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MEDICINA
BASADA EN EVIDENCIA
D med.
Dr.
d J
José
éG
Gerardo
d G
González
ál Gonz.
G
Fac. Medicina, UANL.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
CONTENIDO
6: MBE: Lectura crítica
crítica. Estudios sobre terapéutica
terapéutica.
Desenlaces. Morbimortalidad. Factores de riesgo.
Decisión de utilidad.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
COMPONENTES
1. Situación clínica específica, clara y muy precisa.
2. Búsqueda de información.
3. Análisis crítico.
4. Aplicación en el paciente.
5. Seguimiento.
PREGUNTA
1. ¿Para qué sirven las intervenciones terapéuticas?
2. ¿Para qué sirven las intervenciones preventivas?
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
Guías.• Intervenciones terapéuticas:
– Reducir
R d i síntomas
í t
o signos.
i
– Tratar o curar enfermedades.
• Intervenciones preventivas:
– Reducir el riesgo.
– Reducir complicaciones.
TRATAMIENTO O PREVENCION
Guías.EVALUACIÓN:
Ó
• ¿ Son válidos los resultados del estudio ?
• ¿ Cuales fueron los resultados del estudio ?
• Los resultados del estudio, ¿ son útiles en la
atención de mis pacientes ?
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
Guías.1. Validez
2. Magnitud y precisión.
3. Aplicabilidad.
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
VALIDEZ
Guías Primarias:
1 Aleatorización en la asignación de los pacientes
1.
pacientes.
2. Si todos los pacientes que entraron al estudio
f
fueron
ttomados
d en cuenta
t para la
l conclusión.
l ió
2.1 Cumplimiento del estudio (Pérdidas).
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
VALIDEZ
Guías Secundarias:
1 Estudio ciego para los pacientes y los investigadores
1.
investigadores.
2. Grupos similares al inicio del estudio.
3. Los grupos fueron tratados igual con excepción de la
intervención experimental.
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
RESULTADOS.1. ¿ Cuál fue la magnitud del efecto del tratamiento ?
2. ¿ Que tan precisa fue la estimación del efecto del
tratamiento ?
PREVENCIÓN O TRATAMIENTO
APLICABILIDAD
1. Los resultados son aplicables a mis pacientes.
2. Todos los objetivos clínicamente importantes
fueron considerados
considerados.
3 Los beneficios del tratamiento superan riesgos y
3.
costos potenciales (efectos colaterales y toxicidad).
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
Guías primarias: VALIDEZ
1: Aleatorización:
– Esteroides en sepsis.
– Plasmaféresis no beneficia a p
pac. con polimiositis.
p
– Estrógenos y mortalidad cardiovascular.
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
Guías primarias: VALIDEZ
1: Aleatorización:
– Asegura que determinantes conocidos y
desconocidos (factores de riesgo) de un
resultado sean igualmente distribuidos en el
grupo de tratamiento y en el control (en presencia
de u
un ta
tamaño
a o de muestra
uest a adecuado)
adecuado).
– Un estudio no aleatorizado pierde validez.
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
Guías primarias: VALIDEZ
1: Aleatorización:
– Estudios de tratamiento no aleatorizados son
inevitablemente de valor limitado para distinguir
utilidad de no utilidad o aún riesgos potenciales
del grupo en tratamiento.
– Tx. no aleatorizados tienden a mostrar mayores
efectos del tratamiento ( resultados falsos
positivos ).
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
Guías primarias: VALIDEZ
2: ¿ Todos los pacientes que entraron al estudio fueron
tomados en cuenta para su conclusión ?
– Seguimiento completo (pérdidas).
– Análisis en los grupos en los cuales ellos fueron
aleatorizados.
aleatorizados
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
Guías primarias: VALIDEZ
• 2.1:
21 S
Seguimiento
i i t completo:
l t
– Cada paciente que entra a un estudio debe ser
tomado en cuenta en su conclusión.
– Las pérdidas afectan la validez de un estudio.
