patologías neonatales no tienen un componente hipersecretor,
y que en las primeras horas de vida la producción de moco
no es excesiva. Un ejemplo son los pacientes con enfermedad
de membrana hialina quienes no requieren generalmente
permeabilizar vía aérea en las primeras doce horas de vida, si el
paciente se encuentra recién intubado y se va aplicar surfactante
pulmonar no es necesario succionar la vía aérea, aun antes de
aplicar la segunda dosis es importante realizar una valoración
para determinar si es o no necesaria la succión. Lo mismo ocurre
con los pacientes que se encuentran en alta frecuencia, es
conocido que uno de los riesgos es la retención de secreciones,
sin embargo, para evitar esto se utilizan humidificadores servo
controlados en donde es posible asegurar la temperatura y
la humedad, disminuyendo de esta manera el aumento en la
viscosidad de las secreciones. Al disminuir la frecuencia de la
succión en estos pacientes se evita colapso alveolar secundario
a la realización de la misma y la hipoxemia.
Indicaciones
• Agregados pulmonares a la auscultación.
• Secreción visible en tubo oro traqueal.
¿Qué se debe alistar cuando vamos a succionar?
• Succionador portátil o de pared.
• Sonda de succión.
• Látex de succión.
• Guantes estériles.
• Gasa estéril.
• Jeringa con solución salina.
• Monitor de saturación.
Sistema de succión cerrada en caso tener vía aérea artificial.
Hay algunas características que se deben tener en cuenta
cuando se alista el equipo de succión. Es importante que el
succionador permita regular la presión, de esta manera se
verifica que no se utilicen presiones mayores a 100 cm H2O.
La sonda de succión debe tener:
• Asincronía paciente ventilador sin causa aparente.
• Un diámetro menor al del tubo oro traqueal (la mitad del
diámetro interno del tubo).
Son señales de la presencia de secreciones en la vía aérea e
indicaciones de succión.
• Un extremo distal de punta roma para evitar el daño en la
mucosa.
Precauciones para la succión
• Orificios laterales que permitan la eliminación de secreciones.
• Aumentar la concentración de oxígeno 5% – 10%.
• Elegir el diámetro de la sonda adecuado al tubo endotraqueal.
La infección es un factor de riesgo importante, por lo tanto, se
debe realizar con técnica aséptica y guantes estériles.
• La presión de succión debe estar entre 80 – 100 cm H2O.
• Evitar desconectar al paciente del ventilador.
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La instilación con solución salina no se debe realizar de rutina ni
debe acompañar cada introducción de la sonda, se debe recordar
que la solución salina no diluye el moco sino que estimula la tos
lo que favorece en algunas ocasiones la eliminación del mismo.
La cantidad no debe superar los 0.5 cm.
Los pacientes que presentan dificultad para la eliminación de
secreciones y no cuentan con una vía aérea artificial deben ser
succionados y no usar maniobras de tos provocada, ya que éstas
aumentan el riesgo de colapso en la vía aérea y aumento de la
presión intra craneana.
Se debe introducir una sonda de succión con control de flujo
en la nariz o la boca, una vez que se encuentra en la posición
adecuada se retira succionando con movimientos circulares
y se permite que mejore la saturación antes de introducir
nuevamente el catéter. Se debe realizar lavado nasal antes de
introducir la sonda, el lavado se efectúa con solución salina a
temperatura corporal, la cabeza del bebé se coloca de medio
lado y se introduce la mitad del contenido de la jeringa en cada
fosa nasal. Una mala técnica producirá ahogo.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA SUCCIÓN
• Bradicardia
• Neumotórax
• Lesión en la mucosa
• Hipoxemía
• Aumento de la presión sanguínea
• Variaciones en el flujo sanguíneo cerebral
• Infección
• Atelectasia
La mayoría de las complicaciones asociadas a este procedimiento
pueden ser disminuidas si se utiliza una buena técnica de
succión.
La bradicardia es producida por la estimulación del nervio vago,
para evitar esto en necesario que la succión sea rápida, que la
punta de la sonda no sobrepase el extremo distal del tubo y
que la succión de boca sea superficial y de corta duración, en
muchas ocasiones la succión en la boca se hace de manera
profunda introduciendo la sonda hasta la base de la lengua y
manteniéndola allí hasta que no se obtiene más secreciones.
