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Linfoma No Hodgkin
1. Definición
Los linfomas son acúmulos de células linfoides tumorales en los órganos linfoides (ganglios
linfáticos, hígado, bazo, piel, etc). La distinción entre leucemia y linfoma se basa en la
presencia en MO de más de un 25% de células neoplásicas en las primeras.
Existen muchos tipos de linfoma no Hodgkin y a lo largo de los años se han empleado distintos
sistemas de clasificación. Ahora, la más utilizada es la Clasificación Europea Americana
Revisada de Linfomas de la Organización Mundial de la Salud (Revised European-American
Lymphoma/ World Health Organization, REAL/WHO), cuya última versión es de 2008. Existen
más de 30 tipos de linfomas No Hodgkin.
2. Síntomas y Diagnóstico
Es el quinto tumor en frecuencia en EEUU y probablemente en España, donde se diagnostican
unos 7000 casos al año.
Aunque pueden aparecer a cualquier edad, menos el 5% aparecen en niños. La mayoría de los
subtipos aumentan su frecuencia con la edad, siendo la mediana de aparición los 65 años; es
algo más frecuente en varones y las causas son desconocidas. Los linfomas suponen el 84%
de todas las enfermedades neoplásicas hematológicas;de acuerdo con estudios
epidemiológicos de EEUU, la incidencia es de 26 pacientes nuevos diagnosticados por
100000habitantes cada año.
Es un tumor de linfocitos; estas células son las responsables de fabricar anticuerpos para
atacar organismos extraños, ya sean agentes infecciosos, tejidos extraños, etc; es decir,son las
células responsables del Sistema Inmune.
Se acumulan en los ganglios linfáticos y viajan por el organismo a traves de un sistema de
vasos pequeños llamado sistema linfático. Al pasar por los ganglios, los agentes infecciosos
que viajan por la linfa serán secuestrados y eso hace que durante las infecciones los ganglios
se inflamen.
Así pues, es importante recordar que la primera causa de inflamación de los ganglios linfáticos
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son las infecciones, aunque, en algunas ocasiones, la causa será el linfoma; así pues la
enfermedad aparecerá cuando los linfocitos se transforman en células malignas, crecen y dan
lugar a aumento de los ganglios linfáticos o bien producen tumores en lugares dónde antes no
había ganglios, a esto se le llamará afectación extranodal; esta afectación puede aparaecer en
cualquier parte del cuerpo.
La mayoría de los pacientes afectos por linfoma no tendrán síntomas acompañantes y la
enfermedad puede encontrarse en un exámen de rutina en un sujeto por lo demás sano; otras
veces aparecen síntomas debidos al crecimiento del tumor; estos síntomas dependerán de qué
órganos estén cerca del tumor que está creciendo;así si el tumor está cerca del riñón puede
aparecer dolor lumbar .Otros síntomas pueden ser: fiebre, sudación nocturna, pérdida de peso
(>10% en los últimos 6 meses), fatiga, pérdida de apetito picor en la piel; naturalmente estos
síntomas pueden ser debidos a otras enfermedades por lo que es fundamental la valoración
por el médico ante su aparición.
Diagnóstico
Este se realiza mediante el anaísis de las células del tumor por parte de un médico llamado
patólogo; antes el cirujano ha debido extirpar un ganglio o parte del mismo mediante una
pequeña operación llamada biopsia; esta operación, dependiendo de dónde se encuentre el
ganglio a biopsiar y de que estructuras estén alrededor se realizará con anestesia local o
general; en ocasiones el tumor no está en los ganglios linfáticos sino en un órgano como
pulmón, estómago, etc por lo que habrá que realizar la biopsia de dicho órgano; en estos
casos, frecuentemente la biopsia es realizada por otros especialistas como neumólogos,
digestólogos, etc; si la biopsia debe hacerse bajo control radiológico (TAC o ecografía) esta
biopsia la realizan los radiólogos; finalmente para establecer si la enfermedad afecta a la
médula ósea habrá qu hacer una biopsia de hueso que realizaran generalmente los
hematólogos; ésta biopsia consiste en la extracción de una pequeña parte del hueso de la
cadera.