– Las pérdidas frecuentemente tienen un diferente
pronóstico de los que permanecen en el estudio:
• Eventos
E
adversos
d
– muerte.
• Buen o mal resultado.
NEJM 2001; 344: 333-340
VERT Study.
Harris ST et al.
JAMA 1999; 282:1344-52
TARATAMIENTO O PREVENCIÓN
Guías primarias: VALIDEZ
• 2.2: Análisis en los grupos en los que los pacientes
fueron aleatorizados.
– Pacientes con mala adherencia no deben ser
excluidos (sesgo)
(sesgo).
• Pacientes con mal pronóstico.
– Análisis de intención de tratar
• Mantiene el valor de la aleatorización.
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
Guías Secundarias: VALIDEZ
• 1: Pacientes, personal del estudio, investigadores,
permanecieron ciegos al tratamiento.
• Importancia de cegar un estudio:
– Ciego
Ci
simple
i l o sencillo.
ill
– Doble ciego.
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
Guías Secundarias: VALIDEZ
• 2: Fueron los pacientes similares al iniciar el
estudio:
– Similitud de los grupos (control y experimental)
en cuanto a factores de riesgo
g conocidos.
– En caso de diferencias es posible hacer ajustes
mediante técnicas estadísticas.
Estudio MORE
Ettinger B et al.
al
JAMA 1999;282:637-645
VERT STUDY
Población de Estudio.-
Harris ST et al.
JAMA 1999; 282:1344-52
HIP TRIAL
Población en Estudio.-
McClung MR, et al.
NEJM 2001; 344: 333-340
TARATAMIENTO O PREVENCIÓN
Guías secundarias: VALIDEZ
• 3: Los grupos fueron tratados en igual forma, con
excepción de la intervención experimental.
– Sesgo entre grupos por seguimiento más
estrecho en un grupo.
g
– Co-intervenciones permitidas en el grupo control
o de tx. a discreción del médico tratante.
VALIDEZ
MAGNITUD DEL EFECTO
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
MAGNITUD DEL EFECTO
• MEDIDAS DE LOS EFECTOS DE UN Tx:
–
–
–
–
–
–
Riesgo basal y final.
Reducción del riesgo absoluto (RRA).
(RRA)
Riesgo relativo (RR).
Reducción de riesgo relativo (RRR).
(RRR)
Número necesario a tratar (NNT).
Intervalos de confianza para RRR.
RRR
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
MAGNITUD DEL EFECTO
– Riesgo
Ri
b
basall (control)
(
t l) = X
– Riesgo final (tratamiento) = Y
– RRA = ( X – Y )
– RR = ( Y / X )
– RRR = 1 - Y
o
( 1 – RR ) x 100
X 100
X
– NNT = 100 / RRA o 100 / ( X – Y ).
ESTUDIO: FIT 1
The Lancet 1996;348:1535-1541
Pag. 1538
RIESGO RELATIVO
(RR)
• Representa la proporción de eventos que se
presentan en el grupo con la intervención (riesgo
final) sobre lo observado en el grupo control (riesgo
basal).
• RR = % Riesgo final / % Riesgo basal
( %Y / %X )
• Para EVENTOS NEGATIVOS (fractura, muerte, IAM,
etc.) un RR < 1 implica que la intervención /
exposición SI protege y > 1 indica mayor riesgo de
tener el evento.
ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541
Cualquier Fractura Clínica
n
% Eventos
13 6% (Riesgo Final)
ALENDRONATO1022
13.6%
PLACEBO
1005
18.2% (Riesgo Basal)
RR= RF / RB
13.6 / 18.2 = 0.747
“El riesgo de fractura que tienen los pacientes con
alendronato es de sólo 75% comparado con el
riesgo que tienen los pacientes sin alendronato”
REDUCCIÓN DE RIESGO RELATIVO
(RRR)
• Traduce el riesgo que se evita al instituir un
tratamiento, o que se corre al estar expuesto a algo.