El neumotórax se debe a la perforación de un segmento
bronquial y se asocia con la presión de succión utilizada; es
importante que la unidad cuente con relojes de succión que
permitan graduar la presión, la cual debe estar entre 80 y
100 cm H2O. El riesgo de lesión en la mucosa depende del
tipo de catéter utilizado, la frecuencia de succión, la presión
utilizada y la profundidad a la cual es introducida la sonda;
se puede disminuir este riesgo si durante el procedimiento
no se sobrepasa el extremo distal del tubo oro traqueal, esta
ventaja es proporcionada por los sistemas de succión cerrada,
los cuales permiten observar la profundidad a la que debe
ser introducida la sonda cuando hacemos que la numeración
de ésta corresponda a la del tubo oro traqueal, la presión de
succión es graduada, el catéter utilizado es menor al diámetro
interno de tubo y el procedimiento no se realiza de rutina.
La hipoxemia es valorada durante el procedimiento por oximetría
de pulso; puede ser la causa de arritmia cardiaca y bradicardia.
La hiperoxigenación es necesaria para prevenir la hipoxemia
ocasionada por la succión, hace algunos años se aumentaba
la Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2) a 100%, 3 a 5 minutos
antes del procedimiento y algunos ventiladores contaban con
el botón que daba esta FiO2 durante 3 minutos luego de este
tiempo el ventilador daba al FiO2 la concentración de oxígeno
inicial, sin embargo, las variaciones bruscas en la FiO2 ocasionan
un aumento y disminución importante en la presión arterial
de oxígeno ocasionando un fenómeno que se conoce como
flip–flop que lleva a una vasoconstricción pulmonar secundaria;
ésta es una de las razones por la que muchos pacientes requieren
aumento de parámetros después del procedimiento, para evitar
esto se debe aumentar la concentración de Oxígeno 5% – 10%
y disminuir después de terminado el procedimiento.
La infección está asociada a la lesión de la mucosa que permite
el ingreso de microorganismos y la técnica aséptica utilizada
para la misma; se disminuye si se utiliza un buen protocolo de
succión.
Los sistemas de succión cerrada disminuyen el riesgo de
infección, evitan desconectar al paciente del ventilador, lo que
disminuye los eventos de hipoxemia. Son de uso obligatorio en
los pacientes con ventilación de alta frecuencia.
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
La presión continúa de la vía aérea o CPAP es un método
ventilatorio no invasivo (sin tubo endotraqueal) usado en recién
nacidos, útil, de fácil uso, económico, que ha demostrado reducir
la necesidad de ventilación mecánica y prevenir el daño pulmonar.
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Cuáles son las indicaciones de CPAP en recién nacidos
Ventilación de alta frecuencia (VAF)
1. Pacientes prematuros de 27 a 32 semanas con enfermedad
de membrana hialina: se coloca surfactante pulmonar y
se extuba a CPAP reduciendo la necesidad de ventilación
mecánica.
La ventilación de alta frecuencia es un modo ventilatorio usado
para pacientes graves que no han respondido al tratamiento
con ventilación mecánica convencional.
2. Pacientes prematuros extremos para lograr una extubación
más temprana: se ha encontrado una extubación más
exitosa en pacientes prematuros extremos que se extuban
a CPAP vs. a cámara de Hood.
¿Cuáles son las indicaciones de ventilación de alta frecuencia?
3. Apneas que no responden a cafeína.
1. Enfisema pulmonar intersticial.
Complicaciones con CPAP
2. Patologías extra pulmonares restrictivas (postoperatorio de
onfalocele y gastrosquisis).
No obstante su carácter menos invasivo comparado con
intubación y ventilación mecánica, el uso de CPAP como
toda intervención está asociado a complicaciones tales
como síndrome de fuga de gas (neumotórax, enfisema
intersticial pulmonar), erosión del tabique nasal, disminución
del retorno venoso, hipotensión, deformidad de la cabeza,
infección y obstrucción nasal. Para evitar estas complicaciones
recomendamos el uso de surfactante temprano; evitar presiones
de CPAP por encima de 10 cmH2O; prevenir la obstrucción
nasal con la succión gentil de secreciones de acuerdo a las
necesidades de cada paciente y la administración de solución
salina en gotas, 2-3 en cada fosa nasal cada 4 horas; uso de gases
humidificados con una temperatura entre 38-40 OC a nivel de
la cascada; verificación de la posición adecuada de los prongs
nasales para evitar daño del tabique nasal. Estos prongs deben
ser del diámetro apropiado para el tamaño del bebé. El gorro
que se utiliza para fijar la interfase con los prongs debe ser
apropiado para el tamaño de la cabeza del bebé con el fin de
evitar salida de los prongs. Recordar siempre que un bebé que se
coloca en CPAP es un paciente de cuidado intensivo y requiere
la misma observación y monitoreo detallado que cualquier otro
paciente crítico.