Estadiaje e índices pronósticos
Además del diagnóstico mediante la biopsia el médico realizará una historia clínica y
exploración completas y extracción de sangre para realizar una serie de análisis que nos diran
como están la función del hígado y del riñón, las proteínas,cómo son las cifras de las células de
la sangre y otros parámetros como la LDH y la beta 2 microglobulina que tendrán importancia
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en el pronóstico del linfoma.
Además se realizará una Rx tórax y otras pruebas de imagen para ver el grado de extensión de
la enfermedad; en general se realizará una TAC(tomografía computarizada) de cuello, torax,
abdomen y pelvis. En la actualidad, en algunos tipos de linfoma se realizará también una
prueba de imagen que nos da una idea del índice metabólico del tumor; a esta prueba se le
llama PET (tomografía por emisión de positrones); de hecho en la actualidad se hace una
prueba que combina las dos anteriores y que se denomina PET/TC; esta prueba se realiza por
los especialistas en Medicina Nuclear.
Otras pruebas que a veces son necesarias:
- Resonancia Magnética
- Punción lumbar para analizar el Líquido cefalorraquídeo y descartar la presencia de
céluas linfomatosas
- Estudios del aparato digestivo con endoscopia como gastros copia o colonoscopia, etc
Al final el hematólogo con todos estos datos establecerá el estadio(de I a IV, siendo el IV el que
denota una enfermedad más extendida y A o B (siendo B cuando hay presencia de síntomas
asociados como fiebre, pérdida de peso o sudación); por otra parte con el estadio, el estado
general y otros valores como la LDH estableceremos lo que llamamos índice pronóstico;
existen diferentes:
-
IPI, utiizado para todos los linfomas
FLIPI, para los linfomas foliculares
MIPI para el linfoma del manto
PIT para los linfomas T
etc
Es importante que el paciente afecto de linfoma y la familia se familiaricen con estos términos.
Tipos de Linfomas No Hodgkin
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Ya hemos dicho que existen más de 30 tipos de linfomas; en general se clasifican en base a
las características de la célula tumoral y así si esta afectado el linfocito B hablaremos de
linfomas B que corresponden al 85% de los linfomas y linfomas T que son el 15% restantes.
La evolución es muy diferente de unos linfomas a otros, algunos como el Linfoma de Burkitt
requerirán una intervención urgente por ser de muy rápido tratamiento; otros linfomas de curso
agresivo son el Linfma B Difuso de células grandes (35% de los linfomas) y los Linfomas T
periféricos (15%) ;los de curso lento pueden no necesitar tratamiento durante muchos años .
Dentro de este tipo l más frecuente es el linfoma folicular, 30% de todos los linfomas. A veces
estos linfomas de curso indolente pueden transformarse en uno de curso agresivo es lo que se
denomina ransformación.
En resumen en un plazo de 7-10 días (excepto en el linfoma de Burkitt o los lifomas T
linfoblásticos en los que la intervención debe ser urgente ), el paciente estará diagnosticado y
habremos hecho el estudio de extensión; conocido el subtipo histológico, el estadio y el índice
pronóstico estableceremos el tratamiento.
3. Tratamiento
En general el tratamiento es la quimioterapia; los agentes quimioterapicos son medicinas que
actúan sobre la célula tumoral, destruyéndola; en general se utilizan combinados; afectan
también a la célula normal, aunque ésta se recupera en general en unos días, por ello tienen
efectos secundarios que su médico le explicará.
Tratamiento del LBDCG
En general para el Linfoma B Difuso de Célula Grande el tratamiento será con un anticuerpo
monoclonal (rituximab) + poliquimioterapia tipo CHOP(Ciclofosfamida, vinvristina, adriamicina y
prednisona); el nº de ciclos en general será de 6 aunque algunos pacientes en los que la
enfermedad está muy localizada recibirán sólo 3; en algunas situaciones se administrará
radioterapia. Con este tratamiento entre un 50 y un 85% de los pacientes podrán ser curados
de su enfermedad. Todos los pacientes que lo toleren deberán recibir tratamiento encaminado
a obtener la curación
Linfomas T
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El tratamiento convencional no está tan bien definido como en los B pero en general reciben
quimioterapia similar a los linfomas B Agresivos (LBDCG), sin rituximab; en alunos servicios
como el nuestro,si la respuesta a estos tratamiento es buena se les ofrecerá la posibilidad de
realizar un trasplante autólogo.