• Entre mayor sea el %, mayor será el efecto protector.
• RRR = ( 1 – RR ) x 100
ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541
Cualquier Fractura Clínica
n
% Eventos
ALENDRONATO1022
13.6% (Riesgo Final)
PLACEBO
1005
18.2% (Riesgo Basal)
RRR= 1 - (RF/RB) x 100 = (1 - 0.747) x 100 =
25.3%
“Alendronato disminuye en 25% el Riesgo de
Fracturas Clínicas que tienen estos pacientes”
pacientes
REDUCCIÓN DE RIESGO ABSOLUTO
(RRA)
• Traduce el efecto terapéutico “real” tomando en
cuenta el riesgo basal.
• Entre mayor sea, mayor será el beneficio.
• Discrimina la magnitud del efecto.
• RRA = ( %X - %Y )
;
ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541
Cualquier Fractura Clínica
n
% Eventos
13 6% (Riesgo Final)
ALENDRONATO1022
13.6%
PLACEBO
1005
18.2% (Riesgo Basal)
RRA = 18.2% - 13.6%
= 4.6%
4 6%
“Alendronato
disminuye
en 4
4.6%
Riesgo Real
“Al d
t di
i
6% ell Ri
R l
de Fractura que tienen los pacientes del
grupo control
t l (Riesgo
(Ri
Basal
B
l de
d Fractura)”
F
t
)”
NÚMERO NECESARIO A TRATAR
(NNT)
• Parámetro muy práctico para medir la magnitud del
efecto terapéutico real.
• Entre mayor sea el Riesgo basal, menor será el NNT.
• Debe interpretarse siempre junto con el tiempo de
seguimiento que tuvieron los pacientes del estudio.
estudio
• NNT = 100 / RRA
ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541
Cualquier Fractura Clínica
n
%E
Eventos
t
ALENDRONATO1022
13.6% (Riesgo Final)
PLACEBO
1005
18 2% (Riesgo Basal)
18.2%
NNT = 100/RRA = 100 / (RB-RF)
100 / (18
(18.2-13.6)
2 13 6) = 100 / 4
4.6
6 = 21
21.7
7
“Al tratar con alendronato a 22 pacientes
con un Riesgo Inicial de Fractura por Osteoporosis
a 3 años de 18.2%,
18 2% se evitaría
e itaría la oc
ocurrencia
rrencia de
por lo menos una Nueva Fractura”
INTERVALOS DE CONFIANZA
P i ió IIntervalos
Precisión:
l d
de C
Confianza
fi
Distribución de los resultados obtenidos.
• Indicador estadístico: IC 95%
• Traduce los rangos (límite menor y límite mayor) dentro
d los
de
l cuales
l se encuentra
t ell valor
l verdadero
d d
de
d una
medición
• Está muy
y relacionado con el tamaño de la muestra
Guyatt GH, et al. JAMA 1993;270:2598-61
Estudio MORE
Ettinger B et al.
JAMA 1999;282:637-645
Intervalos de Confianza: Ejemplo
El Efecto de Alendronato en la Reducción de Fractura de Cadera
Favorece alendronato
Favorece placebo
Black
(FIT 1, Lancet, 1996)
Cummings
(FIT 2, JAMA, 1998)
K
Karpf
f
(JAMA, 1997)
Pols
(FOSIT, Osteop. Int, 1998)
Todos los estudios
0.1
0.3
0.5
0.8 1
Ri
Riesgo
R
Relativo
l ti
INTERVALOS DE CONFIANZA
Effect of Raloxifene on Risk of
Acute Cardiovascular Events
All Enrolled Women – Raloxifene 120 mg/d
No. of Events
Placebo
N=2576
RLX 120 mg
N=2572
96
94 Any CV event
55
56 Any coronary event
45
44 Coronary death/MI/UA
41
39 Any cerebrovascular event
32
26 Any stroke
0.0
Barrett-Connor et al., JAMA 2002;287:847-57
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Relative Risk (95% CI)
1.2
1.4
1.