El uso de CPAP nasal en recién nacidos prematuros tiene el
potencial de disminuir la mortalidad neonatal secundaria
a falla respiratoria en países con escasos recursos para la
atención de salud. La utilización concomitante de surfactante
temprano puede disminuir no sólo la necesidad de ventilación
mecánica sino la incidencia de complicaciones tales como el
síndrome de fuga de gas con sus potenciales complicaciones
(hemorragia intraventricular). Tanto en países industrializados
como aquellos en vía de desarrollo, el uso de CPAP nasal como
terapia temprana en recién nacidos prematuros con síndrome
de dificultad respiratoria tiene el potencial de disminuir el
síndrome de daño pulmonar por ventilación mecánica y la
incidencia de enfermedad pulmonar crónica.
La ventilación de alta frecuencia de entrada es limitada a
indicaciones precisas:
3. Hernia diafragmática.
4. Algunos casos de Neumotórax.
La indicación más utilizada de alta frecuencia es la falla en
mejoría del paciente en ventilación convencional.
Para su monitoreo es recomendado contar con acceso a Rx
tórax y gases en forma permanente, por lo que una línea arterial
es deseada en pacientes que están bajo este modo ventilatorio.
La medición de saturación de oxígeno continua es esencial
y la medición de CO2 con un medidor trascutáneo de CO2 es
deseable.
Incubadora: La incubadora abierta es de mayor comodidad
para el abordaje en pacientes que tienen tubos de tórax,
requieren cirugía o manipulación más frecuente; sin embargo,
se puede utilizar VAF en pacientes en incubadoras cerradas,
teniendo especial cuidado en la desconexión de los circuitos en
forma accidental.
Succión: Se debe tener en cuenta que las desconexiones
prolongadas pueden disminuir el reclutamiento alveolar
logrado, por lo cual las succiones de rutina no son necesarias.
Las succiones cortas se pueden realizar de acuerdo con la
necesidad de cada paciente y se debe aumentar la FiO2 en 10%
y la PMVA 1-2 cm H20 antes del procedimiento para regresar
luego al nivel previo. Se recomienda el uso de sistemas cerrados
de succión en esta modalidad.
Posición: Existen estudios que sugieren ventajas de la posición
en prono en VAF. Sin embargo, lo más importante es que los
pacientes pueden y deben cambiarse de posición para evitar
escaras y otras complicaciones de posiciones fijas; la mejor
posición para cada paciente se debe individualizar.
Sedación y relajación: Hace varios años al inicio de VAF, los
pacientes eran relajados y sedados en forma permanente. Al
igual que en VMC, la relajación y sedación de rutina no está
indicada. Se debe realizar por necesidad y debe utilizarse sólo
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en pacientes críticos con hipertensión pulmonar severa, que
van a llevarse a cirugía o que ha mostrado, particularmente en
ese paciente, ser beneficiosa.
Recomendaciones para el uso de Óxido Nítrico
Patología respiratoria neonatal
Sobredistensión: La sobredistensión puede ocurrir y debe ser
prevenida, pues produce volutrauma, barotrauma y disminución
del retorno venoso y shock.
En recién nacidos con edad gestacional mayor o igual a
34 semanas, con evidencia de hipertensión pulmonar
persistente con hipoxemia grave con índice de oxigenación
mayor igual a 25.
Evaluación cardiovascular: Los ruidos cardiacos deben
revisarse periódicamente. Algunos modelos de ventiladores
tienen la posibilidad de una pausa en la oscilación, manteniendo
la PMVA haciendo que los ruidos cardiacos puedan escucharse
y evaluarse.
Previamente a su utilización se debe intentar estabilizar al
neonato corrigiendo y evitando aquellas situaciones que
incrementan la presión arterial pulmonar, aumentando la presión
arterial sistémica y asegurando un buen volumen pulmonar, si
es necesario mediante ventilación de alta frecuencia.