Tratamiento de otros linfomas de curso agresivo (linfomas linfoblástico T y linfoma de
Burkitt)
Estos pacientes recibirán esquemas basados en distintas quimioterápicos, algunos de ellos a
dosis altas; recientemente el linfoma de Burkitt también se trata con inmunoterapaia asociada a
la quimioterapia(rituximab); además los pacientes recibirán inyecciones de bajas dosis de
quimioterapia y esteroides en el líquido que rodea a la médula espinal; el procedimiento por el
que se inyecta este tratamiento es la punción lumbar.
Tratamiento del Linfoma Folicular
El tratamiento será de inmunoterapia con Rituximab más algún tipo de poliquimioterapia; no
está establecido cual es la mejor, en general los pacientes recibirán R-CHOP o R CVP ( similar
al CHOP pero sin Adriamicina) seguido de rituximab de mantenimiento durante dos años. No
olvidar que, en general, solo se ofrecerá tratamiento a aquellos pacientes que lo necesiten, en
general pacientes que tengan síntomas debidos al linfoma.
Esperar y ver en el linfoma Folicular
En algunos pacientes sin síntomas debidos al linfoma y con linfoma de curso no agresivo, la
mejor opción terapeútica puede ser esperar hasta que los síntomas aparezcan; con esta
estrategia muchos pacientes tardan años en necesitar tratamiento.
Tratamiento de otros linfomas
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En otros tipos el tratamiento estándar no está tan bien establecido, por ejemplo, en nuestro
medio si se trata de un linfoma del Manto y es joven (<65 años) se le administrará una
quimioterapia más fuerte que el CHOP, incluyendo altas dosis de ARA-C y rituximab; después,
si alcanza RC se le ofrecerá un trasplante autólogo. Si es un paciente mayor la quimioterapia
será R-CHOP.
Si se trata de un linfoma T en nuestro centro recibirá CHOP y dependiendo del subtipo
histológico le ofreceremos un autotrasplante siempre que alcance RC.
Para otros tipos de linfomas el tratamiento puede incluir desde antibioterapia (si se trata de un
linfoma gástrico producido por la bacteria helicobater Pilorii ), agente alquilante o rituximab en
monoterapia hasta esquemas de poliquimioterapia intensa incluyendo Rituximab y altas dosis
de fármacos como el Methotrexate, AraC, etc como sucede en el linfoma de Burkitt.
Los esteroides son muy eficaces y formaran parte de todos los regímenes citados
anteriormente.
Para aquellos pacientes mayores o con coomorbilidades asociadas(enfermedades pulmonares,
hepáticas, cardiacas,etc severas) quizás el mejor tratamiento sean bajas dosis de corticoides y
o algún agente alquilante por vía oral.
En resumen, cada paciente será evaluado de una manera individual y considerando sus
enfermedades asociadas, el tipo de linfoma y el Indice Pronóstico se le ofrecerá el mejor
tratamiento demostrado.
Radioterapia
A través de un acelerador de partículas los linfomas pueden ser tratados mediante radioterapia;
a meniudo se utiliza en estadios poco avanzados y a veces para erradicar una pequeña
cantidad de enfermedad que quede tras la quimioterapia.
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Revaluación del linfoma
A las 4-8 semanas de finalizar la quimioterapia se realizará la revaluación de la enfermedad
encaminada a confirmar la desaparición de la misma en las áreas afectadas al diagnóstico,
para ello se realizaran las pruebas correspondientes en cada caso (TAC,PET/TAC, biopsia
ósea, etcen general se repetirán las pruebas que al diagnóstico mostraban afectación por
linfoma.
Resultado de la revaluación:
- Remisión Completa(RC): desaparición total de la la enfermedad
- Remisión Parcia (RP): reducción en más del 50% de las masas presentes al diagnóstico
- Enfermedad Estable (EE): reducción inferior al 50%
- Progresión de la enfermedad (PR): no ha habido ninguna respuesta y la enfermedad es
mayor qe al diagnóstico.
Es obvio que la situación que el médico persigue es alcanzar la RC ; los pacientes que la
alcanzan y que después no recaen serán los que consideramos “curados”.