MORE 4-Year
VALIDEZ
MAGNITUD DEL
EFECTO
APLICABILIDAD
TRTAMIENTO O PREVENCIÓN
APLICABILIDAD.1: Los resultados del estudio serán aplicables a la
situación clínica planteada:
– La mejor forma de saberlo es:
– El paciente
i t reúne
ú los
l criterios
it i de
d inclusión
i l ió del
d l
estudio y no viola los criterios de exclusión.
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
APLICABILIDAD.2: ¿ Se investigaron todos los objetivos clínicos de
importancia ?
• Objetivos del estudio:
– Mejoría
M j í fisiológica.
fi i ló i
– Mejoría bioquímica.
– Mejoría
M j í en laboratorio.
l b
i
– Mejoría clínica.
– Ej: Estatinas disminuyen LDL.
TRATAMIENTO O PREVENCIÓN
APLICABILIDAD.• Si los beneficios superan los riesgos potenciales y
costos.
– El NNT da una mejor idea de este impacto clínico
que el RR.
RR
TRATAMIENTO: GUÍAS
• V
Validez:
lid
– Aleatorización.
– Pérdidas
– Análisis de intención de tratar.
– Ciego.
Ciego
– Similitud de poblaciones
– Equidad en el manejo de grupos.
• Resultados:
– Magnitud
g
yp
precisión.
• Aplicabilidad:
– Similitud con paciente, objetivos, toxicidad.
TRATAMIENTO: ALEATORIZACIÓN
TRATAMIENTO: ALEATORIZACIÓN
TRATAMIENTO: PÉRDIDAS
PROOF Study
y
PERDIDAS DE PARTICIPANTES.• “El alto porcentaje de perdidas puede afectar los
resultados”:
– Razones de las pérdidas:
• Seguimiento a 5 años.
• Investigadores no cegados a las DEXA’s.
• Aprobacion del alendronato y raloxifeno, con cambio de
participantes a ALN o RLX.
TRATAMIENTO: ANÁLISIS
TRATAMIENTO: CIEGO
TRATAMIENTO: CIEGO
VERT STUDY
TRATAMIENTO: POBLACIONES
TRATAMIENTO:
EQUIDAD EN EL MANEJO DEL LOS GRUPOS
PROOF Study
y
FRACTURAS VERTEBRALES.Placebo
Cohorte completa
n= 270
CALCITONINA
100 UI
200 UI
n=273
n=287
400 UI
n=278
> 1 nueva Fx. Vertebral (n/%) 70 (26)
- Riesgo relativo
- IC 95%
59 (22)
0.85
0
0.60-1.21
60-1 21
51 (18)
0.67
0
0.47-0.97
47-0 97
61 (22)
0.84
0
0.59-1.18
59-1 18
> 2 nueva Fx. Vertebral (n/%) 33 (12)
- Riesgo relativo
- IC 95%
34 (13)
1.02
0.64-1.88
24 (8)
0.65
0.38-1.14
30 (11)
0.87
0.41-1.30
n= 152
n= 157
n= 155
49 (32)
0.91
0.62-1.33
0.62 1.33
40 (26)
0.66
0.44
0.44-0.99
0.99
42 (27)
0.71
0.48
0.48-1.05
1.05
Cohorte a 3 años
n= 162
> 1 nueva Fx. Vertebral (n/%) 59 (36)
- Riesgo relativo
- IC 95%
TRATAMIENTO: APLICABILIDAD
TRATAMIENTO: APLICABILIDAD
TRATAMIENTO: APLICABILIDAD
TRATAMIENTO: GUÍAS
• V
Validez:
lid
– Aleatorización.
– Pérdidas
– Análisis de intención de tratar.
– Ciego.
Ciego
– Similitud de poblaciones
– Equidad en el manejo de grupos.
• Resultados:
– Magnitud
g
yp
precisión.
• Aplicabilidad:
– Similitud con paciente, objetivos, toxicidad.