Tubo endotraqueal: En VAF oscilatoria no es necesario cambiar
el tubo endotraqueal, si debe evitarse el escape y está indicado
el número de tubo de mayor diámetro posible.
Dosis
Surfactante pulmonar: El surfactante ha demostrado ser más
eficaz asociado a VAF comparativamente con VMC. La colocación
de surfactante en VAF debe realizarse sin desconectar el
Ventilador, aumentando la FiO2 en 10% e infundido en forma
rápida.
Deterioro agudo: En un paciente con ausencia o disminución
de los movimientos respiratorios más acidosis respiratoria
se debe sospechar extubación accidental, obstrucción
del tubo endotraqueal, neumotórax, falla en el equipo o
traqueobronquitis necrotizante (más frecuente en ventilación
jet).
Vía Oral: Se puede dar vía oral a un paciente en VAF. Su
contraindicación dependerá de la Patología de base o los
medicamentos (relajantes por ejemplo) en él utilizados.
Información a padres: Los padres deben ser informados acerca
del estado de su bebé, la metodología empleada y la razón de la
vibración del tórax de su hijo.
Hemorragia intraventricular: La evidencia recopilada en
los últimos años, los metaanálisis y la información disponible
actualmente concluyen que no hay una frecuencia mayor en
hemorragia intraventricular en pacientes ventilados con alta
frecuencia.
Óxido Nítrico (ON)
Es una molécula ideal en el tratamiento de la hipertensión
pulmonar del recién nacido, es efectiva y segura. Su característica
más importante es que produce vasodilatación de los vasos
pulmonares sin vasodilatación sistémica ni hipotensión. Es un
gas y se da a través de un conector cerca al tubo endotraqueal.
La evidencia soporta el uso de ON a 20 ppm como dosis segura
en recién nacidos con hipertensión pulmonar. Dosis superiores
incrementan el riesgo de metahemoglobinemia, sin un
incremento significativo en la oxigenación.
La presencia de desaturación e incremento de presión
pulmonar posterior a suspender la terapia con óxido nítrico es
conocido como efecto “rebote”, la severidad del efecto rebote se
minimiza con incremento de FiO2 y evitando la descontinuación
súbita del ON- la restitución del on reversa este fenómeno
de rebote. El mecanismo por el cual ocurre este fenómeno
no está totalmente claro. Es probable que se relacione en
parte con la inhibición de la óxido nítrico sintetasa endógena.
La disminución gradual de ON inhalado a dosis menor igual a
1 disminuye el riesgo de desaturación súbita por efecto rebote.
Toxicidad
El óxido nítrico puede potencialmente producir toxicidad de
varias formas:
1. Toxicidad directa.
2. Por efecto de sus productos oxidativos (Óxido Nitroso: NO2).
3. Formación de metahemoglobina.
4. Inhibición de la agregación plaquetaria.
Toxicidad por Óxido Nítrico y Óxido Nitroso: En presencia
de Oxígeno el ON es oxidado a NO2. Sin embargo la toxicidad
de estas moléculas depende de su concentración y el tiempo
de contacto que tengan el uno con el otro. El tiempo mezcla
de estos dos gases se reduce con circuitos de ventiladores
neonatales con flujo continuo.
No hay evidencia de toxicidad por NO2 en la mayoría de los estudios
clínicos de óxido nítrico inhalado a dosis menores a 80 ppm.
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Cuidados Respiratorios
del Recién Nacido
Metahemoglobinemia: El ON reacciona con hemoglobina para
formar metahemoglobina, los niveles de metahemoglobina
presentes durante la terapia con óxido nítrico depende de
cantidad metahemoglobina formada por la oxidación y de
la cantidad eliminada por reducción en el eritrocito por la
metahemoglobinemia reductasa; los neonatos tienen niveles
mas bajos de hemoglobina reductasa, por lo cual son más
sensibles a presentar niveles altos de metahemoglobinemia.
La metahemoglobina es incapaz de transportar oxígeno, y
concentraciones mayores del 5% al 10% producen cianosis.
Altas dosis de óxido nítrico mayores a 22 ppm están relacionadas
con altos niveles de metahemoglobina. El monitoreo de
metahemoglobina se debe realizar dentro de las primeras
6 horas de iniciada la terapia con óxido nítrico.
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