Terapia de rescate
A aquellos que no han alcanzado RC se les ofrecerá, dependiendo de la edad uno u otro
tratamiento así a los pacientes jóvenes, candidatos a autotrasplante (ver apartado
correspondiente) se les ofrecerá lo que denominamos una quimioterapia de rescate
encaminada a alcanzar la RC y después se les ofrecerá una trasplante autólogo.
En ocasiones, cuando el paciente ha recaído de un trasplante autólogo o tiene pocas
posibilidades de curarse con el mismo, se planteará la posible realización de un trasplante
alogénico a partir de un donante familiar o No Emparentado que presente una identidad de los
Ags HLA con el enfermo (ver apartado correspondiente a trasplante).
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En pacientes más mayores(>65-70) años el tratamiento será de menor intensidad.
4. Ensayos Clinicos
Decir ,que en el caso de los linfomas, existe un grupo español denominado GELTAMO en el
que nuestro Servicio siempre ha tenido una gran implicación ,tanto como investigadores
principales de ensayos prospectivos o retrospectivos así como a nivel de liderazgo(en estos
momento la Dra Caballero es responsable del Comité Científico y el Dr Alejandro Martín del
subcomité de linfomas agresivos (link pagina GELTAMO). En nuestro grupo llevamos a cabo
distintos estudios (ensayos clínicos o análisis en poblaciones de pacientes con un determinado
tipo de linfoma) encaminados a mejorar las expectativas de nuestros pacientes. En el Grupo
GELTAMO colaboramos con médicos patólogos expertos en linfoma y con médicos nucleares
expertos en PET) y en la actualidad hay más de 20 estudios en marcha, algunos de ellos en
colaboraci´n con Grupos Cooperativos internacionales como el GELA( Grupo francés de
linfomas) o el HOVON (Grupo holandés).
Por otra parte nuestro Servicio participa en varios ensayos clínicos promovidos por la empresa
farmaceútica encaminados a encontrar nuevos fármacos que aumenten la eficacia de los
tratamientos.
Por todo lo anterior, cuando un paciente con linfoma necesita tratamiento, revisaremos los
estudios en marcha para ver si puede beneficiarse de alguno de ellos, en caso contrario se le
aplicará la terapia convencional a la que antes hemos hecho mención.
Más información sobre Ensayos Clínicos
5. Cómo funciona nuestra Unidad de Linfomas
Responsable: Dra Dolores Caballero
Componentes de la Unidad:
- Dr Marcos González (experto en linfomas, LLC-B y responsable de biología molecular y
de Hospital de Día de Hematología): atiende la consulta de linfomas en Hospital de Día los
martes.
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- Dr Alejandro Martín (experto en linfomas, forma parte de la Unidad de diagnóstico en las
áreas de morfología y Citometría de Flujo); su consulta es los martes en Hospital de Día.
- Dr Ramon Martín Sanz(experto en Linfoma de Hodgkin, Mieloma y Macroglobulinemia de
AWalldestrom, forma parte de la Unidad de Biología molecular); pasa consulta los lunes.
- Dra Belen Vidriales (experta en Leucemia Aguda Mieloblastica, responsable de la
Citometría de Flujo); visita pacientes con linfoma los miércoles y realiza la consulta pre
autotrasplante de pacientes con linfoma también ese día.
- Dra Norma Gutierrez D (experta en genómica y proteómica, responsable de dicha Unidad
en el Servicio); visita pacientes con linfoma los viernes y realiza la consulta pre autotrasplante
de pacientes con linfoma también ese día.
- Dr Enrique Ocio: experto en nuevos fármacos y en Macroglobulinemia de Waldenstrom ;
atiende pacientes con linfoma y otras patologías los lunes.
- Dr Jesus Mary Hernandez Rivas: experto y responsabe del área de citogenética en
nuestro Servicio ;responsable de la Leucemia Aguda Linfoblástica y de algunos síndromes
mieloproliferativos; atiende pacientes con linfoma y otras patologías los viernes.
Segundas consultas
Las consultas realiazadas por pacientes afectos de linfoma tratados en otros centros son
respondidas por los dres Dolores Caballero, Marcos González y Alejandro Martín; cuando éstos
lo creen conveniente los casos son presentados para su discusión en la Sesión Clínica de los
jueves a las 14,30 .
Más información sobre Ensayos Clínicos
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